El ABCD de La Evaluación Del Estado Nutricional PDF (2024)

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EL

DE LA EVALUACIÓN DELESTADO DE NUTRICIÓN Araceli Suverza Fernández NC Nutrióloga con especialidad en Nutrición Clínica. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Profesora titular de la materia Evaluación del Estado de Nutrición en la Licenciatura en Nutrición y Ciencia de los Alimentos de la Universidad Iberoamericana Ciudad de México.

Karime Haua Navarro NC Nutrióloga, Maestra en Ciencias de la Salud. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Profesora titular de la materia Evaluación del Estado de Nutrición en la Licenciatura en Nutrición y Ciencia de los Alimentos de la Universidad Iberoamericana Ciudad de México.

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NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

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Educación

DERECHOS RESERVADOS © 2010 respecto a la primera edición por,McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Núm. 736

ISBN: 978-607-15-0337-4

1234567890 109876543210Impreso en México Printed in Mexico Editoras

Araceli Suverza Fernández NC enfermos en la Clínica de Nutrición del Departa- mento de Salud, Universidad Iberoamericana Ciu- dad de México, y en consulta privada.■■ Nutrióloga de la Escuela de Dietética y Nutrición ■■ Socia Activa de: American Dietetic Association, del ISSSTE. North American Association for the Study of Obesity.■■ Especialista en Nutrición Clínica con subespeciali- Sociedad Latinoamericana de Nutrición. Asociada dad en Gastroenterología por el Hospital 20 de No- fundadora del Colegio Mexicano de Nutriólogos, viembre del ISSSTE. A.C.■■ Maestrante en Investigación y Desarrollo de la Edu- ■■ Presidenta electa del Colegio Mexicano de Nu- cación por la Universidad Iberoamericana Ciudad triólogos para el periodo 2011-2013. de México.■■ Diplomada en Capacitación y Educación de Adul- tos, Universidad Iberoamericana. Karime Haua Navarro NC■■ Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexi- cano de Nutriólogos y por la Asociación Americana ■■ Nutrióloga de la Universidad Iberoamericana Ciu- de Dietética (ADA) en el Manejo y Control de Obe- dad de México. sidad y Peso Corporal del Paciente Adulto. ■■ Maestra y actualmente doctorante en Ciencias de la■■ Académica de tiempo completo y coordinadora de la Salud, área Epidemiología Clínica, por la Universi- Clínica de Nutrición del Departamento de Salud de dad Nacional Autónoma de México. la Universidad Iberoamericana Ciudad de México. ■■ Diplomada en Atención Integral de la Obesidad por■■ Profesora titular de la materia Evaluación del Esta- la Universidad Iberoamericana Ciudad de México y do de Nutrición en la Licenciatura en Nutrición y en Ciencias de la Salud por la Universidad Nacional Ciencia de los Alimentos de la Universidad Ibero- Autónoma de México. americana Ciudad de México. ■■ Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexica-■■ Coordinadora del Diplomado Universitario en Ma- no de Nutriólogos. nejo Integral de la Obesidad, Universidad Ibero- ■■ Profesora titular de la materia Evaluación del Esta- americana Ciudad de México. do de Nutrición en la Licenciatura en Nutrición y■■ Profesora invitada en el programa de Maestría en Ciencia de los Alimentos de la Universidad Ibero- Nutrición Clínica y en el Diplomado Nutrición americana Ciudad de México. Clínica Perinatal, ambos del Instituto Nacional de ■■ Catedrática de las Universidades Iberoamericana Perinatología/Universidad Nacional Autónoma de Ciudad de México, Anáhuac y Claustro de Sor México. Juana.■■ Diseño, coordinación y ejecución de proyectos de ■■ Profesora invitada en los Diplomados Educación investigación en nutrición clínica en la Clínica de para la Diabetes, Universidad Anáhuac Sur, y Nu- Nutrición del Departamento de Salud, Universidad trición Clínica Perinatal, Instituto Nacional de Pe- Iberoamericana Ciudad de México. rinatología/Universidad Nacional Autónoma de■■ Atención clínica nutriológica de individuos sanos y México.

v vi Editoras

• Asesora en Nutriología para el diseño y análisis de Nutrición del Departamento de Salud, Universidad programas en DiabetIMSS (Programa Nacional de Iberoamericana Ciudad de México. Diabetes del Instituto Mexicano del Seguro Social), • Atención clínica nutriológica de individuos sanos y y Fundación Tarahumara José A. Llaguno. enfermos en la Clínica de Nutrición del Departa-• Diseño, coordinación y ejecución de proyectos de mento de Salud, Universidad Iberoamericana Ciu- investigación en nutrición clínica en la Dirección de dad de México, y en consulta privada. Investigación y el Departamento de Climaterio del • Socia Activa del Colegio Mexicano de Nutriólogos, Instituto Nacional de Perinatología, en la Clínica de A.C. Colaboradoras

María Isabel Gómez Simón NC ■■ Atención clínica nutriológica de individuos sanos y enfermos en consulta privada. ■■ Diseño, coordinación y ejecución de proyectos edu-■■ Nutrióloga de la Universidad Iberoamericana Ciu- cativos en materia de nutrición básica y menopausia. dad de México. ■■ Socia Activa de American Dietetic Association y del■■ Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexica- Colegio Mexicano de Nutriólogos, A.C. no de Nutriólogos.■■ Profesora invitada en el curso Evaluación del Esta- do de Nutrición en la Universidad Iberoamericana Patricia Inda Icaza NC Ciudad de México.■■ Diseño, coordinación y ejecución de proyectos de ■■ Nutrióloga de la Universidad Iberoamericana Ciu- investigación en nutrición clínica en la Clínica de dad de México. Nutrición del Departamento de Salud, Universidad ■■ Maestrante en Investigación y Desarrollo de la Edu- Iberoamericana Ciudad de México. cación por la Universidad Iberoamericana Ciudad■■ Atención clínica nutriológica de individuos sanos y de México. enfermos en la Clínica de Nutrición del Departa- ■■ Diplomada en Atención Integral de la Obesidad y mento de Salud, Universidad Iberoamericana Ciu- en Desarrollo Docente por la Universidad Ibero- dad de México, y en consulta privada. americana Ciudad de México.■■ Socia Activa del Colegio Mexicano de Nutriólogos, ■■ Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexica- A.C. no de Nutriólogos y en Antropometría Nivel 1 por The International Society for the Advancement of Kinanthropometry.Alejandra Guerra Montemayor ■■ Acreditada en la Comprensión del Estudio Herr- mann de Dominancia Cerebral.■■ Nutrióloga de la Universidad Iberoamericana Ciu- ■■ Coordinadora del Comité de Acreditación del Con- dad de México. sejo Nacional para la Calidad de los Programas■■ Maestra en Ciencias por la Universidad de Min- Educativos en Nutriología, A.C. (CONCAPREN). nesota, EUA. ■■ Catedrática de las Universidades Iberoamericana■■ Certificada por la Asociación Americana de Dieté- Ciudad de México y Anáhuac. tica (ADA) en el Manejo del paciente obeso durante ■■ Atención clínica nutriológica de individuos sanos y la infancia, adolescencia y edad adulta. enfermos en consulta privada.■■ Certificada en la aplicación de la terapia de Neuro- ■■ Consultora externa de empresas del ramo alimen- modulación. tario.■■ Catedrática de la Universidad Iberoamericana Ciu- ■■ Socia Activa de la American Dietetic Association. dad de México. Sociedad Latinoamericana de Nutrición. Asociada

vii viii Colaboradoras

del Colegio Mexicano de Nutriólogos, A.C. Socie- ■■ Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexica- dad Médica de la Clínica Londres, Grupo Ángeles. no de Nutriólogos. ■■ Profesora invitada en el curso Evaluación del Esta- do de Nutrición en la Universidad IberoamericanaChristianne Joyce Villegas Ciudad de México.Sepúlveda NC ■■ Diseño, coordinación y ejecución de proyectos de investigación en nutrición clínica en la Clínica de■■ Nutrióloga de la Universidad Iberoamericana Ciu- Nutrición del Departamento de Salud, Universidad dad de México. Iberoamericana Ciudad de México.■■ Especialidad en Obesidad y Trastorno de la Con- ■■ Atención clínica nutriológica de individuos sanos y ducta Alimentaria por la Universidad Autónoma de enfermos en la Clínica de Nutrición del Departa- Barcelona. mento de Salud, Universidad Iberoamericana Ciu-■■ Diplomada como Educadora en Diabetes avalado dad de México, y en consulta privada. por la Federación Mexicana de Diabetes y la Uni- ■■ Socia Activa del Colegio Mexicano de Nutriólogos, versidad Anáhuac. A.C. Contenido

Capítulo I Capítulo IV

Introducción a la evaluación del estado Tablas de referencia para la evaluaciónde nutrición.................................................. 1 antropométrica........................................... 71Araceli Suverza Fernández Araceli Suverza FernándezImportancia de la evaluación del estado Tablas para los índices longitud-edad de nutrición..................................................................... 3 o talla-edad, niñas y adolescentes.............................. 75Estado de nutrición.......................................................... 8 Tablas para los índices longitud-edadComponentes de la evaluación del estado de o talla-edad, niños y adolescentes.............................. 83 nutrición: evaluación diagnóstica y de riesgos......... 10 Tablas para el índice peso-edad, niñasReferencias...................................................................... 14 y adolescentes............................................................... 91Capítulo II Tablas para el índice peso-edad, niños y adolescentes............................................................... 96Recolección de la información sobre Tablas para los índices peso-longitudel estado de nutrición................................. 15 o peso-talla, niñas.......................................................100Christianne Joyce Villegas Sepúlveda Tablas para los índices peso-longitudIntroducción................................................................... 15 o peso-talla, niños......................................................108Historia clínico-nutriológica........................................ 15 Tablas para el índice de masa corporal (IMC),Relación con el paciente................................................ 21 niñas y adolescentes...................................................116Fuentes alternas de información nutricional Tablas para el índice de masa corporal (IMC), (indicadores indirectos).............................................. 25 niños y adolescentes..................................................124Referencias...................................................................... 26 Tablas para el índice de circunferencia cefálica-edad, niñas....................................................132Capítulo III Tablas para el índice de circunferencia cefálica-edad, niños....................................................135A: Antropometría y composición Tablas para el índice de circunferenciacorporal...................................................... 29 del brazo-edad, niñas y adolescentes.......................138Araceli Suverza Fernández Tablas para el índice de circunferenciaComposición corporal................................................... 29 del brazo-edad, niños................................................140Antropometría................................................................ 34 Tablas de referencia para la evaluación de masaReferencias...................................................................... 68 corporal total en el adulto.........................................143

ix x CONTENIDO

Tablas de referencia para la evaluación de masa Examen físico................................................................207 grasa en niñas y adolescentes...................................148 Signos y síntomas relacionados con trastornosTablas de referencia para la evaluación de masa del estado de nutrición..............................................209 grasa en niños y adolescentes..................................156 Evaluación global subjetiva (EGS) y riesgoTablas de referencia para la evaluación nutricio........................................................................213 de masa grasa en adultos..........................................162 Características clínicas de las patologías nutriciasTablas de referencia para la evaluación de masa más comunes..............................................................217 libre de grasa en adultos...........................................169 Referencias....................................................................224Referencias....................................................................172 Capítulo VIICapítulo V D: Alimentación: estrategiasB: Indicadores bioquímicos...................... 173 de evaluación........................................... 225Alejandra Guerra Montemayor Karime Haua NavarroIntroducción.................................................................173 Objetivos de la evaluación dietética...........................225Pruebas bioquímicas (estáticas) Limitaciones de los métodos de evaluación para la evaluación de los nutrimentos.....................174 de la dieta....................................................................226Pruebas de evaluación del estado proteico...............174 Diferentes abordajes de la evaluaciónBalance del nitrógeno..................................................175 dietética.......................................................................228Proteínas somáticas......................................................175 Clasificación de los métodos de evaluaciónProteína visceral...........................................................177 dietética.......................................................................228Vitaminas y nutrimentos inorgánicos.......................178 Diagnóstico dietético...................................................249Pruebas funcionales relacionadas con el estado de nutrición.................................................................180 Referencias....................................................................251Pruebas funcionales para la evaluación Capítulo VIII de las proteínas...........................................................180Evaluación de la función muscular y dinamometría..........................................................185 Evaluación del pacienteFunción inmunológica e inmunocompetencia........185 hospitalizado............................................ 253Pruebas funcionales para la evaluación Patricia Inda Icaza de vitaminas y nutrimentos inorgánicos................186 Evaluación del riesgo del estadoOtras pruebas funcionales...........................................189 de nutrición.................................................................253Pruebas médicas de rutina..........................................190 Adaptación del ABCD a la evaluaciónReferencias....................................................................201 diagnóstica del paciente hospitalizado....................258 Antropometría y composiciónCapítulo VI corporal.......................................................................258 Indicadores bioquímicos.............................................265C: Evaluación de las condiciones Indicadores para la evaluaciónclínicas relacionadas con el estado de las condiciones clínicas relacionadasde nutrición.............................................. 203 con el estado de nutrición.........................................266María Isabel Gómez Simón, Indicador de la alimentación: estrategiasAraceli Suverza Fernández para su evaluación......................................................272Historia médica............................................................203 Referencias....................................................................272 CONTENIDO xi

Capítulo IX Apéndice II

Diagnóstico del estado de nutrición......... 275 Estimación de requerimientosKarime Haua Navarro energéticos............................................... 289Problemas del estado de nutrición vs. problemas médicos....................................................275Componentes del diagnóstico nutricional................279 Conclusiones.................................................................300Integración del diagnóstico nutricional....................280 Referencias....................................................................302Referencias....................................................................282

Apéndice I Glosario.......................................................... 303

Mediciones antropométricas.................... 283Referencias....................................................................288 Índice alfabético.............................................. 313 Introducción

Algunos de los aspectos más estudiados en la historia estuvieron desnutridos hasta la llegada de los españo-de la humanidad son representados por la alimenta- les, ya que a partir de ese momento se mejoró su dieta.ción y sus consecuencias orgánicas, así como por la En el otro extremo están Sanders, Stanley, y el propiodieta integrada en la curación de enfermedades. Para Ortiz de Montellano, quienes afirman que la dieta y eladvertir esto basta citar algunos ejemplos:1 estado de nutrición de los mexicas eran por demás co- Catón el Censor (234-149 a. C.) aconsejaba a los ro- rrectos. Ambas posturas están basadas en el cálculo demanos el uso de la col y el vino para mantener la salud población existente contrastada con la disponibilidady tratar las enfermedades. de alimentos. Para los primeros resulta evidente que En el siglo I a. C., tras la anexión de Grecia al impe- para 1519 la producción agrícola no alcanzaba a cubrirrio romano, la escuela médica metódica fundada por la necesidad de toda la población, y establecen que losAsclepíades (médico griego con residencia en Roma) mexicas con mayor capacidad económica tenían unestableció que la enfermedad era una perturbación acceso a alimentos que les permitía mantener un esta-mecánica del movimiento y el objetivo de la terapéuti- do de nutrición correcto, mientras que los plebeyos seca consistía en restablecer la normalidad mediante re- mantenían en un estado de desnutrición compensada,gímenes dietéticos, curas ambientales, intervenciones es decir que a pesar de que la dieta era insuficiente, sequirúrgicas y métodos mecánicos como el masaje, la mantenían funcionales. Por el otro lado, el grupo engimnasia y la hidroterapia. contraparte basa su afirmación en varios supuestos: 1) Por su parte, Hipócrates dijo: “Que la comida sea tu La América precolombina estaba prácticamente librealimento y el alimento tu medicina.” de enfermedades, estableciendo que uno de los aspec- A su vez, de acuerdo a lo establecido por Ortiz de tos determinantes para ello era su alimentación. 2)Montellano,2 un valor presente y esencial de las cul- Sólo se aprecia la presencia de bocio en figurillas deturas mesoamericanas fue el concepto de moderación cerámica, la cual se relaciona con la deficiencia de yodoy equilibrio. El concepto de equilibrio se relacionaba de forma aislada. 3) La escasa presencia de enferme-con la presencia de salud y el desequilibrio con el de- dades cardiovasculares debido a su baja esperanza desarrollo de la enfermedad. Para ello se establecía que vida (37 años), pero ligada al consumo de una dietapara tener un cuerpo equilibrado era esencial la mo- baja en grasa saturada y el alto nivel de actividad física.deración en la dieta, el ejercicio y el comportamiento. 4) El análisis nutrimental de la tríada alimentaria enDentro de este contexto, Iturriaga3 establece que si bien México, es decir frijol, maíz y calabaza, agregando ella alimentación que acostumbraban los habitantes del tomate y chile como condimentos, cubriría las necesi-México prehispánico estaba cuidada desde el punto de dades energéticas y proteicas de la población.vista de sus características alimentarias y nutricias, la Lo anterior representa sólo una serie de ejemplos decocina y la preparación de los alimentos poseía un con- cómo la evaluación del estado de nutrición representatexto definitivamente cultural y económico. un campo que se ha estudiado a lo largo de la historia, En relación con el estado de nutrición de los mexi- ya que es un hecho indiscutible que si bien la alimen-cas, Ortiz de Montellano4 presenta un análisis de las tación se considera un acto económico, psicológico ydos posturas encontradas; por una parte la que defien- social, tiene también una parte biológica (a partir deden Cook y Borah, quienes establecen que los mexicas la cual se obtienen las sustancias nutritivas necesarias

xiii xiv INTRODUCCIÓN

para el ser humano) de la que depende el desarrollo car ambos polos, por una parte con la determinación dedel individuo y su propia existencia. Por ello, las des- la Estrategia mundial sobre dieta, nutrición y la preven-viaciones que puedan ocurrir en dicha parte tendrán ción de las enfermedades crónicas,7 y por la otra con larepercusiones directas sobre el estado de nutrición del estrategia para combatir la desnutrición y la anemia porsujeto, y por ende, en su estado de salud. deficiencia de hierro, principalmente en niños menores Pero a pesar de que se reconoce desde la antigüedad de cinco años de edad.8la importancia de la evaluación del estado de nutrición, Por otra parte, la propia OMS determinó que el ob-su metodología es reciente, ya que los avances tecnoló- jetivo para la salud mundial a partir de 20089 debe estargicos y científicos de la Nutriología en las últimas dé- basado en la atención primaria para la salud, conside-cadas es lo que ha permitido que en la actualidad se rando que la prevención será la prioridad; representatengan perfectamente determinados y delimitados los un hecho que la evaluación del estado de nutrición esindicadores necesarios para su aplicación, agrupados una de las estrategias que pueden utilizarse para ello,en cuatro grandes grupos: antropométricos, bioquími- ya que la detección oportuna de los problemas nutri-cos, clínicos y dietéticos, identificados como el ABCD cios que puedan presentarse en el individuo y las po-de la evaluación del estado de nutrición. blaciones permitirá atenderlos de manera temprana, En México, los estudios sobre evaluación del es- evitando así la presencia de problemas específicos, ytado de nutrición iniciaron en 1958 con la aplicación por ende, el deterioro no sólo en el estado de nutriciónde encuestas realizadas por el anteriormente llamado del individuo, sino en su condición de salud.Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán Lo descrito con anterioridad permite resaltar que la(INNSZ), las cuales fueron desarrolladas y aplicadas aplicación de la evaluación del estado de nutrición apara realizar el estudio sistemático de las caracterís- nivel poblacional tiene como propósito final no sóloticas, distribución y magnitud de la desnutrición en conocer la magnitud y distribución de los problemasel país. Los resultados de las encuestas aplicadas a lo de mala nutrición, sino determinar programas y po-largo de 20 años delimitaron el consumo de una dieta líticas nacionales para corregir las situaciones encon-limitada en energía, pobre en proteína e inadecuada tradas. Por otra parte, cuando la evaluación del estadoen el equilibrio de los nutrimentos, destacándose alta de nutrición es aplicada para conocer el estado deprevalencia de desnutrición en los niños preescolares, un individuo tiene como finalidad última establecerparticularmente en las zonas sur y sureste del país.5 las estrategias alimentarias o nutricias que permitan La última encuesta aplicada en 2006, denominada mejorar o mantener el estado de nutrición del sujetoEncuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT),6 en particular. Es por ello que dicha evaluación puederealizada en conjunto por el actual Instituto Nacional ser una parte integrante de distintas áreas dentro dede Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán y el la propia disciplina de la nutriología o ser un fin enInstituto Nacional de Salud Pública, refleja un cambio sí misma, representando así una de las áreas de estu-importante que se ha venido gestando durante la úl- dio de la nutriología que puede y debería aplicarse entima década, ya que si bien la desnutrición continúa todos los campos profesionales de su desempeño,* yarepresentando un problema de salud pública, su pre- que el ABCD de la evaluación del estado de nutriciónvalencia ha disminuido drásticamente. Sin embargo, delimitará problemáticas y factores causales de las mis-por el otro extremo se presentan alarmantes cifras desobrepeso y obesidad.6 Esta polarización en los problemas de mala nutrición * La Asociación Mexicana de Miembros de Facultades y Escuelas de Nu-encontrados en México no son privativos de este país; a trición (AMMFEN) ha delimitado los siguientes campos profesionalesnivel mundial se han encontrado las mismas tendencias, básicos: nutrición clínica, nutrición poblacional, servicios de alimentos, tecnología alimentaria y otros campos transversales, como investiga-por ello la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha ción, educación, administración y consultoría, aplicando métodos, téc-delimitado una serie de estrategias específicas para ata- nicas y tecnologías propias de la nutriología y ciencias afines. INTRODUCCIÓN xv

mas; asimismo, dará la base para el establecimiento de actividad física y el ejercicio físico representan algunosestrategias de apoyo tanto para el individuo como para de los elementos que mayor importancia han cobradolas poblaciones al conocer su condición nutricia. en los últimos tiempos, debido a la estrecha relación El ABCD de la evaluación del estado de nutrición determinada entre la actividad física y la condiciónvariará tan sólo en los datos que se deben recolectar cardiorrespiratoria del sujeto que se correlaciona dedependiendo del lugar donde se realice, si se aplicará manera precisa con la presencia de riesgo para el de-a una población o grupos o individuos o si representa sarrollo de enfermedades crónicas. El uso habitual deuna evaluación inicial o un seguimiento o monitoreo, medicamentos deberá también determinarse debido aconsiderando que en general se obtendrán de su apli- la interacción que se puede encontrar entre el consu-cación los datos que a continuación se describen. mo de éstos y la utilización correcta de los nutrimen- A: antropometría. Representa la medición tanto tos.11 Considerando que la evaluación de los signos yde la composición corporal como de las dimensiones síntomas es inespecífica, este tipo de alteraciones (enfísicas de la persona, permitiendo por ello establecer caso de que se presenten) deberán en todo caso confir-la presencia de desequilibrios crónicos en proteína y marse a partir de la utilización de los indicadores B.12energía; por esta razón proporciona datos confiables D: métodos dietéticos. Incluyen la evaluación delsobre la historia nutricia pasada del sujeto.10 consumo de alimentos, así como la composición y B: métodos bioquímicos. La presencia de mala adecuación de la ingesta de alimentos y nutrimentos,nutrición en sus diferentes etapas puede ser detectada patrones de consumo de alimentos (considerando ena partir de la evaluación bioquímica o de laboratorio, ello los aspectos ambientales involucrados), toleran-utilizando para ello diferentes pruebas o medicio- cia o intolerancia a diferentes alimentos y nutrimen-nes del nutrimento involucrado, ya sea a partir de su tos, modificaciones alimentarias o nutricias. Por otramedición directa o a partir de la determinación de la parte deberá determinarse la habilidad del sujeto parafuncionalidad orgánica relacionada con el nutrimen- lograr de manera adecuada, tanto desde un punto deto en cuestión, debido a que en la mala nutrición, sea vista funcional como económico, la selección, compraprimaria o secundaria, la deficiencia de un nutrimento y preparación de los alimentos que consume.11resultará en la disminución de sus concentraciones o Finalmente, es importante reconocer que la Nu-en la disminución de sus productos metabólicos, o en triología ha alcanzado un desarrollo singular durantela actividad de algunas funciones o síntesis enzimáticas las últimas décadas, lo cual se plasma en las primerasque dependen de algún nutrimento específico. Estas líneas de esta introducción, pero no sólo se ha modifi-condiciones podrán por ello ser evaluadas a partir de cado su base científica y su aplicación basada en la evi-la utilización de este tipo de indicadores.11 dencia, sino que incluso la terminología para referirse C: métodos clínicos. La examinación física centra- a diferentes aspectos dentro de ella se ha transformadoda en aspectos nutricios permite estimar la composi- con el tiempo. Un ejemplo muy controvertido de esteción corporal del individuo, así como determinar la último aspecto son los términos estado nutricio y esta-presencia de síndromes de mala nutrición. Por otra do nutricional, en cuyo caso es importante considerarparte deberá determinarse la condición orgánica re- que este último es el término aceptado por la Real Aca-lacionada con los procesos fisiológicos de digestión, demia de la Lengua.absorción, utilización y excreción de nutrimentos que En efecto, las definiciones publicadas por La Realpudieran estar alterando el estado de nutrición de la Academia Española13 establecen que nutricio o nutri-persona.10 La evaluación clínica no sólo se enfoca en cia (del latín nutricius) es un adjetivo cuyo significadolos antecedentes de salud y enfermedad del individuo es “capaz de nutrir o que procura alimento para otraevaluado, sino que incluye la determinación de aque- persona”, y nutricional es también un adjetivo perte-llas conductas o hábitos relacionados con su estado de neciente o relativo a la nutrición; estos elementos esta-salud y nutrición, de los cuales el estado funcional, la blecen la adecuación de utilizar el adjetivo nutricional. xvi INTRODUCCIÓN

Sin embargo, a partir del surgimiento de la NOM- estado de nutrición como: “Circunstancia en la que se043-SSA2-2005,14 se ha procurado unificar la termino- encuentra la nutrición de un individuo en un momen-logía utilizada para la orientación de la población, ya to determinado. Es dinámico y se puede estimar si seque son elementos que si bien no necesariamente cam- combinan varios indicadores. Es equivalente a estadobian el sentido del estudio de la nutriología, sí causan nutricio.” Con esta base, a lo largo del texto se habla demucha confusión no sólo entre la población en general, este término, al igual que se utiliza el término nutriciosino en los estudiantes y estudiosos del tema; por ello, y nutricia con las acepciones mencionadas.en lo que a términos se refiere, las autoras del texto Finalmente, a lo largo de los nueve capítulos quetoman como parámetro esta norma oficial, en la cual integran esta obra, el lector encontrará los elementosrefiere estado de nutrición como el término sugerido. necesarios para la aplicación de la evaluación del es-Asimismo, a partir de la publicación de la menciona- tado de nutrición de los individuos a partir de la apli-da norma, se desarrolló un documento15 aplicativo de cación del reiterado ABCD de la evaluación del estadolos conceptos que en ella se vierten, el cual define al de nutrición.

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Capítulo Introducción a la evaluación I del estado de nutrición Araceli Suverza Fernández

La relación entre estado de nutrición y salud resulta dos a los humanos. Ambos (pacientes y pollos) eranun hecho indiscutible; la variedad, cantidad, calidad, alimentados con arroz quebrado; al cambiar la dietacosto; accesibilidad de los alimentos y los patrones de los pollos dándoles arroz entero mejoraban, perode consumo representan uno de los factores que más a pesar de sus observaciones la vitamina B1 o tiami-afectan la salud del individuo y de las poblaciones. na no fue aislada hasta 1926.Durante siglos se ha determinado que las hambru- ■ En 1929 Lucy Wills describió un tipo de anemianas, cualquiera que sea su causa, provocan pérdida de macrocítica, común entre las mujeres embarazadaspeso, agotamiento y muerte. La conocida frase “somos de la India, que mejoraba con levadura pero no conlo que comemos” no es una falacia. De hecho, la re- hierro; y en 1946 se descubrió el ácido fólico.lación enfermedad-alimentación es una de las áreas ■ En 1930 Cicely Williams, que trabajaba en Ghana,de salud y enfermedad más estudiadas a lo largo de la realizó la descripción de una enfermedad que acuñóhistoria; cabe, por tanto, mencionar algunos de estos como kwashiorkor (palabra ghanesa que significaejemplos:1,2 “enfermedad del niño desplazado”).

■ Una de las primeras descripciones del escorbuto fue Pero a pesar de los avances científicos, los datos realizada en el año 1250 por el escritor francés Join- mundiales apuntan a que las causas de mala nutrición ville, quien lo observó en las tropas de Luis IX en El en el mundo no han cambiado radicalmente, ya que Cairo. la pobreza, la ignorancia, la enfermedad, el inadecua-■ En el año 1497 cuando Vasco de Gama navegó ha- do suministro de alimentos, los ambientes insalubres, cia las Indias, más de 60% de la tripulación falleció el estrés social y la discriminación, persisten como la debido al escorbuto. gran gama de factores desencadenantes de los proble-■ En 1747 James Lind (médico naval británico) con- mas nutricios. Ante esta perspectiva, casi cada década dujo el primer estudio experimental controlado, se pueden identificar diferentes acciones establecidas mostrando que el consumo de cítricos curaba el es- como parte de la lucha contra los problemas nutri- corbuto. cios urgentes. Por ejemplo, en las décadas de 1950 y■ Aproximadamente en 1800, el médico español 1960, ante la creciente prevalencia de kwashiorkor se Gaspar Casal atribuyó el desarrollo de pelagra a desarrollaron estrategias puntuales como el enriqueci- una dieta insuficiente y creyó que la deficiencia de miento de algunos alimentos con proteínas de pescado; proteína era la causante de la enfermedad. En 1926, para los años setenta la incidencia de la desnutrición el estadounidense J. Goldberger constató que el ex- energético proteica cambió la estrategia incorporando tracto de levadura contenía una sustancia no protei- o agregando a los alimentos no sólo proteínas o ami- ca que prevenía la pelagra (entonces llamada factor noácidos, sino también incorporaron fuentes ener- PP); en 1937 se aisló la niacina. géticas adicionales. Para el decenio de 1980 el Fondo■ En 1890, Christiaan Eijkman (holandés) observó en Monetario Internacional, con el apoyo de la OMS y la Java, Indonesia, que cuando los pollos consumían la UNICEF, establecieron programas de apoyo nutricio misma dieta que los enfermos de beriberi, desarro- aplicado. Para los años 90 el tema que importaría era la llaban debilidad en las patas y otros signos pareci- deficiencia de vitamina A, yodo y hierro para los cuales

1 2 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

aún se mantienen políticas específicas para su control, presentándose desnutrición por un extremo y sobre-debido a que en la actualidad la desnutrición, la defi- peso y obesidad por el otro. Si se consideran las pre-ciencia de vitamina A, los trastornos por carencia de valencias nacionales de acuerdo a grupos de edad seyodo y las anemias por deficiencia de hierro represen- obtienen los siguientes resultados:tan los principales problemas de mala nutrición en lospaíses en desarrollo de Asia, África, América Latina y ■ Menores de cinco años: bajo peso 5%; baja tallael Cercano Oriente, encontrándose que para 1995 una 12.7%, emaciados 1.6%.de cada cinco personas presentaban subnutrición cró- ■ De 5 a 11 años: sobrepeso y obesidad 26% para am-nica, aunado a 192 millones de niños con desnutrición bos sexos; 26.8% en niñas y 25.9% en niños. Bajaenergético-proteica y más de dos millones con caren- talla en niños 10.4% y en el sexo femenino 9.5%.cias de micronutrimentos en los países mencionados.1 ■ Adolescentes: uno de cada tres varones o mujeres Junto con lo anterior existe en el otro extremo el adolescentes presenta sobrepeso u obesidad. La pre-crecimiento de la prevalencia en las enfermedades cró- valencia de baja talla en las mujeres de 12 a 17 añosnicas no trasmisibles como la obesidad, las enfermeda- de edad fue de 12.3%.des cardiovasculares, los accidentes cerebrovasculares, ■ Mayores de 20 años de edad: sobrepeso y obesidadla diabetes y algunas formas de cáncer relacionadas en el 71.9% de las mujeres y 66.7% de los varones. Lacon dietas excesivas en grasa saturada, grasa trans, so- desnutrición en ambos sexos fue menor a 3%.dio o cloruro de sodio (sal), azúcares simples, así como ■ Edades de 30 y 60 años: sobrepeso y obesidad 70%la reducción en el consumo de cereales integrales, ver- de la población en ambos sexos (mujeres, 71.9%, va-duras, frutas y alimentos fuentes de fibra, sumado a rones, 66.7%). Desnutrición 0.3 y 0.9% para varonesesto el consumo energético excesivo. Estos aspectos, y mujeres, respectivamente.en concordancia con la escasa actividad física realizada ■ Edades de 60, 70 y más de 80: la prevalencia de so-por los individuos, han determinado el aumento de es- brepeso, pero especialmente la de obesidad, tendiótas condiciones patológicas como una nueva epidemia a incrementarse con la edad hasta los 60 años; ena nivel mundial;1-3 estas enfermedades ocasionan un edades de 60, 70 y más de 80 años la tendencia deincremento en los costos de salud para los países y son ambas condiciones disminuyó, tanto en varonesresponsables en gran medida de las tasas de mortalidad como en mujeres. De manera concordante, la pre-en los individuos, sobre todo en el adulto joven, que valencia de datos de IMC compatibles con desnu-es considerado como el elemento de mayor produc- trición, alcanzó hasta 1.4% en varones y 1.1% entividad en la pirámide poblacional. Para ilustrar esto mujeres entre 70 y 79 años, mientras que en adultosbasta apuntar que en México, para 2007 (según datos de 80 años o más llegó hasta 4.0% en varones y 5.2%del Instituto Nacional de Estadísticas, Geografía e In- en mujeres.formática, INEGI), las seis primeras causas de muerte ■ Adultos de todas las edades: la medición de la cir-eran enfermedades del corazón, diabetes, tumores ma- cunferencia de cintura clasificada como de altolignos, accidentes de tráfico, enfermedades del hígado riesgo para síndrome metabólico mediante los pun-y enfermedades cerebrovasculares, de las cuales, con tos de corte propuestos por ATPIII4 (≥ 88 mujeresexcepción de los accidentes de tráfico, la relación exis- y ≥ 102 varones) arroja una prevalencia de 24.1%tente entre su desarrollo y la mala nutrición está por en varones y de 61.9% en mujeres; bajo los crite-demás demostrado. rios propuestos por la Secretaría de Salud (> 80 en Evidentemente, México se encuentra inmerso en mujeres y > 90 en varones), mostraron que 83.6%esta problemática nutricia, ya que de acuerdo a los de las mujeres en el ámbito nacional tuvieron unadatos publicados por la Encuesta Nacional de Salud y circunferencia de cintura de riesgo mientras que enNutrición 2006 (Ensanut)4 se establece que los prin- los varones la proporción de sujetos con cintura decipales problemas de mala nutrición están polarizados, riesgo fue de 63.8%. Por grupos de edad, la preva- CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN 3

lencia con una circunferencia de cintura excesiva perspectiva multidisciplinaría y multisectorial, esta- fue incrementándose en los varones a medida que bleciendo para ello lo que se ha denominado como las la edad fue progresando; la prevalencia de riesgo “seis P” determinantes:1 fue de 41% en el grupo de edad más joven (20 a 29 años), alcanzó su máximo en el grupo de 50 a 59 1. Producción: principalmente agrícola y de alimentos. años (76.7%), y comenzó a disminuir a partir de los 2. Preservación de los alimentos: evitar desperdicios 60 años de edad. De manera similar, en mujeres de y pérdidas. 20 a 59 años se observó un incremento en la preva- 3. Población: espaciamiento de los niños en la fami- lencia de circunferencia de cintura excesiva a me- lia y densidad de población. dida que progresó la edad. La prevalencia menor se 4. Pobreza: como la causa económica de la mala nu- observó en las mujeres entre 20 y 29 años de edad trición. (68.1%) y la más alta se observó en las mujeres de 50 5. Política: como las acciones y políticas que influyen. a 59 años de edad (92.8%). A partir de los 60 años 6. Patologías: diversas enfermedades que alteran el la prevalencia disminuyó hasta llegar a 87.4% en el estado de nutrición. grupo de edad de 80 años o más. Con esta base, la Organización de las Naciones Como parte integrante de estos problemas de mala Unidas para la Agricultura y Alimentación (FAO) en-nutrición es importante recordar un tema tal vez poco fatiza que las estrategias basadas en la procuración deevidenciado y en ocasiones olvidado, el estado de nu- alimentos son la única forma sostenible de mejorar eltrición inadecuado en los pacientes hospitalizados, ya estado de nutrición de la población, ya que un mejorque como se mencionó previamente, el papel del esta- desarrollo agrícola puede aumentar los suministrosdo de nutrición del individuo en el mantenimiento o de alimentos; el empleo y los ingresos podrán apoyarrecuperación de su estado de salud, juega un papel cru- para enriquecer las dietas en los países desarrollados.cial en la morbilidad y mortalidad de individuos hospi- Sin embargo, en los países en desarrollo y entre lastalizados. La primera descripción que se hizo sobre el familias de más bajos ingresos se logrará reformar latema fue en 1974 por Bistrain y colaboradores, pero a dieta combinando de manera adecuada los alimentospesar de ello en la actualidad continúan presentándo- disponibles; así, cada alimento representará una partese este tipo de problemas al interior de los hospitales, fundamental de la alimentación de los sujetos.1tal vez por la poca o nula atención que en ocasionesse presta a la condición nutricia del individuo debidoa la superespecialización de la atención en salud en la Importancia de la evaluaciónactualidad, en donde cada especialista realiza su mejoresfuerzo para sacar adelante la condición patológica del estado de nutricióndel individuo y se olvida una de las partes esenciales:su estado de nutrición y el apoyo que se requiere para Tomando como base los problemas de mala nutriciónrecuperarlo.5 presentes tanto en México como en el mundo, resulta A pesar de todos los elementos causales de los pro- indispensable contar con una serie de herramientasblemas de mala nutrición, se destaca que su desarrollo que permitan al profesional de la nutriología identi-se debe en esencia a comer muy poco o demasiado y ficar aquellos sujetos o poblaciones que presenten una un desequilibrio entre los nutrimentos que se inte- estado de nutrición alterado. Sin embargo, se reconocegran como parte de la dieta diaria. Por lo cual, la Con- que la identificación de las personas que ya presentanferencia Internacional de Nutrición realizada en el año mala nutrición puede resultar relativamente sencilla, el1992 en Roma, determinó que las causas de la mala principal problema es la identificación de aquellas per-nutrición en el mundo deben considerarse desde una sonas que se encuentran en riesgo, lo cual debería con- 4 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

vertirse en condición prioritaria, ya que la prevención sicos y habilidades prácticas avanzadas para realizardebe representar la principal herramienta. La profesio- una correcta evaluación del estado de nutrición delnalización del nutriólogo en la Evaluación del Estado individuo, pero resaltan que uno de los elementos fun-de Nutrición permitirá tomar decisiones correctas que damentales es el pensamiento crítico que desarrolle elcoadyuven en el mejoramiento de la condición tanto nutriólogo, en donde los conocimientos, las habilida-de los individuos como de las naciones. des, la toma de decisiones basadas en evidencias y el Es por ello que la evaluación del estado de nutrición profesionalismo representan los elementos clave parainició hace ya varios años, pero al principio en encues- manejar la evaluación del estado de nutrición”.tas diseñadas para describir el estado de nutrición depoblaciones; los métodos utilizados fueron descritos Definiciónen 1932 en la Conferencia de la Organización de Salud La evaluación del estado de nutrición ha sido definidade la Liga de las Naciones. Para 1955, el Comité Inter- por diversos autores, considerando diferentes elemen-departamental de Nutrición para la Defensa Nacional tos de la misma; a continuación se enlistan algunos de(ICNND, por sus siglas en inglés), fue organizado para ellos:dar asistencia a países en desarrollo y evaluar su estadode nutrición, y detectar los principales problemas de ■ Es una ciencia y un arte que incorpora técnicas tra-nutrición para su solución. Posteriormente, el ICNND dicionales y nuevas metodologías a una unificada,realizó encuestas médico-nutricias en 24 países y en fundamentada y racional forma de conocer el esta-1963 publicó un manual (Manual of Nutrition Sur- do de nutrición de los pacientes.veys) que describió los métodos utilizados en las en- ■ La ADA la define como un acercamiento integral paracuestas, así como la forma de interpretar los resultados definir el estado de nutrición utilizando historias mé-obtenidos con el objetivo de lograr la estandarización dicas, nutricias y de medicamentos; examen físico;de los métodos de evaluación utilizados en todos los mediciones antropométricas; y datos de laboratorio.países del mundo. Por recomendación del Comité de ■ Serie ordenada y sistemática de pruebas y medicio-Expertos en Evaluación Médica y Nutricia de la OMS nes aplicadas al paciente con el fin de determinar suen 1963, se encargó a Jelliffe el desarrollo de un nuevo estado de nutrición.manual en conjunto con 25 países en donde se esta- ■ El Departamento de Salud y Servicios Humanosblecieran los principios de la evaluación del estado de de Norteamérica la define como: “la medición denutrición para grupos vulnerables de las regiones en indicadores del estado dietético y estado de saluddesarrollo del mundo, mismo que continúa vigente.5,8 relacionado con la nutrición, para identificar la Por otra parte, la Asociación Americana de Dieté- ocurrencia, naturaleza y extensión de alteracionestica (ADA, por sus siglas en inglés), estableció a partir en el estado de nutrición”.del año 2003 los lineamientos del Proceso de Atención ■ Por su parte Gibson5 establece que representa la in-Nutricia,6 con el objetivo primario de proporcionar terpretación de la información obtenida de estudiosuna atención de calidad a los pacientes por parte del clínicos, dietéticos, bioquímicos y antropométricos;nutriólogo con énfasis en la estandarización del pro- y que esta información se utiliza para conocer el es-ceso, no en la estandarización de la atención al indivi- tado de salud determinado a partir del consumo yduo. El mencionado proceso conlleva a la aplicación de utilización de nutrimentos de los sujetos o gruposcuatro pasos: 1. la evaluación del estado de nutrición; de población.2. el diagnóstico nutricio; 3. la intervención nutricia, y ■ Lee, la define como “la evaluación del estado de nu-4. el monitoreo y evaluación nutricia. trición de los individuos o poblaciones a partir de la Al referirse al primer aspecto —la evaluación del medición de su consumo de alimentos y nutrimen-estado de nutrición—, Charney y Malone7 establecen tos y la valoración de los indicadores de nutriciónque “se requiere una gran cantidad de elementos bá- relacionados con el estado de salud”.2 CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN 5

■ Por su parte la OMS no la define pero la ubica como funciones y el comportamiento metabólico de cada la aplicación metodológica cuyo propósito final es nutrimento. Como ejemplo se presenta en el cuadro mejorar la salud de los seres humanos. I-1 la progresión en la deficiencia de hierro. En el cual se puede observar que cuando la cantidad de Fe dis-Aplicación ponible en el organismo es menor a la requerida, se desencadenan mecanismos homeostáticos que me-A pesar de todas las definiciones existentes, el pun- joran la absorción del hierro proveniente de la dieta;to crucial en la evaluación del estado de nutrición es en esta etapa no existe alteración nutricia. Si el ingresoconsiderar que se requiere de varios elementos para su continúa siendo inadecuadamente bajo, se utilizaránaplicación: las reservas corporales de Fe lo cual se da gracias a la 1. La obtención de datos e información por parte del adaptación metabólica del organismo y se verá refleja- individuo evaluado. do en los niveles de ferritina sérica. En este momento 2. La realización de una serie de pruebas y mediciones. se considera que el individuo cursa con deficiencia de 3. La aplicación sistemática y ordenada de los mismos. hierro. Si la deficiencia de Fe continúa, ya sea de ma- 4. La evaluación e interpretación de los datos, infor- nera crónica o se agrava la condición, aparecerán cam- maciones, mediciones y pruebas obtenidas. bios en la función mediada por este nutrimento, con 5. Finalmente, el establecimiento de un diagnóstico cambios en los niveles de hemoglobina y hematócrito sobre el estado de nutrición en que se encuentra el así como la aparición de signos y síntomas específicos. individuo evaluado. En este momento el individuo se encuentra en la con- dición denominada anemia por deficiencia de hierro o Para definir cuáles son los datos e información anemia ferropriva.que es necesario obtener, así como para seleccionar Lo anterior permite reforzar el concepto señala-las pruebas o mediciones que se realizarán, se sigue do previamente, en donde se establece que el aspectode manera general el esquema que delimita los cam- prioritario será la evaluación de riesgos nutricios conbios presentes en el individuo ante el desarrollo de un el objetivo de prevenir la aparición del problema deproblema de mala nutrición. Se establece que ante una mala nutrición, ya que dependiendo del nutrimentodisminución en el ingreso de nutrimentos en el or- que se esté evaluando no se debe esperar hasta que laganismo, ya sea por un bajo consumo, malabsorción condición esté ya presente (por ejemplo, en este caso lao utilización inadecuada, se desencadenará una serie anemia ferropriva), sino se deberá buscar su detecciónde ajustes homeostáticos que permitirán a la personamantener el estado del nutrimento en equilibrio sinpresentar alteraciones en la funcionalidad; posterior- Cuadro I-1. Progresión para el desarrollo de deficiencia de hierro y anemia ferropénicamente, si la deficiencia en la cantidad del nutrimentodisponible continúa, se utilizarán las reservas orgáni-  Ingestión de hierro: mecanismos homeostáticoscas disponibles, provocando cambios metabólicos que  Absorción de hierro: sin alteración nutriciainician a su vez cambios en la función orgánica de-pendiente del nutrimento en cuestión, indicando que Poco hierro disponibleel individuo se encuentra en deficiencia nutricia. Si Adaptación metabólica: utilización de reservas de Feesto continúa el sujeto caerá en un estado en donde la  Ferritina sérica: deficiencia de hierrofuncionalidad orgánica se alterará de forma importan-  Deficiencia de hierrote y presentará cambios en la estructura y composicióncorporal.  Hemoglobina: palidez de conjuntivas La comprensión de este proceso involucra en pri-  hematócrito, coiloniquiamera instancia el conocer de manera profunda las Anemia ferropriva 6 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

oportuna (por ejemplo, la evaluación del consumo de fenómeno, lo representan (por ejemplo, el crecimientohierro por parte del paciente) antes de que el proble- en los niños) y se pueden expresar numéricamente (porma nutricio se instaure. Por otra parte es importante ejemplo, el individuo se encuentra 120% arriba del pesoconsiderar que la aparición de los signos, síntomas y que se esperaría tuviese de acuerdo a su estatura).alteraciones tanto funcionales como anatómicas en elsujeto, resultantes del problema nutricio pueden tar- Métodos o indicadores antropométricosdar en ser evidentes semanas, meses e incluso hastaaños —dependiendo el nutrimento involucrado y su La antropometría se encarga de medir y evaluar las di-capacidad de reserva—, por lo que la presencia apa- mensiones físicas y la composición corporal del indivi-rente de un problema de mala nutrición habla de un duo. Es muy útil para determinar alteraciones proteicasproceso crónico. y energéticas; permite detectar estados moderados y se- Tomando como base el esquema previo y retoman- veros de mala nutrición, así como problemas crónicosdo el cuestionamiento sobre las pruebas o informa- o inferir sobre la historia nutricia del sujeto. En el ca-ción necesaria para conocer el estado de nutrición del pítulo III (A: Antropometría y composición corporal)individuo, se establece que la evaluación del estado de se encuentran todos los elementos necesarios para sunutrición utiliza cuatro métodos: antropométricos, bio- aplicación en todos los grupos de edad; asimismo, enquímicos, clínicos y dietéticos, identificados como el el capítulo IV (Tablas de referencia para la evaluaciónABCD de la evaluación del estado de nutrición. Estos antropométrica) se incluyen las tablas poblacionalesmétodos se aplican en las diferentes etapas del desa- que le permitirán al especialista efectuar la evaluaciónrrollo de un problema de mala nutrición como puede de las mediciones realizadas.observarse en el cuadro I-2 y representan lo que se hadenominado indicadores del estado de nutrición, loscuales son variables que reflejan el estado de nutrición Métodos o indicadores bioquímicosy cuyas características importantes son que sin ser un Incluyen la determinación y evaluación de muestras orgánicas como saliva, orina, sangre, cabello, uñas, etc.Cuadro I-2. Etapas de desarrollo de mala nutrición Detectan estados de mala nutrición subclínicos previosy los métodos que permiten evaluarlos a que se presenten las alteraciones antropométricas y Método(s) clínicas. Simbolizan indicadores del consumo reciente Etapa y estado de la alteración de nutrimentos, por lo que en conjunto con los méto- utilizado(s) dos dietéticos permiten evaluar el consumo de alimen- Dieta inadecuada Dietético tos y nutrimentos. Representan mediciones objetivas y Disminución de las Bioquímicos cuantitativas del estado de nutrición del individuo y concentraciones del nutrimento en: permiten estimar riesgo de morbilidad y mortalidad. – los tejidos de reserva En el capitulo V (B: Indicadores bioquímicos) se pre- – fluidos orgánicos senta toda la información referente a este método. Disminución de los niveles Antropométricos de funcionalidad tisular o y bioquímicos Métodos o indicadores clínicos disminución de niveles enzimáticos dependientes del nutrimento La evaluación clínica del paciente permitirá conocer de Aparición de síntomas y signos Clínicos forma detallada su historia médica, realizar un examen Signos anatómicos Clínicos físico e interpretar los signos y síntomas asociados conAdaptado de: Gibson R. Principles of nutritional assessment. problemas de mala nutrición. Este método permite co-Nueva York: Oxford University Press, 1990, p. 6. nocer aquellos factores relacionados con el estado de CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN 7

salud del individuo y que afecta el estado de nutrición. nósticos presuntivos sobre el estado de nutrición delLa información referente a este indicador se encuentra individuo.2,5,8,9en el capitulo VI (C: Evaluación de las condiciones clí- Los datos, información o mediciones obtenidas anicas relacionadas con el estado de nutrición). partir de la aplicación de los indicadores ABCD, deben combinarse con otras variables para construir lo que se conoce o identifica como índices del estado de nu-Métodos o indicadores dietéticos trición, por ejemplo, peso para la estatura o talla (p/t),Los métodos de evaluación dietética, permiten realizar circunferencia de brazo para la edad (cb/e), hemoglo-una valoración cuantitativa y cualitativa del consumo bina para la edad (hb/edad), índice de masa corporalde alimentos (dieta) del individuo y por ende de nu- (IMC). Cabe aclarar que todos los índices deberán irtrimentos y energía. Identifican de manera temprana determinados de acuerdo al género del individuo eva-el riesgo de desarrollar mala nutrición ya que detectan luado (femenino o masculino), ya que las diferenciascambios en el consumo de nutrimentos que al com- en el estado de nutrición entre éstos es evidente. Estospararse contra las recomendaciones determinan el in- índices conformados deberán ser comparados contraadecuado equilibrio entre ellos. En el capítulo VII (D: un patrón de referencia establecido para una poblaciónAlimentación: estrategias para su evaluación) se pre- determinada, lo que permite ubicar al individuo en elsenta toda la información referente a la aplicación de contexto que se esperaría se presentase si su estado deeste indicador. nutrición fuese el adecuado; es por ello que esta com- Como puede observarse a través de la descripción paración permite delimitar si la persona se encuentragenérica de los cuatro indicadores —ABCD—, ningu- dentro de lo esperado para una población con carac-no de ellos proporciona toda la información necesaria terísticas similares y que presente un estado de nutri-para conocer el estado de nutrición del individuo; de ción idóneo o queda fuera del rango establecido comohecho son complementarios, por lo que la recomen- “normalidad nutricia”. Esta evaluación puede realizarsedación es utilizarlos en combinación. Aunado a lo an- a través de tres diferentes aproximaciones: 1. Distribu-terior debe resaltarse que su aplicación no seguirá el ciones de referencia; 2. Límites de referencia; 3. Puntosorden ABCD, sino que serán aplicados tomando como de corte. Las primeras se obtienen de una muestra debase la progresión de los problemas nutricios descritos sujetos sanos y con un estado de nutrición consideradoen el cuadro I-2, pero con una modificación; ya que como idóneo y se presentan en percentilas o como va-el punto de partida será la aplicación de los indicado- lores de desviaciones estándar (score z). Los límites deres clínicos que permitirán inicialmente determinar la referencia se establecen a partir de las distribucionespresencia de problemas nutricios de causa secundaria, de referencia y lo que estable­cen son, como su nombrees decir, que factores condicionantes ajenos a la die- lo indica, los límites superiores e inferiores en dondeta están alterando el proceso de nutrición (por ejem- se espera que se encuentre la población dentro de unaplo, la presencia de enfermedades). Posteriormente se curva de distribución normal (por ejemplo: los datos in-aplicarán los indicadores dietéticos, ya que a través de cluidos entre el 5 y 90 percentil son los adecuados paraellos se delimitará si el problema de mala nutrición se el índice p/t, lo cual pretende determinar que al evaluardebe a una alteración o causa primaria (en donde la a un individuo, si se encuentra que el peso corporal quedieta inadecuada es la responsable del problema nutri- presenta de acuerdo a su estatura actual y cae dentro decio); como tercer elemento se aplicarán los indicado- los valores ubicados para las percentilas 5 a 90, se con-res antropométricos, ya que a partir de ellos se pueden sidera adecuado). Por su parte, los puntos de corte sondetectar problemas presentes en el individuo o en su establecidos correlacionando valores de: funcionalidad,caso, conocer sus antecedentes nutricios; finalmente presencia o ausencia de signos y síntomas de enferme-se aplicarán los indicadores bioquímicos, ya que és- dad o riesgo de presentar o desarrollar una enfermedadtos permitirán en algunos casos corroborar los diag- con índices nutricios (por ejemplo, un IMC que esté 8 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

por arriba de 30 nos delimita la presencia de obesidad En los individuos:con un alto riesgo para el desarrollo de enfermedades ■ Detectar problemas de mala nutrición.cardiovasculares), los puntos de corte permiten realizar ■ Determinar la presencia de deficiencias nutriciasuna clasificación clara de normalidad o anormalidad, lo encubiertas.cual ubica a un individuo en calificación de riesgo.2,5,8,9 ■ Identificar aquellos individuos que se encuentran Posteriormente, todos y cada uno de los índices en riesgo de desarrollar mala nutrición.construidos y evaluados deberán ser evaluados en su ■ Ubicar individuos en riesgo de desarrollar enferme-conjunto para determinar un diagnóstico nutricio, dades relacionadas con la nutrición.el cual representa el juicio de valor que el nutriólogo ■ Localizar fuentes accesibles al individuo para ayu-asigna a los datos encontrados, tomando como base su darlo a evitar alteraciones nutricias.pensamiento crítico y la evidencia científica documen- ■ Conocer los factores causales de la mala nutrición otada para tales fines. del riesgo de desarrollarla. Por otra parte, la evaluación del estado de nutri-ción, cuando es aplicada a nivel de colectivos o comu- En las poblaciones:nidades, debe involucrar la obtención de variables oindicadores indirectos que se sabe afectan el estado de ■ Determinar la magnitud y distribución geográficanutrición de poblaciones. De ellos es importante men- de la mala nutrición como problema sanitario.cionar los datos sociales, económicos, demográficos, ■ Descubrir y analizar los factores ecológicos o delprácticas culturales generalizadas, asimismo deberán medio ambiente que directa e indirectamente sonconocerse aspectos sobre la cadena alimentaría en la responsables de las alteraciones nutricias.región (distribución, producción, comercialización de ■ Proponer medidas correctivas, aplicadas con la par-los principales alimentos consumidos en la región), al ticipación de la comunidad.igual que informes sobre las estadísticas vitales de la ■ Medir el impacto de la aplicación de programas.población (número de nacimientos, tasas de mortali-dad y de morbilidad, vacunación); si bien estos facto-res no determinan directamente el estado de nutriciónde las poblaciones, permiten tener un panorama gene- Estado de nutriciónral del estado de salud, enfermedad y de nutrición delos habitantes de una comunidad.5,8,9 A lo largo de este primer capítulo se utiliza en diversas Finalmente, en lo referente a la aplicación de los mé- ocasiones la expresión estado de nutrición, ya que latodos, se debe considerar que la evaluación del estado de aplicación del ABCD lo que pretende es conocer estenutrición se aplicará tanto en individuos sanos como en estado del individuo por lo que resulta imprescindibleenfermos, y en sujetos en riesgo; con sus particularida- la definición del término; por estado de nutrición sedes deberá ser aplicada en todo grupo etáreo, así como a entiende:10,11nivel individual y colectivo o de comunidades. ■ Condición resultante de la ingestión de alimentos y la utilización biológica de los mismos por el orga-Objetivos de la evaluación nismo.del estado de nutrición ■ El estado de nutrición refleja el grado en que las ne-Tomando como base lo antes expuesto, queda por cesidades fisiológicas de nutrimentos han sido cu-demás delimitada la importancia de la evaluación del biertas.estado de nutrición tanto en poblaciones como en in-dividuos; sin embargo, es importante recapitular que la Pero más allá de las definiciones, tal vez la mayoraplicación del ABCD, permite: complejidad la representa la determinación de qué es CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN 9

o cómo se identifica un “buen o mal estado de nutri-ción”, pues de acuerdo con la definición es un estado dela persona que reflejará si aquello que consume cubre Consumo inadecuadosus necesidades nutrimentales; sin embargo, no es tan de alimentossencillo conocer este aspecto, ya que no es sólo cues- Absorción Requerimientos aumentadostión de ingreso-egresos, sino que el estado de nutri- inadecuadación está delimitado por una gran cantidad de factores Utilizacióno elementos no orgánicos ni nutricios (considerando disminuidala nutrición en su contexto como proceso orgánico e Disponibilidad Requerimientosinvoluntario de utilización de nutrimentos a partir de de de nutrimentos nutrimentosla digestión, absorción, utilización y excreción de los Incremento de pérdidasnutrimentos),10-12 ya que los aspectos inmersos en la Infección,alimentación del individuo tales como los económicos, enfermedad,sociales, culturales y psicológicos son parte integrante fiebre, estrés fisiológico,de este estado de nutrición, debido a que a partir de crecimiento, etc.

esta alimentación el individuo seleccionará aquellosalimentos que integran su dieta. Aunado a ello, debe Figura I-1. Mecanismos que alteran el estado de nutrición.considerarse que el estado de nutrición es una condi-ción cambiante, no estática y que se modifica de acuer-do con las circunstancias en las que se encuentre el considerar que un individuo presenta un estado o con-individuo, esto es, cambios en su dieta, en su actividad, dición en equilibrio deberá cumplir con las siguientesen su condición tanto fisiológica como patológica, en características:su lugar de residencia, etc. De ahí la complejidad de sudefinición o calificación como bueno o malo. 1. Al evaluar el consumo de alimentos, se considera que cumple con todas y cada una de las caracterís- ticas de la dieta correcta.Estado de nutrición óptimo 2. Presenta un funcionamiento biológico adecuado que no interviene de manera alguna con los proce­Tal vez no se puede hablar de una definición precisa ni sos fisiológicos de digestión, absorción, trans-universal de un buen estado de nutrición; sin embargo porte, utilización, metabolismo o excreción deel estado de nutrición debe guardar un equilibrio en- nutrimentos.tre aquellos alimentos que se consumen y por tanto los 3. Sus dimensiones físicas y composición corporalnutrimentos que ingresan al organismo, con la satis- son adecuadas o normales de acuerdo a lo espera-facción de las necesidades nutrimentales y energéticas do para su edad, condición fisiológica y sexo.en un momento determinado y bajo una circunstancia 4. Su apariencia física es normal, es decir que no pre-específica, ya que como se puede observar en la figura senta señales visibles de mala nutrición.I-1, lograr el equilibrio en el estado de nutrición in-cluye una gran cantidad de variables necesarias para Evidentemente, estas características serán evalua-lograrlo. das a partir de los métodos ABCD, teniendo así que Sin embargo, considerando que la evaluación del la primera se evalúa con indicadores dietéticos, la se-estado de nutrición del individuo implica conocer si gunda con métodos clínicos y bioquímicos, la terceraéste se encuentra en condiciones óptimas, se han deli- con los antropométricos y los bioquímicos y la cuar-mitado una serie de elementos que permiten de forma ta con los clínicos, reiterando por ello la necesidad depráctica su valoración, los cuales establecen que para aplicar el ABCD en conjunto. 10 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Mala nutrición trición puede clasificarse en: aguda, crónica o crónica- agudizada y subdividirse de acuerdo a la severidad deEl término mala nutrición involucra toda condición en la afectación en: leve o de primer grado, moderada o dedonde el equilibrio entre la ingestión de alimentos y la segundo grado y severa o de tercer grado.utilización de los mismos no se da de manera correcta, Finalmente, se deberá delimitar el factor causales decir, independientemente de qué lo origine, no se general, ubicando para ello a la mala nutrición comologran cubrir las necesidades y requerimientos nutri- primaria o secundaria, para lo cual se consideran losmentales del sujeto. siguientes elementos:2,5,11 La mala nutrición debe considerarse como una de-finición general que habla tanto de deficiencias como ■ Mala nutrición primaria: es aquella en que se pre-excesos y por ello debe calificarse, es decir, se debe senta un suministro o ingestión insuficiente o ex-establecer si el problema de mala nutrición está oca- cesiva de alimentos y por ende de nutrimentos; essionado por un consumo mayor al gasto, como por decir, que la dieta del paciente representa la causaejemplo, en la obesidad o, si por el contrario, el consu- del desarrollo de la mala nutrición.mo es menor al gasto como en la desnutrición. La mala ■ Mala nutrición secundaria: es aquella en donde lanutrición ha sido definida por la ADA como: dieta cubre todas las necesidades nutrimentales y energéticas del individuo; sin embargo, la presencia■ Cualquier desorden o alteración en el estado de nutri- de otros factores condicionantes como el consumo de ción, incluyendo las alteraciones resultantes de una algunos medicamentos o la presencia de alguna deficiencia en la ingestión de nutrimentos, o altera- enfermedad, interfieren con la ingestión, absor- ciones en el metabolismo de los nutrimentos o sobre ción, transporte, utilización o excreción de nutri- nutrición. Es decir, la deficiencia o exceso de uno o mentos, llevando al individuo a desarrollar una más nutrimentos.13 condición de mala nutrición a pesar de que su die- ta sea correcta. La mala nutrición puede agruparse con base en losnutrimentos alterados, teniendo así que si el problemanutricio está relacionado con requerimientos energé- Componentes de la evaluaciónticos, las condiciones patológicas que se desarrollaránserán por el lado de la deficiencia, desnutrición y por el del estado de nutrición:exceso de sobrepeso y obesidad; estas patologías están evaluación diagnósticarelacionadas esencialmente con los macronutrimen-tos (también denominados nutrimentos energéticos): y de riesgosproteínas, lípidos e hidratos de carbono. Sin embargo,en el caso de los micronutrimentos (vitaminas y nu- Es un hecho que la evaluación del estado de nutricióntrimentos inorgánicos) las condiciones patológicas de- tiene como objetivo fundamental el establecer diag-penderán del nutrimento afectado y de la condición de nósticos nutricios, ya que esto permitirá al nutriólo-exceso o deficiencia; por ejemplo, anemia por deficien- go tomar decisiones fundamentadas para establecercia de hierro, escorbuto por deficiencia de vitamina C, medidas preventivas o correctivas relacionadas conhiperavitaminosis A por exceso de la propia vitamina el estado de nutrición del individuo, para ello, resultao carotenos. indispensable la utilización de los métodos ABCD en Otro de los aspectos básicos cuando se define la conjunto; a este proceso de aplicación de la evaluaciónpresencia de mala nutrición, es ubicar la evolución de del estado de nutrición se le conoce como Evaluaciónla misma, ya que la recuperación y rehabilitación del Diagnóstica. Sin embargo no siempre se dan las con-individuo dependerá de ello, con esta base la mala nu- diciones necesarias para realizarlo, ya sea por falta de CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN 11

personal, por escasez de tiempo para su aplicación, ■ De fácil aplicación.por exceso de demanda de atención en salud debido ■ Eficiente.al número de personas que requieren evaluarse o por ■ Rápida.falta del equipo e instalaciones para realizarlo; resulta ■ Confiable.indispensable la optimización de los recursos buscan- ■ De bajo costo.do alternativas que permitan aprovechar de la mejor ■ Que no implique riesgos para la persona.forma posible tanto los recursos humanos y materiales, ■ Con niveles adecuados de sensibilidad (habilidadpor ello y tomando como base la imperiosa necesidad de un indicador para identificar individuos en ries-de evaluar el estado de nutrición de todo individuo se go) y especificidad (habilidad del indicador paradesarrolló lo que se conoce como Evaluación de Ries- identificar aquellos que no están en riesgo). ■ Con valor predictivo.go Nutricio como un método sencillo para el abordaje ■ Y que pueda ser realizada por cualquier miembrode la evaluación del estado de nutrición, también se competente del equipo de salud (no necesariamentele conoce como tamizaje (Nutritional screening). Esta el nutriólogo).evaluación de riesgo nutricio se ha definido como:11,12,13 Se ha establecido una serie de elementos que pueden■ Proceso de identificación de las características cono- ser utilizados como variables dentro de la evaluación cidas por su asociación con problemas nutricios. Su de riesgos, los cuales corresponden a alguno de los mé- propósito es identificar individuos con mala nutri- todos ABCD, dentro de los cuales se encuentran:2,5,7,14 ción o con riesgo nutricio que puedan beneficiarse con la aplicación de una evaluación del estado de Para niños y adolescentes: nutrición diagnóstica para desarrollar un plan de atención o cuidado nutricio en ellos. ■ Peso para la talla. ■ Circunferencia cefálica para la edad. La evaluación de riesgo fue creada con el objetivo de ■ Estatura para la edad.proporcionar una atención nutricia oportuna y de cali- ■ IMC.dad al individuo, fue desarrollada en hospitales, buscan- ■ Anemia.do un mejor pronóstico para los pacientes, en donde se ■ Bajo peso al nacer.delimitó que las alteraciones en su estado de nutrición Para adultos:independientemente de la patología de base, les confe-rían un mayor riesgo de morbimortalidad y por ende ■ Cambios en el peso.un mayor costo de la atención en salud, debido al de- ■ Alergias alimentarias.sarrollo de complicaciones, el aumento en el tiempo de ■ Dieta.estancia hospitalaria e incluso la muerte. Sin embargo, ■ Valores de laboratorio: albúmina, hematócrito.actualmente la ADA la reconoce como parte integrante ■ Cambios en el apetito.del Proceso de Atención Nutricia y establece que deberá ■ Náusea/vómito.realizarse no sólo en el ámbito hospitalario sino en cual- ■ Hábitos intestinales.quier sitio en donde se proporcione atención en salud ■ Habilidad de masticación y deglución.para determinar aquellos individuos que requieren un ■ Diagnóstico médico.apoyo o atención nutricia específica.6,7 Para ancianos: La evaluación de riesgo nutricio representa un me-dio rápido, confiable y de bajo costo para la identifi- ■ Capacidad para valerse por sí mismos.cación rutinaria de pacientes que tienen uno o más ■ Capacidad para preparar alimentos.indicadores de mala nutrición. Sus características ge- ■ Dentadura.nerales son que sea:2,5,7,14 ■ Múltiples medicamentos. 12 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro I-3. Instrumento de evaluación de riesgo – MUST

Elemento de evaluación Puntuación IMC > 20 (> 30 obesidad) 0 18.5 a 20 1 < 18.5 2 Pérdida de peso sin causa aparente durante los últimos 3 a 6 meses < 5% 1 5 a 10% 2 > 10% 3 Enfermedad y ayuno Si el paciente presenta alguna enfermedad y está o estará en ayunos prolongados o se le indicó 2 NPO (nada por vía oral) por más de 5 días Sumatoria de los puntos para la interpretación de presencia de riesgo Puntos Riesgo 0 Bajo 1 Medio 2 o más AltoMalnutrition Advisory Group, a Standing Committee of BAPEN. Reviewed and reprinted with minor changes, March 2008.“MUST”, is supported by the British Dietetic Association, the Royal College of Nursing and the Registered Nursing HomeAssociation.

Debido a la importancia de obtener una evaluación se con cautela. En el cuadro I-4 se enlistan algunosde riesgos rápida, se han desarrollado algunas herra- ejemplos de estos instrumentos, por lo que se reco-mientas que facilitan este tipo de evaluación al esta- mienda al lector consultar las fuentes originales parablecer puntuaciones a los diferentes indicadores, por conocer las limitaciones que pudiesen presentarse conejemplo, el instrumento MUST (por las siglas en inglés su utilización.de Malnutrition Universal Screening Tool) desarrolla- Una vez que se aplica la evaluación de riesgos nutri-do únicamente para su aplicación en adultos, utiliza el cios, se establece que aquellos sujetos que se ubicaronIMC, el porcentaje de cambio de peso y la presencia de con riesgo bajo o mínimo, se les volverá a aplicar elenfermedad con puntos de corte y puntuaciones espe- mismo instrumento seis meses posteriores a la primeracíficas como se presentan en el cuadro I-3. aplicación. Por otra parte, para aquellos individuos en Estas herramientas, a pesar de su utilidad para de- riesgo deberán ser evaluados con la utilización de lostectar sujetos en riesgo, no han sido validadas debido cuatro indicadores (ABCD) y esto deberá realizarlo una la dificultad que representa dicha validación; por nutriólogo calificado para tales efectos. En los siguien-ello, es importante reconocer que existe una gran tes capítulos del texto encontrará toda la informacióncantidad de ellas pero su utilización deberá realizar- detallada para realizarlo. CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN 13

Cuadro I-4. Instrumentos de evaluación de riesgo nutricio

Nombre del instrumento (los nombres se anotan tal y como son Referencia publicados por los autores)

The short nutritional assessment Krusinega HM, Van Tudler MW, Sidell JC, et al. Effectiveness and questionnaire cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005;82:1082-89

Malnutrition Universal Screening Tool Disponible en línea www.bapen.org.uk/must_tool.html

Evaluación del estado nutricional Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA® - Its Mini Nutritional Assessment MNATM History and Challenges. J Nut Health Aging 2006;10:456-465 Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Fom Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J Geront 2001;56A:M366-377 Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006;10:466-487 Disponible en línea: www.mna-elderly.com

Subjective Global Assessment (SGA) Es prácticamente el único instrumento perfectamente validado, a pesar de que fue desarrollado para pacientes hospitalizados. En la actualidad se utiliza como una herramienta que se puede aplicar casi que en cualquier instancia. En los capítulos VI (C: Evaluación de las condiciones clínicas asociadas con el estado de nutrición) y VIII (Evaluación del paciente hospitalizado) hay mayor información sobre su aplicación y evaluación

Adult nutrition screening and assessment ASPEN Board of directors. Clinical Pathways and Algorithms for Delivery of Parenteral and Enteral Nutrition Support in Adults, 1998

Rapid nutrition screen for hospitalized Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid patients (malnutrition screening tool) and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition 1999;15:458-64

ASPEN standards for specialized nutrition Wessel J, Balint J, Crill C, Klotz K. ASPEN Task Force of standards support (SNS) for hospitalized pediatric for standards for specialized nutrition support (SNS) for hospitalized patients pediatric patients. Nutr Clin Pract 2005;20:103-116

Determine your nutritional health American Academy of Physicians, American Dietetic Association, National Council on Aging. Nutrition screening initiative, 2007

Nutrition risk screening Hedberg AM, García N, Trejus IJ, et al. Nutrition risk screening: Development of a standardized protocol using dietetic technicians. Journal of the American Dietetic Association 1988:1553-56 14 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Referencias 1. Latham MC. Nutrición humana en el mundo en 7. Charney P, Malone AM. Nutritional Assessment. Chicago: desarrollo. Organización de las Naciones Unidas para American Dietetic Association, 2009. la Agricultura y la Alimentación. Colección FAO: 8. Jelliffe DB. The Assessment of the Nutritional Status of Alimentación y nutrición No 29. Roma, 2002. the Community. World Health Organization Monograph 2. Lee R, Nieman D. Nutritional assessment. 4a ed. Nueva Number: 53. Geneva, Switzerland, 1996. York: McGraw-Hill, 2007. 9. Organización Mundial de la Salud. Medición del cambio 3. 57ª Asamblea Mundial de la Salud WHA57.17. Estrategia del estado nutricional. Directrices para evaluar el efecto mundial sobre régimen alimentario, actividad física y nutricional de programas de alimentación suplementaria salud. 22 de mayo de 2004. destinados a grupos vulnerables. Ginebra, 1983. 4. National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert 10. Orientación Alimentaria: glosario de términos. Cuadernos Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High de nutrición 2001;24 (1). Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel 11. Shils M, Olson J, Shike M, Ross C, Caballero B, Cousins III). Third Report of the National Cholesterol Education RJ, ed. Modern nutrition in health and disease, 10th ed. Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 2006. and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults 12. Mahan K, Escott-Stump S. Krause’s food, nutrition and (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation, diet therapy, 12th ed. Filadelfia, Pensilvania: Saunders 2002;106:3143-3421. Company, 2007. 5. Gibson R. Principles of nutritional assessment. Nueva 13. Posthauser ME, Dorse B, Froiles RA, et al. ADA’s York: Oxford University Press, 1990. definition for nutrition screening and assessment. JADA. 6. American Dietetic Association. Nutrition Care Process and 1994. 94:838-839. Model Part I. The 2008 Update 2008. J Am Diet Assoc, 14. Leonberg BL. Pediatric nutritional Assessment. American 103(8). Dietetic Association. Chicago, 2008. 15 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Capítulo Recolección de la información II sobre el estado de nutrición Christianne Joyce Villegas Sepúlveda

Introducción ya que de ésta dependerá, en parte, que la recopila- ción de datos sea la adecuada y, además de que, en última instancia, marcará la pauta del tratamiento.El primer paso del modelo de atención nutricia es- Asimismo, tendrá que estar consciente de que dichatablecido por la Asociación Americana de Dietética relación interpersonal implica confianza, respeto(American Dietetic Association) es la evaluación, que mutuo, apertura, confidencialidad, empatía y, sobrepermite al nutriólogo valorar la situación del paciente, todo, ética profesional.3,4así como identificar los problemas que afectan o po- Aunado a lo anterior, hay aspectos que indirecta-drían afectar su estado de nutrición1 para finalmente mente informan sobre el estado de nutrición y puedenhacer un juicio clínico2 que siente las bases para deter- afectar positiva o negativamente; por ejemplo, nivelminar la estrategia de apoyo adecuada. socioeconómico, grado de escolaridad, estado de la La evaluación es el análisis exhaustivo que el nutrió- vivienda, acceso a los servicios de salud, creencias reli-logo lleva a cabo para definir el estado de nutrición de giosas, nivel de actividad diaria, condiciones laborales.un sujeto, y su finalidad no sólo es obtener los datos Por ello, en este capítulo se presentan aspectosiniciales del paciente, sino también revalorar y anali- relacionados con la recopilación de la informaciónzar de manera continua sus necesidades.1 De esta eva- nutricional, como el establecimiento de la historialuación se derivará la información que será la base del clínico-nutriológica, sus elementos y características, ydiagnóstico nutricio. la relación entre el paciente y el nutriólogo, además de Entre los nutriólogos, la recopilación de la informa- elementos alternos o indirectos que inciden en el esta-ción nutricia es básica, y consiste en recabar los datos do nutricional del individuo.antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos delpaciente. Como es lógico, toda esta información impli-ca determinado orden y plasmarse en un documentoque permita al profesional de la salud el establecimien- Historia clínico-nutriológicato de un diagnóstico acertado y, posteriormente, deltratamiento personalizado. Los datos recabados al El objetivo de la evaluación nutricional es allegarse laentrar en contacto con el paciente y la información información que permita hacer un juicio profesionalgenerada constituyen, precisamente, la historia clíni- sobre el estado de nutrición del sujeto,5 lo cual implicaco-nutriológica. una historia clínico-nutriológica detallada, explora- Ahora bien, no hay un modelo oficial de historia ción física, datos de laboratorio e interpretación de losclínico-nutriológica, tampoco puede hablarse de un signos y síntomas relacionados con el estado de nutri­proceso estandarizado, y de hecho, se puede decir que ción.6no hay entre los nutriólogos un acuerdo generalizado La historia clínico nutriológica es un conjunto deacerca de los datos que debe contener dicho historial. documentos y herramientas que permiten reunir in- Es de suma importancia tomar en cuenta que, formación mediante una entrevista con el paciente y,desde la primera consulta, el profesional de la salud en caso necesario, con sus familiares. Estas herramien-debe establecer una buena relación con el paciente,1 tas deben ser sencillas, breves, flexibles y ya validadas.7

15 16 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

La historia clínico-nutriológica incluye anteceden- Componentes de la historiates médicos, socioculturales y dietéticos, además de ex- clínico-nutriológicaploración física, mediciones antropométricas y pruebasde laboratorio del paciente.8 Esta información resulta de Como ya se mencionó, no hay un modelo único degran utilidad, pues al detectarse algún trastorno del historia clínica, si bien es posible referirse a ciertosestado de nutrición será posible corregir los proble- elementos que necesariamente deben estar presentes.mas mediante un tratamiento oportuno o prevenir en- Enseguida se describirán los principales componentesfermedades futuras. Además de los datos clínicos del de una historia clínico-nutriológica (HCN). En todosujeto, se deben considerar antecedentes personales y caso, como es lógico, cada nutriólogo habrá de adaptarfamiliares, hábitos y cualquier aspecto relacionado con estas herramientas a las necesidades individuales de lossu salud biopsicosocial. pacientes que recibirán atención9 (cuadro II-1). La información de la historia clínico-nutriológica La aplicación de la HCN empieza en la primera en-deberá adaptarse a la situación, esto es, al tipo de indivi- trevista con una serie de preguntas exploratorias, lasduo al que se refiera (sano, enfermo, deportista, etc.); a cuales podrán ser abiertas o cerradas, sin olvidar quesu edad (niños, adultos mayores, mujeres embarazadas, la HCN no es más que una guía para reunir la infor-etc.); al sitio donde tiene lugar la consulta (hospital, con- mación que permita establecer un diagnóstico nutri-sultorio privado, comunidad, etc.) y al hecho de que se cional. El objetivo de contar con la documentacióntrate de una evaluación inicial o de seguimiento.9 no es leerla delante del paciente, sino escuchar a éste A pesar de la trascendencia de la recopilación de la detenidamente, para después incorporar los datos queinformación, no hay lineamientos oficiales respecto proporciona y registrarlos.3de la historia clínico-nutriológica. Sin embargo, en laNorma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para 1. Datos generalesel manejo integral de la obesidad, se establece que También se les conoce como “ficha de identificación”.una valoración nutricional debe incluir indicadores En esta sección conviene registrar los datos generalesclínicos, dietéticos y antropométricos, así como pre- del paciente, como nombre, sexo, edad y domicilio,11guntas relacionadas con el estilo de vida.10 Por otra además de la información necesaria para contactarlo,parte, existe la NOM-168-SSA2-1998, Del expediente como teléfono de casa, oficina o móvil y correo elec-clínico, cuya finalidad es mejorar la calidad de la aten- trónico, en su caso. Asimismo, es indispensable incluirción médica en la prestación de servicios de salud, así fecha y hora de la valoración, pero sobre todo, el moti-como hom*ogeneizar y actualizar el manejo del expe- vo de la consulta.diente clínico, que puede servir de instrumento parael manejo de los pacientes.11 Entre otros aspectos, en Cuadro II-1. Componentes de la historia clínico-nutriológicaesta norma se establece que “los expedientes clíni-cos son propiedad de la institución y del prestador 1. Datos generalesde los servicios médicos, y en razón de tratarse deinstrumentos expedidos en beneficio de los pacien- 2. Historia médicates, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 3. Historia socioculturalcinco años, a partir de la fecha del último acto mé-dico”.11 También destaca que la información obteni- 4. Historia dietéticada en el expediente clínico deberá ser manejada con 5. Exploración físicadiscreción y confidencialidad, y sólo podrá ser dadaa conocer a terceros mediante orden de autoridad 6. Evaluación antropométricacompetente o de la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico (CONAMED).11 7. Evaluación bioquímica CAPÍTULO II RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN SOBRE EL ESTADO DE NUTRICIÓN 17

2. Historia médica Hay otros aspectos que propician las deficiencias de nutrición, como los problemas de masticación o deglu-En la historia médica se incluye la información rela- ción, o de falta de apetito, así como casos específicos,cionada con los antecedentes de salud y enfermedad como la carencia de piezas dentales que impide consu-del paciente; tiene que ser exhaustiva para identificar mir alimentos de consistencia dura. Como es lógico,los factores que podrían estar afectando el estado de además de afectar el estado de nutrición del indivi-nutrición. Esta sección la conforman diversos compo- duo, estas situaciones marcarán la pauta de su terapianentes, pero los más importantes son los que influyen nutricia.en el estado de nutrición del sujeto (cuadro II-2). Por Por otra parte, se deben revisar los problemas re-ello se deben incluir estado de salud actual, enferme- feridos por el paciente, como estreñimiento, gastritis,dades pasadas, consumo de fármacos, tratamientos colitis, úlceras, diarrea, etc. Se recomienda investigar elmédicos como diálisis, quimioterapia o radioterapia, tiempo de evolución de los mismos; por ejemplo, enintervenciones quirúrgicas pasadas y recientes, antece- el caso del estreñimiento, puede ayudar mucho saberdentes heredofamiliares, consumo de alcohol y tabaco, desde cuándo se presenta dicha situación, así comoademás de una revisión exhaustiva de los problemas conocer el patrón de evacuaciones; en caso de diarrea,desde la perspectiva del paciente. conviene saber si se trata de un cuadro infeccioso o de Uno de los componentes esenciales de la historia una situación crónica.médica son los antecedentes de salud y enfermedad, Interrogar al paciente acerca de sus evacuaciones,que deben analizarse concienzudamente.8 Para ello, es permitirá informarse sobre enfermedades gastrointesti-recomendable ponerse en el nivel del paciente y no uti- nales; la sangre en las heces fecales, por ejemplo, puedelizar terminología médica, pues muchas veces puede hacer sospechar de hemorragia en el conducto gastroin-presentar alguna patología, pero si no entiende cier- testinal, en tanto que las heces con sangre digerida u os-tos términos técnicos, puede negar que la tiene. Por curas pueden ser indicio de sangrado por úlcera pépticaejemplo, en vez de preguntarle si tiene hiperglucemia, o en el conducto gastrointestinal superior.6se puede recurrir a la expresión “azúcar en la sangre”, Así también, una intervención quirúrgica del apa-o sustituir enfermedades cardiovasculares por “proble- rato digestivo puede contribuir a deficiencias de nu-mas del corazón”. trición,8,9 por ello se debe profundizar al respecto y evaluar las posibles consecuencias nutricias (cuadrosCuadro II-2. Componentes de la historia médica6 II-3, II-4 y II-5).■ Antecedentes heredofamiliares Otro aspecto que debe considerarse es el consumo de fármacos derivado del padecimiento de alguna en-■ Diagnóstico médico (remoto y reciente) fermedad. Los alimentos y los fármacos interactúan■ Revisión de los problemas referidos por el paciente de muchas formas que pueden afectar el estado de■ Cirugías nutrición del individuo, además de que los alimentos■ Antecedentes de problemas relacionados pueden interferir con la absorción o efectividad de los medicamentos.8 con la nutrición A los pacientes se les debe valorar individualmente■ Tratamientos médicos (quimioterapia, en cuanto al efecto de los alimentos en la acción far- radioterapia, etc.) macológica y al efecto de los fármacos en el estado de■ Hábitos (consumo de alcohol, tabaquismo) nutrición. Las interacciones o las complicaciones pue-■ Interacción entre fármacos y nutrimentos den ser producto de varios factores, como consumo de diversos fármacos, estado de nutrición, estado de salud■ Interpretación de signos y síntomas del paciente, dieta especial, consumo de complemen- relacionados con deficiencia de vitaminas tos o suplementos nutricionales, consumo de alcohol, 18 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro II-3. Consecuencias en el estado de nutrición de la cirugía de esófa*go8

Tipo de cirugía Consecuencias en el estado de nutrición Resección/remplazo ■ Pérdida de peso por ingesta inadecuada Interposición gástrica ■ Aumentan las pérdidas de proteínas por el catabolismo (“gastric pull up”) ■ Saciedad temprana ■ Vaciamiento rápido de fluidos hipertónicos Interposición de colon ■ Puede exigir alimentación enteral o parenteral ■ Síndrome de vaciamiento rápido; absorción deficiente de lípidos, vitaminas liposolubles, azúcares simples y algunos minerales ■ Saciedad temprana

Cuadro II-4. Consecuencias en el estado de nutrición de la cirugía de estómago8

Tipo de cirugía Consecuencias en el estado de nutrición Gastrectomía ■ Saciedad temprana parcial/vagotomía ■ Demoras en el vaciamiento gástrico de alimentos sólidos ■ La reducción de los jugos gástricos puede ocasionar intolerancia ligera a alimentos fibrosos y problemas de absorción deficiente de vitaminas y minerales (p. ej., B12, hierro) Gastrectomía total ■ Pérdida de peso por problemas de absorción deficiente, saciedad temprana, anorexia, ingesta inadecuada, escasa disponibilidad de sales biliares y enzimas pancreáticas ■ La producción reducida de jugos gástricos puede ocasionar intolerancia ligera a alimentos fibrosos y problemas de absorción deficiente de vitaminas y minerales (p. ej., B12, hierro) ■ Las deficiencias de absorción pueden conducir a anemia, enfermedades metabólicas óseas, desnutrición proteicoenergética ■ Formación de cálculos ■ Deficiencia de vitamina B12 debido a la falta de factor intrínseco Cirugía bariátrica (derivación gástrica ■ Desnutrición energético-proteica ocasionada por deficiencias de en Y de Roux) absorción debido al vaciamiento gástrico rápido ■ Deshidratación y desequilibrio de electrólitos a causa del vómito ■ Formación de cálculos ■ Síndrome de vaciamiento rápido cuando los alimentos pasan rápidamente al duodeno ■ Absorción deficiente de calcio, folato, hierro, magnesio, vitamina B12

etc. El estado de nutrición puede ser influido por los En el caso de las mujeres, los antecedentes gine-efectos adversos de un medicamento en el apetito o la cológicos son de suma importancia, ya que permitencapacidad de digerir los alimentos12 (cuadro II-6). profundizar en el estado de la paciente; conviene saber CAPÍTULO II RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN SOBRE EL ESTADO DE NUTRICIÓN 19

Cuadro II-5. Consecuencias en el estado de nutrición de la cirugía de intestino8

Tipo de cirugía Consecuencias en el estado de nutrición Resección de yeyuno ■ Disminución de la superficie de digestión y absorción ■ Absorción deficiente de vitaminas y minerales (calcio, magnesio, ácido fólico, hierro, vitamina A, D) Resección de íleon distal ■ Tránsito rápido de los contenidos intestinales ■ Desnutrición proteicoenergética ■ Absorción deficiente del complejo de vitamina B12 y factor intrínseco, sales biliares, lípidos, vitaminas liposolubles (A, D, E, K) ■ Disminución del área de absorción de líquidos Colon ■ Absorción deficiente de líquidos y electrólitos (potasio, sodio, cloro) ■ Menor producción de ácidos grasos de cadena corta

Cuadro II-6. Efectos de los fármacos en el estado de nutrición12,13

Disgeusia ■ Agentes quimioterapéuticos (carboplatino, cisplatino, etopósido, interferón alfa) ■ Sulfonilureas ■ Disulfiram ■ Captopril, metrodinazol (sabor metálico) Cambios en el apetito ■ Aumento: esteroides, megestrol, andrógenos, benzodiacepinas, antihistamínicos, insulina, fenotiazinas, sulfonilureas ■ Disminución: antibióticos, anticonvulsivos, levodopa, tiazidas, fluoxetina, anfetaminas, supresores del apetito Boca seca ■ Diuréticos, terapia con radiaciones, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, atropina Náusea ■ Antibióticos, tiazidas, agentes quimioterapéuticos Diarrea ■ Antibióticos, neomicina, agentes procinéticos, lactulosa, sorbitol, hipoglucemiantes orales (acarbosa, metformina, miglitol) Constipación/estreñimiento ■ Barbitúricos, vecuronio, analgésicos opiáceos (morfina, codeína o metil morfina) Hiperglucemia ■ Esteroides, tacrolimús, agentes quimioterapéuticos (metatroxato, l-asparginasa) Hipoglucemia ■ Insulina, hipoglucemiantes orales, pentamidina Modificaciones de la absorción de lípidos ■ Estrógenos, andrógenos, progestina, antiácidos que contengan aluminio 20 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

si existen trastornos del ciclo menstrual (como ame- Cuadro II-7. Componentes de la historia dietéticanorrea) o, en el caso de las mujeres embarazadas, la se- ■ Número de comidas por díamana de gestación en que se encuentra o si la paciente ■ Horario de comidaspresenta el síndrome de ovario poliquístico. ■ Colaciones o refrigerios ■ Alergias a ciertos alimentos (p. ej., mariscos,3. Historia sociocultural pescado, aguacate, etc.)La historia sociocultural se integra con la información ■ Preferencias y aversionesrelacionada con el entorno del paciente, como elemen- ■ Intolerancia a determinados alimentos (p. ej., atos socioeconómicos, creencias religiosas y culturales, gluten, lactosa, etc.)gustos y preferencias de alimentos, capacidad del in- ■ Restricciones alimentariasdividuo para conseguir alimentos, si vive solo o come ■ Evaluación de la sensación de hambre y saciedadsolo, si él mismo prepara sus alimentos, si sabe coci- ■ Antecedentes de dietas previas y resultadosnar, si padece alguna discapacidad física o mental que ■ Antecedentes de medicamentos para bajar de pesole impida seleccionar y preparar sus alimentos. ■ Bebidas preferidas (agua, refresco, café, té, etc.) A pesar de que esta información no siempre es me-dible como los datos obtenidos en la historia antropo-métrica o los resultados de laboratorio, puede influir de consumo de alimentos y la dieta habitual aportanindirectamente en el patrón de alimentación y, por información de tipo cualitativo. No hay métodos niende, en el estado de nutrición del paciente. Una des- instrumentos buenos o malos de por sí,8 la eleccióncripción más detallada se podrá encontrar más adelan- depende del objetivo y del marco en que se realiza late en este capítulo en la sección “Fuentes alternas de valoración. Por ejemplo, si se desea conocer el consu-información nutricia”. mo energético y de fibra de un paciente, se necesitará la información cuantitativa que proporciona el recor-4. Historia dietética datorio de 24 h, pero si lo que se busca es evaluar la calidad de la dieta, se podrá realizar una frecuencia dePor su parte, la información dietética se obtiene de los consumo de alimentos previamente validada.hábitos alimentarios del individuo; consiste en recabar En el capítulo VII (D: Alimentación: estrategias dela información relacionada con el patrón de alimenta- evaluación) se ofrece una descripción pormenorizada.ción, incluidos número de comidas por día, horarios,colaciones, en su caso, lugar donde consume sus ali- 5. Exploración físicamentos, gustos y preferencias, tiempo que dedica a lascomidas, intolerancias o alergias, etc. En el cuadro II-7 La exploración física, o examen físico, es un compo-se enumeran algunos componentes que deben incluirse nente fundamental de la HCN; depende de una revi-en la historia dietética. sión de las distintas partes del organismo enfocada a la Para evaluar la ingestión de alimentos o las ca- detección de problemas relacionados con la nutriciónracterísticas de la dieta del paciente suelen utilizarse y a la identificación de signos relacionados con trastor-diferentes métodos (cuantitativos, cualitativos, semi­ nos nutricionales. Consta de cuatro técnicas: inspec-cuantitativos) así como el recordatorio de 24 h, el ción, palpación, percusión y auscultación.14cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, Para el nutriólogo, la exploración física se enfocaráel diario de alimentación o el perfil de la dieta habitual. en el aspecto general del paciente respecto del estado Debe tenerse en cuenta que cada instrumento pro- de nutrición, para lo cual se evaluarán característicasporciona información diferente. Por una parte, con el físicas como cabello, uñas, boca, piel, signos vitales,recordatorio de 24 h se obtiene información de tipo con el fin de relacionarlas con algún tipo de problemacuantitativo y cualitativo, mientras que la frecuencia nutricio específico. En el capítulo VI (C: Evaluación de CAPÍTULO II RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN SOBRE EL ESTADO DE NUTRICIÓN 21

las condiciones clínicas relacionadas con el estado de dicamentos, así como el estado de hidratación delnutrición) se encontrará información más detallada. paciente pueden modificar los resultados de las prue- bas séricas y de orina, de modo que tienen que tomar-6. Evaluación antropométrica se en consideración al hacer el diagnóstico nutricio global.18,19La evaluación antropométrica depende de la medición Si existe la sospecha de deficiencia o exceso de nu-de las dimensiones físicas y la composición corporal trimentos inorgánicos o vitaminas, se recurre a indi-del paciente.15 La antropometría es una técnica indis- cadores bioquímicos específicos. Por ejemplo, en elpensable para evaluar el estado de nutrición,16 ya que caso del paciente que presenta síndrome metabólico,permite identificar a individuos en riesgo nutricio o antecedentes heredofamiliares de diabetes o poliuria,con problemas de deficiencias nutricias (de desnutri- polidipsia y polifa*gia, se deberán evaluar los nivelesción a obesidad) y evaluar la efectividad de una terapia séricos de glucosa, además del perfil de lípidos. En elnutricia. capítulo V (B: Indicadores bioquímicos) se encontra- Cualquier tipo de medición realizada en el consul- rá información más minuciosa sobre los indicadorestorio deberá compararse con un punto de referencia, bioquímicos.única forma de valorar esas mediciones.15 El profesionalde la salud encargado de las mediciones antropométri-cas debe estar capacitado en la técnica respectiva. LaOrganización Mundial de la Salud (OMS) recomienda Relación con el pacientehacer las mediciones antropométricas de acuerdo conla técnica de Lohman.17 Las medidas más comunes y La relación entre el médico y el paciente ha sido con-útiles son peso, estatura y determinación de anchuras, ceptualizada desde el punto de vista legal como unpliegues cutáneos y circunferencias.6 contrato, generalmente no escrito, entre personas au- Por otra parte, se investigará el peso habitual del pa- tónomas, con libertad de iniciar o interrumpir la rela-ciente, pues la pérdida o el aumento de peso no inten- ción. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que dichacional, en un lapso corto, y sin haberse modificado la relación se basa en la ética y el conjunto de principios yalimentación habitual, puede ser reflejo de patologías, reglas éticas que deben inspirar y guiar la conducta delproblemas metabólicos o trastornos de malabsorción. profesional de la salud, más que en las leyes.20En el capítulo III (A: Antropometría y composición cor- Por ello, en el Código de ética definido por el Cole-poral) se encontrará una descripción más puntual de la gio Mexicano de Nutriólogos destaca la importancia deevaluación antropométrica. conducirse siempre con honradez, diligencia, respeto, formalidad, discreción, honorabilidad, responsabili-7. Evaluación bioquímica dad y sinceridad, además de proteger la confidenciali-La evaluación bioquímica es un componente clave de dad de la información restringiendo su uso.21 Aunadola evaluación del estado de nutrición porque permite a esto, resulta indispensable que el nutriólogo sea res-detectar deficiencias o excesos de ciertos nutrimentos, ponsable y honesto consigo mismo en todo momento,así como alteraciones, mucho antes de que se vean re- de modo que pueda determinar cuándo el problemaflejados en los indicadores antropométricos y clínicos. exige consultar a otro profesional de la salud.1 La interpretación acertada de los datos bioquímicos En la práctica clínica, el profesional de la saludimplica conocer adecuadamente la prueba o el examen debe establecer desde la primera consulta una buenasolicitado, así como los factores nutricios y no nutri- relación con el paciente. Se puede decir que la base decios que inciden en ellos. esta relación es la comunicación, y por comunicación Factores no nutricios como enfermedades, trata- se entiende el proceso de interrelación que se producemientos médicos, procedimientos quirúrgicos y me- cuando menos entre dos personas que intercambian 22 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

mensajes y logran tomar conciencia recíproca de sus Por otra parte, Szasz y Hollender han clasificado lasentimientos e ideas; los componentes que lo confor- relación médico-paciente en tres tipos:24,25man son emisor, receptor, mensaje y retroalimenta-ción (figura II-1).22 ■ Relación activa-pasiva: se establece con pacientes Esta comunicación puede ser verbal y no verbal; la incapaces de valerse por sí mismos o en una situa-primera incluye todo lo que se puede expresar con pa- ción que no les permite tomar parte activa en lalabras, en tanto que la no verbal, en general conocida relación, como el caso de un paciente en estado decomo lenguaje corporal, implica gestos, tono de voz, coma.expresión facial, postura y vestimenta.23 ■ Relación cooperativa guiada: se establece con pa- La relación con el paciente es un proceso de co- cientes en condiciones de cooperar con su diag-municación que se establece entre el profesional de nóstico y tratamiento; por ejemplo, un pacientela salud (emisor) y el paciente (receptor), y debe ser aquejado de una enfermedad aguda.bidireccional, es decir, en ambos sentidos, y en el cual ■ Relación de participación mutua: es el tipo de re-se intercambien los papeles de receptor y emisor. Por lación en que el paciente participa activamente eello, la comunicación es un proceso complejo que no incluso toma la iniciativa en el tratamiento. Estaes fácil de establecer en la práctica diaria, además de relación es adecuada en caso de enfermedades cró-que no siempre es efectiva. nicas, como la diabetes. El profesional de la salud Algunos autores consideran que para establecer una valora las necesidades e instruye y supervisa al pa-comunicación efectiva en una entrevista debe tenderse ciente, quien, a su vez, lleva a cabo el tratamientosiempre a la empatía (un buen “rapport”) y a la rela- por sí mismo, según lo programado, y con la posibi-ción cordial, afectuosa, de confianza, aprecio y respeto lidad de sugerir alternativas.mutuo. El rapport ayuda a consolidar el vínculo médi-co-paciente.3 El tipo de relación más adecuado entre el nutrió- logo y el paciente es el de participación mutua, en el cual el profesional de la salud y el paciente interactúan activamente desde la primera consulta. Se debe tener Mensaje verbal/no verbal muy claro que consulta no es sinónimo de entrevista, pues esta última es sólo una manera de obtener infor- mación.26 La relación nutriólogo-paciente debe basarse en una comunicación fluida y comprensible entre las partes, pues una de las tareas prioritarias del nutrió- logo es fomentar hábitos de alimentación y una forma de vida saludable en los pacientes, tanto para mejorar Emisor Receptor su salud como para prevenir enfermedades, lo cual se logrará mediante dicha participación mutua.

Factores que interfieren con una comunicación efectiva

Para que la comunicación sea efectiva, es necesario que el entrevistador o emisor logre crear un ambiente ade- cuado que le dé fluidez y favorezca la obtención de in-Figura II-1. Modelo de comunicación. formación del paciente, pero hay factores que pueden CAPÍTULO II RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN SOBRE EL ESTADO DE NUTRICIÓN 23

afectar la transmisión o la interpretación del mensaje,22 reportarle el ejercitarse y a las desventajas del so-por ejemplo: brepeso. Por otra parte, se debe cuidar el lenguaje no■ Interferencia ambiental: puede ser producto de rui- verbal, incluidos gestos o expresiones de sorpresa do, falta de privacidad, interrupciones durante la ante casos difíciles o poco comunes. consulta, escasa ventilación, asientos incómodos (si- 2. No manipular al paciente. Un error del nutriólogo lla muy pequeña para un paciente obeso), y hasta un en una consulta es intentar que el paciente vea una ambiente demasiado cálido o frío en el consultorio. situación desde su mismo punto de vista y esperar■ Interferencia emocional: tiene que ver con las que éste modifique actitudes, actividades o hábitos emociones del propio paciente, como miedo a la de estilo de vida para mejorar su estado de nutri- enfermedad o al tratamiento, prejuicios, dolor, ex- ción. Cuando el paciente puede sacar sus propias periencias negativas con otros profesionales de la conclusiones y establecer sus objetivos y metas de salud o con dietas anteriores, etc. corto plazo, cumple con el plan de alimentación y■ Interferencia fisiológica: se relaciona con algunas modifica sus hábitos para adherirse a un estilo de deficiencias de visión o auditivas, dificultades para vida saludable. expresarse, problemas de memoria, etc. 3. Equidad entre entrevistador y paciente. El entre- vistador no debe mostrar superioridad para no provocar que el paciente se ponga a la defensiva;Elementos para lograr pero si hace sentir al paciente como parte impor-una comunicación efectiva tante de la toma de decisiones, podrá lograr que cumpla mejor con el tratamiento. Es importantePor otra parte, hay ciertos aspectos que suelen ayudar que el profesional de la salud actúe con respeto yal profesional de la salud a lograr un ambiente adecua- honestidad en todo momento.do en el cual mejore la relación con el paciente. Para 4. Empatía con el paciente. La adherencia al trata-crear un ambiente en el que la comunicación sea efecti- miento es mayor cuando el profesional de la saludva, el entrevistador debe seguir algunas reglas (cuadro es empático, comprensivo y respetuoso con el pa-II-8).27 ciente, no neutral ante la situación de este último. 5. Receptividad. El entrevistador debe saber escuchar 1. No juzgar al paciente. Es preferible describir un al paciente y permitir que exprese sus sentimientos problema o un hábito no saludable a evaluarlo y y temores acerca del tratamiento desde su primera hacer que el paciente se sienta juzgado o culpable consulta y a lo largo del mismo. Saber escuchar al por su forma de actuar. Por ejemplo, al paciente paciente influye en la creación de un rapport ade- con sobrepeso cuyo problema evidentemente se cuado.28 El proceso de escuchar requiere de gran debe, en parte, a su sedentarismo, se sugiere no concentración y atención: no es lo mismo oír que decirle que es porque no hace ejercicio. Es prefe- escuchar. Para escuchar se requiere de ciertas ha- rible hacer referencia a los beneficios que podría bilidades (cuadro II-9).Cuadro II-8. Características a tener en cuenta para crear unambiente de comunicación efectiva22, 27 Por último, el profesional de la salud debe tomar conciencia de que la relación interpersonal con el pa- 1. No juzgar al paciente ciente implica confianza, respeto, calidez, ambiente 2. No manipular al paciente confortable, tono amigable, confidencialidad, ética 3. Equidad entre entrevistador y paciente profesional y, sobre todo, empatía. 4. Empatía con el paciente La relación entre el nutriólogo y el paciente se ca- 5. Receptividad racteriza por: 24 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro II-9. Los 6 pasos para aprender a ESCUCHAR29 bién constituir una guía para promover cambios hacia estilos de vida más saludables. ■ Oír: percibir los sonidos a través del oído ■ Estar atento: enfocarse mentalmente en un sonido específico Etapa de modificación de la conducta ■ Entender: interpretar el mensaje y darle un El profesional de la salud debe fomentar un estilo de significado en el cerebro ■ Recordar: almacenar el mensaje para después vida saludable, lo cual no es una tarea fácil, pues el su- jeto no siempre está motivado o dispuesto a modificar utilizarlo ■ Evaluar: hacer un juicio acerca del mensaje su estilo de vida. El modelo transteórico de cambio ■ Responder: dar una respuesta (verbal o no verbal) propuesto por Prochaska y DiClemente31 suele ser de gran utilidad, ya que se enfoca en las etapas que recorre al mensaje percibido el paciente durante el proceso de cambio de conducta, hasta que se convierte en un hábito. En este proceso■ Ser interpersonal entre el profesional de la salud y el se considera que la motivación es básica para lograr el individuo. cambio de conducta.■ Implicar comunicación efectiva. Este modelo consta de cinco fases cuya consolidación■ Incluir comunicación verbal y no verbal. incluye la modificación de actitudes y comportamientos:■ Regirse por la ética profesional del entrevistador. precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Las características de cada una de es-Entrevista motivacional tas etapas se describen en el cuadro II-10. En cualquier proceso de cambio, el sujeto pasa unaLa entrevista motivacional es un estilo de asistencia o varias veces por cada estado antes de consolidar elcentrada en el paciente31 y de tipo no autoritario que cambio y no se debe perder de vista que en cada etapatiende a ayudar al sujeto a explorar y resolver ambiva- de cambio existe el riesgo de recaídas.lencias acerca de una conducta o hábito no saludable. Durante el proceso es importante clasificar al pa-El objetivo es que el afectado tome conciencia de su ciente en alguna de las etapas, con el fin de aplicar mé-problema para que le sea más fácil decidirse a hacer un todos y estrategias que respondan adecuadamente alcambio, mediante un proceso de autoconocimiento. momento por el que pasa, y a la vez, lograr motivarloLa asesoría debe ser empática y de apoyo, pero tam- para que tenga lugar el cambio de conducta. Por otra

Cuadro II-10. Etapas del modelo transteórico de cambio32,33

Etapa Característica Precontemplación El paciente no reconoce que tiene un problema, de modo que no tiene la intención de modificar su conducta ni el deseo de adoptar un estilo de vida saludable Contemplación El paciente conoce las conductas que lo ponen en riesgo y está dispuesto a hacer cambios de un lapso de 6 meses Preparación El paciente piensa en modificar su conducta en un periodo de 30 días Acción El paciente ya trabaja activamente en la modificación de la conducta Mantenimiento El paciente adopta las conductas adquiridas y se permite errores. A esta etapa se llega una vez que se ha permanecido en ella más de 6 meses CAPÍTULO II RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN SOBRE EL ESTADO DE NUTRICIÓN 25

parte, se debe tomar en cuenta que es posible que el su- a las necesidades y la situación del paciente; el desem-jeto se encuentre en una etapa diferente para cada tipo pleo y los ingresos limitados inciden en la adquisiciónde comportamiento; por ejemplo, en etapa de prepa- de alimentos y en la variedad de la dieta.ración para iniciar un plan de alimentación saludable, En cuanto a la esfera emocional, cabe hacer notarpero en la de contemplación para realizar algún tipo de que la situación del momento influye también en elactividad física. consumo de alimentos. Por ejemplo, una persona que pasa por una crisis emocional, como el fallecimiento de un familiar cercano, la pérdida del empleo, el re-Fuentes alternas pentino diagnóstico médico de una grave enfermedad,de información nutricia etc., modificará de manera importante sus hábitos ali- mentarios, ya sea que se inhiba el apetito o que aumen-(indicadores indirectos) te el consumo de alimentos. Por último, no se deben pasar por alto aquellos fac-La evaluación del estado de nutrición incluye algunos tores ideológicos o religiosos que suelen prescribir laaspectos que informan indirectamente sobre el estado de forma de alimentarse de una población. Las religionesnutrición y que pueden afectar positiva o negativamente que implican restringir la variedad de los alimentos in-el comportamiento alimentario y nutricio del individuo. ciden en la selección y el consumo de alimentos (cua-Hay factores económicos, emocionales e ideológicos es- dro II-12). Por ejemplo, a los judíos o los musulmanestrechamente vinculados con la adquisición, la prepara- se les restringe el consumo de la carne de cerdo, mien-ción y el consumo de los alimentos que a la larga llegan a tras que los cristianos no resultan afectados por estarepercutir en el estado de nutrición (cuadro II-11). restricción.34 Factores económicos como el nivel socioeconómi- Finalmente, conviene recordar que la HCN deberáco, el grado de escolaridad, la situación de la vivienda aplicarse y desarrollarse de acuerdo con la situacióny el acceso a los servicios de salud forman parte del en- específica y que será responsabilidad del nutriólogotorno del sujeto, y conociéndolos, el profesional de la seleccionar los datos pertinentes para la atención nu-salud puede idear el tratamiento que mejor se adapte tricia del paciente.

Cuadro II-11. Componentes de una historia social

Factores económicos Factores emocionales Factores culturales o religiosos ■ Ingresos limitados o bajos ■ Muerte de un familiar ■ Alimentos no permitidos ■ Grado de escolaridad ■ Pérdida del empleo ■ Alimentos permitidos ■ Situación laboral (empleado o ■ Nivel de estrés diario ■ Rituales desempleado) ■ Cirugía reciente ■ Recursos limitados para la preparación de los alimentos (tener en casa refrigerador, congelador, etc.) ■ Situación de la vivienda ■ Acceso a servicios de salud 26 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro II-12. Prohibiciones y prescripciones alimentarias por religión34

Judaísmo Cristianismo Islamismo Cerdo Prohibido Aceptado Prohibido Todo tipo de carne Con restricciones * Aceptado Con restricciones" Pescado Con restricciones‡ Aceptado Aceptado Mariscos Prohibido Aceptado Aceptado Huevos y lácteos ¶ Aceptado Aceptado Con restricciones Alcohol Aceptado Aceptado Prohibido* Se pueden consumir rumiantes con pezuña partida (excepto camello, caballo y conejo) y aves, excepto de rapiña.‡ Sólo se pueden consumir peces con escamas y aletas; los mariscos están prohibidos.¶ Se pueden consumir lácteos siempre y cuando no se mezclen con la carne." La carne de cerdo y sus derivados se consideran impuros. Sólo se pueden consumir animales sacrificados según el ritual (dhabhu).

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Capítulo A: Antropometría III y composición corporal Araceli Suverza Fernández

La antropometría tiene como propósito cuantificar la ceptos relacionados con composición corporal fueroncantidad y distribución de los componentes nutrimen­ descritos por los griegos en el año 400 a. C.3 Durante eltales que conforman el peso corporal del individuo por Renacimiento se realizaron los primeros estudios conlo que representa la técnica que permite no sólo deli­ propósitos puramente artísticos para definir y delimi­mitar dimensiones físicas del individuo, sino también tar las estructuras anatómicas. El médico flamenco An­conocer su composición corporal, aspecto básico que dreas Vesalius, publicó la primera anatomía modernase relaciona con la utilización de los nutrimentos en del cuerpo humano en 1543. Con la introducción delel organismo. A través de ella se realiza la medición microscopio en el siglo xvii, los investigadores pudie­del tamaño corporal, el peso y las proporciones, que ron adentrarse en los tejidos y células del cuerpo hu­constituyen indicadores sensibles de la salud, desarro­ mano. El análisis de los tejidos obtenidos a partir dello y crecimiento en el caso de los niños y jóvenes. Asi­ biopsias de cadáveres es un recurso que se ha utilizadomismo, representa un indicador de gran valía para dar desde hace mucho tiempo y ha contribuido de maneraseguimiento a los efectos de una intervención nutricia importante al conocimiento actual de la fisiología y ely se considera el método de elección para evaluar la metabolismo humanos.1 La aplicación de la composi­composición corporal en la práctica clínica debido a ción corporal inicia con los estudios de Matiegka ensu bajo costo y facilidad de utilización. Las mediciones 1921, durante la Primera Guerra Mundial, cuando sude la composición corporal del individuo permiten es­ interés por conocer la eficiencia de los soldados en eltablecer juicios clínicos para definir terapias nutricias, campo de batalla lo llevó a desarrollar métodos antro­prever riesgos y elaborar diagnósticos, de tal manera pométricos subdividiendo al organismo en músculo,que son parte constituyente de la evaluación del estado grasa y hueso.2,3de nutrición, pues permiten conocer en qué grado se El parteaguas en el estudio de la composición cor­están cubriendo los requerimientos nutrimentales,1 ya poral se considera el estudio de Behnke quien, en 1942,que la composición corporal de un individuo refleja el introdujo el método de peso bajo el agua y el modelo debalance energético y nutrimental a lo largo de su vida, dos compartimientos corporales para finalmente esta­aunado a que el mantenimiento óptimo de su estado blecer el concepto de “hombre de referencia”, señalandode salud requiere el mantenimiento de niveles adecua­ que el organismo en su totalidad se subdivide en dife­dos de nutrimentos y de fuentes energéticas correctas. rentes componentes representados por los siguientesCuando esta composición corporal se desequilibra, se porcentajes: grasa total 15%, de la cual 12% es de reservapueden desarrollar más de 40 síndromes resultantes y 3%, esencial; músculo 44.8%, y hueso 14.9%, en el casode las bajas o altas concentraciones nutrimentales en de los varones; para las mujeres las proporciones son:el organismo.2 25% de grasa total subdividida en grasa de reserva 13% y esencial 12%; músculo 38%, y hueso 12%.1,3,4

Composición corporal a. Equilibrio energético y nutrimentalA lo largo de la historia, el cuerpo humano ha sido es­ La conformación del cuerpo humano es consecuenciatudiado desde diversas perspectivas. Los primeros con­ de la formación celular, para lo cual resulta indispen­

29 30 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

sable la presencia de más de 40 elementos nutritivos por la energía proveniente de la oxidación metabólica;(macro y micronutrimentos) que en diferentes pro­ estas proteínas, como todo componente orgánico, tam­porciones y cantidades permitirán no sólo el desarrollo bién son utilizadas como sustrato energético cuandosino el mantenimiento del organismo. Por otra parte, el individuo se encuentra en condiciones de estabili­la energía (definida como la capacidad de trabajo) está dad de peso corporal, cubriendo aproximadamente elrepresentada por todos los procesos químicos que se 15% de los requerimientos energéticos diarios. Duranterealizan en el organismo y que permiten el manteni­ periodos de privación energética, aproximadamentemiento de los tejidos corporales, la conducción de los la mitad de la masa proteica es utilizada como fuenteimpulsos eléctricos, la actividad nerviosa, el trabajo de energética (pérdidas mayores de masa proteica no sonlos músculos y la producción de calor. El peso corporal compatibles con la vida), utilizando a los aminoácidoses un indicador de la adecuación energética, ya que el como sustrato oxidativo, lo que resulta en pérdida deorganismo posee la habilidad de seleccionar las canti­ algunas funciones tisulares y posteriormente en pér­dades y proporciones de hidratos de carbono, proteínas dida del tejido magro. Lo anterior permite establecery lípidos que se utilizarán como fuente energética para que el estado de equilibrio del organismo resulta delcubrir las necesidades; sin embargo, el consumo excesi­ intercambio energético y de las reservas proteicas, y lasvo o limitado provoca cambios en el peso corporal, re­ alteraciones en estos elementos traen como consecuen­flejando el equilibrio en el consumo energético, pero no cia cambios en la composición corporal y, por ende,es un indicador preciso para determinar la adecuación provocan diversas patologías.2del consumo de macro y micro nutrimentos.5 Actualmente se reconoce que la composición corpo­ La suma de proteína, glucógeno y grasa constituye ral es un estado dinámico a través del tiempo, encon­el contenido energético orgánico total y representa trando que la masa proteica y el contenido energético90% del contenido no acuoso del peso corporal total del organismo disminuyen entre los tiempos de comidadel sujeto. De ellos, la proteína y el glucógeno se solu­ como resultado de la oxidación obligatoria de amino­bilizan en agua y electrólitos, encontrando que 1 gramo ácidos y el metabolismo de otras fuentes energéticas.de cualquiera de ellos se une con 2 a 4 gramos de agua, Sin embargo, con el consumo de alimentos el balance sepor ello los cambios en el equilibrio de proteína o glu­ vuelve positivo y tanto el contenido energético como elcógeno se asocian con pérdidas importantes de peso proteico incrementan. En un día típico el balance entrecorporal. Por ejemplo, una pérdida de 100 gramos de estos momentos dará un equilibrio con balance 0, el pesoglucógeno resulta en una pérdida aproximada de 500 corporal se mantendrá constante y los riesgos de saludgramos de peso corporal. De estas tres, las principales serán mínimos. Por otra parte, si el individuo desarrollafuentes energéticas son el glucógeno y los triacilgli­ una enfermedad importante o disminuye drásticamen­céridos. El glucógeno se encuentra almacenado en el te su consumo de alimentos, el balance energético y dehígado, en el músculo esquelético; sin embargo, las re­ nitrógeno será negativo y se presentará disminución deservas de glucógeno son muy pequeñas (menos de 400 peso corporal; si la condición persiste, la pérdida de lasgramos), pero la proporción de los hidratos de carbono funciones orgánicas deriva en complicaciones clínicasprovenientes de la dieta cubren aproximadamente 50% (normalmente esta condición se presenta cuando el pesodel requerimiento energético diario. Los lípidos casi en corporal ha disminuido en un 20%) y llega el punto ensu totalidad, se encuentran en el organismo en el adipo­ que la sobrevivencia del sujeto no es posible. En el otrocito, aunque pequeñas cantidades se ubican tanto en el extremo, si el individuo se sobrealimenta, la utilizaciónhígado como en el músculo. La oxidación de los lípidos de nutrimentos y energía resultará en un balance positi­de la dieta proporciona aproximadamente 35% de los vo que provoca incremento de peso corporal (se consi­requerimientos energéticos diarios. A su vez, la mayor dera que el peso máximo que permite la sobrevivencia alparte de las funciones tisulares del organismo son atri­ paciente es de 500 kg o un IMC de 150); reconocer quebuibles a las proteínas, las cuales a su vez son activadas el tejido adiposo no sólo es un reservorio del exceso de CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 31

grasa corporal sino un órgano endocrino que participa b. Modelos de composición corporalen conjunto con el cerebro y otros órganos y tejidosperiféricos regulando el metabolismo y la función in­ Los primeros estudios sobre la composición corporalmune permiten comprender el desarrollo de complica­ humana estuvieron basados en el análisis químico de ór­ciones asociadas a esta condición. Sin embargo, resulta ganos específicos y, ocasionalmente, de todo el organis­fundamental considerar que las consecuencias de los mo. A partir de esta información se definió el modelo decambios en el peso corporal dependen de la composi­ compartimentalización del organismo, que lo subdivideción corporal inicial que presente el sujeto. Teniendo en dos componentes principales: la masa grasa (MG) yasí que la disminución de peso —ya sea voluntaria o la suma de todos los tejidos restantes, que se conjuntaninvoluntaria— en un anciano con sarcopenia (pérdida en la parte o proporción corporal conocida como masade masa muscular) representa un riesgo importante, ya libre de grasa (MLG), los cuales están representados porque la pérdida de peso involucra una merma de reservas la ecuación general MCT = MG + MLG, en donde MCTnutrimentales, la disminución excesiva de proteína, ya representa la masa corporal total incorporando el pesosea por caquexia o emaciación, resulta en detrimento corporal del individuo. Estos conceptos fueron desarro­de las funciones celulares y tisulares, con consecuencias llados por Behnke y sus colaboradores en 1942.6 Behnkeque pueden ir desde la disminución de la inmunidad es considerado el pionero de esta evaluación basada encelular hasta el deterioro cognitivo. De forma contraria la determinación de la densidad corporal total a travésla disminución de peso corporal en un individuo con del método de hidrodensitometría o peso bajo el agua.sobrepeso u obesidad y cuyas reservas proteicas sean Estos procedimientos asumen que la composición quí­adecuadas, consistirá en una disminución de masa gra­ mica de los diferentes compartimientos es: masa libresa que mejorará algunas funciones celulares y tisulares, de grasa con una densidad de 1.1 g/cm3 a 37°C, con unreduciendo los niveles de estrés oxidativo, mejorando la contenido de agua de 72 a 74% y de potasio de 60 a 70sensibilidad a la insulina y optimizando el metabolismo mmol/kg en varones y 50 a 60 mmol/kg en mujeres. Lade glucosa y lípidos.2 masa grasa con triacilglicéridos almacenados está prác­

Otros téjidos Cabeza Minerales, Sólidos Vísceras hidratos extracelulares Nitrógeno de carbono y otros Hueso y otras Tronco elementos Líquidos Proteínas extracelulares Hidrógeno Lípidos Adipocitos Músculo esquelético Carbono Extremidad

Agua Células Téjido Oxígeno adiposo

Figura III-1. Modelo de cinco niveles para estudiar la composición corporal. 32 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro III-1.  Modelo de cinco niveles para estudiar la composición corporal

Nivel atómico Este primer nivel consiste en once elementos que comprometen al 99.5% del peso corporal. Los principales elementos son: oxígeno, hidrógeno, carbono, nitrógeno y calcio. Considerando que los triglicéridos almacenados en el tejido adiposo están compuestos por carbono (76.6%), hidrógeno (12%) y oxígeno (11.3%), las proteínas por nitrógeno en un 16.1% y el mineral óseo por calcio en un 39.8%; los elementos medidos de manera aislada pueden utilizarse para determinar la cantidad de masa grasa total, la proteína y la masa mineral. Las mediciones en este nivel pueden ser realizadas in vivo a través de activación de neutrones.2,3,9 Nivel molecular Este nivel consiste en la medición in vivo de los mayores componentes moleculares: agua, proteína, glucógeno, mineral (óseo y no óseo), y lípidos. Los lípidos incluyen triglicéridos, esfingomielina, fosfolípidos, esteroides, ácidos grasos y terpenos; sin embargo, normalmente el término MG se refiere a los triglicéridos que representan la fuente principal de almacenamiento en un 90% del total de los lípidos. En este nivel se pueden crear diversos modelos que van desde dos hasta seis componentes y que pueden ser utilizados para evaluar la composición corporal del individuo asumiendo que el componente no conocido presentará una composición estable. Las mediciones en este nivel pueden ser realizadas a través de peso hidrostático, pletismografía por desplazamiento de aire, antropometría, potasio corporal total y agua corporal total con isótopos radioactivos utilizando el modelo de dos compartimientos; densitometría de doble fotón (DXA) utilizando el modelo de tres compartimientos.2,3,9 Nivel celular Este nivel consiste en tres componentes: líquidos extracelulares, sólidos extracelulares y células. De ellos existen técnicas que permiten medir los dos primeros y para las células se asume como la suma de MG más MLG identificada como masa celular.2,3,9 Nivel tisular El peso corporal o la MCT en este nivel representa la suma de tejido adiposo, músculo esquelético, hueso y la masa visceral. Las mediciones pueden realizarse a partir de resonancia magnética, tomografía axial computarizada, ultrasonido y antropometría.2,3,9 Nivel corporal total Incluye las dimensiones antropométricas como: peso, estatura, circunferencias, anchuras y pliegues cutáneos. Otras mediciones incluyen peso corporal y su volumen, densidad o su división en extremidades, tronco, etcétera.2,3,9

ticamente libre de agua y de potasio, y su densidad es de en cuatro compartimientos: agua + proteína + cenizas0.90 g/cm3 a 37°C.1,7 o mineral óseo + grasa.7 Para ello, asumieron que la Al mismo tiempo se desarrollaron dos métodos: el densidad de la proteína orgánica es de 1.34 kg/L y laconteo de potasio y la dilución con agua radioactiva, del mineral óseo, de 3.075 kg/L.que consideran la medición de la masa libre de grasa a Tres décadas después de la determinación del mo­partir de la premisa de que la concentración de agua es delo de cuatro compartimientos, Heymsfield organizó0.732 L/kg y la de potasio, 68.1 meq/kg. un taller sobre composición corporal, en el que pre­ Keys y Brozek publicaron en 19538 una derivación sentó el modelo de cinco niveles para estudiar la com­del modelo anterior, en el que dividieron al organismo posición corporal (cuadro III-1, figura III-1), el cual CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 33

consiste en más de 30 componentes evaluables, orga­ La cantidad medida (Q) se puede obtener a travésnizado en niveles: atómico, molecular, celular, tisular de mediciones realizadas bajo dos contextos específi­y corporal total.9 cos: la medición de una propiedad o la medición de Todos los niveles descritos son representados en las un componente, clasificándose así en dos grandes gru­ecuaciones que se presentan en el cuadro III-2. pos: a) métodos basados en la propiedad, y b) métodos basados en el componente. Los primeros se sustentan en la medición de una propiedad física del compar­c. Métodos y técnicas para la evaluación timiento corporal; un ejemplo es la bioimpedancia, de la composición corporal en donde la resistencia corporal total (propiedad) seEn la actualidad hay una gran cantidad de métodos utiliza para calcular el agua corporal total. Por su par­disponibles para determinar la composición corporal te, los métodos basados en el componente realizan ladel individuo, las cuales pueden realizarse in vivo o in determinación de la composición corporal a través devitro. Los métodos in vivo están delimitados por una la medición de un componente específico del organis­misma ecuación general: mo; es el caso de la medición de potasio corporal total (componente), que permite establecer la cantidad de [C = f (Q)] masa libre de grasa.9 Donde: No es el objetivo de este texto realizar una detallada C = componente no conocido descripción de las técnicas para la determinación de f = función matemática la composición corporal por lo que se sugiere al lec­ Q = cantidad medida tor obtener la información en textos específicos. En el

Cuadro III-2. Modelos incluidos en los niveles de composición corporal

Número Nivel Modelo de composición corporal de componentes Atómico MCT = H + O + N + C + Na + L + CL + P + Ca + Mg + S 11 MCT = MG + ACT + PrCT + MO + MNO + HDC 6 MCT = MG + ACT + PrCT + M 4 Molecular MCT = MG + ACT + SNG 3 MCT = MG + MO + R 3 MCT = MG + MLG 2 MCT = C + LE + SE 3 Celular MCT = MG + MC + LE + SE 4 Tisular MCT = TA + ME + H + MV + OT 5 Corporal total MCT = CA + T + E 3 MCT, masa corporal total; MG, masa grasa; ACT, agua corporal total; PrCT, proteína corporal total; MO, mineral óseo; MNO, mineral no óseo; HDC, hidratos de carbono; M, minerales; SNG, sólidos no grasos; R, residuos; MLG, masa libre de grasa; C, células; LE, líquidos extracelulares; SE, sólidos extracelulares; MC, masa celular; TA, tejido adiposo; ME, músculo esquelético; H, hueso; MV, masa visceral; OT, otros tejidos; CA, cabeza; T, tronco; E, extremidades.Adaptado de: Heymsfield SB, Lohman TG, Wang Z, Going SB. Composición corporal, 2a. ed. McGraw-Hill, 2005, p 11. 34 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

cuadro III-3 se resumen los principales métodos y téc­ nico. Sin embargo, es importante considerar que lanicas disponibles para la medición de la composición aplicación de la antropometría deberá realizarse concorporal. cautela debido a la validez que puedan tener tanto las mediciones como la evaluación de las mismas; asimis­ mo deben considerarse los cambios en las medicionesAntropometría de acuerdo al grupo de edad con el cual se esté traba­ jando, ya que ambos aspectos determinan la existencia de errores que invalidan esta evaluación.La antropometría representa un indicador objetivopara evaluar las dimensiones físicas y la composicióncorporal y, para el caso de los niños, permite evaluar Fuentes de error en la antropometríael crecimiento lineal. Se considera como el método deelección para realizar la evaluación de la composición Como toda medición, la antropometría incluye errorescorporal de los individuos, ya que es fácil de usar, su que pueden identificarse en el contexto de la metodo­costo es relativamente bajo, se puede utilizar en todos logía en sí misma tomando como base la ecuación an­los grupos de edad, en individuos sanos o enfermos y tes mencionada, delimitando así errores en la cantidaden cualquier ambiente, por lo que se considera como medida (Q) y en la función matemática (f). Los erro­una herramienta indispensable para el nutriólogo clí­ res en la cantidad medida se presentan como errores

Cuadro III-3. Métodos y técnicas para determinar la composición corporal

Método Técnicas disponibles Densidad corporal y volumen • Peso bajo el agua o hidrodensitometría • Pletismografía por desplazamiento de aire Dilución • Agua corporal total (agua marcada con tritium, deuterio, oxígeno-18) • Agua extracelular (agua marcada con bromo) • Agua intracelular (K42 radiactivo) Bioimpedancia y conductibilidad • Bioimpedancia • Espectroscopia • Conductibilidad eléctrica corporal total (Tobec, por su nombre en inglés: Total body electrical conductivity) Conteo orgánico total y activación de neutrones • Potasio corporal total • Análisis de activación de neutrones para determinar hidrógeno, oxígeno, nitrógeno, calcio, fósforo, sodio, cloro, potasio, cadmio, mercurio, hierro, yodo, aluminio, boro, litio Absorciometría de doble fotón • DXA • Masa ósea mineral Imagenología • Resonancia magnética • Tomografía computarizada CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 35

sistemáticos y errores aleatorios, ya que se identifican brazo, se considera que la persona no está capacitadacomo errores en los instrumentos de medición, en el para realizarlo, pero si la diferencia es de 0 a 5 mm, elobservador y en el sujeto, pero también se incluyen los observador puede realizar mediciones adecuadas. Paraerrores causados por la variabilidad biológica inheren­ las mediciones de peso se considera inadecuada unate al individuo. Los errores en la función matemática diferencia de 0.5 kg o más y adecuada cuando es dese presentan esencialmente como sistemáticos ya que entre 0 a 0.1 kg; finalmente establece que para el casoestán causados por el método de referencia utilizado, del pliegue cutáneo tricipital una medición incorrectala selección de la población y el tamaño de la muestra establece una diferencia de 0.5 mm o más y la correctaseleccionada (en caso de métodos descriptivos), pero de 0 a 0.9 mm.12,13también se considera fuente de error el modelo de de­ Lo importante no es el método utilizado para lograrrivación utilizado y la simplificación de los métodos las mediciones correctas, sino estar siempre seguro demecánicos.2 que la persona que medirá a los sujetos tenga una ca­ Los errores en el sujeto están delimitados, por una pacitación que permita determinar la adecuación departe, por el número de mediciones realizadas, ya que las mediciones tomadas, ya que de esto dependerá ellas variaciones biológicas inherentes en el individuo no diagnóstico del paciente.se presentan cuando solo se realiza una medición; sinembargo, estarán siempre presentes cuando se realizandiversas mediciones al mismo sujeto, ya que existe una a. Mediciones antropométricas:amplia variabilidad en la composición corporal día a técnicas y equiposdía causada por diversos factores como el consumo deagua, la realización de actividad física, la ingesta de sal Existe una infinidad de mediciones antropométricas delentre otros.1,2,10 cuerpo humano, que incluyen peso, estatura, panículos Los errores en los instrumentos de medición pue­ adiposos (también denominados pliegues cutáneos en laden controlarse al utilizar equipo adecuado y que sea práctica clínica) en diversos sitios (más de 100 repor­calibrado de forma repetida. tados en la literatura), perímetros o circunferencias, Los errores en el observador (que mide) pueden longitudes y anchuras de segmentos corporales; a partirestar relacionados con dos factores: la precisión y la de ellos, asimismo, se ha descrito una gran cantidad deexactitud. índices. Todos estos modelos antropométricos han sido desarrollados para predecir la composición del organis­■ Precisión o confiabilidad determina que en medi­ mo en los diferentes grupos de edad.4 ciones repetidas se obtendrá el mismo valor cuando Vale la pena mencionar que de todas las medicio­ se realizan en condiciones similares y con el mismo nes reportadas, se pueden ubicar algunas que permi­ equipo. ten evaluar el estado de nutrición del individuo ya■ Exactitud o validez establece que la medición co­ que cuentan con patrones de referencia para com­ rresponde al estado verdadero de lo que mide. pararlas y puntos de corte para evaluarlas, pero mu­ chas otras pueden ser utilizadas sólo para monitoreo Estos errores pueden eliminarse al capacitar y estan­ longitudinal o seguimiento del individuo, ya que nodarizar al observador para lo cual existen diversos mé­ cuentan con alguno o ambos de los aspectos mencio­todos como la propuesta de Habitch11 o la de Zerfas.12 nados. En este capítulo se presentan solamente aque­Este último, de manera muy práctica, establece que al llas mediciones que cuentan con todos los elementoscomparar los datos obtenidos de las mediciones de un necesarios para ser utilizadas en la evaluación de laobservador con una persona entrenada o supervisor, y composición corporal del sujeto y que son las pro­si se encuentra una diferencia de 20 o más milímetros puestas por la OMS utilizando la técnica descrita porpara las mediciones de estatura y de circunferencia de Lohman.14 36 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Equipo antropométrico caso de la circunferencia de abdomen el protocolo de medición es el establecido por los Institutos Naciona­Como antes se mencionó, una de las fuentes de error en les de Salud de Estados Unidos15 y que la OMS acepta.la evaluación antropométrica la representa el equipo, ya A continuación se incluyen los protocolos para la me­que existen una gran cantidad de equipos disponibles dición antropométrica referidos.en el mercado pero no todos pueden ser utilizados yaque no todos cumplen con los criterios de calidad nece­ ■ Pesosarios. A continuación se establecen las características y La medición se realizará sin zapatos ni prendas pe­cualidades que deben poseer los equipos. sadas. Lo deseable es que el sujeto vista la menor cantidad posible de prendas, o bien alguna prenda■ Estadímetro o infantómetro con peso estandarizado, como las batas desechables. Consiste en una guía vertical graduada con una base El peso de estas prendas no deberá restarse del total móvil que se hace llegar a la cabeza del individuo y del peso del sujeto. El sujeto debe estar con la ve­ que corre sobre la guía vertical que es fija a una pa­ jiga vacía y de preferencia por lo menos dos horas red sin zoclo; con una longitud de 2.2 m y una pre­ después de consumir alimentos. El individuo debe­ cisión de 1 mm. El infantómetro se coloca sobre una rá colocarse en el centro de la báscula y mantenerse superficie plana (mesa de exploración) o se puede inmóvil durante la medición. La posición que tome fijar a la pared y bajo el mismo principio permite el sujeto —si éste se coloca viendo hacia la ventana medir al niño acostado; se utiliza para aquellos que de registro o regla de la báscula o dando la espalda no pueden sostenerse de pie por sí mismos. a esta última— no modifica la medición. La persona que tome la medición deberá vigilar que el sujeto no■ Báscula esté recargado en la pared ni en ningún objeto cer­ Puede utilizarse una báscula electrónica o mecáni­ cano y que no tenga alguna pierna flexionada. Estas ca, con una precisión de ± 100 gramos, que pueda precauciones tienen como propósito asegurar que ser calibrada y con una capacidad de 150 kg (ideal el peso esté repartido de manera hom*ogénea en am­ 180 kilogramos). Para evitar el error sistemático, bas piernas. Se registrará el peso cuando se estabili­ deberá colocarse en una superficie plana, horizontal cen los números de la pantalla en la báscula digital y firme, así como estar calibrada. o cuando la barra móvil de la báscula mecánica se alinee con el indicador fijo que está en la parte ter­■ Cinta antropométrica minal de la barra móvil y que, por lo general, está Flexible, no elástica, de fibra de vidrio o metálica con identificado con una flecha de color. La báscula de­ una precisión de ± 0.1 cm. Anchura recomendable 5 berá colocarse de tal manera que el medidor pueda a 7 mm, con una longitud de 2 m, y que la graduación hacer la lectura delante del sujeto sin que tenga que no comience justo en el extremo de la cinta. pasar los brazos por detrás de éste. El peso deberá ajustarse a los 100 gramos más cercanos; es impor­■ Plicómetro tante mencionar que el peso de un individuo tiene Metálico, con una presión constante de 10 g/mm2, variaciones intrapersonales a lo largo de un día, por precisión de 0.2 a 1.0 mm, marca Holtain®, Harpen­ tal motivo, es recomendable registrar la hora en que der® o Lange®. se realizó la medición del peso o bien hom*ogeneizar el momento del día en el que se realiza la medición.Técnicas de mediciónComo se mencionó, las técnicas para realizar las medi­ ■ Estaturaciones antropométricas utilizan el protocolo estableci­ El sujeto deberá estar descalzo y se colocará de piedo por Lohman14 y que la OMS recomienda; sólo en el con los talones unidos, las piernas rectas y los hom­ CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 37

bros relajados. Los talones, cadera, escápulas y la midiendo la estructura ósea. Debe considerarse que parte trasera de la cabeza deberán estar pegados a la los brazos del vernier no quedarán paralelos, ya que superficie vertical en la que se sitúa el estadímetro. el epicóndilo medial es distal al lateral. La medición Para evitar imprecisiones deberá vigilarse que no se registra al 0.1 cm más próximo. existan tapetes en el sitio donde se pare al individuo. La cabeza deberá colocarse en el plano horizontal de ■ Circunferencia de la muñeca Frankfort, el cual se representa con una línea entre el La persona que va a tomar la medición deberá pa­ punto más bajo de la órbita del ojo y el trago (emi­ rarse frente al sujeto, quien colocará el brazo exten­ nencia cartilaginosa delante del orificio del conducto dido hacia abajo formando un ángulo de 45° entre auditivo externo). Justo antes de que se realice la me­ el cuerpo y el brazo, con la palma hacia arriba. Se dición, el individuo deberá inhalar profundamen­ colocará la cinta distal al proceso estiloide del radio te, contener el aire y mantener una postura erecta y la ulna. Para ubicar este sitio es necesario palpar mientras la base móvil se lleva al punto máximo de el área con los dedos índice y medio. La cinta debe la cabeza con la presión suficiente para comprimir el quedar perpendicular al eje del antebrazo. La me­ cabello. Los adornos del cabello deberán retirarse en dición deberá realizarse sobre la piel alrededor de caso de que pudieran interferir con la medición. todo el perímetro de la muñeca pero con cuidado de no comprimir el tejido suave.■ Longitud ■ Pliegue cutáneo tricipital Para la medición se requieren dos personas, el niño Se mide en la línea media de la parte posterior del se colocará en posición supina (acostado), la corona brazo (tríceps), a 1 cm de la altura del punto me­ de la cabeza deberá tocar el borde fijo del infantó­ dio del brazo; es decir, el punto intermedio entre el metro; la línea media del cuerpo deberá coincidir acromion en su punto más alto y externo, y la cabe­ con la línea media de la mesa de medición y con la za del radio en su punto lateral y externo (ver cir­ cabeza sostenida en el plano de Frankfort. Los hom­ cunferencia de brazo). El pliegue deberá formarse bros y glúteos planos sobre la mesa, con las piernas de manera paralela al eje longitudinal; el plicómetro extendidas y los brazos descansando a los lados del se coloca perpendicular al pliegue. La medición se tronco. Uno de los medidores sostendrá la cabeza al practica con el brazo relajado y colgando lateral­ final de la mesa, el segundo medidor sostendrá las mente. La persona que realiza la medición deberá rodillas con una mano y con la otra mano moverá la estar de pie detrás del sujeto. La medición se regis­ barra hasta tocar las plantas de los pies. La medición tra al 0.1 cm más cercano. se registra al 0.1 cm más cercano. ■ Pliegue cutáneo bicipital■ Anchura del codo Se mide a la misma altura del panículo adiposo tri­ Para la medición de la anchura del codo se colocan cipital —punto medio del brazo—, pero en la parte los brazos de un vernier de brazos largos y planos anterior de éste. El sitio adecuado es justo donde sobre los epicóndilos del húmero; es decir, las pro­ está la protuberancia del músculo bíceps. La perso­ minencias laterales del codo. La persona que va a na que toma la medición deberá pararse delante del tomar la medida deberá pararse de frente al suje­ sujeto mientras éste tiene el brazo relajado y con la to, quien tendrá el codo flexionado formando un palma de la mano viendo hacia el frente. La medi­ ángulo de 90° y mostrando el dorso de la mano al ción se registra al 0.1 cm más cercano. medidor. El medidor deberá ubicar los epicóndilos del húmero (para ello necesitará palparlos) y sobre ■ Pliegue cutáneo subescapular ellos colocará los brazos del vernier. Deberá com­ El lugar de medición es el ángulo interno debajo primir la piel del codo para asegurarse de que se está de la escápula. Este sitio corresponde a un ángulo 38 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

de 45° con respecto a la columna vertebral, siguien­ ■ Circunferencia del brazo do las líneas naturales de corrimiento de la piel. El El sujeto deberá estar de pie, erecto y con los bra­ sujeto deberá estar de pie, en una posición erecta zos a los lados del cuerpo, con las palmas orien­ confortable y con los brazos relajados a los lados tadas hacia el tronco. El área de medición deberá del cuerpo. Se palpa el ángulo inferior de la escápu­ estar descubierta, sin ropa. Se procederá a la iden­ la con el pulgar izquierdo. En este punto se hace tificación del punto medio del brazo, que es el sitio coincidir el dedo índice y se desplaza hacia abajo donde deberá medirse la circunferencia. Para la el dedo pulgar, rotándolo ligeramente en el sentido identificación del punto medio del brazo: de las manecillas del reloj, para así tomar el pliegue en la dirección descrita antes. En sujetos con obe­ – El individuo deberá tener el brazo flexionado a sidad puede resultar útil flexionar el brazo hacia la 90° con la palma hacia arriba. espalda para identificar la escápula y, por lo tanto, – La persona que hará la medición debe ubicarse el sitio de medición. Sin embargo, deberá tomarse detrás del sujeto y localizar la punta lateral del la medición con el brazo relajado. La medición se acromion, palpándola a lo largo de la superficie registra al 0.1 cm más cercano. superior del proceso espinoso de la escápula. – Se debe identificar el punto más distal del acro­■ Pliegue cutáneo suprailiaco mion —codo— y medir la distancia entre este Se mide justo inmediatamente arriba de la cresta punto y el acromion. iliaca, en la línea media axilar, en forma oblicua (45° – Enseguida se hace una marca en el punto medio con respecto a dicha línea) y en dirección anterior y de la distancia antes medida. Éste es el punto descendente (hacia la zona genital). El sujeto deberá medio del brazo. pararse con los pies juntos y los brazos relajados a – Cuando se haya identificado el sitio donde se los lados del cuerpo. Puede requerirse que el sujeto medirá el perímetro, el sujeto deberá dejar de abduzca el brazo o lo coloque sobre el tórax para flexionar el brazo, midiendo con el brazo rela­ liberar el sitio de medición. La medición se registra jado y suelto. al 0.1 cm más cercano. ■ Circunferencia de la cintura■ Circunferencia cefálica El sujeto debe descubrirse el abdomen, de manera El niño deberá estar sentado, eliminando cualquier que la medición represente realmente el períme­ objeto del cabello. El medidor se colocará al lado tro del área. El sujeto deberá estar de pie, erecto y izquierdo del niño y tomará la cinta con la mano con el abdomen relajado. Los brazos a los lados del izquierda, colocando el número 0 de la cinta en la cuerpo y los pies juntos. La persona que tome la parte lateral de la cabeza (por encima de la oreja). medición deberá estar de frente al sujeto y colocará Pasar la cinta alrededor de la cabeza con la mano la cinta alrededor de éste, en un plano horizontal derecha hasta que la marca del número 0 quede in­ al nivel de la parte más angosta del torso. En oca­ ferior al valor que se anotará. La cinta deberá pasar siones puede necesitarse un ayudante para ubicar justo por encima de las cejas; en la parte posterior la cinta correctamente. En individuos obesos pue­ se colocará sobre la parte más prominente. Se de­ de resultar difícil identificar la parte angosta de la berá mantener la cabeza en el plano horizontal de cintura. En este caso se deberá identificar la línea Frankfort, pero el plano de la cinta deberá ser igual horizontal más pequeña entre las costillas y la en ambos lados de la cabeza. La cinta debe compri­ cresta iliaca. La medición deberá realizarse al final mirse fuertemente de manera que comprima total­ de una espiración normal, sin comprimir la piel mente el cabello. La medición se registra al 0.1 cm con la cinta. Esta medición se registra al 0.1 cm más cercano. más cercano. CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 39

■ Circunferencia del abdomen cidad identificará y clasificará a las personas que no El sujeto deberá estar de pie y el medidor posicio­ tienen el problema, por lo que un indicador con baja nado a su derecha, palpando el hueso superior de especificidad generará muchos falsos negativos (sujeto la cadera del sujeto para localizar adecuadamente la con el problema, pero identificado como si no lo tu­ cresta iliaca. Justo sobre el borde lateral más alto de viese). Estableciéndose así que, en un panorama ideal, la cresta iliaca derecha se deberá marcar una línea el indicador deberá ser 100% específico y sensible.10,13 horizontal que a su vez se cruzará con una línea Para la evaluación de las mediciones, resulta indis­ vertical ubicada en la línea axilar media. La cinta se pensable en primera instancia la construcción de ín­ colocará en un plano horizontal alrededor del ab­ dices, los cuales son combinaciones de mediciones o domen al nivel de la marca hecha en el lado derecho características del individuo. Esto es comprensible ya del tronco. La cinta tiene que estar paralela al piso. que carece de utilidad el conocer el peso corporal de Deberá estar ajustada pero sin comprimir la piel. La una persona si no hay un punto de referencia para ese medición se hace en una espiración normal. Esta dato y sólo tendrá sentido cuando se le relacione con la medición se registra al 0.1 cm más cercano. edad, el sexo o la estatura de la persona. Así, por ejem­ plo, si se relaciona el peso con la estatura puede obte­■ Circunferencia de la cadera nerse el índice de masa corporal (IMC), que permite El sujeto deberá llevar ropa interior que no sea ajus­ evaluar la condición del individuo.16 El análisis de estos tada. Deberá estar de pie, erecto, con los brazos a los índices clasifica al individuo en categorías antropomé­ lados del cuerpo y los pies juntos. El medidor debe­ tricas al compararse con la distribución de una po­ rá estar en cuclillas al lado del sujeto, de manera que blación de referencia, la cual debe estar integrada por pueda apreciar el nivel de máxima extensión de los sujetos sanos y con un estado de nutrición adecuado, glúteos, que es donde colocará la cinta. La cinta co­ lo cual permite clasificar al individuo como normal, locada en dicho sitio deberá estar en un plano hori­ superior a lo normal o inferior a lo normal, dándole zontal, paralelo al piso. La cinta no debe comprimir así una ubicación específica. Sin embargo, para maxi­ la piel. Puede requerirse un ayudante para colocar la mizar la efectividad del diagnóstico antropométrico a cinta correctamente en el lado contrario. El cero partir de la clasificación mencionada, se deben utilizar del final de la cinta deberá estar debajo del valor de técnicas estadísticas basadas en puntuación Z (Z-Sco­ medición. Esta medición se registra al 0.1 cm más re) o en datos percentilares. cercano. De ellos, los datos percentilares son los más utiliza­ dos en la práctica clínica debido a la facilidad para in­b. Evaluación antropométrica terpretarlos, ya que el percentil nos indica la posición de un individuo en una distribución de referencia, loAl igual que en el caso de las mediciones, la evaluación ubica para expresar en qué porcentaje iguala o exce­e interpretaciones de los datos antropométricos están de al grupo. Es decir que un índice que se ubique ensujetas a una gran cantidad de errores, es por ello que el 85 percentil, deberá interpretarse como que 85% dela selección de los índices, las tablas de referencia para los sujetos estudiados en ese grupo tienen medicionessu evaluación así como los puntos de corte permiti­ menores que las del sujeto evaluado y 15% del mis­rán establecer diagnósticos antropométricos correctos mo grupo tiene mediciones mayores, lo cual eliminacuyo nivel de sensibilidad y especificidad sea el ade­ la necesidad de contar con poblaciones cuya distribu­cuado. Entendiéndose por sensibilidad al indicador ción sea simétrica. Con este enfoque, los valores de losque permita identificar y clasificar a las personas que sí sujetos que se encuentran exactamente a la mitad deltienen el problema. Un indicador con baja sensibilidad grupo representan el percentil 50 (utilizado como laarrojará muchos falsos positivos (persona no enferma referencia en algunos índices) y todo sujeto que se en­clasificada como enferma). Por su parte, la especifi­ cuentre dentro de los parámetros del 5 al 95 percentil 40 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

se consideran normales. Sin embargo, esta ubicación sa, en la masa muscular (balance proteico negativo) opercentilar no permite realizar inferencias sobre el es­ reflejar deshidratación.18 Por otra parte, la estatura, entado del individuo, por lo cual deberán utilizarse los los adultos, no representa un indicador en sí mismopuntos de corte. Los puntos de corte poseen validez debido a que el periodo de crecimiento se ha deteni­diagnóstica ya que son determinados de acuerdo al ni­ do; no obstante, en el caso de los niños representa unvel de precisión elegido para el análisis estadístico, a la indicador de gran valía ya que niveles inferiores a losprevalencia de desnutrición u obesidad y a la determi­ esperados de acuerdo a la edad y sexo de niños y ado­nación de variables biológicas cuantitativas de riesgo lescentes, se correlacionan directamente con detenciónde morbilidad o mortalidad que se presentan en la po­ de crecimiento que en la mayoría de los casos refleja lablación de referencia.2,13,16,17 presencia de desnutrición crónica. Por último, la evaluación antropométrica (A) im­plica delimitar diagnósticos, los cuales representan un Masa corporal total en niños y adolescentesjuicio de valor sobre el estado del individuo, el cualdebe conjuntarse con la evaluación bioquímica (B), la Como se ha mencionado, la evaluación antropométri­evaluación clínica (C) y la evaluación dietética (D) que ca de los niños no sólo representa un indicador de supermitirán en su conjunto establecer conclusiones so­ estado de nutrición, sino que son un reflejo del creci­bre el estado de nutrición del sujeto. miento lineal que se presenta. Para ello, en el caso de A continuación se detallan los procedimientos para niños y adolescentes (0 a 18 años 11 meses de edad)determinar los índices y se presentan los puntos de las mediciones necesarias para evaluar la masa corpo­corte para la evaluación de los mismos; en el capítulo ral total son: peso, estatura o longitud (se diferencia laIV se encuentran las tablas de referencia para ello. La estatura de la longitud, ya que la primera medición seevaluación se presenta de manera secuencial para la realiza con el niño parado, la longitud se refiere a ladeterminación de la masa corporal total (MCT), masa medición con el niño acostado normalmente hasta losgrasa (MG) y masa libre de grasa (MLG), de acuerdo dos años de edad en que el niño puede sostenerse porcon el modelo de compartimentalización propuesto sí mismo sin ayuda), circunferencia cefálica y circun­por Behnke (MCT = MG + MLG). ferencia de brazo, para con ellos obtener los índices: ■ Peso/edad.Masa corporal total (MCT) ■ Peso/talla. ■ Talla/edad.La MCT representa la suma de todos los comparti­ ■ Índice de masa corporal (peso/talla2).mientos corporales y representa una medición que ■ Circunferencia cefálica/edad.correlaciona con las reservas energéticas totales del in­ ■ Circunferencia de brazo/edad.dividuo; sin embargo, considerando que mide la masagrasa y la masa libre de grasa la cual incluye a todos los Cada uno de los índices mencionados evalúa distin­fluidos orgánicos, los cambios en cualquiera de estos tos aspectos relacionados con el estado de nutrición ycompartimientos se reflejará en el peso corporal del de crecimiento lineal de los niños y adolescentes, comoindividuo y por tanto representa una manifestación de se presenta en el cuadro III-4.la presencia, severidad o progreso de enfermedades o Es importante reconocer que la evaluación de estos ín­de nutrición inadecuada. Su aumento —como ya se ha dices normalmente se da en conjunto y no de forma ais­mencionado— es manifestación del incremento en las lada, ya que habitualmente un niño presenta alteracionesreservas energéticas del individuo y, por ende, el desa­ en más de un índice; por ello la combinación de índicesrrollo de obesidad; sin embargo, puede también refle­ nos indicará aspectos específicos de su estado de nutri­jar ascitis, edema o exceso de soluciones intravenosas. ción. La interpretación de los índices así como las combi­Su pérdida puede reflejar disminución en la masa gra­ naciones más frecuentes se presentan en el cuadro III-5.17 CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 41

Cuadro III-4.

Índice ¿Qué evalúa? Detecta • Peso/edad El peso del niño en relación con un grupo Desnutrición -bajo peso de niños de la misma edad Obesidad -sobrepeso No definido para niños y adolescentes mayores de 10 años debido a las diferencias inherentes a la maduración sexual • Peso/talla El peso del niño en relación a su propia Desnutrición aguda -bajo peso estatura Definida por Waterlow como: emaciación Obesidad -sobrepeso No definido para niños mayores de 5 años y adolescentes, ya que es sustituido por el índice de masa corporal • Talla/edad La estatura del niño en relación a la Desnutrición crónica con alteración estatura esperada para niños de la misma en el crecimiento lineal edad Definida por Waterlow como desmedro • Índice de masa La relación del peso del niño en relación Desnutrición -bajo peso corporal con su propia estatura Obesidad -riesgo de obesidad • Circunferencia Crecimiento cefálico del niño en relación Indicador indirecto de desnutrición cefálica/edad con su edad, refleja crecimiento anormal del cerebro especialmente durante el primer año de vida; posteriormente el crecimiento disminuye por lo cual deberá medirse solo hasta los 36 meses de edad. Se considera un indicador de riesgo pero su relación con el estado de nutrición es pobre • Circunferencia La circunferencia de brazo del niño en Representa una medición indirecta de brazo/edad relación con su edad de desnutrición cuando se utiliza en evaluación de poblaciones ya que una medición < 12.5 cm se ha relacionado de manera directa con presencia de desnutrición en poblaciones y representa un predictor de mortalidad para estos casos, considerándose por ello un indicador de riesgo poblacional. Patrón de referencia poblacional para comparación a partir de los 3 meses de edad 42 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro III-5.

Ubicación en relación Índices con la población Interpretación de referencia Peso/edad Inferior Desnutrición o bajo peso Superior Obesidad -sobrepeso Peso/talla Inferior Desnutrición aguda o emaciación Bajo peso Superior Obesidad -sobrepeso Talla/edad Inferior Desnutrición crónica con alteración en el crecimiento lineal -desmedro Superior Sin relevancia clínica Índice de masa corporal Inferior Desnutrición o bajo peso superior Riesgo de obesidad Obesidad Combinación de índices Peso/edad + Inferior Peso normal Peso/talla Normal Es importante considerar que el índice p/t tiene mayor o sensibilidad y especificidad que p/e, ya que evalúa al niño Peso/edad + Superior en relación con sí mismo Peso/talla Normal Peso/edad + Inferior Desnutrición o bajo peso talla/edad Normal Peso/edad + Superior Obesidad o sobrepeso talla/edad Normal Peso/talla + Inferior Desnutrición aguda -emaciación talla/edad Normal Peso/talla + Superior Obesidad o sobrepeso talla/edad Normal Peso/talla + Normal Niño grande sin significancia nutricia talla/edad Superior Peso/talla + Inferior Desnutrición crónica agudizada, estado emaciado y talla/edad Inferior desmedro Peso/talla + Normal Desnutrición crónica desmedro talla/edad Inferior

(Continúa) CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 43

Cuadro III-5. (Continuación) Éstas son sólo algunas de las posibles combinaciones; es importante evaluar los índices en conjunto para obtener una evaluación adecuada. En los casos en los que se determina sobrepeso u obesidad puede ser debido a los puntos de corte que subdividen la categoría, pero es importante reconsiderar que la evaluación de estos índices no representa una medición de masa grasa –aspecto que define la presencia de obesidad–, ya que sobrepeso literalmente se define sólo como un exceso de peso para la estatura o para la edad, pero no representa una medición de la adiposidad del individuo.

Para la evaluación de los índices anteriores, se debe Con base en los índices anteriores, Waterlow19 yubicar el dato o medición realizada en el niño en la ta­ Gómez20 clasificaron la severidad de la desnutrición enbla de referencia específica (capítulo IV), anotar el per­ grados o niveles de desnutrición, acuñando los térmi­centil más cercano en que se ubica la medición; el dato nos desnutrición de 1er. grado o leve, de 2o. grado oque se interpreta es el percentil en el que se encuentra moderada y de 3er. grado o severa. De ellos, Waterlowel niño tomando como base el cuadro III-6. clasifica peso/talla y talla/edad. Por su parte, Federico

Cuadro III-6. Evaluación de los índices peso/talla (p/t), peso/edad (p/e), talla/edad (t/e) de acuerdo al datopercentilar en que se ubican

Percentil Ubicación en relación al patrón de referencia Interpretación <5 Inferior Riesgo de desnutrición 5 – 95 Normal Normal Riesgo de obesidad > 95 Superior (con la excepción de t/e)WHO: Physical status: The use and interpretation of anthropometry. Geneva 1995. Pp 181, 182, 252. Frisancho AR.Anthropometric standards for the assessment of growth and nutrition status. Ann Arbor: University of Michigan Press, 1990, p 33.

Ejemplo: niño de 4 años 5 meses de edad, estatura 98 cm, peso 13.8 kg:

Índice Percentil en que se ubica Interpretación 3 Inferior

Talla/edad El percentil 5 es 98.9 cm, el 3 es 97.9 cm; es Riesgo de desnutrición más cercano al 3 ya que no existe 3.5 o 4 percentil, sólo se considera lo reportado en la tabla correspondiente 5 Normal Peso/edad El percentil 3 es 13.5 kg, el 5, 13.9 kg 25 Normal Peso/talla El percentil 15 es 13.5 kg, el 25, 13.9 kg Niño con desnutrición crónica con alteración en el crecimiento lineal: desmedro. Su peso actual es normal. 44 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Gómez solamente lo establece para el índice peso/edad. talla real % t/e = × 100Para calcular estos índices se toma como base el peso talla de referenciao estatura de referencia que corresponde al dato de 50percentil, estableciendo así los índices: % t/e Interpretación

• Porcentaje o proporción de peso/talla. > 95 Normal • Porcentaje o proporción de peso/edad. 90-95 Desnutrición leve -1er. grado • Porcentaje o proporción de talla/edad. 85-89 Desnutrición moderada -2o. grado < 85 Desnutrición severa -3er. grado Estos índices se evalúan con base en los puntos decorte propuestos por los mismos autores, pero fueron Ejemplo: niño de 4 años 5 meses de edad, estaturaesencialmente determinados para los problemas de 98 cm, peso 13.8 kg:desnutrición por lo que carecen de validez en los casosen que la estatura o el peso son normales o excesivos; Peso osu interpretación se realiza en conjunto con la evalua­ estatura deción de los índices previos (p/e, p/t, t/e). Su cálculo y Índice referencia Operación Interpretaciónevaluación se presentan a continuación: (50 percentil) • Porcentaje de peso/talla (Waterlow). 13.8/14.6 % peso/ 14.6 kg × 100 = Normal talla peso real 94.5 % p/t = × 100 peso de referencia 13.8/17.2 Desnutrición % peso/ 17.2 kg × 100 = leve -1er. edad % p/t Interpretación 80.2 grado > 110 Exceso o sobrepeso Desnutrición % talla/ 98/106.1 × 90-110 Normal 106.1 cm leve -1er. edad 100 = 92.3 80-89 Desnutrición leve -1er. grado grado

70-79 Desnutrición moderada -2o. grado Niño con desnutrición crónica con alteración en el crecimiento lineal: desmedro leve o de primer grado. < 70 Desnutrición severa -3er. grado Su peso actual es normal, a pesar de que la evaluación de peso/edad se ubicó en desnutrición leve, no se • Porcentaje de peso/edad (Federico Gómez). considera del tal forma ya que como antes se mencionó el índice peso/talla presenta mayor sensibilidad y peso real % p/e = × 100 especificidad. peso de referencia El índice de masa corporal (IMC) fue identificado % p/e Interpretación como un índice de gran utilidad para ser utilizado en > 90 Normal niños y adolescentes para la detección de sobrepeso y obesidad, ya que es un indicador indirecto de la adi­ 75-90 Desnutrición leve -1er. grado posidad del individuo, asimismo se determina como 60-74 Desnutrición moderada -2o. grado un indicador predictivo de presencia de obesidad en la < 60 Desnutrición severa -3er. grado etapa adulta (19 años de edad).21,22 Su cálculo y evalua­ ción, así como un ejemplo de cómo realizarlo se pre­ • Porcentaje de talla/edad (Waterlow). sentan a continuación: CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 45

Peso en kilogramos Finalmente, como parte de la evaluación de la MCT Índice de masa corporal o IMC = talla en m2 en los niños se evalúan las circunferencias a través de los índices circunferencia cefálica/edad y circunferen­ Evaluación del IMC de acuerdo al dato percentilar cia de brazo/edad; es importante recordar que la cir­en que se ubica: cunferencia cefálica es un índice indirecto del estado Percentil Interpretación de nutrición del niño; sin embargo, su valor predictivo es limitado posterior a los 36 meses de edad. A conti­ <5 Bajo peso -desnutrición nuación se presentan los puntos de corte para su eva­ > 5-< 85 Normal luación de acuerdo al dato percentilar; en el ejemplo se > 85-< 95 Riesgo de obesidad evaluarán ambos índices, el primero de ellos sólo para > 95 Obesidad ejemplificar estos dos aspectos. Evaluación de la circunferencia cefálica de acuerdoDietz WH, Bellizzi MC. Introduction: the use of BMI to assessobesity in children. Am J Clin Nutr, 1999; 70:123S-125S. al dato percentilar en que se ubica:

Ejemplo: niño de 4 años 5 meses de edad, Percentil Interpretación estatura 98 cm, peso 13.8 kg: <5 Riesgo de salud o desarrollo 5-95 Normal Percentil IMC > 95 Riesgo de salud o desarrollo en que Interpretación - operación se ubica WHO: Physical status: The use and interpretation of anthropometry. Geneva, 1995, pp. 175, 181, 182, 252. 13.8/0.982 13.8/0.9604 25 Normal = 14.36 Evaluación de la circunferencia media de brazo de acuerdo al dato percentilar en que se ubica: El percentil 15 indica un IMC de 14, el 25: 14.4. La interpretación se agrega a la evaluación de los Percentil Interpretación índices anteriores: <5 Riesgo de desnutrición Niño con desnutrición crónica con alteración en el crecimiento lineal: desmedro leve o de primer grado 5-95 Normal evidenciado por un índice talla/edad inferior a lo Riesgo de obesidad o hipertrofia > 95 esperado y un porcentaje de 92.3 para el mismo muscular índice. Su peso actual es normal, evaluado por peso/ WHO: Physical status: The use and interpretation of talla e IMC. anthropometry. Geneva, 1995, pp. 171-175, 181, 182, 252. La conjunción de los índices podría indicar que es un niño que tuvo desnutrición en algún periodo previo Ejemplo: niño de 4 años 5 meses de edad, estatura al actual, lo que alteró su crecimiento (desnutrición 98 cm, peso 13.8 kg, circunferencia cefálica 48.5 cm, pasada), pero actualmente ha logrado superar circunferencia de brazo 16 cm. ese estado, por lo cual su peso es normal. Se trata entonces de un niño “pequeño” pero actualmente Percentil recuperado. Índice Interpretación en que se ubica Una segunda opción pudiese ser que la estatura de sus padres fuese corta y que su tamaño “pequeño” Circunferencia 15 Normal fuese tan sólo la expresión genética de la estatura de cefálica/edad los padres. El percentil 5 indica 48 cm, el 15, 48.9. 46 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Percentil masa y dimensión de éste en las mediciones de compo­ Índice Interpretación sición corporal y peso.1,23 La relevancia de la evaluación en que se ubica de la complexión corporal se basa en la consideración de Circunferencia 50 Normal la influencia que ésta tiene sobre el peso. Se sabe que el brazo/edad peso se ve influido por la estatura, la composición cor­ El percentil 25 indica 15.4 cm y el 50 es de 16.3. poral y la edad, pero también por factores como la an­ chura corporal, el grosor de los huesos y la longitud delMasa corporal total en adultos tronco en relación con la estatura. Estos factores están expresados en la complexión corporal y hacen que éstaEl adulto se considera como una etapa de manteni­ constituya un diferenciador obligado de la variabilidadmiento y posterior degradación o decadencia desde el individual al realizar evaluación nutricia. La evaluaciónpunto de vista orgánico o biológico; la etapa de creci­ de la complexión corporal se usa para la clasificación demiento físico se suspende, por lo que esta evaluación individuos dentro de las tablas de referencia de pesopermitirá delimitar si el individuo mantiene durante la teórico de acuerdo con la estatura. Para dicho fin, losetapa adulta sus dimensiones físicas lo cual se correla­ sujetos se dividen de acuerdo con su complexión cor­ciona directamente con el estado de salud. Considerán­ poral: pequeña, mediana o grande,1 y su determinacióndose que las alteraciones que se dan en las dimensiones puede realizarse ya sea por la relación entre la circun­físicas en esta etapa pueden dar signos de riesgo, que ferencia de la muñeca con la estatura o a través de laen la actualidad retoman una gran importancia debido medición de la anchura del codo. Frisancho y sus cola­a los problemas relacionados con el sobrepeso y la obe­ boradores recomiendan emplear la anchura del codo,sidad en la población adulta. ya que registra correlaciones bajas con la adiposidad y Las mediciones necesarias para realizar la evalua­ representa la anchura de los huesos.13,24 Por su parte,ción son peso, estatura, circunferencia de muñeca o Cameron Chumlea y sus colaboradores reportan, tantoancho de codo, las cuales permitirán desarrollar los para varones como para mujeres, que el perímetro deíndices: porcentaje de peso teórico o relativo y porcen­ la muñeca tiene menor correlación que la anchurataje de peso habitual, IMC, circunferencia de brazo/ de codo con la masa grasa y correlaciones equivalentesedad. La determinación de la complexión o anchu­ para ambos con la masa libre de grasa.23 Mitchel, a sura esquelética no representa un índice a evaluar; sin vez, encontró que el perímetro de la muñeca tiene co­embargo, es indispensable para la determinación del rrelaciones menores que el codo con el pliegue cutáneopeso teórico del sujeto. Otra de las determinaciones subescapular, lo que junto al hallazgo previamente se­de MCT la representa el establecimiento de un rango ñalado sería argumento a favor de que la muñeca es unde peso saludable para el individuo, el cual si bien no mejor indicador del tamaño del esqueleto.25significa un índice sí permite ubicar al individuo en La complexión en el adulto debe determinarse yaun peso corporal no coadyuvante al desarrollo de co­ sea por la relación entre la circunferencia de la muñecamorbilidades relacionadas tanto con el exceso de peso con la estatura, o a través de la medición de la anchuracomo con su disminución. A continuación se presen­ del codo; ambos métodos se presentan a continuación,tan los métodos para el establecimiento de tales índices pero es importante recordar que las tablas de las com­así como los puntos de corte para su evaluación; de la pañías metropolitanas de seguros utilizan la determi­misma manera se presenta un ejemplo que permite de­ nación de ancho del codo para su complexión por lolimitar de forma práctica dicha evaluación. que sería recomendable la utilización de este paráme­ tro. Para su determinación, lo único que se requiereDeterminación de la complexión es comparar la medición obtenida de la medición deLa complexión corporal es una descripción de la estruc­ ancho del codo contra los puntos de corte establecidostura de soporte del esqueleto que se utiliza para ajustar la en la tabla de referencia de acuerdo a la edad y sexo del CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 47

individuo. Si se utiliza la medición de circunferencia el peso teórico no tiene por sí mismo evaluación al­de muñeca, se deberá realizar con base en la fórmula y guna sino que se establece una proporción del mismo.puntos de corte que se presentan a continuación. Para ello lo primero es delimitar el valor de este peso Complexión por circunferencia de la muñeca:26 teórico, el cual se obtiene de la tabla correspondiente con base en la estatura (de 155 a 191 cm para varones Estatura en centímetros R= y 142 a 183 cm para mujeres), sexo y complexión del Circunferencia de la muñeca en centímetros individuo y con este dato se calculará el porcentaje del Complexión Mujer Varón peso teórico. En ocasiones la determinación del peso teórico en Pequeña > 10.9 > 10.4 los ancianos resulta imposible debido a los cambios Mediana 9.9-10.9 9.6-10.4 propios del envejecimiento, en donde la estatura se ve Grande < 9.9 < 9.6 afectada debido a la compresión de los espacios inter­ vertebrales y a la curvatura de la columna vertebral Ejemplo: mujer de 39 años de edad, peso actual 64 (lordosis o cifosis), lo que resulta en la disminución dekg, estatura 159 cm, ancho del codo 6.5 cm, circunfe­ la estatura en una tasa de reducción de uno a dos centí­rencia de la muñeca 16 cm. metros por década a partir de los 60 años de edad, dis­ minución que se hace más aparente en edades mayores. Medición Interpretación-complexión Por su parte el peso corporal aumenta progresivamente hasta 50 años, y posteriormente disminuye debido a los Ancho del codo Mediana cambios fisiológicos en la composición corporal (dismi­ Circunferencia de la nución de masa libre de grasa en especial la pérdida de 159/16 = 9.9 -mediana muñeca masa muscular, con la consecuente pérdida de líquido y la disminución de la densidad ósea; por su parte la masaEstablecimiento del peso teórico grasa aumenta). Considerando lo anterior, si se debeAntiguamente, el peso teórico del individuo se con­ evaluar el peso teórico del anciano, se puede considerarsideraba como su ideal o meta a lograr, lo que tiene la utilización de las tablas de referencia propuestas porcomo antecedente el hecho de que las principales ta­ Chumlea27 que determinan el peso de referencia parablas de referencia para su determinación provienen de los ancianos con base en su edad. O la segunda alterna­las compañías metropolitanas de seguros, las cuales tiva será estimar la estatura del anciano a partir del largopermitían delimitar el pago que el individuo debería de la rodilla (medición en posición supina en la piernarealizar por asegurarse con las mencionadas compa­ izquierda, con la rodilla y el tobillo formando un ánguloñías, considerándose que las personas con peso corpo­ de 90°) o tomar la medición de brazada (medición delral elevado presentaban un mayor riesgo de desarrollar largo de los brazos extendidos o midiendo a partir delenfermedades e incluso de sufrir accidentes cuando se nódulo del esternón hasta el dedo largo en la mano do­comparaban con personas de la misma estatura, pero minante; el dato obtenido se multiplica por 2).28con menor peso corporal; por ello durante muchos Para estimar la estatura por largo de rodilla se utili­años, incluso décadas, se les denominó tablas de peso zan las ecuaciones derivadas por Chumlea para perso­ideal; término que en la actualidad, con los avances nas de 60 a 80 años de edad (el error estándar de estasen el conocimiento de los cambios en la composición ecuaciones es de 7.84 cm para varones americanos decorporal que un individuo puede tener independiente­ raza blanca y para las mujeres el error estándar es demente de su peso corporal, quedó fuera de uso y apli­ 8.82 cm).16,27cación. Actualmente se establece el peso teórico solocomo una unidad que permite realizar comparaciones Talla estimadarelacionadas con la población de referencia. Por ello, Sexo masculino = (2.08 × altura talón-rodilla) + 59.01. 48 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Talla estimada Su evaluación representa un índice de importanciaSexo femenino = (1.91 × altura talón-rodilla) – sólo para disminución de peso y los puntos de corte (0.17 × edad) + 75.0. son establecidos sólo para esta condición; sin embargo, representa un índice que debe ser utilizado con pre­Porcentaje de peso teórico o relativo (%PT) caución en personas con sobrepeso u obesidad, ya queEl %PT indica variaciones en el peso actual del paciente un cambio de peso en estos pacientes sería lo deseablecon respecto a su peso teórico. Permite evaluar si el peso si el individuo está en tratamiento para controlar eldel paciente es aceptable, está excedido o es deficiente. peso corporal. Peso actual Para su evaluación se debe determinar en primera %PT = × 100 instancia cuál es el peso habitual del paciente, el cual se Peso teórico define como el peso que ha mantenido el paciente du­ % PT Interpretación rante los últimos cinco años o bien el peso que ha con­ < 90 Bajo peso servado por más tiempo. La única forma de conocerlo 90-120 Aceptable es a través del propio paciente; es importante recono­ cer que no todas las personas acostumbran o habitúan > 120 Exceso o sobrepeso medir su peso corporal por lo cual no estará disponible Ejemplo: mujer de 39 años de edad, peso actual 64 en todos los casos. La evaluación se realiza en relaciónkg, estatura 159 cm, ancho del codo 6.5 cm, circunfe­ con el peso actual del individuo utilizando la siguienterencia de muñeca 16 cm, complexión mediana. fórmula:2,5,26

Peso actual Peso teórico 54 kg Porcentaje de peso habitual (%PH) = × 100 Peso habitual %PT = 64/54 × 100 = 118.5 Aceptable

Evaluación del peso habitual % PH Interpretación

La evaluación del peso habitual ha sustituido en gran 48-55 Peso mínimo de sobrevivenciamedida a la evaluación del peso teórico, ya que resulta < 75% Desnutrición severa -3er. gradode mayor trascendencia la evaluación de los cambiosque el paciente ha presentado en su propio peso que 75-84 Desnutrición moderada -2o. gradoevaluarlo de manera estática en relación a una referen­ 85-90 Desnutrición leve -1er. gradocia poblacional. El peso habitual tiene cambios de im­portancia en presencia de algunas enfermedades comodiabetes mellitus tipo 2, algunos tipos de cáncer, sida, Ejemplo: mujer de 39 años de edad, peso actual 64y normalmente son el primer signo de estas enferme­ kg, estatura 159 cm, ancho del codo 6.5 cm, circunfe­dades, presentándose como una disminución anormal rencia de muñeca 16 cm, complexión mediana, pesode peso sin causa aparente. De hecho la disminución habitual 68 kg.severa de peso se considera como un índice pronósticode mortalidad, considerándose que la disminución de Peso teórico 54 kgmás de 50% del peso habitual del paciente represen­ %PT = 64/54 × 100 = 118.5 Aceptableta un dato de alto riesgo, presente sobre todo en casosde desnutrición severa ya que se considera un dato no No %PH = 64/68 × 100 = 94.1compatible con la vida debido a los cambios metabó­ representativolicos que provocan dicha disminución representando Mujer con peso corporal aceptable.una pérdida en la homeostasis del organismo. CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 49

Una alternativa para evaluar los cambios de peso en Para su evaluación existen diferentes puntos de cor­el paciente es la determinación del porcentaje de cam­ te que se han establecido; los de mayor aceptación sonbio de peso, aplicando la siguiente fórmula: 26 los fijados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998,29 mismos que fueron determinados Peso habitual − Peso actual % cambio de peso = × 100 por los institutos nacionales de salud de Estados Uni­ Peso habitual dos en el mismo año.15 Por su parte, en México, en el El resultado se interpreta considerando que una mismo año, se iniciaron las reuniones para el estable­pérdida de peso menor a 5% se considera como “pe­ cimiento de la Norma Oficial Mexicana para el manejoqueña”; una disminución entre 5 y 10% se considera de la obesidad,30 reuniones en las cuales se establecie­potencialmente significativa y una mayor a 10% se ron los puntos de corte del IMC para realizar el diag­considera significativa. Es importante considerar que nóstico de obesidad; sin embargo, éstos no han sidola pérdida de peso debe evaluarse con base en la pers­ aceptados por todos los estudiosos del área ya que nopectiva de tiempo; no es lo mismo que la pérdida de fueron establecidos con base en estudios de poblacio­peso se dé en un lapso de seis meses o que se presente nes. Los puntos de corte mencionados anteriormenteen sólo dos semanas. se presentan en la siguiente tabla:

Determinación del índice de masa corporal IMC (kg/m2) InterpretaciónEl índice de masa corporal (IMC) fue desarrollado en < 18.50 Bajo peso1871 por Adolphe J. Quetelet y representa en la actuali­ 18.5-24.99 Normaldad uno de los índices más utilizados para el caso de losadultos, ya que describe el peso relativo para la estatura 25.0-29.9 Sobrepesoy está correlacionado de modo significativo con el con­ 30.0-34.9 Obesidad grado 1tenido total de grasa del individuo. Además, los valores 35.0-39.9 Obesidad grado 2elevados de IMC se asocian con el riesgo de mortalidad > 40.0 Obesidad grado 3por algunos tipos de cáncer, enfermedad coronaria ydiabetes mellitus. Asimismo, su disminución está rela­ NOM manejocionada con un incremento en la mortalidad debido a de la obesidadinfecciones respiratorias y gastrointestinales, cáncer de > 27.0 Obesidadestómago y pulmón evidentemente dando datos diag­ Obesidad adultos denósticos de desnutrición. Debe considerarse, sin em­ > 25.0 talla baja (mujer < 1.5 m,bargo, que el IMC es un buen indicador de las reservas varón < 1.6 m)energéticas del individuo con un estilo de vida seden­tario, pero no es útil en atletas, en los cuales un IMC NIH. Clinical Guidelines Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. WHO.elevado puede ser representativo de muscularidad y no Obesity: Preventing and managing the global epidemic. 98.de adiposidad. NOM-174-SSA1-98. A pesar de ello y considerando que el diagnósticofinal de obesidad se establece hasta que se determine En 2004, la OMS redefinió los puntos de corte pre­la magnitud de la grasa corporal, la correlación del viamente establecidos, considerando en esencia los an­IMC con ésta es alta, por lo que se utiliza como punto teriormente publicados; sin embargo, los subdivide endiagnóstico de obesidad, ya que clínicamente es más puntos de corte principales y adicionales, lo cual per­accesible.2,3,15,16 mite para el caso de bajo peso determinar la severidad Peso en kilogramos de la desnutrición, aspecto no considerado en los pun­ IMC (kg/m2 ) = Talla en m2 tos de corte previos (cuadro III-7). 50 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro III-7. Clasificación internacional del adulto con bajo peso, sobrepeso y obesidad de acuerdo al IMC

Clasificación IMC Puntos de corte principales Puntos de corte adicionales Bajo peso < 18.50 < 18.50 Delgadez (desnutrición) severa < 16.00 < 16.00 Delgadez (desnutrición) moderada 16.00-16.99 16.00-16.99 Delgadez (desnutrición) leve 17.00-18.49 17.00-18.49 18.50-22.99 Rango normal 18.50-24.99 23.00-24.99 Sobrepeso ≥ 25.00 ≥ 25.00 25.00-27.49 Preobesidad 25.00-29.99 27.50-29.99 Obesidad ≥ 30.00 ≥ 30.00 30.00-32.49 Obesidad clase I 30.00-34.99 32.50-34.99 35.00-37.49 Obesidad clase II 35.00-39.99 37.50-39.99 Obesidad clase III ≥ 40.00 ≥ 40.00Adaptado de WHO, 1995, WHO, 2000 y WHO 2004. http://www.who.int/bmi/index.jsp.World Health Organization. Management of severe malnutrition. 1999, pp 37-38.

Ejemplo: mujer de 39 años de edad, peso actual 64 que debería llegar el individuo, ya fuese incrementan­kg, estatura 159 cm, ancho del codo 6.5 cm, circunfe­ do o disminuyendo su peso corporal. Actualmente serencia de muñeca 16 cm, complexión mediana, peso reconoce que el peso corporal representa un reflejohabitual 68 kg. del riesgo que presenta el individuo de desarrollar en­ fermedades ya sea por la disminución o por el incre­ IMC = 64/1.592 Sobrepeso o preobesidad mento del mismo. Tomando como base lo anterior, se 64/2.5281 = 25.31 considera que el IMC es uno de los índices con mayor Mujer con sobrepeso. sensibilidad y especificidad para detectar riesgos en la A pesar de que los % de PT y de PH de la mujer la persona, ya que su graficación en forma de “J” se corre­ ubican dentro de la normalidad, el IMC representa un laciona de manera positiva con el aumento en el riesgo índice con mayor sensibilidad y especificidad. de desarrollar enfermedades metabólicas crónicas no transmisibles, como la diabetes mellitus o enferme­ dad cardiovascular, y por otra parte su disminuciónRango de peso saludable se encuentra correlacionada con la presencia de alte­Tal vez uno de los mayores problemas que se enfren­ raciones en la respuesta inmune del individuo lo quetan al evaluar a un adulto es determinar cuál es el peso aumenta su predisposición a presentar enfermedadescorporal que debe tener; como antes se mencionó, se infecciosas principalmente de aparato digestivo y siste­consideraba el peso ideal o teórico como la meta a la ma respiratorio. El rango de normalidad (18.5 a 24.99) CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 51

está determinado con base en la disminución de ries­ Evaluación de la circunferencia media del brazo dego de ambos aspectos, por ello se ha considerado que acuerdo al dato percentilar en que se ubica:la mejor forma de estimar el peso corporal en el cualse debe encontrar el adulto será aquel que le permita Percentil Interpretaciónmantenerse dentro de un rango de IMC considerado <5 Riesgo de desnutricióncomo normal. Por ello la determinación del rango de peso (míni­ 5-95 Normalmo y máximo) que debe mantener el adulto será de­ Riesgo de obesidad > 95terminado al despejar la fórmula del IMC, ubicando o hipertrofia muscularasí al paciente en un intervalo de peso adecuado que sedenomina por ello saludable. Ejemplo: mujer de 39 años de edad, peso actual 64 Rango de peso recomendado por IMC: kg, estatura 159 cm, ancho del codo 6.5 cm, circunfe­ rencia de muñeca 16 cm, complexión mediana, peso Peso mínimo = (Talla*)2 ×18.5 habitual 68 kg, circunferencia del brazo 40.8 cm. Peso máximo = (Talla*)2 × 24.99 Percentil *Talla o estatura en metros Índice Interpretación en que se ubica Ejemplo: mujer de 39 años de edad, peso actual 64 Riesgokg, estatura 159 cm, ancho del codo 6.5 cm, circunfe­ Circunferencia de obesidad Arriba de 95rencia de muñeca 16 cm, complexión mediana, peso de brazo/edad o hipertrofiahabitual 68 kg. muscular El percentil 95 indica 39 cm; es importante considerar Exceso de 900 que sólo en los casos en que el dato percentilar se Peso mínimo = 1.59 × 18.5 2 gramos de peso encuentre por abajo del percentil más bajo reportado 2.5281 × 18.5 = 46.76 kg sobre el peso (5) o por arriba del más alto (95) se deberá indicar: Peso máximo = 1.592 × 24.99 máximo considerado “arriba de o debajo de”, según sea el caso, ya que 2.5281 × 24.99 = 63.17 kg como saludable no es lo mismo que el paciente se encuentre en el Mujer con sobrepeso, con un exceso de 900 gramos 95 o por arriba del mismo —como en este caso— de peso corporal. en donde el dato no se reporta en la tabla de la población de referencia.Circunferencia del brazo Aumento de peso en el embarazoEl último índice que se evalúa como parte de la deter­minación de MCT para el adulto lo representa la cir­ El aumento de peso durante el embarazo ha repre­cunferencia de brazo/edad, el cual presenta una menor sentado uno de los aspectos básicos en el control delcorrelación con desnutrición si se comparara en rela­ desarrollo del mismo; las recomendaciones estableci­ción a lo presentado para el caso de los niños, como no das para este aspecto han variado drásticamente con elhay diferencia entre masa grasa y masa libre de grasa, paso de los años. En 1990, el Instituto de Medicina deúnicamente es un indicador general de riesgo, de ex­ Estados Unidos estableció el aumento de peso toman­ceso o de deficiencia. Su evaluación se realiza compa­ do como base el IMC pregestacional de la mujer;31 dosrando el dato medido en el paciente con relación a la décadas después el mismo Instituto publica las nue­tabla de referencia de acuerdo a la edad y el sexo del vas recomendaciones de aumento de peso,32 tomandopaciente y se compara en relación con los siguientes como base las investigaciones realizadas que evaluaronpuntos de corte. el efecto del aumento de peso durante el embarazo en 52 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

la salud tanto de la mujer como del producto. Encon­ Categoría IMC Ganancia de peso totaltrando que en la actualidad la tendencia es que la edad pregestacional (kg)de la mujer para iniciar el embarazo cada día es ma­ Sobrepeso 7-11yor; las mujeres actualmente son mucho más pesadasque hace años y una gran proporción de ellas inician el La ganancia total de peso de la mujer al final delembarazo con sobrepeso o incluso obesidad, además embarazo debe estar entre 7 a 11 kgde que ganan mucho peso a lo largo del embarazo. Peso esperado para la edad gestacionalMuchos de estos cambios han aumentado las cifras de Se espera que el pesoenfermedades crónicas que ponen en riesgo tanto a la actual de la mujer seamujer como al producto. En el cuadro III-8 se presen­ de 70 kg con base entan estas recomendaciones. 64 + (0.237 × 28) = 70 kg su IMC pregestacional Aunado a lo anterior se ha postulado el desarrollo y la edad gestacionalde resistencia a la insulina en aquellos fetos que sufren actual, representando unrestricciones alimentarias durante el embarazo, lo cual incremento de 6 kgse ha correlacionado con el riesgo de desarrollar en­fermedades crónicas no transmisibles (como diabe­ Masa grasa (MG)tes, hipertensión, síndrome metabólico y enfermedadcardiovascular, entre otras) en la etapa adulta. Pero en La masa grasa representa la reserva energética del or­el otro extremo se ha observado que las mujeres obe­ ganismo; su evaluación a partir de pliegues cutáneossas o con sobrepeso presentan mayor riesgo de tener representa la cantidad de grasa localizada en el tejidoproductos con defectos al nacimiento y desarrollar adiposo subcutáneo, considerando que éste es repre­diabetes gestacional y preeclampsia; asimismo se ha sentativo de la grasa corporal total. Los pliegues cu­reportado que las mujeres obesas se benefician si tie­ táneos son espesuras de dos pliegues de piel y tejidonen un aumento de peso escaso durante el embarazo. adiposo subcutáneo en sitios específicos del cuerpo.Con esta base, Casanueva y colaboradoras desarrolla­ Su medición tiene el propósito principal de explorarron una serie de ecuaciones en mujeres mexicanas que las reservas energéticas del cuerpo disponibles comopermiten determinar el peso esperado para la mujer de tejido adiposo, pero resultan una guía indirecta paraacuerdo a la edad gestacional y al IMC pregestacional; evaluar la adecuación energética cuando se establecedichas ecuaciones se presentan en el cuadro III-9.33 algún tipo de terapia alimentaria o nutricia; auna­ do a ello, algunas mediciones de pliegues se integran Ejemplo: mujer de 39 años de edad, peso preges­ también a ecuaciones para estimar la masa musculartacional 64 kg, estatura 159 cm, IMC pregestacional y otros compartimientos corporales.1,2,14 Asimismo, se25.31, edad gestacional 28 semanas. ha establecido que con base en ellos se puede predecir

Cuadro III-8. Embarazo: ganancia de peso por IMC pregestacional

Categoría IMC pregestacional IMC (kg/m2) Ganancia de peso total (kg) Bajo peso < 18.5 12-18 Normal 18.5-24.9 11-16 Sobrepeso 25.0-29.9 7-11 Obesidad ≥ 30.0 5-9Institute of Medicine. The IOM’s 2009 report Weight Gain During Pregnancy. CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 53

Cuadro III-9. Ecuaciones para determinar el peso esperado de acuerdo a la edad gestacional y al IMC pregestacional en mujeres mexicanas

IMC Ecuación pregestacional < 18.5 Peso pregestacional + (0.322 × edad gestacional en semanas) 18.6-24.99 Peso pregestacional + (0.267 × edad gestacional en semanas) 25.0-29.99 Peso pregestacional + (0.237 × edad gestacional en semanas) ≥ 30 Peso pregestacional + (0.183 × edad gestacional en semanas) Casanueva E, et al. Gestational weight gain as predicted by pregestational body mass index and gestational age in Mexican women. Food and Nutrition Bulletin, vol 29, no 4. The United Nations University, 2008; 347-52.

la cantidad total de grasa en el individuo a nivel exter­ tribución de grasa de la población medida en re­no o subcutáneo y a nivel interno; lo anterior se asume lación con la distribución de la población a partirya que de acuerdo con los datos obtenidos a partir de de la cual se generaron las ecuaciones, influiráestudios realizados en cadáveres, se establece que cada sobre la validez de éstas. En el mismo sentido,kilogramo de tejido adiposo subcutáneo está asociado considerando los factores que modifican la dis­de forma aproximada con 200 gramos de tejido adipo­ tribución de grasa, es claro que las fórmulas deso interno, por lo cual la medición de este último está predicción por lo general son específicas para unsignificativamente correlacionado con la adiposidad tipo de población y dependen de la edad, el sexo,total.26 Finalmente, los resultados obtenidos a partir de el estado de nutrición y los antecedentes genéti­la evaluación de los pliegues cutáneos, se correlaciona­ cos, entre otros.1,34rán en uno de los extremos con el exceso de tejido adi­ • Uno de los principales errores asociados a la eva­poso característico en el paciente con obesidad, o por luación de los pliegues cutáneos lo representa lael otro lado con la depleción del mismo (utilización in­ compresibilidad o capacidad de compresión queadecuada del tejido adiposo), en donde el tejido adipo­ presentan cada uno de los pliegues cutáneos, losso ha sido utilizado como fuente energética de reserva, cuales tienen una gran variabilidad si se midendisminuyendo así su cantidad, lo que se correlaciona en un mismo sitio (variación interindividual), asícon datos de desnutrición esencialmente energética. como en los diferentes lugares o sitios en donde A pesar de su amplia utilización debido a la facili­ se realizan las mediciones (variación intraindi­dad, seguridad, bajo costo, practicidad y accesibilidad, vidual); lo anterior se explica debido a que en elprevio a su utilización deben considerarse diversos momento en que se aplica el plicómetro en algúnaspectos que disminuyen su validez (agregados a los sitio del cuerpo, va disminuyendo la compresiónerrores aleatorios y sistemáticos antes mencionados), que se realiza sobre la piel y el tejido adiposo (esdentro de los cuales es importante considerar: por ello que se recomienda realizar la lectura de la medición a los 4 segundos de haber colocado • Que las variaciones individuales pueden modi­ el plicómetro sobre el pliegue). Por ello, se esta­ ficar la capacidad predictiva de las ecuaciones blece que las mediciones de los pliegues varían en las que están incorporados los pliegues. Si se dependiendo del sitio en donde se mide en los toma en cuenta que el método se fundamenta diferentes individuos y varía en el mismo sujeto primariamente en la consideración de sitios li­ y en el mismo lugar de medición; por lo anterior mitados de medición (máximo cuatro), entonces se establece que la mejor forma de evaluar la MG resulta lógico que cualquier diferencia en la dis­ en el paciente es a través de la medición de múl­ 54 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

tiples pliegues (mínimo tres) para disminuir el lación de grasa en el abdomen; es decir, en la región error inherente a la compresibilidad.26 central. Este patrón de acumulación de grasa es más • Se considera que la medición de los pliegues cu­ frecuente en los varones y en las mujeres con pérdida táneos en pacientes obesos carece de validez por de la función estrogénica (climaterio); es por ello que varios elementos: en primera instancia, no exis­ en este último caso la distribución de grasa, típica de la ten valores de referencia para evaluar los datos mujer anciana, es la acumulación en la región abdomi­ extremos que arrojan sus mediciones, la falta de nal independientemente de que en la juventud hubiese disponibilidad de plicómetros con capacidades presentado acumulación de grasa característicamente de apertura suficientes, la dificultad para identi­ ginecoide. Es importante resaltar que la distribución ficar la interfase músculo-adiposidad y el riesgo androide se asocia con mayor riesgo de enfermedades de deslizamiento del plicómetro en los panículos crónicas (diabetes mellitus, hipertensión arterial, disli­ debido al tamaño de éstos.1,2 pidemias) y enfermedades cardiovasculares.1,2,35 Por lo • La medición de los pliegues cutáneos en los an­ anterior, el ICC ha sido un indicador importante de cianos representa un problema, ya que la com­ riesgo para pacientes con obesidad; sin embargo, ha presibilidad de los pliegues cambia con la edad comenzado a ser desplazado por la medición aislada debido a la pérdida de elasticidad de la piel y al de la cintura o del abdomen,36 pues se ha demostrado incremento en la viscoelasticidad de la misma, que esta medición es un predictor independiente y só­ que retarda el tiempo de recuperación de la piel lido del riesgo asociado a la obesidad.37,38 Esto significa ante una presión ejercida; además los pliegues que aun cuando la distribución de grasa no sea indica­ “cuelgan”, lo que dificulta la medición aunado a dora de riesgo, la acumulación excesiva de grasa en la la pérdida del tono muscular.2,16 región abdominal por sí sola aumenta de manera im­ portante el riesgo para las enfermedades asociadas a la Además de la evaluación de los pliegues cutáneos obesidad.39,40 Se ha demostrado que la obesidad centralpara la estimación de la masa grasa del individuo, está (denominada obesidad visceral o abdominal) confie­ampliamente demostrado que la medición de algunas re un riesgo adicional para desarrollar enfermedadescircunferencias (en especial la de cintura, cadera y cardiovascular y diabetes tipo 2, ya que están asociadasabdomen) tiene una alta correlación con la distribu­ con intolerancia a la glucosa y dislipidemia (vinculadasción de la grasa corporal y con la cantidad de grasa a las propiedades lipolíticas de los adipocitos viscerales),acumulada a nivel visceral, aspectos asociados con el resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, disfunciónincremento en el riesgo de desarrollar enfermedades hepática leve e incremento de la producción de glucosacrónicas. Encontrándose que la circunferencia del ab­ hepática.15 En vista de toda la información científica quedomen presenta una alta correlación (r > 0.85) con el apoya la utilidad de la circunferencia de la cintura o elcontenido de grasa total en el caso de los varones, pero abdomen como indicador de riesgo, las opiniones de losen el caso de las mujeres la correlación es mayor para expertos se orientan a proponer su medición como ruti­la circunferencia de cadera.2 na en la atención clínica. Las circunferencias de la cintura y de la cadera se Es importante aclarar que existe discrepancia so­integran en el índice cintura-cadera (ICC), que per­ bre los sitios de medición de la cintura o el abdomen.mite conocer el tipo de distribución de grasa corporal; De hecho, por lo general se llama a este sitio de formaconsiderándose esencialmente que existen dos tipos indistinta cintura o abdomen. Sin embargo, Lohmanprincipales: el ginecoide y el androide. El primero se diferencia una de otra y señala a la cintura como lacaracteriza por presentar una acumulación de grasa parte más breve del tronco y al abdomen como la par­mayor en la región de caderas, glúteos y muslos, y es te más prominente que, según refiere, generalmentela forma típicamente femenina de distribución de gra­ se ubica a la altura del ombligo.14 En la Guía prácticasa. En el tipo androide se presenta una mayor acumu­ para la identificación, evaluación y tratamiento del CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 55

sobrepeso y la obesidad en los adultos, elaborada por la utilización de múltiples pliegues mejorará la sen­los institutos nacionales de salud de Estados Unidos, sibilidad y especificidad de los resultados obtenidos.el indicador de riesgo elegido es el perímetro del ab­ Teniendo así que la utilización de múltiples plieguesdomen, mismo que se identifica como el perímetro (cuatro pliegues cutáneos) permitirá determinar de for­medido a la altura de las crestas iliacas.15 Por su par­ ma indirecta la cantidad total de grasa a través de la de­te, el Consenso Internacional para el Diagnóstico del terminación de la densidad corporal. Cuando se utilizanSíndrome Metabólico, de la Federación Internacional 1 o 2 pliegues sólo se podrá estimar la adiposidad quede Diabetes, señala como referencia de medición el presenta el sujeto.punto intermedio entre el borde de la última costilla La selección de cuántos y cuáles pliegues medir estáy las crestas iliacas.41 Wang y sus colaboradores com­ supeditada a la disposición que tenga el sujeto para po­pararon cuatro sitios de medición del perímetro de la der realizar las distintas mediciones, considerándosecintura o el abdomen: 1) en la parte inferior de las úl­ que en todos los casos será lo ideal la medición de cua­timas costillas; 2) en la parte más breve del abdomen; tro pliegues cutáneos (tricipital, bicipital, subescapular3) en el punto intermedio entre la última costilla y y suprailiaco), si sólo se puede medir uno o máximolas crestas iliacas, y 4) en el borde de las crestas ilia­ dos, los de elección son el pliegue cutáneo tricipital o elcas. Su investigación mostró que los cuatro sitios se subescapular ya que son los que cuentan con patronescorrelacionan de manera positiva y significativa con de referencia poblacional para ser evaluados.adiposidad en ambos sexos; sin embargo, el cuarto si­tio (crestas iliacas) fue el de mayor magnitud y tuvo Evaluación de un solo plieguelas mejores correlaciones con grasa troncal ya queeste sitio se correlaciona directamente con la grasa En los casos en que sólo se cuente con la medición detroncal o visceral cuando es medida con tomografía un pliegue ya sea el tricipital (PCT) o el subescapularaxial computarizada (estándar de oro para esta me­ (PCSe), la evaluación del mismo como indicador úni­dición).42 co se realizará buscando el dato medido en la tabla y Considerando estos hallazgos y tomando en cuen­ éste se comparará con valores de una población deta la generalización de los puntos de corte, propuestos referencia de acuerdo al dato percentilar en que se en­por los institutos nacionales de salud de Estados Uni­ cuentra; por ejemplo, si un individuo tiene un plieguedos, se propone la utilización de esta circunferencia cutáneo tricipital que se ubica en el percentil 85 paracomo indicador independiente (sin integrarse a algún su grupo de edad y sexo, este dato indica que 85% deíndice) identificándolo como circunferencia abdomi- los sujetos estudiados en ese grupo tienen medicionesnal y su medición se realizará a la altura del borde de menores y solamente 5% registran mediciones supe­las crestas iliacas (con la técnica mencionada anterior­ riores.mente). En cuanto a la circunferencia de cintura para Estas mediciones podrán evaluarse sólo a partir deintegrar el índice cintura-cadera, se recomienda usar la los tres meses de edad. La interpretación del dato per­técnica de Lohman (descrita previamente). centilar se hará tomando como puntos de corte los que se presentan en la próxima tabla; es importante recor­ dar que esta evaluación sólo permite estimar la adipo­Evaluación de pliegues cutáneos sidad del individuo y que las diferencias en el acúmuloLa evaluación de los pliegues cutáneos puede realizarse de masa grasa que cada persona presenta, puede darbajo tres esquemas principales; el primero de ellos es un rango de variabilidad muy amplio para considerarla valoración de un solo pliegue, el segundo es la eva­ que la sola medición de uno de estos dos (PCT o PCSe)luación de la sumatoria de dos pliegues, y finalmente podrá ser un dato definitorio de la presencia de excesoa partir de la sumatoria de múltiples pliegues. Resulta o deficiencia de masa grasa, por lo que los datos arro­indiscutible; por lo mencionado anteriormente, que jados se deberán tratar con cautela. 56 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Clasificación antropométrica para la evaluación de La evaluación del PCSe se realizará de la misma forma.la grasa corporal para los pliegues cutáneos: tricipital,subescapular, la sumatoria de tricipital más subescapu­ Ejemplo: niño de 4 años 5 meses de edad, PCSe 4.5lar y para el porcentaje de grasa: mm.

Percentil Interpretación Percentil Índice Interpretación 0-≤ 5 Magro -depleción de masa grasa en que se ubica

Masa grasa abajo Masa grasa abajo > 5-≤ 15 PCSe/edad 15 del promedio del promedio -riesgo -riesgo > 15-≤ 75 Masa grasa promedio El percentil 5 es 4.2 mm, el 15, 4.6 mm. Masa grasa arriba > 75-≤ 85 Niño con masa grasa que lo ubica en riesgo, ya del promedio -riesgo se puede estar utilizando la grasa como reserva > 85 Exceso de masa grasa -obesidad energética debido a un insuficiente aporte energéticoFrisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of a partir de la dieta.growth and nutrition status. Ann Arbor: University of Michigan En este caso, cualesquiera de los pliegues medidosPress, 1990, p 35. PCT o PCSe se ubican en el 15 percentil.

Ejemplo: niño de 4 años 5 meses de edad, PCT 5.9 Ejemplo: mujer de 39 años de edad, PCSe 31 mm.mm.

Percentil Percentil Índice Interpretación Índice Interpretación en que se ubica en que se ubica Masa grasa arriba Masa grasa abajo PCSe/edad 85 del promedio PCT/edad 15 del promedio -riesgo -riesgo El percentil 75 indica 26 mm, el 90, 32 mm. El percentil 5 es 5.3 mm, el 15-6.0 mm. Mujer que se ubica en riesgo ya que su masa grasa se Niño con masa grasa que lo ubica en riesgo, ya encuentra por arriba del promedio, pero no se ubica que puede estar utilizando la grasa como reserva en obesidad. energética debido a un insuficiente aporte energético En este caso el PCT determinó obesidad, sin embargo, a partir de la dieta. el PCSe la ubica tan sólo en riesgo ante la ausencia de obesidad. Ejemplo: mujer de 39 años de edad, PCT 35.5 mm. Éste es el caso típico en que si se evalúa sólo alguno de los dos pliegues puede obtenerse un diagnóstico Percentil incorrecto. Índice Interpretación en que se ubica Evaluación de la sumatoria de dos pliegues Exceso de masa PCT/edad 90 grasa -obesidad Si se cuenta con las mediciones de ambos pliegues El percentil 85 indica 34 mm, el 90, 36 mm. (PCT y PCSe), la evaluación se realizará considerando la sumatoria de ambos pliegues. Esta evaluación sólo se Mujer con exceso de masa grasa que la identifica con puede realizar para los niños a partir del primer año de la presencia de obesidad. edad. Dicha evaluación tiene un rango de error menor CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 57

que la evaluación de un solo pliegue; su correlación es tuvieron alta correlación son analizadas estadísticamen­mayor con el contenido total de masa grasa del indivi­ te a través de regresión múltiple para posteriormenteduo. La evaluación de la sumatoria de los dos pliegues desarrollar ecuaciones de regresión que permiten pre­se realiza de la misma forma que si sólo se evalúa uno decir la densidad corporal del individuo, y posterior­de ellos; únicamente se modifica en la tabla de referen­ mente calcular el porcentaje de grasa corporal total quecia poblacional específica para este fin. tiene en relación con su peso corporal total.1,26 Se ha re­ portado una gran cantidad de ecuaciones de regresión Ejemplo: niño de 4 años 5 meses de edad, PCT 5.9 utilizando diversos pliegues cutáneos; sin embargo,mm, PCSe 4.5 mm, sumatoria de PCT + PCSe = 10.4 mm. las más utilizadas por la mayoría de los investigadores son las propuestas por Durnin y Womersley,43 las cua­ Percentil les utilizan como base el logaritmo de la sumatoria de Índice Interpretación cuatro pliegues (PCT, PCSe, pliegue cutáneo bicipital y en que se ubica pliegue cutáneo suprailiaco); sin embargo, sólo fue de­ Masa grasa abajo PCT + PCSe/ sarrollada para adultos. 10 del promedio edad De esta manera, para calcular el porcentaje de grasa, -riesgo se suman las mediciones de cuatro pliegues cutáneos El percentil 5 es 10.0 mm, el 10 es 10.5 mm. (bicipital, tricipital, subescapular y suprailiaco) y se Niño con masa grasa que lo ubica en riesgo, ya calcula la densidad corporal por medio de las ecua­ que puede estar utilizando la grasa como reserva ciones de regresión de Durnin y Womersley; y para energética debido a un insuficiente aporte energético el cálculo del porcentaje total de grasa del individuo a partir de la dieta. se emplean las ecuaciones de Siri o Brozek44,45 (cuadro III-10). Este porcentaje se interpreta de acuerdo con Ejemplo: mujer de 39 años de edad, PCT 35.5 mm, los intervalos normales por grupo de edad y permitePCSe 31 mm, sumatoria de PCT + PCSe = 66.5 mm. determinar normalidad, exceso o deficiencia de grasa corporal total. Percentil Como se mencionó, las ecuaciones de Durnin y Índice Interpretación Womersley fueron desarrolladas a partir de los 17 años en que se ubica de edad; por ello, Westrate y Deurenberg46 desarrolla­ PCT + PCSe/ Exceso de masa 90 ron ecuaciones para edades de 0 a 18 años de edad edad grasa -obesidad utilizando los mismos pliegues, y a partir de ellas de­ El percentil 85 indica 63.5 mm, el 90 es 69.0 mm. limitaron una tabla (capítulo IV, Tablas de referencia) Mujer con exceso de masa grasa que la identifica con que permite estimar el porcentaje total de grasa para la presencia de obesidad. este grupo de edad.

Ejemplo: niño de 4 años 5 meses de edad, PCT 5.9Evaluación de la sumatoria de múltiples pliegues mm, PCSe 4.5 mm, pliegue cutáneo bicipital (PCB) 4.0La identificación de la grasa corporal total del indivi­ mm, pliegue cutáneo suprailiaco (PCSi) 5.0 mm suma­duo por medio de varios pliegues, tiene como funda­ toria de PCT + PCSe + PCB + PCSi = 19.4 mm.mento la comparación de las mediciones de plieguescutáneos realizados en diferentes partes del cuerpo y su Porcentaje de grasacotejo con la determinación de la densidad corporal a Sumatoria de pliegues corporal totaltravés del método de hidrodensitometría o peso bajo el 19.4 mm 15%agua (estándar de oro para la determinación de la den­sidad corporal). Con esta base, aquellas mediciones que Niño con 15% de grasa corporal total. 58 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro III-10. Ecuaciones para determinar la densidad corporal

Rango de edad (años) Ecuación Varones: 17-19 Densidad corporal = 1.1620 – [0.0630 × (Log ∑)*] 20-29 Densidad corporal = 1.1631 – [0.0632 × (Log ∑)] 30-39 Densidad corporal = 1.1422 – [0.0544 × (Log ∑)] 40-49 Densidad corporal = 1.1620 – [0.0700 × (Log ∑)] 50+ Densidad corporal = 1.1715 – [0.0779 × (Log ∑)] Mujeres: 17-19 Densidad corporal = 1.1549 – [0.0678 × (Log ∑)] 20-29 Densidad corporal = 1.1599 – [0.0717 × (Log ∑)] 30-39 Densidad corporal = 1.1423 – [0.0632 × (Log ∑)] 40-49 Densidad corporal = 1.1333 – [0.0612 × (Log ∑)] 50+ Densidad corporal = 1.1339 – [0.0645 × (Log ∑)] Body fat assessment from total body density and its estimation from skinfold thickness: Measurements on 481 men and women aged 16-72 years. British Journal of Nutrition 1974; 32:77-97. *∑ = Suma de los pliegues tricipital, subescapular, suprailiaco y bicipital. Porcentaje de grasa corporal total por densidad-adultos. 4.95 − 4.50 × 100 SIRI: % grasa = SIRI: % grasa = (4.95/D) − 4.50 D 4.570 − 4.142 × 100 BROZEK: % grasa = BROZEK: % grasa = (457/D) − 414 D

Ejemplo: mujer de 39 años de edad, PCT 35.5 mm, El porcentaje de grasa obtenido deberá evaluarsePCSe 31 mm, pliegue cutáneo bicipital (PCB) 25 mm, ya sea de acuerdo a los puntos de corte propuestos opliegue cutáneo suprailiaco (PCSi) 38 mm, sumatoria de determinando con base en la tabla de la población dePCT + PCSe + PCB + PCSi = 129.5 mm, logaritmo 2.11. referencia (capítulo V) el dato percentilar en que se en­ cuentra, y evaluarlo de acuerdo a los puntos de corte Ecuación Siri Brosek presentados anteriormente (sólo para adultos). Interpretación del porcentaje de grasa corporal total: Densidad corporal = % grasa = % grasa = % grasa % grasa 1.1423 – Interpretación (495/D) – 450 (457/D) – 414 varones mujeres [0.0632 × (log ∑)] ≤5 ≤8 No saludable (muy bajo) % grasa = % grasa = (495/1.008) – (457/1.008) – 6-15 9-23 Aceptable (bajo) DC = 1.1423 450 = 41.07 414 = 39.37 16-24 24-31 Aceptable alto – [0.0632 × (2.11)] = 1.008 No saludable –obesidad (muy ≥ 25 ≥ 32 alto) Mujer con densidad corporal de 1.008 que corresponde a un porcentaje de grasa corporal Adaptado de Nieman DC, 1999. Exercise testing and prescription: A health-related approach. En: Lee and Nieman promedio (Siri y Brosek) de 40.22%. Nutritional Assessment, 2007, p 201. CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 59

Ejemplo: mujer de 39 años de edad con una densi­ Peso esperado (kg) Peso deficiencia = +dad corporal de 1.008 que corresponde a un porcentaje sin deficiencia de grasa actual de grasa (kg)de grasa corporal promedio (Siri y Brosek) de 40.22%. Para ambos cálculos (exceso y deficiencia de grasa) Mujer con masa grasa no saludable, el % de grasa ideal se considera como el rango más alto representativa de obesidad o más bajo de acuerdo a los puntos de corte antes pre­ Percentil Interpretación sentados, por lo cual se considera un % de grasa ideal para el caso de la deficiencia como: 6% para los varones 90 Exceso de masa grasa -obesidad y 9% para las mujeres. Por el contrario, si hablamos de Mujer con obesidad, evidenciada por un porcentaje exceso de grasa, el ideal se considerará: 24% para varo­ de grasa corporal total de 40.22. nes y 31% para mujeres.

Con los resultados obtenidos de la determinación y Ejemplo: niño de 4 años 5 meses de edad, con 15%evaluación de la grasa corporal total de los individuos, de grasa corporal total indicando masa grasa dentro depueden determinarse los kilogramos de masa grasa los rangos aceptables.total que presentan y evaluarlos de acuerdo al diag­nóstico obtenido (presencia de exceso o deficiencia de Grasa corporal total (kg) = 13.8 × 15/100 = 2.07masa grasa). Es importante mencionar que estas deter­minaciones no representan un indicador en sí mismas, Niño con masa grasa normal, correspondiente a 2.07tienen utilidad en la práctica clínica para determinar kg de grasa corporal total.metas de cambio en los individuos y en su caso estable­cer terapias alimentarias y nutricias. Ejemplo: mujer de 39 años de edad con una masa Para obtener el peso de la grasa corporal total (en grasa excesiva no saludable, con presencia de obesidadkilogramos) se utiliza la siguiente fórmula:10,26 caracterizada por un porcentaje de grasa corporal de 40.22%. Peso actual × % de grasa corporal Grasa corporal total = 100 Grasa corporal total (kg) = 64 × 40.22/100 = 25.74 Si el individuo tiene exceso de grasa se deberán rea­ % Exceso de grasa = 40.22 – 31 = 9.22lizar los cálculos que se muestran a continuación: Exceso de grasa (kg) = 64 × 9.22/100 = 5.9 Peso esperado (kg) sin exceso de grasa = 64 – 5.9 = 58.1% Exceso de grasa = % de grasa real − % de grasa ideal Mujer con obesidad, con 25.74 kg de grasa corporal. Peso actual × % de exceso de grasa Exceso de grasa (kg) = Presenta un exceso de 9.22% de masa grasa en relación 100 con el rango máximo aceptado, correspondiente a 5.9Peso esperado (kg) kg de exceso de masa grasa. El peso corporal que se = peso actual − exceso de grasa (kg)sin exceso de grasa esperaría presentase si logra perder el exceso de masa grasa es de 58.1 kg. Por el contrario, si el sujeto presenta deficiencia de Es importante recordar —como ya se mencionó— quegrasa corporal, será necesario realizar los siguientes la disminución de los compartimientos corporales decálculos: manera deliberada conlleva a la pérdida no sólo del% Deficiencia de grasa = % de grasa ideal – % de grasa real compartimiento específico, en este caso masa grasa, sino que involucra la disminución de MLG. EstableciéndoseDeficiencia Peso actual × % de deficiencia de grasa que la disminución ideal se dará en un porcentaje dede grasa (kg) = 100 75% MG y 25% MLG; es decir, por cada kilogramo de 60 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

peso corporal que disminuya la paciente deberá perder Ejemplo: mujer de 39 años de edad con presencia 750 gramos de grasa corporal y 250 gramos de MLG, de obesidad caracterizada por un porcentaje de grasa en especial agua, y buscando minimizar la pérdida de corporal de 40.22% (25.74 kg). Presenta un exceso de masa muscular. 9.22% (5.9 kg) de masa grasa. Su peso corporal espera­ do (sin exceso de grasa) es de 58.1 kg. CircunferenciaEvaluación de circunferencias de cadera: 105 cm; circunferencia de cintura: 79 cm.Como se mencionó, las mediciones de las circunfe­ ICC = 79/105 = 0.75rencias de cintura y cadera permitirán determinar la Mujer con distribución de grasa ginecoidedistribución de grasa en el caso del adulto. Éstas no seutilizan en niños adolescentes debido a los cambios enla distribución de grasa que se dan en las distintas eta­ Perímetro abdominalpas de crecimiento, así como durante la maduración Como antes se mencionó, la presencia de grasa ab­sexual en la adolescencia. Por su parte, la circunferen­ dominal es un predictor independiente de riesgo decia abdominal representa la determinación indirecta morbilidad; el perímetro de la cintura se correlacio­de la grasa acumulada a nivel visceral por lo cual tiene na positivamente con el contenido de grasa visceral yutilidad para todos los grupos de edad; pero, en el caso provee una medición clínica aceptable para evaluar elde los niños, se ha establecido su correlación con riesgo contenido de grasa visceral del paciente antes y duran­de desarrollar hipertensión arterial y enfermedad car­ te el tratamiento. Los puntos de corte que se han esta­diovascular a partir de los 2 años de edad.47,48 blecido se utilizan para identificar el incremento en el En el caso de los ancianos es importante considerar riesgo de desarrollo de comorbilidades asociadas conque la flacidez de los pliegues cutáneos dificulta la medi­ la obesidad; sin embargo, es importante mencionarción de las circunferencias por lo que deberán tomarse que los puntos de corte pierden su valor predictivo enlas mediciones y sus datos de riesgo con cautela.2,16 pacientes con un IMC de 35 o mayor.15 Para evaluar el perímetro abdominal en el caso deDistribución de grasa corporal los niños a partir de los 2 años, se comparará el datoSe calcula el índice cintura-cadera (ICC), para deter­ obtenido con base en la población de referencia (capí­minar si el paciente presenta una distribución de grasa tulo IV) y se evaluará el dato percentilar de acuerdo alandroide o ginecoide. Como se indicó antes, la distri­ siguiente punto de corte.49bución androide se ha relacionado con mayor riesgo Circunferencia abdominal – niños ambos sexos:para el desarrollo de enfermedades crónico-degene­rativas debido a la acumulación de grasa visceral; por Dato percentilar de riesgosu parte la distribución ginecoide se ha asociado con ≥ 90problemas de retorno venoso. Para obtener y evaluar el ICC10 se aplica la siguiente Para evaluar el perímetro abdominal en el adulto, sefórmula: consideran indicadores de riesgo los siguientes datos.15,29,50 Circunferencia abdominal – adultos: Circunferencia de la cintura (cm) ICC (cm) = Medición Medición Circunferencia de la cadera (cm) de riesgo de riesgo Sexo Distribución incrementado sustancialmente Mujer Varón de grasa por ICC (cm) incrementado (cm)Androide ≥ 0.8 ≥ 1.0 Masculino ≥ 94 ≥ 102Ginecoide < 0.8 < 1.0 Femenino ≥ 80 ≥ 88 CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 61

Uno de los aspectos que se han estudiado son las Acúmulo de grasa a nivel visceral, indicando riesgodiferencias étnicas existentes para la determinación de sustancialmente incrementadolos puntos de corte para la evaluación de la circunfe­ Riesgo relativo altorencia de cintura. Con base en ello, en el año 2006, laFederación Internacional de Diabetes estableció pun­ Masa libre de grasatos de corte para los diferentes grupos étnicos tomandocomo base los estudios realizados en diversos países; Tomando como base el esquema de compartimentali­puntos de corte que se presentan en el cuadro III-11.41 zación del organismo de Benhke, la MLG representa el Aunada a la determinación de riesgo por circun­ peso del organismo después de restarle la MG e incluyeferencia abdominal aislada, en la actualidad se corre­ hueso, músculo esquelético, vísceras y agua, tanto ex­laciona esta medición con el IMC para clasificar a las tra como intracelular. Estos elementos están asociadospersonas en niveles de riesgo para desarrollar enfer­ con la mayor proporción del organismo responsablemedades cardiovasculares.15,29 Con esta base, Zhu y de las funciones tanto biológicas como metabólicas;colaboradores evaluaron la correlación entre estos dos asimismo y como antes se mencionó, representa unaelementos, estableciendo que una circunferencia ab­ fuente de energía para el organismo en caso de des­dominal mayor de 100 en varones y mayor de 93 en nutrición ya que se presenta un balance negativo demujeres se asocia con un riesgo de enfermedad equi­ energía, proteína, agua y minerales con la consecuentevalente a la presencia de un IMC de 30 o mayor (esto reducción de la MLG y masa celular provocando atro­es independientemente de que el IMC del paciente sea fia de órganos y tejidos. De éstos, el músculo esquelé­menor de 30), indicando que los individuos que ten­ tico representa la mayor fuente de aminoácidos paragan estas mediciones deberán incluirse en un progra­ síntesis proteica durante la fase aguda de la desnutri­ma para el control de peso corporal para disminuir el ción, provocando una disminución de hasta 75% delriesgo (cuadro III-12).52 peso corporal. Por ello la evaluación antropométrica de la MLG y la masa de músculo esquelético repre­ Ejemplo: niño de 4 años 5 meses de edad, con 15% senta uno de los objetivos esenciales en la atención(2.07 kg) de grasa corporal total, indicando masa grasa nutricia del individuo. Para ello se establece que losdentro de los rangos aceptables; circunferencia abdo­ índices relevantes para esta evaluación los representanminal 49 cm. la determinación de la MLG y el área muscular de las extremidades; éstos en conjunto con la medición de balance nitrogenado (ver capítulo V. B: Indicadores Percentil Interpretación bioquímicos) proveen de valor pronóstico al clínico 25 Sin riesgo para determinar índices de supervivencia del paciente con desnutrición severa y permiten monitorear el pro­ Niño con masa grasa normal, no presenta datos greso del paciente ante una terapia nutricia.2-4,26 de acúmulo de grasa visceral que lo ubiquen en condición de riesgo incrementada. Determinación de la MLG

Ejemplo: mujer de 39 años de edad con presencia Tomando como base que la MLG representa el pesode obesidad caracterizada por un porcentaje de grasa del individuo después de restar la MG, la determina­corporal de 40.22% (25.74 kg). Presenta un exceso de ción de ésta se hace de forma indirecta simplemente9.22% (5.9 kg) de masa grasa. Su peso corporal espe­ al restar el dato de la MG al peso corporal total del in­rado (sin exceso de grasa) es de 58.1 kg. Presenta una dividuo:distribución de grasa tipo ginecoide. Circunferencia Masa libreabdominal 103 cm, IMC 25.31. de grasa = peso actual (kg) − grasa corporal (kg) 62 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro III-11. Puntos de corte para los diferentes grupos étnicos

País/grupo étnico Sexo Circunferencia de cintura

Estados Unidos (valores de ATP III)51

Masculino ≥ 102 cm

Femenino ≥ 88

Europeos Masculino ≥ 94 cm

Femenino ≥ 80 cm

Asiáticos del sur basados en población china, Masculino ≥ 90 cm malasia e indios asiáticos

Femenino ≥ 80 cm

Chinos Masculino ≥ 90 cm

Femenino ≥ 80 cm

Japoneses Masculino ≥ 90 cm

Femenino ≥ 80 cm

Usar las recomendaciones para los asiáticos del Sudamericanos y centroamericanos sur hasta que se tengan datos específicos

Usar las recomendaciones europeas hasta que Africanos de sub-Sahara se tengan datos específicos

Usar las recomendaciones europeas hasta que Mediterráneos del este y medio este (Arabia) se tengan datos específicos

Cuadro III-12. Riesgo relativo por IMC y circunferencia abdominal (Ca), adultos

Riesgo de acuerdo a Ca (cm): Riesgo de acuerdo a Ca (cm): Clasificación IMC varón ≤ 102 o mujer ≤ 88 varón > 102 o mujer > 88 Bajo peso – – Normal – – Sobrepeso Aumentado Alto Obesidad 1 Alto Muy alto Obesidad 2 Muy alto Muy alto Obesidad 3 Extremadamente alto Extremadamente alto CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 63

Considerando que la MLG se encuentra determi­ resonancia magnética o tomografía axial computari­nada por diversos componentes no se cuenta con un zada (estándares de oro para esta medición) es el deldato o punto de corte específico para su evaluación, brazo, por lo cual se sugiere la utilización de este sitiopero permitirá monitorear los cambios que se puedan a menos que resulte imposible medir este segmentopresentar a lo largo del tiempo. en el paciente (por ejemplo, en quemaduras o inmo­ Debido a su relevancia, se ha buscado delimitar la vilidad). La propuesta de su utilización es de Frisan­MLG como un indicador indirecto de la masa muscu­ cho,53 quien estableció la fórmula para estimar el árealar; para ello teóricamente se delimita que al multipli­ muscular del brazo (AMB) para la cual se utilizan lascar la MLG (en gramos) por 0.195 se estima la cantidad mediciones de la circunferencia del brazo en centíme­total de proteína (en gramos) presente en el organismo tros (CB) y el pliegue cutáneo tricipital en milímetrosy al multiplicarla por 1.02 determina (en kilocalorías) (PCT), quedando así:la energía metabólica utilizable. Cuando estos cálculos [CB − (π × PCT)]2se utilizan en conjunto con datos de balance proteico AMB (cm)2 = 4π(consumo vs utilización – balance nitrogenado) y can­tidades medidas de MG han sido utilizadas con éxito Posteriormente, Heymsfield54 publicó una correc­para evaluar la evolución de pacientes con desnutri­ ción a la fórmula de Frisancho, al evaluar que la pro­ción; sin embargo, estas evaluaciones deben utilizarse puesta original sobreestimaba la cantidad de músculocon cautela ya que no han sido validadas de manera esquelético en sujetos jóvenes no obesos en un 15% ycontrolada.2 que esto se debía a la inclusión del hueso dentro del Ejemplo: niño de 4 años 5 meses de edad, peso 13.8 área calculada, aunado a que la fórmula asumía que elkg, 15% (2.07 kg) de grasa corporal. compartimiento muscular del brazo es circular. Para ello consideró que se debería calcular el área muscu­ MLG = 13.8 – 2.07 = 11.73 lar del brazo sin hueso, restando un valor constante a la fórmula original (10 cm2 para los varones y 6.5 cm2 Ejemplo: mujer de 39 años de edad, peso 64 kg, para las mujeres) sólo para el caso de los adultos (a par­40.22% (25.74 kg) de grasa corporal. tir de los 18 años de edad), estableciendo la siguiente ecuación general para evaluar los valores del área mus­ cular del brazo corregida (cAMB): MLG = 64 – 25.74 = 38.26 [CB − (π × PCT)]2 cAMB (cm)2 mujeres = − 6.5 4πÁrea muscular de las extremidades [CB − (π × PCT)]2Para calcular la cantidad de masa muscular en las cAMB (cm)2 varones = − 10.0extremidades, se requiere la medición de la circunfe­ 4πrencia de la extremidad (en su punto medio) que seevaluará así como el pliegue cutáneo correspondiente El AMB (niños a partir de 1 año de edad y adoles­a la extremidad seleccionada, utilizando la fórmula ge­ centes) o cAMB (18 años y más) calculado, se comparaneral: contra una población sana de referencia (capítulo IV) ubicando el percentil en el que se encuentra el AMB oÁrea muscular = (circunferencia − π × pliegue cutáneo)2 /4π cAMB con base en la edad y el sexo del individuo. El percentil obtenido se interpreta de acuerdo a los pun­ Entre los sitios seleccionados para realizar estas de­ tos de corte señalados en el cuadro III-13.terminaciones se encuentran: el muslo, la pantorrilla La disminución muscular es considerada como unay el brazo, de ellos el más estudiado y validado contra utilización “anormal” del compartimiento corporal; la 64 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro III-13. Interpretación del percentil del área muscular del brazo Percentil Interpretación ≤5 Baja muscularidad -disminución > 5-≤ 15 Masa muscular abajo del promedio > 15-≤ 85 Masa muscular promedio > 85-≤ 95 Masa muscular arriba del promedio > 95 Masa muscular alta -hipertrofia muscular

hipertrofia muscular delimita un desarrollo muscular Ejemplo: niño de 4 años 5 meses de edad, circunfe­arriba de lo esperado en la población general, puede rencia de brazo 16 cm, PCT 5.9 mm.deberse a la realización mayor de ejercicio o por deter­minación familiar. [16 − (0.31416 × 5.9)]2 Resulta importante considerar que a pesar de su va­ AMB (cm)2 = = 15.96 4 × 3.1416lidación se deben tomar en cuenta diferentes aspectosrelacionados con la utilización de estas fórmulas:2,13,54 Percentil Interpretación 50 Masa muscular promedio • La masa muscular representa una medición tri­ dimensional (debido al volumen); sin embargo, El percentil 25 indica 14.5, el 50 es 16.2. la determinación del AMB es bidimensional. Lo Para la aplicación de la fórmula se debe considerar anterior determina que los cambios en la masa que la medición de CB se obtiene en centímetros y la muscular modifican el volumen del mismo, pero de PCT en milímetros; por ello, aplicando la fórmula este cambio no es proporcional al cambio en la de la siguiente forma (como se hizo en el ejemplo), se CB y en el AMB. unifican las unidades en centímetros. • En los pacientes obesos el AMB sobreestima la [CB en cm − (0.31416 × PCT)]2 AMB (cm)2 = cantidad de masa muscular, lo cual depende del 4 × 3.1416 grado de adiposidad del sujeto. Considerando este aspecto, Heymsfield propone que no sean Ejemplo: mujer de 39 años de edad, circunferencia utilizados estos datos en sujetos con un peso teó­ del brazo 40.8 cm, PCT 35.5 mm. rico o relativo mayor a 125%; por su parte Fri­ sancho propone no utilizarlo cuando el PCT se ubique en un dato percentilar arriba del 85. cAMB (cm)2 = [40.8 − (0.31416 × 35.5)]2 − 6.5 = 63.48 • En ancianos la MLG es menor; de hecho esta dis­ 4 × 3.1416 minución inicia a partir de los 40 años de edad, Percentil Interpretación y está dada por la pérdida de masa muscular y hueso, compartimientos corporales que dismi­ Masa muscular Arriba del 95 nuyen en mayor medida en el varón el primero alta -hipertrofia muscular y en la mujer el segundo. Aunado a ello el esta­ El percentil 95 indica 54.2. do de hidratación del anciano es muy variable. No olvidar que en caso de obesidad el dato de cAMB Ambos aspectos agregados a la dificultad para la puede estar sobreestimando la masa muscular; el PCT medición de circunferencias y pliegues —antes de la paciente se encuentra en el 90 percentil y de descritas— disminuyen la validez del índice. acuerdo a la propuesta de Frisancho no deberá CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 65

evaluarse en personas por arriba del 85 percentil. los errores en estas estimaciones ocurren cuando se Para la aplicación de la fórmula se debe considerar pasan por alto los supuestos en los que están basadas: que la medición de CB se obtiene en centímetros y la 1) que el agua corporal sólo se encuentra en el com­ de PCT en milímetros por lo que aplicando la fórmula ponente no graso del cuerpo, y 2) que la cantidad de de la siguiente forma (como se hizo en el ejemplo) se agua en el tejido magro del cuerpo es constante entre unifican las unidades en centímetros. los sujetos.55,56 Estas ecuaciones no pueden evaluarse de forma es­ cAMB (cm)2 mujeres = [CB en cm − (0.31416 × PCT en mm)]2 − 6.5 pecífica y sólo permiten evaluar longitudinalmente al 4 × 3.1416 paciente para monitorear cambios a lo largo del tiem­ [CB en cm − (0.31416 × PCT en mm)]2 po. Para su obtención se utiliza la siguiente fórmula: cAMB (cm)2 varones = − 10 4 × 3.1416

ACT en litros, mujer = − 2.097 + ([0.1069 × estatura en cm] A partir de la determinación de cAMB para los + [0.2466 × peso en kg])adultos, se desarrolló una ecuación predictiva para determinar la masa muscular total (MMT), utilizandopara ello la siguiente fórmula: ACT en litros, varón = 2.447 − ([0.09516 × edad en años] + [0.1074 × estatura en cm] + [0.3362 × peso en kg])MMT = (estatura en cm) [0.0264 + (0.0029 × cAMB en cm2)]en kg Ejemplo: mujer de 39 años de edad, peso actual 64 kg, estatura 159 cm. El resultado de esta ecuación no puede evaluarse,por lo tanto, no representa un indicador del estado de ACT en litros, mujer = –2.097 + ([0.1069 × 159]nutrición del individuo; sin embargo, su utilidad radi­ + [0.2466 × 64]) = 30.68ca en poder realizar el seguimiento del paciente cuan­do se aplica terapia nutricia. Ejemplo: mujer de 39 años de edad, estatura 159 c. Diagnóstico antropométricocm, cAMB 63.48. El diagnóstico antropométrico del sujeto evaluado re­ presenta un juicio de valor que se establece tomando MMT en kg = (159) [0.0264 + (0.0029 × 63.48 como base la evaluación de todos y cada uno de los en cm2)] = 33.46 diferentes índices evaluados, considerando la sensibili­ dad y especificidad de los mismos.Agua corporal total Este diagnóstico puede realizarse sólo para uno deComo parte de la evaluación de la MLG se han los indicadores antropométricos (MCT o MG o MLG)desarrollado ecuaciones predictivas para determinar o utilizarlos en conjunto para establecer la composi­el contenido de agua corporal total (ACT) en el or­ ción corporal total del individuo con base en el modeloganismo, aplicables sólo en adultos. Watson ha deter­ de Behnke (MCT = MG + MLG).minado correlaciones aceptables (r = 0.86 y r = 0.84 Finalmente, resulta importante recalcar que la eva­en mujeres y varones, respectivamente) cuando se han luación antropométrica deberá utilizarse en conjuntocomparado los resultados obtenidos a través de ellas con los indicadores dietéticos, clínicos y bioquímicoscon mediciones directas por dilución (estándar de oro para poder determinar el estado de nutrición del in­para esta medición). Pero es importante señalar que dividuo (ver ejemplos en los cuadros III-14 y III-15). 66 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro III-14.Ejemplo: niño de 4 años 5 meses de edad, estatura 98 cm, peso 13.8 kg, circunferencia cefálica 48.5 cm, circunferencia del brazo16 cm, PCT 5.9 mm, PCSe 4.5 mm, PCB 4.0 mm, PCSi 5.0 mm, circunferencia abdominal 49 cm, circunferencia del brazo 16 cm.

Evaluación de masa corporal total Índices evaluados Interpretación Desnutrición crónica con alteración en el crecimiento Índices t/e, p/e, p/t lineal: desmedro. Su peso actual es normal. Niño con desnutrición crónica con alteración en el Índices % t/e, % p/e, % p/t crecimiento lineal: desmedro leve o de primer grado IMC Normal Índices circunferencia de brazo y cefálica para la edad Normal Niño con desnutrición crónica con alteración en el crecimiento lineal: desmedro leve o de primer grado evidenciado por un índice talla/edad inferior a lo esperado y un porcentaje de 92.3 para el mismo índice. Su peso actual es normal, evaluado por peso/talla e IMC. La conjunción de los índices podría indicarnos que es un niño que tuvo en algún periodo previo al actual desnutrición, lo que alteró su crecimiento (desnutrición pasada), pero actualmente ha logrado superar el estado por lo cual su peso es normal. Estaríamos hablando de un niño “pequeño” pero actualmente recuperado. Una segunda opción pudiese ser que la estatura de sus padres fuese corta y que su tamaño “pequeño” fuese sólo la expresión genética de la estatura de los padres. Evaluación de masa grasa Índices evaluados Interpretación PCT/edad Masa grasa abajo del promedio -riesgo PCSe/edad Masa grasa abajo del promedio -riesgo PCT + PCSe/edad Masa grasa abajo del promedio -riesgo 15% (2.07 kg) de grasa corporal total dentro del rango PCT + PCSe + PCB + PCSi aceptable bajo No presenta datos de acúmulo de grasa visceral que lo Circunferencia abdominal ubiquen en condición de riesgo incrementada Niño con masa grasa que lo ubica en riesgo, ya que puede estar utilizando la grasa como reserva energética debido a un insuficiente aporte energético a partir de la dieta. A pesar de que el % lo ubica en aceptable, el rango es bajo y los 3 índices previos lo ubican en riesgo. Evaluación de masa libre de grasa Índices evaluados Interpretación MLG de 11.73 kg No aplica AMB Masa muscular promedio Niño con masa muscular promedio

(Continúa) CAPÍTULO III A: ANTROPOMETRÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 67

Cuadro III-14. (Continuación) Diagnóstico antropométrico Niño con la siguiente composición corporal: MCT de 13.8 kg = MG de 2.07 kg + MLG de 11.73 kg Presenta desnutrición crónica con alteración en el crecimiento lineal: desmedro leve o de primer grado. Con probable diagnóstico de desnutrición pasada y normalidad actual —recuperado— (comprobable con indicadores clínicos). Su masa grasa lo ubica en riesgo, ya que puede estar utilizando la grasa como reserva energética debido a un insuficiente aporte energético a partir de la dieta (comprobable con indicadores dietéticos). La masa muscular se ha mantenido, indicando que no está utilizando la proteína como fuente energética o para síntesis proteica (comprobable con indicadores bioquímicos).

Cuadro III-15.Ejemplo: mujer de 39 años de edad, peso actual 64 kg, estatura 159 cm, ancho del codo 6.5 cm, circunferencia de muñeca16 cm, peso habitual 68 kg, circunferencia de brazo 40.8 cm, PCT 35.5 mm, PCSe 31 mm, pliegue cutáneo bicipital (PCB) 25mm, pliegue cutáneo suprailiaco (PCSi) 38 mm, circunferencia de cadera 105 cm, circunferencia de cintura 79 cm, circunferenciaabdominal 103 cm, circunferencia de brazo 40.8 cm.

Evaluación de masa corporal total Índices evaluados Interpretación Complexión Mediana % Peso teórico Aceptable % Peso habitual No representativo IMC 25.31 Sobrepeso o preobesidad Peso mínimo = 46.76 kg Exceso de 900 g de peso sobre el peso máximo Peso máximo = 63.17 kg considerado como saludable Circunferencia de brazo/edad Riesgo de obesidad o hipertrofia muscular Mujer con sobrepeso con un exceso de 900 gramos de peso corporal Evaluación de masa grasa Índices evaluados Interpretación PCT/edad Exceso de masa grasa -obesidad PCSe/edad Masa grasa arriba del promedio -riesgo PCT + PCSe/edad Exceso de masa grasa -obesidad Densidad corporal 1.008 40.22% (25.74 kg) de grasa corporal promedio Exceso de masa grasa -obesidad ICC = 0.75 Distribución de grasa ginecoide Acúmulo de grasa a nivel visceral, indicando riesgo Circunferencia abdominal sustancialmente incrementado -riesgo relativo alto

(Continúa) 68 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro III-15. (Continuación)

Mujer con masa grasa excesiva no saludable, de distribución ginecoide, presenta acúmulo de grasa a nivel visceral que la ubica en un nivel de riesgo sustancialmente incrementado, así como con un riesgo relativo alto. La presencia de obesidad está caracterizada por un porcentaje de grasa corporal de 40.22% (25.74 kg), presenta un exceso de 9.22% de masa grasa en relación con el rango máximo aceptado, correspondiente a 5.9 kg de exceso de masa grasa. El peso corporal que se esperaría presentara, si logra perder el exceso de masa grasa, es de 58.1 kg. Evaluación de masa libre grasa Índices evaluados Interpretación MLG de 38.26 kg No aplica Masa muscular alta -hipertrofia muscular cAMB Sin validez 33.46 kg masa muscular total No aplica 30.68 L de agua corporal total No aplica Diagnóstico antropométrico Mujer con la siguiente composición corporal: MCT de 64 kg = MG de 25.74 kg + MLG de 38.26 kg. Presenta obesidad con acúmulo de grasa visceral y distribución de grasa ginecoide, su riesgo para desarrollar enfermedades crónicas y cardiovasculares es muy alto.

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Capítulo Tablas de referencia IV para la evaluación antropométrica Araceli Suverza Fernández

Uno de los principales problemas que se enfrentan en los diferentes grupos de edad, los cuales se explican enlas evaluaciones antropométricas es la selección de los el capítulo III.patrones de referencia para comparar con los datosobtenidos de las mediciones, pues es un hecho indis-cutible que, de por sí, una medición no proporcionainformación de valía. ¿Qué implica saber que el peso Tablas de referenciacorporal de un individuo es de 80 kg?, ¿es adecuado?,¿representa algún riesgo para la salud del sujeto? Estas Tablas de referencia de la Organizacióninterrogantes no pueden tener respuesta a menos que Mundial de la Salud, 1983la medición se combine, en primera instancia, con otramedición o variable, como el peso respecto de la esta- En 1983, la Organización Mundial de la Salud (OMS)tura, considerando como aspecto determinante el sexo publicó la Medición del Cambio del Estado Nutricio-del individuo, ya que no es lo mismo que una mujer o nal3 con objeto de verificar que los programas de ayudaun varón pese 80 kg, o que se trate de un menor o un alimentaria incidían en el estado de nutrición de losadulto, esto es, la edad del individuo. El índice así con- niños, considerando, para ello, a los menores de 0 a 10formado (peso-talla) debe compararse en función de años de edad. En este documento se establece la desnu-una tabla o patrón de referencia que incluya los datos trición energético-proteica como principal problemadel índice esperado para una población de referencia nutricional, recurriendo a la evaluación de las medi-cuya característica inicial es que el estado de salud sea ciones de peso y estatura, las cuales se combinan paraadecuado y su estado de nutrición, idóneo. determinar los tres índices específicos que se evalúan: Desafortunadamente, uno de los principales pro- peso para la edad, peso para la estatura o talla y estatu-blemas de la evaluación antropométrica es la falta de ra o talla para la edad. De los tres, el más aceptado parapatrones de referencia específicos para la población la detección de la desnutrición era el índice peso-edad;mexicana, si bien se han hecho algunos esfuerzos muy pero sobre la base de que la edad no siempre es preci-importantes para establecerlos, como las tablas de re- sa, se determinó el índice peso-talla como el más ade-ferencia de peso y talla para adultos mexicanos publi- cuado, sin perder de vista que no era posible evaluarcadas por Casillas y Vargas en 1980,1 o las referencias antecedentes de desnutrición y que sólo se obtendríanpara niños mexicanos de Ramos Galván,2 aunque estos datos sobre el estado actual.esfuerzos no han sido reconocidos como patrones de Además, propusieron que estos índices se evaluaranreferencia nacionales principalmente por el tipo de po- comparando los datos obtenidos con los de una pobla-blación y el muestreo a que hacen referencia. Por ello, ción internacional de referencia, y para ello recomen-en la práctica clínica la evaluación antropométrica se daban la utilización de los datos del Centro Nacionalrealiza con los patrones de referencia propuestos para de Estadísticas en Salud de Estados Unidos de Américaaplicación internacional. (NCHS, por sus siglas en inglés). Este patrón de refe- A continuación se incluyen las características gene- rencia se adoptó considerando las recomendacionesrales de dichos patrones, así como las tablas de refe- establecidas por la propia OMS como resultado de larencia utilizadas para la evaluación antropométrica de reunión realizada en 1975, durante la cual se estable-

71 72 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

cieron las condiciones para el empleo de un patrón de centes estadounidenses del nacimiento a los 20 añosreferencia internacional y que implicaba acatar siete de edad mediante los índices de peso-edad, peso-talla,aspectos: talla-edad, circunferencia cefálica-edad (esta última sólo del nacimiento a los 36 meses de edad), y aunado 1. Que las medidas fueran resultado de poblaciones a los anteriores, presenta por primera vez datos sobre cuyo estado de nutrición fuera idóneo. el índice de masa corporal (IMC) de los 2 a los 20 años, el 2. Que la muestra incluyera por lo menos 200 sujetos cual se define como nueva herramienta para la detec- por cada grupo de edad y sexo. ción de sobrepeso y obesidad.5 3. Que proviniera de una muestra transversal. Es importante determinar los antecedentes de dichas 4. Que los procedimientos de muestreo fueran clara- tablas de referencia, ya que la versión previa se conocía mente definidos y reproducibles. como “Tablas de referencia NCHS-OMS”, desarrolla- 5. Que las mediciones las tomara personal capacita- das a partir de los datos de las Encuestas Nacionales de do, con equipo verificado y calibrado continua- Salud II y III (NHES por sus siglas en inglés) y también mente. de la NHANES I, desarrolladas entre 1963 y 1965 la pri- 6. Que se incluyeran todas las mediciones antropo- mera, 1966 y 1970 la segunda, y 1971 y 1974 la última. métricas que se utilizarían para la evaluación del Estas tablas fueron presentadas con curvas normales en estado de nutrición. el año 1978 y la OMS las adoptó como referencia inter- 7. Que fuera posible disponer de los datos y procedi- nacional, como se mencionó anteriormente.5 mientos para el análisis. Tablas de referencia para el crecimiento Estos parámetros fueron aplicados a series de datos de los niños de la OMS 2006provenientes de diversos países del mundo, pero se de-terminó que los únicos que cumplían con los requisitos En 1990, el Departamento de Nutrición de la OMS seeran los de la NCHS, estableciéndose así que los datos dio a la tarea de valorar la conveniencia de aplicar ade referencia internacional serían los presentados por lactantes las tablas de referencia NCHS-OMS, ya quedicho organismo, tablas conocidas como de la NCHS- se referían únicamente a menores de Estados Unidos, yOMS. Asimismo, propusieron que antes de tomar las en su mayoría habían sido alimentados con sucedáneosmediciones, se verificaran los errores en las realizadas de leche materna. Con base en la revisión, se definiócon el método de Habitch,4 el más utilizado hasta la que era necesario crear una nueva tabla de referenciafecha.3 que incluyera a niños sanos de varios países (muestra internacional), y alimentados al seno materno, comoTablas de referencia del Centro modelo normativo del crecimiento y desarrollo. Enpara la Prevención y Control 1994, la Asamblea Mundial de Salud respaldó esta pro-de Enfermedades (CDC) puesta, de modo que se designó a un grupo que de- sarrollara el protocolo del estudio entre 1995 y 1997,Las tablas de referencia conocidas como “Tablas para posteriormente iniciar el proyecto denominadode crecimiento para Estados Unidos, 2000”5 fueron Estudio Multicéntrico de la OMS para Referencias dedesarrolladas a partir de los datos obtenidos de las Crecimiento de Niños.6 Este estudio se desarrolló deEncuestas Nacionales de Salud y Nutrición II y III 1997 a 2003, y fue aplicado en seis países (Brasil, Gha-(conocidas como NHANES II y III, por sus siglas en na, India, Noruega, Omán y Estados Unidos), com-inglés) realizadas en el periodo 1976-1980, la primera, binando un estudio longitudinal para el seguimientoy en 1988-1994, la segunda. El objetivo de las tablas era de los niños del nacimiento a los 24 meses de edad yproporcionar una herramienta clínica para evaluar las un estudio transversal a partir de los 18 y hasta los 71dimensiones físicas y el crecimiento de niños y adoles- meses. El estudio longitudinal implicó el seguimiento CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 73

de las madres y los recién nacidos en 21 visitas domi- mismos. Sobre esa base, la OMS identificó los datosciliarias. Para ser incluidos, los individuos reclutados provenientes de 45 países, de los cuales, sólo 22 cum-debían vivir en condiciones favorables para el creci- plían con los criterios de inclusión, si bien los estudiosmiento de los niños. Por su parte, las madres debían presentaban gran heterogeneidad en cuanto a métodosseguir las recomendaciones establecidas para la alimen- de medición, categorías de edad, tamaño de las mues-tación del lactante (alimentación exclusiva al seno ma- tras y estrato socioeconómico de los participantes, laterno durante los primeros 4 meses de vida, iniciar la cual impedía hacer comparaciones entre los grupos, deablactación a los seis meses de edad y continuar con tal forma que dicha organización retomó los datos dela alimentación al seno materno cuando menos duran- las tablas de referencia NCHS-OMS, que con las refe-te los primeros 12 meses de vida del niño), no debieron rencias de la OMS para 2006, resultaron en un manejohaber fumado durante el embarazo ni después del na- estadístico de los datos que permitiría establecer pa-cimiento. Los menores debían provenir de embarazos trones de crecimiento para escolares y adolescentes, deúnicos y sin morbilidad. Para la selección del grupo de donde resultaron las tablas de 2007, con índices paraestudio transversal se tomaron en cuenta las mismas estatura-edad, peso-edad, IMC-edad y circunferenciacaracterísticas, con excepción de las recomendaciones media de brazo-edad para 5 a 19 años. Estas referen-alimentarias para el lactante, pero era necesario que los cias se ajustan al patrón de crecimiento establecido pormenores se hubieran alimentado al seno materno por las derivadas del estudio multicéntrico para niños has-lo menos durante los primeros tres meses de vida. ta de 5 años, así como por los puntos de corte propues- En 2006 se publicaron las tablas de referencia para tos para determinar la obesidad y el sobrepeso a los 19niños de 0 a 5 años de edad, con los siguientes índices: años, por lo que representan una referencia apropiadalongitud y estatura-edad (diferencia la estatura medida para niños y adolescentes de 5 a 19 años de edad.8con el niño en posición supina o de pie), peso-edad,peso-longitud, peso-estatura, IMC-edad, circunferen­cia cefálica-edad, circunferencia media de brazo-edad, Tablas de referencia para adultospliegue cutáneo tricipital-edad y pliegue cutáneo sub-escapular-edad. Se establece que estas nuevas referen- En relación con las tablas de referencia para la evalua-cias deben remplazar a las referencias NCHS-OMS, ción de adultos, la OMS no ha definido una postura es-las cuales presentan severas deficiencias que las hacen pecífica respecto del uso internacional de las mismas;inapropiadas para evaluar el patrón de crecimiento de sin embargo, en la práctica clínica las más utilizadaslos niños.6,7 son las de Roberto Frisancho,9 lógico si se toma en consideración que los datos utilizados para determinar los patrones de referencia corresponden a 43 774 suje-Tablas de referencia para el crecimiento tos de las Encuestas NHANES I y II de los años 1971-de los niños escolares 1974 y 1976-1980, respectivamente, y tomando comoy para adolescentes de la OMS 2007 base la evaluación de la OMS, antes mencionada, de los datos referentes a menores, de los cuales se consi-En 2006, al publicarse las referencias anteriores, un dera que cumplen con los requisitos para ser utilizadasgrupo de expertos evaluó la factibilidad de desarro- como patrón de referencia internacional. Dado que enllar un estudio para niños mayores de cinco años con México no se cuenta con tablas validadas para la po-base en la misma metodología; sin embargo, se de- blación específica, el autor recomienda recurrir a talesterminó que no era posible controlar los aspectos del referencias en tanto no haya otras. Es importante resal-medio ambiente que afectan el crecimiento de los ni- tar que Frisancho no sólo evalúa los datos correspon-ños mayores de esa edad y como alternativa recurrió dientes a adultos; sus tablas de referencia abarcan dela los datos previos derivados de la evaluación de los primer año de vida a los 74.9 años, de modo que para 74 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

los índices o grupos de edad para los cuales no se cuen- ciones estándar. Si el lector está interesado en talesta con tablas de la OMS, se utilizan estas referencias. datos deberá recurrir a la fuente original. ■ Las tablas de Frisancho presentan datos para pobla- ción de raza negra; en este capítulo son los corres-Tablas de referencia para ancianos pondientes a la raza blanca.Resulta indiscutible que como la pirámide poblacional ■ Todas las tablas se presentan en percentiles.se ha modificado radicalmente en los últimos años, ■ Las tablas de la OMS también están disponibles enademás de que la esperanza de vida de la población es puntuación o Score Z, así como a manera de gráfi-cada vez mayor, es indispensable evaluar a personas cas, para seguir el crecimiento y desarrollo de niñosmayores de 75 años, que no se incluyen en las tablas y adolescentes; el lector deberá referirse a la fuentede referencia de Frisancho. Como en el caso de los original si desea utilizarlas o consultar el sitio webadultos, no hay una postura específica de la OMS para (http:--www.who.int-growthref-en- y http:--www.este grupo de edad, de manera que las tablas de refe- who.int-childgrowth-en-).rencia utilizadas en clínica para evaluar a estos sujetos ■ Las tablas por edad se expresan en años, meses oson las desarrolladas por Cameron Chumlea, quien ha semanas cumplidas.evaluado a ancianos en Estados Unidos, incluida po- ■ Las tablas para el índice peso-talla y talla-edad seblación blanca, negra y mexicanoestadounidense; se subdividen en longitud y estatura; para la primerarecomienda utilizar estas referencias.10 se toma en cuenta la medición del niño en posición supina (para menores de dos años que no pueden sostenerse de pie por sí solos), en tanto que la es-Consideraciones generales para la utilización tatura o talla se relaciona con la medición de pie;de las tablas de referencia todos los datos se expresan en centímetros.En los siguientes apartados se incluyen todas las tablas ■ Las tablas de IMC para niños, desde el nacimientode referencia antropométrica utilizadas para las eva- hasta los 24 meses (dos años), toman en cuenta laluaciones descritas en el capítulo anterior y ya defini- longitud (niño en posición supina) para el cálculodas, pero es importante aclarar diversos aspectos sobre del índice.las mismas. ■ En las tablas de referencia para el área muscular del brazo de niños y adolescentes no se toma en consi-■ Dichas tablas fueron modificadas para facilitar su deración el ajuste por área ósea. uso en la práctica clínica cotidiana, de modo que ■ Las tablas de referencia para el área muscular del se eliminó una serie de datos que aparecen en las brazo en varones y mujeres de 18 años y mayores ya originales, como el número de personas para cada han sido ajustadas por área ósea; a lo calculado por grupo de edad y la información correspondiente a área muscular del brazo (fórmula corregida cAMB) mediana, media, coeficientes de variación y desvia- se restan 10.0 cm2 y 6.5 cm2, respectivamente. CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 75

Tablas para los índices longitud-edad o talla-edad, niñas y adolescentes

Tabla IV-1a. Longitud-edad, niñas: nacimiento a 13 semanas11

Edad Percentiles (longitud en cm) (semanas) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 44.8 45.6 46.1 47.2 47.9 49.1 50.4 51.1 52.2 52.7 53.5 1 45.9 46.8 47.2 48.4 49.1 50.3 51.6 52.3 53.4 53.9 54.7 2 47.1 47.9 48.4 49.5 50.2 51.5 52.8 53.5 54.6 55.1 55.9 3 48.0 48.8 49.3 50.5 51.2 52.5 53.8 54.5 55.6 56.1 56.9 4 48.9 49.7 50.2 51.4 52.1 53.4 54.7 55.4 56.6 57.0 57.9 5 49.7 50.5 51.0 52.2 52.9 54.2 55.6 56.3 57.5 57.9 58.8 6 50.4 51.3 51.8 53.0 53.7 55.1 56.4 57.1 58.3 58.8 59.7 7 51.2 52.1 52.5 53.8 54.5 55.8 57.2 57.9 59.1 59.6 60.5 8 51.9 52.8 53.2 54.5 55.2 56.6 57.9 58.7 59.9 60.4 61.3 9 52.5 53.4 53.9 55.2 55.9 57.3 58.7 59.4 60.6 61.1 62.0 10 53.2 54.1 54.6 55.8 56.6 57.9 59.3 60.1 61.3 61.8 62.7 11 53.8 54.7 55.2 56.4 57.2 58.6 60.0 60.7 62.0 62.5 63.4 12 54.3 55.3 55.8 57.0 57.8 59.2 60.6 61.4 62.6 63.1 64.1 13 54.9 55.8 56.3 57.6 58.4 59.8 61.2 62.0 63.2 63.7 64.7

Tabla IV-1b. Longitud-edad, niñas: nacimiento a 24 meses (2 años)11

Edad Percentiles (longitud en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 44.8 45.6 46.1 47.2 47.9 49.1 50.4 51.1 52.2 52.7 53.5 1 49.1 50.0 50.5 51.7 52.4 53.7 55.0 55.7 56.9 57.4 58.2 2 52.3 53.2 53.7 55.0 55.7 57.1 58.4 59.2 60.4 60.9 61.8 3 54.9 55.8 56.3 57.6 58.4 59.8 61.2 62.0 63.3 63.8 64.7 4 57.1 58.0 58.5 59.8 60.6 62.1 63.5 64.3 65.7 66.2 67.1 5 58.9 59.9 60.4 61.7 62.5 64.0 65.5 66.3 67.7 68.2 69.2 6 60.5 61.5 62.0 63.4 64.2 65.7 67.3 68.1 69.5 70.0 71.0 7 61.9 62.9 63.5 64.9 65.7 67.3 68.8 69.7 71.1 71.6 72.7 8 63.2 64.3 64.9 66.3 67.2 68.7 70.3 71.2 72.6 73.2 74.3 9 64.5 65.6 66.2 67.6 68.5 70.1 71.8 72.6 74.1 74.7 75.8 10 65.7 66.8 67.4 68.9 69.8 71.5 73.1 74.0 75.5 76.1 77.2 11 66.9 68.0 68.6 70.2 71.1 72.8 74.5 75.4 76.9 77.5 78.6 (Continúa) 76 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-1b. Longitud-edad, niñas: nacimiento a 24 meses (2 años)11 (Continuación)

Edad Percentiles (longitud en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 12 68.0 69.2 69.8 71.3 72.3 74.0 75.8 76.7 78.3 78.9 80.0 13 69.1 70.3 70.9 72.5 73.4 75.2 77.0 77.9 79.5 80.2 81.3 14 70.1 71.3 72.0 73.6 74.6 76.4 78.2 79.2 80.8 81.4 82.6 15 71.1 72.4 73.0 74.7 75.7 77.5 79.4 80.3 82.0 82.7 83.9 16 72.1 73.3 74.0 75.7 76.7 78.6 80.5 81.5 83.2 83.9 85.1 17 73.0 74.3 75.0 76.7 77.7 79.7 81.6 82.6 84.4 85.0 86.3 18 74.0 75.2 75.9 77.7 78.7 80.7 82.7 83.7 85.5 86.2 87.5 19 74.8 76.2 76.9 78.7 79.7 81.7 83.7 84.8 86.6 87.3 88.6 20 75.7 77.0 77.7 79.6 80.7 82.7 84.7 85.8 87.7 88.4 89.7 21 76.5 77.9 78.6 80.5 81.6 83.7 85.7 86.8 88.7 89.4 90.8 22 77.3 78.7 79.5 81.4 82.5 84.6 86.7 87.8 89.7 90.5 91.9 23 78.1 79.6 80.3 82.2 83.4 85.5 87.7 88.8 90.7 91.5 92.9 24 78.9 80.3 81.1 83.1 84.2 86.4 88.6 89.8 91.7 92.5 93.9

Tabla IV-1c. Talla-edad, niñas: 24 a 60 meses (2 a 5 años)11

Edad Percentiles (estatura en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 24 78.2 79.6 80.4 82.4 83.5 85.7 87.9 89.1 91.0 91.8 93.2 25 79.0 80.4 81.2 83.2 84.4 86.6 88.8 90.0 92.0 92.8 94.2 26 79.7 81.2 82.0 84.0 85.2 87.4 89.7 90.9 92.9 93.7 95.2 27 80.4 81.9 82.7 84.8 86.0 88.3 90.6 91.8 93.8 94.6 96.1 28 81.1 82.6 83.5 85.5 86.8 89.1 91.4 92.7 94.7 95.6 97.1 29 81.8 83.4 84.2 86.3 87.6 89.9 92.2 93.5 95.6 96.4 98.0 30 82.5 84.0 84.9 87.0 88.3 90.7 93.1 94.3 96.5 97.3 98.9 31 83.1 84.7 85.6 87.7 89.0 91.4 93.9 95.2 97.3 98.2 99.8 32 83.8 85.4 86.2 88.4 89.7 92.2 94.6 95.9 98.2 99.0 100.6 33 84.4 86.0 86.9 89.1 90.4 92.9 95.4 96.7 99.0 99.8 101.5 34 85.0 86.7 87.5 89.8 91.1 93.6 96.2 97.5 99.8 100.6 102.3 35 85.6 87.3 88.2 90.5 91.8 94.4 96.9 98.3 100.5 101.4 103.1 36 86.2 87.9 88.8 91.1 92.5 95.1 97.6 99.0 101.3 102.2 103.9 37 86.8 88.5 89.4 91.7 93.1 95.7 98.3 99.7 102.1 103.0 104.7 38 87.4 89.1 90.0 92.4 93.8 96.4 99.0 100.5 102.8 103.7 105.5 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 77

Tabla IV-1c. Talla-edad, niñas: 24 a 60 meses (2 a 5 años)11 (Continuación)

Edad Percentiles (estatura en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 39 87.9 89.7 90.6 93.0 94.4 97.1 99.7 101.2 103.6 104.5 106.3 40 88.5 90.3 91.2 93.6 95.1 97.7 100.4 101.9 104.3 105.2 107.0 41 89.0 90.8 91.8 94.2 95.7 98.4 101.1 102.6 105.0 106.0 107.8 42 89.6 91.4 92.4 94.8 96.3 99.0 101.8 103.3 105.7 106.7 108.5 43 90.1 92.0 92.9 95.4 96.9 99.7 102.4 103.9 106.4 107.4 109.2 44 90.7 92.5 93.5 96.0 97.5 100.3 103.1 104.6 107.1 108.1 110.0 45 91.2 93.0 94.0 96.6 98.1 100.9 103.7 105.3 107.8 108.8 110.7 46 91.7 93.6 94.6 97.2 98.7 101.5 104.4 105.9 108.5 109.5 111.4 47 92.2 94.1 95.1 97.7 99.3 102.1 105.0 106.6 109.2 110.2 112.1 48 92.7 94.6 95.6 98.3 99.8 102.7 105.6 107.2 109.8 110.8 112.8 49 93.2 95.1 96.2 98.8 100.4 103.3 106.3 107.8 110.5 111.5 113.4 50 93.7 95.7 96.7 99.4 100.9 103.9 106.9 108.4 111.1 112.1 114.1 51 94.2 96.2 97.2 99.9 101.5 104.5 107.5 109.1 111.8 112.8 114.8 52 94.7 96.7 97.7 100.4 102.0 105.0 108.1 109.7 112.4 113.4 115.4 53 95.2 97.2 98.2 101.0 102.6 105.6 108.6 110.3 113.0 114.1 116.1 54 95.6 97.6 98.7 101.5 103.1 106.2 109.2 110.9 113.6 114.7 116.7 55 96.1 98.1 99.2 102.0 103.6 106.7 109.8 111.5 114.3 115.3 117.4 56 96.6 98.6 99.7 102.5 104.2 107.3 110.4 112.1 114.9 116.0 118.0 57 97.0 99.1 100.2 103.0 104.7 107.8 111.0 112.6 115.5 116.6 118.6 58 97.5 99.6 100.7 103.5 105.2 108.4 111.5 113.2 116.1 117.2 119.3 59 97.9 100.0 101.1 104.0 105.7 108.9 112.1 113.8 116.7 117.8 119.9 60 98.4 100.5 101.6 104.5 106.2 109.4 112.6 114.4 117.2 118.4 120.5

Tabla IV-1d. Talla-edad, niñas y adolescentes: 5 a 19 años de edad12

Edad Percentiles (estatura en cm) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 5:1 61 98.5 100.6 101.8 104.7 106.4 109.6 112.8 114.5 117.5 118.6 120.7 5:2 62 98.9 101.1 102.2 105.1 106.9 110.1 113.4 115.1 118.0 119.2 121.3 5:3 63 99.4 101.5 102.7 105.6 107.4 110.6 113.9 115.7 118.6 119.7 121.9 5:4 64 99.8 102.0 103.1 106.1 107.9 111.2 114.4 116.2 119.2 120.3 122.5 5:5 65 100.3 102.4 103.6 106.6 108.4 111.7 115.0 116.8 119.7 120.9 123.1 5:6 66 100.7 102.9 104.1 107.1 108.8 112.2 115.5 117.3 120.3 121.5 123.7 (Continúa) 78 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-1d. Talla-edad, niñas y adolescentes: 5 a 19 años de edad12 (Continuación)

Edad Percentiles (estatura en cm) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 5:7 67 101.1 103.3 104.5 107.5 109.3 112.7 116.0 117.8 120.8 122.0 124.2 5:8 68 101.6 103.8 105.0 108.0 109.8 113.2 116.5 118.4 121.4 122.6 124.8 5:9 69 102.0 104.2 105.4 108.5 110.3 113.7 117.1 118.9 121.9 123.1 125.4 5:10 70 102.4 104.6 105.8 108.9 110.7 114.2 117.6 119.4 122.5 123.7 125.9 5:11 71 102.8 105.1 106.3 109.4 111.2 114.6 118.1 119.9 123.0 124.2 126.5 6:0 72 103.2 105.5 106.7 109.8 111.7 115.1 118.6 120.4 123.5 124.8 127.0 6:1 73 103.6 105.9 107.1 110.3 112.1 115.6 119.1 120.9 124.1 125.3 127.6 6:2 74 104.0 106.3 107.6 110.7 112.6 116.1 119.6 121.4 124.6 125.8 128.1 6:3 75 104.4 106.8 108.0 111.2 113.0 116.6 120.1 122.0 125.1 126.4 128.7 6:4 76 104.8 107.2 108.4 111.6 113.5 117.0 120.6 122.5 125.6 126.9 129.2 6:5 77 105.3 107.6 108.8 112.0 114.0 117.5 121.1 123.0 126.2 127.4 129.8 6:6 78 105.7 108.0 109.3 112.5 114.4 118.0 121.5 123.5 126.7 127.9 130.3 6:7 79 106.1 108.4 109.7 112.9 114.9 118.4 122.0 124.0 127.2 128.5 130.8 6:8 80 106.5 108.9 110.1 113.4 115.3 118.9 122.5 124.5 127.7 129.0 131.4 6:9 81 106.9 109.3 110.5 113.8 115.8 119.4 123.0 125.0 128.2 129.5 131.9 6:10 82 107.3 109.7 111.0 114.3 116.2 119.9 123.5 125.5 128.8 130.0 132.5 6:11 83 107.7 110.1 111.4 114.7 116.7 120.3 124.0 126.0 129.3 130.6 133.0 7:0 84 108.1 110.5 111.8 115.1 117.1 120.8 124.5 126.5 129.8 131.1 133.5 7:1 85 108.5 110.9 112.2 115.6 117.6 121.3 125.0 127.0 130.3 131.6 134.1 7:2 86 108.9 111.4 112.7 116.0 118.0 121.8 125.5 127.5 130.8 132.1 134.6 7:3 87 109.3 111.8 113.1 116.5 118.5 122.2 126.0 128.0 131.4 132.7 135.1 7:4 88 109.7 112.2 113.5 116.9 118.9 122.7 126.5 128.5 131.9 133.2 135.7 7:5 89 110.1 112.6 114.0 117.4 119.4 123.2 127.0 129.0 132.4 133.7 136.2 7:6 90 110.6 113.1 114.4 117.8 119.9 123.7 127.5 129.5 132.9 134.3 136.8 7:7 91 111.0 113.5 114.8 118.3 120.3 124.1 128.0 130.0 133.5 134.8 137.3 7:8 92 111.4 113.9 115.3 118.7 120.8 124.6 128.5 130.5 134.0 135.3 137.9 7:9 93 111.8 114.4 115.7 119.2 121.2 125.1 129.0 131.0 134.5 135.9 138.4 7:10 94 112.2 114.8 116.1 119.6 121.7 125.6 129.5 131.5 135.0 136.4 138.9 7:11 95 112.6 115.2 116.6 120.1 122.2 126.1 130.0 132.1 135.6 136.9 139.5 8:0 96 113.1 115.7 117.0 120.5 122.6 126.6 130.5 132.6 136.1 137.5 140.0 8:1 97 113.5 116.1 117.5 121.0 123.1 127.0 131.0 133.1 136.6 138.0 140.6 8:2 98 113.9 116.5 117.9 121.5 123.6 127.5 131.5 133.6 137.2 138.5 141.1 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 79

Tabla IV-1d. Talla-edad, niñas y adolescentes: 5 a 19 años de edad12 (Continuación)

Edad Percentiles (estatura en cm) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 8:3 99 114.3 117.0 118.4 121.9 124.1 128.0 132.0 134.1 137.7 139.1 141.7 8:4 100 114.8 117.4 118.8 122.4 124.5 128.5 132.5 134.6 138.2 139.6 142.2 8:5 101 115.2 117.9 119.2 122.9 125.0 129.0 133.0 135.2 138.8 140.2 142.8 8:6 102 115.6 118.3 119.7 123.3 125.5 129.5 133.5 135.7 139.3 140.7 143.4 8:7 103 116.1 118.7 120.2 123.8 126.0 130.0 134.0 136.2 139.8 141.2 143.9 8:8 104 116.5 119.2 120.6 124.3 126.4 130.5 134.5 136.7 140.4 141.8 144.5 8:9 105 117.0 119.6 121.1 124.7 126.9 131.0 135.1 137.2 140.9 142.3 145.0 8:10 106 117.4 120.1 121.5 125.2 127.4 131.5 135.6 137.8 141.5 142.9 145.6 8:11 107 117.8 120.5 122.0 125.7 127.9 132.0 136.1 138.3 142.0 143.4 146.1 9:0 108 118.3 121.0 122.4 126.2 128.4 132.5 136.6 138.8 142.5 144.0 146.7 9:1 109 118.7 121.5 122.9 126.6 128.9 133.0 137.1 139.4 143.1 144.5 147.3 9:2 110 119.2 121.9 123.4 127.1 129.4 133.5 137.7 139.9 143.6 145.1 147.8 9:3 111 119.6 122.4 123.8 127.6 129.8 134.0 138.2 140.4 144.2 145.6 148.4 9:4 112 120.1 122.8 124.3 128.1 130.3 134.5 138.7 141.0 144.7 146.2 149.0 9:5 113 120.5 123.3 124.8 128.6 130.8 135.0 139.2 141.5 145.3 146.8 149.5 9:6 114 121.0 123.8 125.2 129.1 131.3 135.5 139.8 142.0 145.8 147.3 150.1 9:7 115 121.4 124.2 125.7 129.5 131.8 136.1 140.3 142.6 146.4 147.9 150.7 9:8 116 121.9 124.7 126.2 130.0 132.3 136.6 140.8 143.1 146.9 148.4 151.2 9:9 117 122.4 125.2 126.7 130.5 132.8 137.1 141.4 143.6 147.5 149.0 151.8 9:10 118 122.8 125.7 127.2 131.0 133.3 137.6 141.9 144.2 148.0 149.5 152.4 9:11 119 123.3 126.1 127.6 131.5 133.8 138.1 142.4 144.7 148.6 150.1 152.9 10:0 120 123.8 126.6 128.1 132.0 134.3 138.6 143.0 145.3 149.2 150.7 153.5 10:1 121 124.2 127.1 128.6 132.5 134.8 139.2 143.5 145.8 149.7 151.2 154.1 10:2 122 124.7 127.6 129.1 133.0 135.3 139.7 144.0 146.4 150.3 151.8 154.7 10:3 123 125.2 128.1 129.6 133.5 135.8 140.2 144.6 146.9 150.8 152.4 155.2 10:4 124 125.6 128.5 130.1 134.0 136.4 140.7 145.1 147.5 151.4 152.9 155.8 10:5 125 126.1 129.0 130.6 134.5 136.9 141.3 145.6 148.0 152.0 153.5 156.4 10:6 126 126.6 129.5 131.1 135.0 137.4 141.8 146.2 148.6 152.5 154.1 157.0 10:7 127 127.1 130.0 131.6 135.5 137.9 142.3 146.7 149.1 153.1 154.6 157.6 10:8 128 127.6 130.5 132.1 136.0 138.4 142.9 147.3 149.7 153.7 155.2 158.1 10:9 129 128.1 131.0 132.6 136.6 138.9 143.4 147.8 150.2 154.2 155.8 158.7

(Continúa) 80 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-1d. Talla-edad, niñas y adolescentes: 5 a 19 años de edad12 (Continuación)

Edad Percentiles (estatura en cm) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 10:10 130 128.6 131.5 133.1 137.1 139.5 143.9 148.4 150.8 154.8 156.3 159.3 10:11 131 129.0 132.0 133.6 137.6 140.0 144.5 148.9 151.3 155.4 156.9 159.9 11:0 132 129.5 132.5 134.1 138.1 140.5 145.0 149.5 151.9 155.9 157.5 160.5 11:1 133 130.0 133.0 134.6 138.6 141.0 145.5 150.0 152.4 156.5 158.1 161.0 11:2 134 130.5 133.5 135.1 139.1 141.6 146.1 150.6 153.0 157.1 158.6 161.6 11:3 135 131.0 134.0 135.6 139.7 142.1 146.6 151.1 153.5 157.6 159.2 162.2 11:4 136 131.5 134.5 136.1 140.2 142.6 147.1 151.7 154.1 158.2 159.8 162.8 11:5 137 132.0 135.0 136.6 140.7 143.1 147.7 152.2 154.6 158.7 160.3 163.3 11:6 138 132.5 135.5 137.1 141.2 143.6 148.2 152.7 155.2 159.3 160.9 163.9 11:7 139 133.0 136.0 137.6 141.7 144.1 148.7 153.3 155.7 159.8 161.4 164.4 11:8 140 133.4 136.5 138.1 142.2 144.6 149.2 153.8 156.3 160.4 162.0 165.0 11:9 141 133.9 136.9 138.5 142.7 145.1 149.7 154.3 156.8 160.9 162.5 165.6 11:10 142 134.4 137.4 139.0 143.2 145.6 150.2 154.8 157.3 161.4 163.1 166.1 11:11 143 134.9 137.9 139.5 143.7 146.1 150.7 155.3 157.8 162.0 163.6 166.6 12:0 144 135.3 138.4 140.0 144.1 146.6 151.2 155.8 158.3 162.5 164.1 167.1 12:1 145 135.8 138.8 140.4 144.6 147.1 151.7 156.3 158.8 163.0 164.6 167.7 12:2 146 136.2 139.3 140.9 145.1 147.6 152.2 156.8 159.3 163.5 165.1 168.2 12:3 147 136.7 139.7 141.4 145.5 148.0 152.7 157.3 159.8 164.0 165.6 168.7 12:4 148 137.1 140.2 141.8 146.0 148.5 153.1 157.8 160.3 164.4 166.1 169.1 12:5 149 137.5 140.6 142.2 146.4 148.9 153.6 158.2 160.7 164.9 166.5 169.6 12:6 150 137.9 141.0 142.6 146.8 149.3 154.0 158.7 161.2 165.4 167.0 170.1 12:7 151 138.3 141.4 143.1 147.3 149.8 154.4 159.1 161.6 165.8 167.4 170.5 12:8 152 138.7 141.8 143.5 147.7 150.2 154.8 159.5 162.0 166.2 167.9 170.9 12:9 153 139.1 142.2 143.9 148.1 150.6 155.2 159.9 162.4 166.6 168.3 171.4 12:10 154 139.5 142.6 144.2 148.4 151.0 155.6 160.3 162.8 167.0 168.7 171.8 12:11 155 139.9 143.0 144.6 148.8 151.3 156.0 160.7 163.2 167.4 169.1 172.1 13:0 156 140.2 143.3 145.0 149.2 151.7 156.4 161.1 163.6 167.8 169.4 172.5 13:1 157 140.6 143.7 145.3 149.5 152.0 156.7 161.4 163.9 168.2 169.8 172.9 13:2 158 140.9 144.0 145.6 149.9 152.4 157.1 161.8 164.3 168.5 170.1 173.2 13:3 159 141.2 144.3 146.0 150.2 152.7 157.4 162.1 164.6 168.8 170.5 173.6 13:4 160 141.5 144.6 146.3 150.5 153.0 157.7 162.4 164.9 169.1 170.8 173.9

(Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 81

Tabla IV-1d. Talla-edad, niñas y adolescentes: 5 a 19 años de edad12 (Continuación)

Edad Percentiles (estatura en cm) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 13:5 161 141.8 144.9 146.6 150.8 153.3 158.0 162.7 165.2 169.4 171.1 174.2 13:6 162 142.1 145.2 146.9 151.1 153.6 158.3 163.0 165.5 169.7 171.4 174.5 13:7 163 142.4 145.5 147.1 151.4 153.9 158.6 163.3 165.8 170.0 171.7 174.8 13:8 164 142.7 145.8 147.4 151.6 154.2 158.8 163.5 166.0 170.3 171.9 175.0 13:9 165 142.9 146.0 147.7 151.9 154.4 159.1 163.8 166.3 170.5 172.2 175.3 13:10 166 143.2 146.3 147.9 152.1 154.7 159.3 164.0 166.5 170.8 172.4 175.5 13:11 167 143.4 146.5 148.1 152.4 154.9 159.6 164.3 166.8 171.0 172.6 175.7 14:0 168 143.6 146.7 148.4 152.6 155.1 159.8 164.5 167.0 171.2 172.8 175.9 14:1 169 143.9 146.9 148.6 152.8 155.3 160.0 164.7 167.2 171.4 173.0 176.1 14:2 170 144.1 147.2 148.8 153.0 155.5 160.2 164.9 167.4 171.6 173.2 176.3 14:3 171 144.3 147.3 149.0 153.2 155.7 160.4 165.1 167.6 171.8 173.4 176.5 14:4 172 144.5 147.5 149.2 153.4 155.9 160.6 165.2 167.7 172.0 173.6 176.7 14:5 173 144.6 147.7 149.3 153.6 156.1 160.7 165.4 167.9 172.1 173.8 176.8 14:6 174 144.8 147.9 149.5 153.7 156.2 160.9 165.6 168.1 172.3 173.9 177.0 14:7 175 145.0 148.0 149.7 153.9 156.4 161.0 165.7 168.2 172.4 174.0 177.1 14:8 176 145.1 148.2 149.8 154.0 156.5 161.2 165.8 168.3 172.5 174.2 177.2 14:9 177 145.3 148.3 150.0 154.2 156.7 161.3 166.0 168.5 172.7 174.3 177.4 14:10 178 145.4 148.5 150.1 154.3 156.8 161.4 166.1 168.6 172.8 174.4 177.5 14:11 179 145.5 148.6 150.2 154.4 156.9 161.6 166.2 168.7 172.9 174.5 177.6 15:0 180 145.7 148.7 150.4 154.5 157.0 161.7 166.3 168.8 173.0 174.6 177.7 15:1 181 145.8 148.8 150.5 154.6 157.1 161.8 166.4 168.9 173.1 174.7 177.8 15:2 182 145.9 149.0 150.6 154.8 157.2 161.9 166.5 169.0 173.2 174.8 177.8 15:3 183 146.0 149.1 150.7 154.8 157.3 162.0 166.6 169.1 173.2 174.9 177.9 15:4 184 146.1 149.2 150.8 154.9 157.4 162.0 166.7 169.1 173.3 174.9 178.0 15:5 185 146.2 149.2 150.9 155.0 157.5 162.1 166.7 169.2 173.4 175.0 178.0 15:6 186 146.3 149.3 150.9 155.1 157.6 162.2 166.8 169.3 173.4 175.0 178.1 15:7 187 146.4 149.4 151.0 155.2 157.6 162.3 166.9 169.3 173.5 175.1 178.1 15:8 188 146.5 149.5 151.1 155.2 157.7 162.3 166.9 169.4 173.5 175.1 178.2 15:9 189 146.5 149.6 151.2 155.3 157.8 162.4 167.0 169.4 173.6 175.2 178.2 15:10 190 146.6 149.6 151.2 155.4 157.8 162.4 167.0 169.5 173.6 175.2 178.3 15:11 191 146.7 149.7 151.3 155.4 157.9 162.5 167.1 169.5 173.6 175.3 178.3

(Continúa) 82 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-1d. Talla-edad, niñas y adolescentes: 5 a 19 años de edad12 (Continuación)

Edad Percentiles (estatura en cm) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 16:0 192 146.7 149.8 151.4 155.5 157.9 162.5 167.1 169.6 173.7 175.3 178.3 16:1 193 146.8 149.8 151.4 155.5 158.0 162.6 167.1 169.6 173.7 175.3 178.3 16:2 194 146.8 149.9 151.5 155.6 158.0 162.6 167.2 169.6 173.7 175.3 178.3 16:3 195 146.9 149.9 151.5 155.6 158.1 162.6 167.2 169.6 173.8 175.3 178.4 16:4 196 146.9 150.0 151.6 155.7 158.1 162.7 167.2 169.7 173.8 175.4 178.4 16:5 197 147.0 150.0 151.6 155.7 158.1 162.7 167.2 169.7 173.8 175.4 178.4 16:6 198 147.0 150.0 151.6 155.7 158.2 162.7 167.3 169.7 173.8 175.4 178.4 16:7 199 147.1 150.1 151.7 155.8 158.2 162.7 167.3 169.7 173.8 175.4 178.4 16:8 200 147.1 150.1 151.7 155.8 158.2 162.8 167.3 169.7 173.8 175.4 178.4 16:9 201 147.2 150.2 151.7 155.8 158.3 162.8 167.3 169.8 173.8 175.4 178.4 16:10 202 147.2 150.2 151.8 155.9 158.3 162.8 167.3 169.8 173.8 175.4 178.4 16:11 203 147.3 150.2 151.8 155.9 158.3 162.8 167.4 169.8 173.9 175.4 178.4 17:0 204 147.3 150.3 151.8 155.9 158.3 162.9 167.4 169.8 173.9 175.4 178.4 17:1 205 147.3 150.3 151.9 155.9 158.4 162.9 167.4 169.8 173.9 175.4 178.4 17:2 206 147.4 150.3 151.9 156.0 158.4 162.9 167.4 169.8 173.9 175.5 178.4 17:3 207 147.4 150.4 151.9 156.0 158.4 162.9 167.4 169.8 173.9 175.5 178.4 17:4 208 147.4 150.4 152.0 156.0 158.4 162.9 167.4 169.8 173.9 175.5 178.4 17:5 209 147.5 150.4 152.0 156.1 158.5 162.9 167.4 169.8 173.9 175.5 178.4 17:6 210 147.5 150.5 152.0 156.1 158.5 163.0 167.5 169.9 173.9 175.5 178.4 17:7 211 147.5 150.5 152.1 156.1 158.5 163.0 167.5 169.9 173.9 175.5 178.4 17:8 212 147.6 150.5 152.1 156.1 158.5 163.0 167.5 169.9 173.9 175.5 178.4 17:9 213 147.6 150.5 152.1 156.1 158.5 163.0 167.5 169.9 173.9 175.5 178.4 17:10 214 147.6 150.6 152.1 156.2 158.6 163.0 167.5 169.9 173.9 175.5 178.4 17:11 215 147.7 150.6 152.2 156.2 158.6 163.0 167.5 169.9 173.9 175.5 178.4 18:0 216 147.7 150.6 152.2 156.2 158.6 163.1 167.5 169.9 173.9 175.5 178.4 18:1 217 147.7 150.7 152.2 156.2 158.6 163.1 167.5 169.9 173.9 175.5 178.4 18:2 218 147.7 150.7 152.2 156.2 158.6 163.1 167.5 169.9 173.9 175.5 178.4 18:3 219 147.8 150.7 152.3 156.3 158.7 163.1 167.5 169.9 173.9 175.5 178.4 18:4 220 147.8 150.7 152.3 156.3 158.7 163.1 167.6 169.9 173.9 175.5 178.4 18:5 221 147.8 150.7 152.3 156.3 158.7 163.1 167.6 169.9 173.9 175.5 178.4 18:6 222 147.8 150.8 152.3 156.3 158.7 163.1 167.6 169.9 173.9 175.5 178.4

(Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 83

Tabla IV-1d. Talla-edad, niñas y adolescentes: 5 a 19 años de edad12 (Continuación)

Edad Percentiles (estatura en cm) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 18:7 223 147.9 150.8 152.3 156.3 158.7 163.1 167.6 169.9 173.9 175.5 178.4 18:8 224 147.9 150.8 152.3 156.3 158.7 163.1 167.6 169.9 173.9 175.5 178.4 18:9 225 147.9 150.8 152.4 156.4 158.7 163.1 167.6 169.9 173.9 175.5 178.4 18:10 226 147.9 150.8 152.4 156.4 158.7 163.2 167.6 169.9 173.9 175.5 178.4 18:11 227 147.9 150.8 152.4 156.4 158.7 163.2 167.6 169.9 173.9 175.5 178.4 19:0 228 147.9 150.9 152.4 156.4 158.7 163.2 167.6 169.9 173.9 175.5 178.4

Tablas para los índices longitud-edad o talla-edad, niños y adolescentes

Tabla IV-2a. Longitud-edad, niños: nacimiento a 13 semanas11

Edad Percentiles (longitud en cm) (semanas) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 45.5 46.3 46.8 47.9 48.6 49.9 51.2 51.8 53.0 53.4 54.3 1 46.7 47.5 48.0 49.1 49.8 51.1 52.4 53.1 54.2 54.7 55.5 2 47.9 48.8 49.2 50.4 51.1 52.3 53.6 54.3 55.5 55.9 56.8 3 48.9 49.8 50.2 51.4 52.1 53.4 54.7 55.4 56.6 57.0 57.9 4 49.9 50.7 51.2 52.4 53.1 54.4 55.7 56.4 57.6 58.0 58.9 5 50.8 51.7 52.1 53.3 54.0 55.3 56.7 57.4 58.6 59.0 59.9 6 51.7 52.5 53.0 54.2 54.9 56.2 57.6 58.3 59.5 59.9 60.8 7 52.5 53.4 53.8 55.0 55.7 57.1 58.4 59.1 60.3 60.8 61.7 8 53.3 54.1 54.6 55.8 56.5 57.9 59.2 60.0 61.2 61.6 62.5 9 54.0 54.9 55.4 56.6 57.3 58.7 60.0 60.7 61.9 62.4 63.3 10 54.7 55.6 56.1 57.3 58.0 59.4 60.7 61.5 62.7 63.2 64.1 11 55.4 56.3 56.8 58.0 58.7 60.1 61.5 62.2 63.4 63.9 64.8 12 56.0 56.9 57.4 58.7 59.4 60.8 62.1 62.9 64.1 64.6 65.5 13 56.6 57.6 58.0 59.3 60.0 61.4 62.8 63.5 64.8 65.2 66.2

Tabla IV-2b. Longitud-edad, niños: nacimiento a 24 meses (2 años)11

Edad Percentiles (longitud en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 45.5 46.3 46.8 47.9 48.6 49.9 51.2 51.8 53.0 53.4 54.3 1 50.2 51.1 51.5 52.7 53.4 54.7 56.0 56.7 57.9 58.4 59.3 (Continúa) 84 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-2b. Longitud-edad, niños: nacimiento a 24 meses (2 años)11 (Continuación)

Edad Percentiles (longitud en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 2 53.8 54.7 55.1 56.4 57.1 58.4 59.8 60.5 61.7 62.2 63.1 3 56.7 57.6 58.1 59.3 60.1 61.4 62.8 63.5 64.8 65.3 66.2 4 59.0 60.0 60.5 61.7 62.5 63.9 65.3 66.0 67.3 67.8 68.7 5 61.0 61.9 62.4 63.7 64.5 65.9 67.3 68.1 69.4 69.9 70.8 6 62.6 63.6 64.1 65.4 66.2 67.6 69.1 69.8 71.1 71.6 72.6 7 64.1 65.1 65.6 66.9 67.7 69.2 70.6 71.4 72.7 73.2 74.2 8 65.5 66.5 67.0 68.3 69.1 70.6 72.1 72.9 74.2 74.7 75.7 9 66.8 67.7 68.3 69.6 70.5 72.0 73.5 74.3 75.7 76.2 77.2 10 68.0 69.0 69.5 70.9 71.7 73.3 74.8 75.6 77.0 77.6 78.6 11 69.1 70.2 70.7 72.1 73.0 74.5 76.1 77.0 78.4 78.9 80.0 12 70.2 71.3 71.8 73.3 74.1 75.7 77.4 78.2 79.7 80.2 81.3 13 71.3 72.4 72.9 74.4 75.3 76.9 78.6 79.4 80.9 81.5 82.6 14 72.3 73.4 74.0 75.5 76.4 78.0 79.7 80.6 82.1 82.7 83.8 15 73.3 74.4 75.0 76.5 77.4 79.1 80.9 81.8 83.3 83.9 85.0 16 74.2 75.4 76.0 77.5 78.5 80.2 82.0 82.9 84.5 85.1 86.2 17 75.1 76.3 76.9 78.5 79.5 81.2 83.0 84.0 85.6 86.2 87.4 18 76.0 77.2 77.8 79.5 80.4 82.3 84.1 85.1 86.7 87.3 88.5 19 76.8 78.1 78.7 80.4 81.4 83.2 85.1 86.1 87.8 88.4 89.7 20 77.7 78.9 79.6 81.3 82.3 84.2 86.1 87.1 88.8 89.5 90.7 21 78.4 79.7 80.4 82.2 83.2 85.1 87.1 88.1 89.9 90.5 91.8 22 79.2 80.5 81.2 83.0 84.1 86.0 88.0 89.1 90.9 91.6 92.9 23 80.0 81.3 82.0 83.8 84.9 86.9 89.0 90.0 91.9 92.6 93.9 24 80.7 82.1 82.8 84.6 85.8 87.8 89.9 91.0 92.8 93.6 94.9

Tabla IV-2c. Talla-edad, niños: 24 a 60 meses (2 a 5 años)11

Edad Percentiles (estatura en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 24 80.0 81.4 82.1 83.9 85.1 87.1 89.2 90.3 92.1 92.9 94.2 25 80.7 82.1 82.8 84.7 85.9 88.0 90.1 91.2 93.1 93.8 95.2 26 81.4 82.8 83.6 85.5 86.7 88.8 90.9 92.1 94.0 94.8 96.2 27 82.1 83.5 84.3 86.3 87.4 89.6 91.8 93.0 94.9 95.7 97.1 28 82.8 84.2 85.0 87.0 88.2 90.4 92.6 93.8 95.8 96.6 98.1 29 83.4 84.9 85.7 87.7 88.9 91.2 93.4 94.7 96.7 97.5 99.0 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 85

Tabla IV-2c. Talla-edad, niños: 24 a 60 meses (2 a 5 años)11 (Continuación)

Edad Percentiles (estatura en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 30 84.0 85.5 86.3 88.4 89.6 91.9 94.2 95.5 97.5 98.3 99.9 31 84.6 86.2 87.0 89.1 90.3 92.7 95.0 96.2 98.4 99.2 100.7 32 85.2 86.8 87.6 89.7 91.0 93.4 95.7 97.0 99.2 100.0 101.5 33 85.8 87.4 88.2 90.4 91.7 94.1 96.5 97.8 99.9 100.8 102.4 34 86.4 88.0 88.8 91.0 92.3 94.8 97.2 98.5 100.7 101.5 103.2 35 86.9 88.5 89.4 91.6 93.0 95.4 97.9 99.2 101.4 102.3 103.9 36 87.5 89.1 90.0 92.2 93.6 96.1 98.6 99.9 102.2 103.1 104.7 37 88.0 89.7 90.6 92.8 94.2 96.7 99.3 100.6 102.9 103.8 105.5 38 88.5 90.2 91.1 93.4 94.8 97.4 99.9 101.3 103.6 104.5 106.2 39 89.1 90.8 91.7 94.0 95.4 98.0 100.6 102.0 104.3 105.2 106.9 40 89.6 91.3 92.2 94.6 96.0 98.6 101.3 102.7 105.0 105.9 107.7 41 90.1 91.9 92.8 95.2 96.6 99.2 101.9 103.3 105.7 106.6 108.4 42 90.6 92.4 93.3 95.7 97.2 99.9 102.5 104.0 106.4 107.3 109.1 43 91.1 92.9 93.9 96.3 97.7 100.4 103.1 104.6 107.0 108.0 109.8 44 91.6 93.4 94.4 96.8 98.3 101.0 103.8 105.2 107.7 108.6 110.4 45 92.1 93.9 94.9 97.4 98.9 101.6 104.4 105.8 108.3 109.3 111.1 46 92.6 94.4 95.4 97.9 99.4 102.2 105.0 106.5 109.0 109.9 111.8 47 93.1 94.9 95.9 98.5 100.0 102.8 105.6 107.1 109.6 110.6 112.4 48 93.6 95.4 96.4 99.0 100.5 103.3 106.2 107.7 110.2 111.2 113.1 49 94.0 95.9 96.9 99.5 101.0 103.9 106.7 108.3 110.8 111.8 113.7 50 94.5 96.4 97.4 100.0 101.6 104.4 107.3 108.9 111.5 112.5 114.4 51 95.0 96.9 97.9 100.5 102.1 105.0 107.9 109.5 112.1 113.1 115.0 52 95.5 97.4 98.4 101.1 102.6 105.6 108.5 110.1 112.7 113.7 115.7 53 95.9 97.9 98.9 101.6 103.2 106.1 109.1 110.7 113.3 114.3 116.3 54 96.4 98.4 99.4 102.1 103.7 106.7 109.6 111.2 113.9 115.0 116.9 55 96.9 98.8 99.9 102.6 104.2 107.2 110.2 111.8 114.5 115.6 117.6 56 97.3 99.3 100.4 103.1 104.7 107.8 110.8 112.4 115.2 116.2 118.2 57 97.8 99.8 100.9 103.6 105.3 108.3 111.4 113.0 115.8 116.8 118.8 58 98.3 100.3 101.4 104.1 105.8 108.9 111.9 113.6 116.4 117.4 119.5 59 98.7 100.8 101.9 104.7 106.3 109.4 112.5 114.2 117.0 118.1 120.1 60 99.2 101.2 102.3 105.2 106.8 110.0 113.1 114.8 117.6 118.7 120.7 86 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-2d. Talla-edad, niños y adolescentes: 5 a 19 años12

Edad Percentiles (estatura en cm) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 5:1 61 99.6 101.6 102.7 105.5 107.2 110.3 113.4 115.0 117.8 118.9 120.9 5:2 62 100.0 102.1 103.2 106.0 107.7 110.8 113.9 115.6 118.4 119.5 121.6 5:3 63 100.5 102.6 103.7 106.5 108.2 111.3 114.5 116.2 119.0 120.1 122.2 5:4 64 101.0 103.1 104.2 107.0 108.7 111.9 115.0 116.7 119.6 120.7 122.8 5:5 65 101.4 103.5 104.6 107.5 109.2 112.4 115.6 117.3 120.1 121.3 123.4 5:6 66 101.9 104.0 105.1 108.0 109.7 112.9 116.1 117.8 120.7 121.8 124.0 5:7 67 102.3 104.4 105.6 108.5 110.2 113.4 116.7 118.4 121.3 122.4 124.5 5:8 68 102.8 104.9 106.0 109.0 110.7 113.9 117.2 118.9 121.8 123.0 125.1 5:9 69 103.2 105.4 106.5 109.4 111.2 114.5 117.7 119.5 122.4 123.5 125.7 5:10 70 103.6 105.8 106.9 109.9 111.7 115.0 118.2 120.0 123.0 124.1 126.3 5:11 71 104.1 106.2 107.4 110.4 112.2 115.5 118.8 120.5 123.5 124.7 126.8 6:0 72 104.5 106.7 107.8 110.8 112.6 116.0 119.3 121.1 124.1 125.2 127.4 6:1 73 104.9 107.1 108.3 111.3 113.1 116.4 119.8 121.6 124.6 125.8 128.0 6:2 74 105.3 107.6 108.7 111.8 113.6 116.9 120.3 122.1 125.1 126.3 128.5 6:3 75 105.8 108.0 109.2 112.2 114.0 117.4 120.8 122.6 125.7 126.9 129.1 6:4 76 106.2 108.4 109.6 112.7 114.5 117.9 121.3 123.1 126.2 127.4 129.6 6:5 77 106.6 108.8 110.0 113.1 115.0 118.4 121.8 123.6 126.7 127.9 130.2 6:6 78 107.0 109.3 110.5 113.6 115.4 118.9 122.3 124.2 127.3 128.5 130.7 6:7 79 107.4 109.7 110.9 114.0 115.9 119.4 122.8 124.7 127.8 129.0 131.3 6:8 80 107.8 110.1 111.3 114.5 116.3 119.8 123.3 125.2 128.3 129.5 131.8 6:9 81 108.2 110.5 111.8 114.9 116.8 120.3 123.8 125.7 128.9 130.1 132.4 6:10 82 108.6 111.0 112.2 115.4 117.3 120.8 124.3 126.2 129.4 130.6 132.9 6:11 83 109.0 111.4 112.6 115.8 117.7 121.3 124.8 126.7 129.9 131.1 133.5 7:0 84 109.4 111.8 113.0 116.3 118.2 121.7 125.3 127.2 130.4 131.7 134.0 7:1 85 109.8 112.2 113.5 116.7 118.6 122.2 125.8 127.7 130.9 132.2 134.6 7:2 86 110.2 112.6 113.9 117.1 119.1 122.7 126.3 128.2 131.5 132.7 135.1 7:3 87 110.6 113.0 114.3 117.6 119.5 123.1 126.8 128.7 132.0 133.3 135.7 7:4 88 111.0 113.4 114.7 118.0 120.0 123.6 127.3 129.2 132.5 133.8 136.2 7:5 89 111.4 113.8 115.1 118.4 120.4 124.1 127.7 129.7 133.0 134.3 136.7 7:6 90 111.8 114.3 115.5 118.9 120.8 124.5 128.2 130.2 133.5 134.8 137.3 7:7 91 112.2 114.7 116.0 119.3 121.3 125.0 128.7 130.7 134.0 135.3 137.8 7:8 92 112.6 115.1 116.4 119.7 121.7 125.5 129.2 131.2 134.5 135.9 138.3 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 87

Tabla IV-2d. Talla-edad, niños y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (estatura en cm) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 7:9 93 113.0 115.5 116.8 120.2 122.2 125.9 129.7 131.7 135.1 136.4 138.8 7:10 94 113.4 115.9 117.2 120.6 122.6 126.4 130.1 132.2 135.6 136.9 139.4 7:11 95 113.7 116.2 117.6 121.0 123.0 126.8 130.6 132.6 136.1 137.4 139.9 8:0 96 114.1 116.6 118.0 121.4 123.5 127.3 131.1 133.1 136.6 137.9 140.4 8:1 97 114.5 117.0 118.4 121.8 123.9 127.7 131.5 133.6 137.1 138.4 140.9 8:2 98 114.9 117.4 118.8 122.2 124.3 128.2 132.0 134.1 137.5 138.9 141.4 8:3 99 115.3 117.8 119.2 122.7 124.7 128.6 132.5 134.6 138.0 139.4 142.0 8:4 100 115.6 118.2 119.6 123.1 125.2 129.0 132.9 135.0 138.5 139.9 142.5 8:5 101 116.0 118.6 120.0 123.5 125.6 129.5 133.4 135.5 139.0 140.4 143.0 8:6 102 116.4 119.0 120.3 123.9 126.0 129.9 133.9 136.0 139.5 140.9 143.5 8:7 103 116.7 119.3 120.7 124.3 126.4 130.4 134.3 136.4 140.0 141.4 144.0 8:8 104 117.1 119.7 121.1 124.7 126.8 130.8 134.8 136.9 140.5 141.9 144.5 8:9 105 117.5 120.1 121.5 125.1 127.3 131.3 135.2 137.4 141.0 142.4 145.0 8:10 106 117.8 120.5 121.9 125.5 127.7 131.7 135.7 137.9 141.5 142.9 145.5 8:11 107 118.2 120.9 122.3 125.9 128.1 132.1 136.2 138.3 142.0 143.4 146.0 9:0 108 118.6 121.3 122.7 126.3 128.5 132.6 136.6 138.8 142.5 143.9 146.6 9:1 109 118.9 121.6 123.1 126.7 128.9 133.0 137.1 139.3 142.9 144.4 147.1 9:2 110 119.3 122.0 123.5 127.1 129.3 133.4 137.5 139.7 143.4 144.9 147.6 9:3 111 119.7 122.4 123.8 127.6 129.8 133.9 138.0 140.2 143.9 145.4 148.1 9:4 112 120.0 122.8 124.2 128.0 130.2 134.3 138.4 140.7 144.4 145.8 148.6 9:5 113 120.4 123.2 124.6 128.4 130.6 134.7 138.9 141.1 144.9 146.3 149.1 9:6 114 120.8 123.5 125.0 128.8 131.0 135.2 139.4 141.6 145.4 146.8 149.6 9:7 115 121.1 123.9 125.4 129.2 131.4 135.6 139.8 142.1 145.9 147.3 150.1 9:8 116 121.5 124.3 125.8 129.6 131.8 136.1 140.3 142.5 146.3 147.8 150.6 9:9 117 121.9 124.7 126.1 130.0 132.2 136.5 140.7 143.0 146.8 148.3 151.1 9:10 118 122.2 125.0 126.5 130.4 132.7 136.9 141.2 143.5 147.3 148.8 151.6 9:11 119 122.6 125.4 126.9 130.8 133.1 137.3 141.6 143.9 147.8 149.3 152.1 10:0 120 123.0 125.8 127.3 131.2 133.5 137.8 142.1 144.4 148.3 149.8 152.6 10:1 121 123.3 126.2 127.7 131.6 133.9 138.2 142.5 144.8 148.7 150.3 153.1 10:2 122 123.7 126.5 128.1 132.0 134.3 138.6 143.0 145.3 149.2 150.7 153.6 10:3 123 124.0 126.9 128.4 132.4 134.7 139.1 143.4 145.8 149.7 151.2 154.1 10:4 124 124.4 127.3 128.8 132.8 135.1 139.5 143.9 146.2 150.2 151.7 154.6 (Continúa) 88 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-2d. Talla-edad, niños y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (estatura en cm) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 10:5 125 124.8 127.7 129.2 133.2 135.6 140.0 144.4 146.7 150.7 152.2 155.1 10:6 126 125.2 128.1 129.6 133.6 136.0 140.4 144.8 147.2 151.2 152.7 155.6 10:7 127 125.5 128.5 130.0 134.0 136.4 140.8 145.3 147.7 151.7 153.2 156.2 10:8 128 125.9 128.9 130.4 134.4 136.8 141.3 145.7 148.1 152.2 153.7 156.7 10:9 129 126.3 129.2 130.8 134.9 137.3 141.7 146.2 148.6 152.7 154.2 157.2 10:10 130 126.7 129.6 131.2 135.3 137.7 142.2 146.7 149.1 153.2 154.7 157.7 10:11 131 127.1 130.0 131.6 135.7 138.1 142.7 147.2 149.6 153.7 155.3 158.2 11:0 132 127.5 130.5 132.0 136.1 138.6 143.1 147.7 150.1 154.2 155.8 158.8 11:1 133 127.9 130.9 132.5 136.6 139.0 143.6 148.1 150.6 154.7 156.3 159.3 11:2 134 128.3 131.3 132.9 137.0 139.5 144.1 148.6 151.1 155.2 156.8 159.8 11:3 135 128.7 131.7 133.3 137.5 139.9 144.5 149.1 151.6 155.7 157.4 160.4 11:4 136 129.1 132.1 133.7 137.9 140.4 145.0 149.6 152.1 156.3 157.9 160.9 11:5 137 129.5 132.6 134.2 138.4 140.9 145.5 150.1 152.6 156.8 158.4 161.5 11:6 138 129.9 133.0 134.6 138.8 141.3 146.0 150.6 153.1 157.4 159.0 162.1 11:7 139 130.3 133.4 135.1 139.3 141.8 146.5 151.2 153.7 157.9 159.5 162.6 11:8 140 130.8 133.9 135.5 139.8 142.3 147.0 151.7 154.2 158.5 160.1 163.2 11:9 141 131.2 134.3 136.0 140.3 142.8 147.5 152.2 154.8 159.0 160.7 163.8 11:10 142 131.7 134.8 136.5 140.7 143.3 148.0 152.8 155.3 159.6 161.2 164.4 11:11 143 132.1 135.3 136.9 141.2 143.8 148.5 153.3 155.9 160.2 161.8 165.0 12:0 144 132.6 135.8 137.4 141.7 144.3 149.1 153.9 156.4 160.7 162.4 165.6 12:1 145 133.1 136.2 137.9 142.2 144.8 149.6 154.4 157.0 161.3 163.0 166.2 12:2 146 133.5 136.7 138.4 142.8 145.4 150.2 155.0 157.6 161.9 163.6 166.8 12:3 147 134.0 137.2 138.9 143.3 145.9 150.7 155.6 158.2 162.5 164.2 167.4 12:4 148 134.5 137.7 139.4 143.8 146.4 151.3 156.1 158.8 163.1 164.8 168.0 12:5 149 135.0 138.3 140.0 144.4 147.0 151.9 156.7 159.4 163.8 165.5 168.7 12:6 150 135.6 138.8 140.5 144.9 147.5 152.4 157.3 160.0 164.4 166.1 169.3 12:7 151 136.1 139.3 141.0 145.5 148.1 153.0 157.9 160.6 165.0 166.7 170.0 12:8 152 136.6 139.9 141.6 146.0 148.7 153.6 158.6 161.2 165.7 167.4 170.6 12:9 153 137.1 140.4 142.1 146.6 149.3 154.2 159.2 161.8 166.3 168.0 171.3 12:10 154 137.7 141.0 142.7 147.2 149.9 154.8 159.8 162.5 167.0 168.7 172.0 12:11 155 138.2 141.5 143.3 147.8 150.4 155.4 160.4 163.1 167.6 169.4 172.7 13:0 156 138.8 142.1 143.8 148.3 151.0 156.0 161.1 163.7 168.3 170.0 173.3 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 89

Tabla IV-2d. Talla-edad, niños y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (estatura en cm) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 13:1 157 139.3 142.6 144.4 148.9 151.6 156.7 161.7 164.4 168.9 170.7 174.0 13:2 158 139.9 143.2 145.0 149.5 152.2 157.3 162.3 165.0 169.6 171.3 174.7 13:3 159 140.4 143.8 145.5 150.1 152.8 157.9 162.9 165.7 170.2 172.0 175.3 13:4 160 141.0 144.3 146.1 150.7 153.4 158.5 163.6 166.3 170.9 172.6 176.0 13:5 161 141.5 144.9 146.7 151.3 154.0 159.1 164.2 166.9 171.5 173.3 176.7 13:6 162 142.1 145.4 147.2 151.8 154.6 159.7 164.8 167.5 172.2 173.9 177.3 13:7 163 142.6 146.0 147.8 152.4 155.2 160.3 165.4 168.2 172.8 174.6 178.0 13:8 164 143.2 146.6 148.4 153.0 155.7 160.9 166.0 168.8 173.4 175.2 178.6 13:9 165 143.7 147.1 148.9 153.6 156.3 161.5 166.6 169.4 174.0 175.8 179.2 13:10 166 144.2 147.6 149.5 154.1 156.9 162.1 167.2 170.0 174.6 176.5 179.9 13:11 167 144.8 148.2 150.0 154.7 157.4 162.6 167.8 170.6 175.2 177.1 180.5 14:0 168 145.3 148.7 150.5 155.2 158.0 163.2 168.4 171.2 175.8 177.6 181.1 14:1 169 145.8 149.2 151.1 155.7 158.5 163.7 168.9 171.7 176.4 178.2 181.7 14:2 170 146.3 149.7 151.6 156.3 159.1 164.3 169.5 172.3 177.0 178.8 182.2 14:3 171 146.8 150.3 152.1 156.8 159.6 164.8 170.0 172.8 177.5 179.3 182.8 14:4 172 147.3 150.7 152.6 157.3 160.1 165.3 170.5 173.3 178.1 179.9 183.3 14:5 173 147.8 151.2 153.1 157.8 160.6 165.8 171.1 173.9 178.6 180.4 183.9 14:6 174 148.2 151.7 153.5 158.3 161.1 166.3 171.5 174.4 179.1 180.9 184.4 14:7 175 148.7 152.2 154.0 158.7 161.5 166.8 172.0 174.8 179.6 181.4 184.9 14:8 176 149.1 152.6 154.4 159.2 162.0 167.2 172.5 175.3 180.0 181.9 185.4 14:9 177 149.6 153.0 154.9 159.6 162.4 167.7 172.9 175.8 180.5 182.3 185.8 14:10 178 150.0 153.5 155.3 160.0 162.9 168.1 173.4 176.2 180.9 182.8 186.3 14:11 179 150.4 153.9 155.7 160.5 163.3 168.5 173.8 176.6 181.4 183.2 186.7 15:0 180 150.8 154.3 156.1 160.9 163.7 169.0 174.2 177.0 181.8 183.6 187.1 15:1 181 151.2 154.7 156.5 161.3 164.1 169.4 174.6 177.4 182.2 184.0 187.5 15:2 182 151.6 155.1 156.9 161.6 164.5 169.7 175.0 177.8 182.6 184.4 187.9 15:3 183 152.0 155.4 157.3 162.0 164.8 170.1 175.4 178.2 183.0 184.8 188.3 15:4 184 152.3 155.8 157.6 162.4 165.2 170.5 175.7 178.6 183.3 185.1 188.6 15:5 185 152.7 156.1 158.0 162.7 165.6 170.8 176.1 178.9 183.7 185.5 189.0 15:6 186 153.0 156.5 158.3 163.1 165.9 171.1 176.4 179.2 184.0 185.8 189.3 15:7 187 153.3 156.8 158.6 163.4 166.2 171.5 176.7 179.6 184.3 186.1 189.6 15:8 188 153.6 157.1 159.0 163.7 166.5 171.8 177.0 179.9 184.6 186.4 189.9 (Continúa) 90 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-2d. Talla-edad, niños y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (estatura en cm) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 15:9 189 154.0 157.4 159.3 164.0 166.8 172.1 177.3 180.1 184.9 186.7 190.2 15:10 190 154.3 157.7 159.6 164.3 167.1 172.4 177.6 180.4 185.2 187.0 190.5 15:11 191 154.5 158.0 159.8 164.6 167.4 172.6 177.9 180.7 185.4 187.3 190.7 16:0 192 154.8 158.3 160.1 164.8 167.7 172.9 178.1 181.0 185.7 187.5 191.0 16:1 193 155.1 158.5 160.4 165.1 167.9 173.1 178.4 181.2 185.9 187.7 191.2 16:2 194 155.3 158.8 160.6 165.3 168.2 173.4 178.6 181.4 186.1 188.0 191.4 16:3 195 155.6 159.0 160.9 165.6 168.4 173.6 178.8 181.6 186.4 188.2 191.6 16:4 196 155.8 159.3 161.1 165.8 168.6 173.8 179.0 181.8 186.6 188.4 191.8 16:5 197 156.1 159.5 161.3 166.0 168.8 174.0 179.2 182.0 186.7 188.6 192.0 16:6 198 156.3 159.7 161.5 166.2 169.0 174.2 179.4 182.2 186.9 188.7 192.2 16:7 199 156.5 159.9 161.7 166.4 169.2 174.4 179.6 182.4 187.1 188.9 192.3 16:8 200 156.7 160.1 161.9 166.6 169.4 174.6 179.8 182.6 187.2 189.0 192.5 16:9 201 156.9 160.3 162.1 166.8 169.6 174.7 179.9 182.7 187.4 189.2 192.6 16:10 202 157.0 160.5 162.3 166.9 169.7 174.9 180.1 182.8 187.5 189.3 192.7 16:11 203 157.2 160.6 162.4 167.1 169.9 175.0 180.2 183.0 187.6 189.4 192.8 17:0 204 157.4 160.8 162.6 167.2 170.0 175.2 180.3 183.1 187.7 189.5 192.9 17:1 205 157.5 160.9 162.7 167.4 170.1 175.3 180.4 183.2 187.8 189.6 193.0 17:2 206 157.7 161.1 162.9 167.5 170.3 175.4 180.5 183.3 187.9 189.7 193.1 17:3 207 157.8 161.2 163.0 167.6 170.4 175.5 180.6 183.4 188.0 189.8 193.2 17:4 208 157.9 161.3 163.1 167.7 170.5 175.6 180.7 183.5 188.1 189.9 193.3 17:5 209 158.1 161.4 163.2 167.8 170.6 175.7 180.8 183.5 188.1 189.9 193.3 17:6 210 158.2 161.5 163.3 167.9 170.7 175.8 180.9 183.6 188.2 190.0 193.4 17:7 211 158.3 161.7 163.4 168.0 170.8 175.8 180.9 183.7 188.3 190.0 193.4 17:8 212 158.4 161.7 163.5 168.1 170.8 175.9 181.0 183.7 188.3 190.1 193.4 17:9 213 158.5 161.8 163.6 168.2 170.9 176.0 181.0 183.8 188.3 190.1 193.5 17:10 214 158.6 161.9 163.7 168.3 171.0 176.0 181.1 183.8 188.4 190.1 193.5 17:11 215 158.7 162.0 163.8 168.3 171.0 176.1 181.1 183.9 188.4 190.2 193.5 18:0 216 158.8 162.1 163.9 168.4 171.1 176.1 181.2 183.9 188.4 190.2 193.5 18:1 217 158.8 162.2 163.9 168.5 171.2 176.2 181.2 183.9 188.5 190.2 193.5 18:2 218 158.9 162.2 164.0 168.5 171.2 176.2 181.3 183.9 188.5 190.2 193.5 18:3 219 159.0 162.3 164.1 168.6 171.3 176.3 181.3 184.0 188.5 190.2 193.6 18:4 220 159.1 162.4 164.1 168.6 171.3 176.3 181.3 184.0 188.5 190.3 193.6 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 91

Tabla IV-2d. Talla-edad, niños y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (estatura en cm) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 18:5 221 159.1 162.4 164.2 168.7 171.4 176.4 181.3 184.0 188.5 190.3 193.6 18:6 222 159.2 162.5 164.2 168.7 171.4 176.4 181.4 184.0 188.5 190.3 193.6 18:7 223 159.3 162.6 164.3 168.8 171.4 176.4 181.4 184.1 188.5 190.3 193.6 18:8 224 159.3 162.6 164.3 168.8 171.5 176.4 181.4 184.1 188.5 190.3 193.6 18:9 225 159.4 162.7 164.4 168.9 171.5 176.5 181.4 184.1 188.5 190.3 193.5 18:10 226 159.5 162.7 164.5 168.9 171.6 176.5 181.4 184.1 188.5 190.3 193.5 18:11 227 159.5 162.8 164.5 168.9 171.6 176.5 181.5 184.1 188.5 190.3 193.5 19:0 228 159.6 162.8 164.5 169.0 171.6 176.5 181.5 184.1 188.5 190.3 193.5

Tablas para el índice peso-edad, niñas y adolescentes

Tabla IV-3a. Peso-edad, niñas: nacimiento a 13 semanas11

Edad Percentiles (peso en kg) (semanas) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 2.3 2.4 2.5 2.8 2.9 3.2 3.6 3.7 4.0 4.2 4.4 1 2.3 2.5 2.6 2.9 3.0 3.3 3.7 3.9 4.2 4.4 4.6 2 2.5 2.7 2.8 3.1 3.2 3.6 3.9 4.1 4.5 4.6 4.9 3 2.7 2.9 3.0 3.3 3.5 3.8 4.2 4.4 4.8 5.0 5.3 4 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 4.1 4.5 4.7 5.1 5.3 5.6 5 3.1 3.3 3.5 3.8 4.0 4.3 4.8 5.0 5.4 5.6 5.9 6 3.3 3.5 3.7 4.0 4.2 4.6 5.0 5.3 5.7 5.9 6.2 7 3.5 3.7 3.8 4.2 4.4 4.8 5.2 5.5 5.9 6.1 6.5 8 3.7 3.9 4.0 4.4 4.6 5.0 5.5 5.7 6.2 6.4 6.7 9 3.8 4.1 4.2 4.5 4.7 5.2 5.7 5.9 6.4 6.6 7.0 10 4.0 4.2 4.3 4.7 4.9 5.4 5.8 6.1 6.6 6.8 7.2 11 4.1 4.3 4.5 4.8 5.1 5.5 6.0 6.3 6.8 7.0 7.4 12 4.2 4.5 4.6 5.0 5.2 5.7 6.2 6.5 7.0 7.2 7.6 13 4.3 4.6 4.7 5.1 5.4 5.8 6.4 6.7 7.2 7.4 7.8 92 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-3b. Peso-edad, niñas: nacimiento a 60 meses (5 años)11

Edad Percentiles (peso en kg) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 2.3 2.4 2.5 2.8 2.9 3.2 3.6 3.7 4.0 4.2 4.4 1 3.0 3.2 3.3 3.6 3.8 4.2 4.6 4.8 5.2 5.4 5.7 2 3.8 4.0 4.1 4.5 4.7 5.1 5.6 5.9 6.3 6.5 6.9 3 4.4 4.6 4.7 5.1 5.4 5.8 6.4 6.7 7.2 7.4 7.8 4 4.8 5.1 5.2 5.6 5.9 6.4 7.0 7.3 7.9 8.1 8.6 5 5.2 5.5 5.6 6.1 6.4 6.9 7.5 7.8 8.4 8.7 9.2 6 5.5 5.8 6.0 6.4 6.7 7.3 7.9 8.3 8.9 9.2 9.7 7 5.8 6.1 6.3 6.7 7.0 7.6 8.3 8.7 9.4 9.6 10.2 8 6.0 6.3 6.5 7.0 7.3 7.9 8.6 9.0 9.7 10.0 10.6 9 6.2 6.6 6.8 7.3 7.6 8.2 8.9 9.3 10.1 10.4 11.0 10 6.4 6.8 7.0 7.5 7.8 8.5 9.2 9.6 10.4 10.7 11.3 11 6.6 7.0 7.2 7.7 8.0 8.7 9.5 9.9 10.7 11.0 11.7 12 6.8 7.1 7.3 7.9 8.2 8.9 9.7 10.2 11.0 11.3 12.0 13 6.9 7.3 7.5 8.1 8.4 9.2 10.0 10.4 11.3 11.6 12.3 14 7.1 7.5 7.7 8.3 8.6 9.4 10.2 10.7 11.5 11.9 12.6 15 7.3 7.7 7.9 8.5 8.8 9.6 10.4 10.9 11.8 12.2 12.9 16 7.4 7.8 8.1 8.7 9.0 9.8 10.7 11.2 12.1 12.5 13.2 17 7.6 8.0 8.2 8.8 9.2 10.0 10.9 11.4 12.3 12.7 13.5 18 7.8 8.2 8.4 9.0 9.4 10.2 11.1 11.6 12.6 13.0 13.8 19 7.9 8.3 8.6 9.2 9.6 10.4 11.4 11.9 12.9 13.3 14.1 20 8.1 8.5 8.7 9.4 9.8 10.6 11.6 12.1 13.1 13.5 14.4 21 8.2 8.7 8.9 9.6 10.0 10.9 11.8 12.4 13.4 13.8 14.6 22 8.4 8.8 9.1 9.8 10.2 11.1 12.0 12.6 13.6 14.1 14.9 23 8.5 9.0 9.2 9.9 10.4 11.3 12.3 12.8 13.9 14.3 15.2 24 8.7 9.2 9.4 10.1 10.6 11.5 12.5 13.1 14.2 14.6 15.5 25 8.9 9.3 9.6 10.3 10.8 11.7 12.7 13.3 14.4 14.9 15.8 26 9.0 9.5 9.8 10.5 10.9 11.9 12.9 13.6 14.7 15.2 16.1 27 9.2 9.6 9.9 10.7 11.1 12.1 13.2 13.8 15.0 15.4 16.4 28 9.3 9.8 10.1 10.8 11.3 12.3 13.4 14.0 15.2 15.7 16.7 29 9.5 10.0 10.2 11.0 11.5 12.5 13.6 14.3 15.5 16.0 17.0 30 9.6 10.1 10.4 11.2 11.7 12.7 13.8 14.5 15.7 16.2 17.3 31 9.7 10.3 10.5 11.3 11.9 12.9 14.1 14.7 16.0 16.5 17.6 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 93

Tabla IV-3b. Peso-edad, niñas: nacimiento a 60 meses (5 años)11 (Continuación)

Edad Percentiles (peso en kg) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 32 9.9 10.4 10.7 11.5 12.0 13.1 14.3 15.0 16.2 16.8 17.8 33 10.0 10.5 10.8 11.7 12.2 13.3 14.5 15.2 16.5 17.0 18.1 34 10.1 10.7 11.0 11.8 12.4 13.5 14.7 15.4 16.8 17.3 18.4 35 10.3 10.8 11.1 12.0 12.5 13.7 14.9 15.7 17.0 17.6 18.7 36 10.4 11.0 11.3 12.1 12.7 13.9 15.1 15.9 17.3 17.8 19.0 37 10.5 11.1 11.4 12.3 12.9 14.0 15.3 16.1 17.5 18.1 19.3 38 10.6 11.2 11.6 12.5 13.0 14.2 15.6 16.3 17.8 18.4 19.6 39 10.8 11.4 11.7 12.6 13.2 14.4 15.8 16.6 18.0 18.6 19.9 40 10.9 11.5 11.8 12.8 13.4 14.6 16.0 16.8 18.3 18.9 20.2 41 11.0 11.6 12.0 12.9 13.5 14.8 16.2 17.0 18.6 19.2 20.5 42 11.1 11.8 12.1 13.1 13.7 15.0 16.4 17.3 18.8 19.5 20.8 43 11.3 11.9 12.2 13.2 13.9 15.2 16.6 17.5 19.1 19.7 21.1 44 11.4 12.0 12.4 13.4 14.0 15.3 16.8 17.7 19.3 20.0 21.4 45 11.5 12.1 12.5 13.5 14.2 15.5 17.0 17.9 19.6 20.3 21.7 46 11.6 12.3 12.6 13.7 14.3 15.7 17.3 18.2 19.9 20.6 22.0 47 11.7 12.4 12.8 13.8 14.5 15.9 17.5 18.4 20.1 20.8 22.3 48 11.8 12.5 12.9 14.0 14.7 16.1 17.7 18.6 20.4 21.1 22.6 49 11.9 12.6 13.0 14.1 14.8 16.3 17.9 18.9 20.6 21.4 22.9 50 12.1 12.8 13.2 14.3 15.0 16.4 18.1 19.1 20.9 21.7 23.2 51 12.2 12.9 13.3 14.4 15.1 16.6 18.3 19.3 21.2 22.0 23.5 52 12.3 13.0 13.4 14.5 15.3 16.8 18.5 19.5 21.4 22.2 23.9 53 12.4 13.1 13.5 14.7 15.4 17.0 18.7 19.8 21.7 22.5 24.2 54 12.5 13.2 13.7 14.8 15.6 17.2 18.9 20.0 22.0 22.8 24.5 55 12.6 13.4 13.8 15.0 15.8 17.3 19.1 20.2 22.2 23.1 24.8 56 12.7 13.5 13.9 15.1 15.9 17.5 19.3 20.4 22.5 23.3 25.1 57 12.8 13.6 14.0 15.3 16.1 17.7 19.6 20.7 22.7 23.6 25.4 58 12.9 13.7 14.2 15.4 16.2 17.9 19.8 20.9 23.0 23.9 25.7 59 13.1 13.8 14.3 15.5 16.4 18.0 20.0 21.1 23.3 24.2 26.0 60 13.2 14.0 14.4 15.7 16.5 18.2 20.2 21.3 23.5 24.4 26.3 94 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-3c. Peso-edad, niñas: 5 a 10 años12

Edad Percentiles (peso en kg) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 5:1 61 13.4 14.2 14.6 15.8 16.6 18.3 20.2 21.3 23.4 24.3 26.2 5:2 62 13.5 14.3 14.7 16.0 16.8 18.4 20.4 21.5 23.7 24.6 26.5 5:3 63 13.6 14.4 14.9 16.1 16.9 18.6 20.6 21.7 23.9 24.9 26.8 5:4 64 13.7 14.5 15.0 16.3 17.1 18.8 20.8 21.9 24.2 25.1 27.1 5:5 65 13.9 14.7 15.1 16.4 17.2 19.0 21.0 22.2 24.4 25.4 27.4 5:6 66 14.0 14.8 15.2 16.5 17.4 19.1 21.2 22.4 24.7 25.7 27.7 5:7 67 14.1 14.9 15.4 16.7 17.5 19.3 21.4 22.6 24.9 25.9 28.0 5:8 68 14.2 15.0 15.5 16.8 17.7 19.5 21.6 22.8 25.2 26.2 28.3 5:9 69 14.3 15.2 15.6 17.0 17.8 19.6 21.8 23.0 25.4 26.5 28.6 5:10 70 14.4 15.3 15.8 17.1 18.0 19.8 22.0 23.2 25.7 26.7 28.9 5:11 71 14.5 15.4 15.9 17.2 18.1 20.0 22.2 23.5 25.9 27.0 29.2 6:0 72 14.6 15.5 16.0 17.4 18.3 20.2 22.4 23.7 26.2 27.3 29.5 6:1 73 14.8 15.6 16.1 17.5 18.4 20.3 22.6 23.9 26.4 27.5 29.8 6:2 74 14.9 15.8 16.3 17.7 18.6 20.5 22.8 24.1 26.7 27.8 30.1 6:3 75 15.0 15.9 16.4 17.8 18.7 20.7 23.0 24.3 27.0 28.1 30.4 6:4 76 15.1 16.0 16.5 17.9 18.9 20.9 23.2 24.6 27.2 28.4 30.8 6:5 77 15.2 16.1 16.6 18.1 19.0 21.0 23.4 24.8 27.5 28.7 31.1 6:6 78 15.3 16.3 16.8 18.2 19.2 21.2 23.6 25.0 27.8 28.9 31.4 6:7 79 15.5 16.4 16.9 18.4 19.4 21.4 23.8 25.3 28.0 29.2 31.7 6:8 80 15.6 16.5 17.0 18.5 19.5 21.6 24.0 25.5 28.3 29.5 32.1 6:9 81 15.7 16.6 17.2 18.7 19.7 21.8 24.2 25.7 28.6 29.8 32.4 6:10 82 15.8 16.8 17.3 18.8 19.9 22.0 24.5 26.0 28.9 30.1 32.7 6:11 83 15.9 16.9 17.5 19.0 20.0 22.2 24.7 26.2 29.2 30.4 33.1 7:0 84 16.1 17.0 17.6 19.2 20.2 22.4 24.9 26.5 29.5 30.8 33.5 7:1 85 16.2 17.2 17.8 19.3 20.4 22.6 25.2 26.7 29.8 31.1 33.8 7:2 86 16.3 17.3 17.9 19.5 20.6 22.8 25.4 27.0 30.1 31.4 34.2 7:3 87 16.5 17.5 18.1 19.7 20.7 23.0 25.6 27.3 30.4 31.7 34.6 7:4 88 16.6 17.6 18.2 19.8 20.9 23.2 25.9 27.5 30.7 32.1 34.9 7:5 89 16.7 17.8 18.4 20.0 21.1 23.4 26.1 27.8 31.0 32.4 35.3 7:6 90 16.9 17.9 18.5 20.2 21.3 23.6 26.4 28.1 31.3 32.8 35.7 7:7 91 17.0 18.1 18.7 20.4 21.5 23.9 26.7 28.4 31.7 33.1 36.1 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 95

Tabla IV-3c. Peso-edad, niñas: 5 a 10 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (peso en kg) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 7:8 92 17.2 18.2 18.8 20.6 21.7 24.1 26.9 28.7 32.0 33.5 36.5 7:9 93 17.3 18.4 19.0 20.7 21.9 24.3 27.2 28.9 32.3 33.8 36.9 7:10 94 17.5 18.6 19.2 20.9 22.1 24.5 27.5 29.2 32.7 34.2 37.4 7:11 95 17.6 18.7 19.4 21.1 22.3 24.8 27.7 29.5 33.0 34.6 37.8 8:0 96 17.8 18.9 19.5 21.3 22.5 25.0 28.0 29.8 33.4 34.9 38.2 8:1 97 17.9 19.1 19.7 21.5 22.7 25.3 28.3 30.2 33.8 35.3 38.6 8:2 98 18.1 19.2 19.9 21.7 22.9 25.5 28.6 30.5 34.1 35.7 39.1 8:3 99 18.3 19.4 20.1 21.9 23.2 25.8 28.9 30.8 34.5 36.1 39.5 8:4 100 18.4 19.6 20.3 22.1 23.4 26.0 29.2 31.1 34.9 36.5 40.0 8:5 101 18.6 19.8 20.4 22.3 23.6 26.3 29.5 31.4 35.3 36.9 40.5 8:6 102 18.8 20.0 20.6 22.6 23.8 26.6 29.8 31.8 35.7 37.4 40.9 8:7 103 18.9 20.1 20.8 22.8 24.1 26.8 30.1 32.1 36.0 37.8 41.4 8:8 104 19.1 20.3 21.0 23.0 24.3 27.1 30.4 32.5 36.4 38.2 41.9 8:9 105 19.3 20.5 21.2 23.2 24.5 27.4 30.7 32.8 36.9 38.6 42.4 8:10 106 19.5 20.7 21.4 23.4 24.8 27.6 31.0 33.2 37.3 39.1 42.9 8:11 107 19.7 20.9 21.6 23.7 25.0 27.9 31.4 33.5 37.7 39.5 43.4 9:0 108 19.8 21.1 21.8 23.9 25.3 28.2 31.7 33.9 38.1 40.0 43.9 9:1 109 20.0 21.3 22.0 24.1 25.5 28.5 32.0 34.2 38.5 40.4 44.4 9:2 110 20.2 21.5 22.3 24.4 25.8 28.8 32.4 34.6 38.9 40.9 44.9 9:3 111 20.4 21.7 22.5 24.6 26.0 29.1 32.7 35.0 39.4 41.3 45.5 9:4 112 20.6 21.9 22.7 24.8 26.3 29.4 33.1 35.3 39.8 41.8 46.0 9:5 113 20.8 22.1 22.9 25.1 26.6 29.7 33.4 35.7 40.3 42.3 46.5 9:6 114 21.0 22.3 23.1 25.3 26.8 30.0 33.8 36.1 40.7 42.7 47.1 9:7 115 21.2 22.6 23.3 25.6 27.1 30.3 34.1 36.5 41.1 43.2 47.6 9:8 116 21.4 22.8 23.6 25.8 27.4 30.6 34.5 36.9 41.6 43.7 48.1 9:9 117 21.6 23.0 23.8 26.1 27.6 30.9 34.8 37.3 42.1 44.2 48.7 9:10 118 21.8 23.2 24.0 26.3 27.9 31.2 35.2 37.7 42.5 44.7 49.3 9:11 119 22.0 23.4 24.3 26.6 28.2 31.5 35.6 38.1 43.0 45.2 49.8 10:0 120 22.2 23.7 24.5 26.9 28.5 31.9 35.9 38.5 43.5 45.7 50.4 96 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tablas para el índice peso-edad, niños y adolescentes

Tabla IV-4a. Peso-edad, niños: nacimiento a 13 semanas11

Edad Percentiles (peso en kg) (semanas) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 2.3 2.5 2.6 2.9 3.0 3.3 3.7 3.9 4.2 4.3 4.6 1 2.4 2.6 2.7 3.0 3.2 3.5 3.8 4.0 4.4 4.5 4.8 2 2.7 2.8 3.0 3.2 3.4 3.8 4.1 4.3 4.7 4.9 5.1 3 2.9 3.1 3.2 3.5 3.7 4.1 4.5 4.7 5.1 5.2 5.5 4 3.2 3.4 3.5 3.8 4.0 4.4 4.8 5.0 5.4 5.6 5.9 5 3.4 3.6 3.7 4.1 4.3 4.7 5.1 5.3 5.8 5.9 6.3 6 3.6 3.8 4.0 4.3 4.5 4.9 5.4 5.6 6.1 6.3 6.6 7 3.8 4.1 4.2 4.5 4.8 5.2 5.6 5.9 6.4 6.5 6.9 8 4.0 4.3 4.4 4.7 5.0 5.4 5.9 6.2 6.6 6.8 7.2 9 4.2 4.4 4.6 4.9 5.2 5.6 6.1 6.4 6.9 7.1 7.4 10 4.4 4.6 4.8 5.1 5.4 5.8 6.3 6.6 7.1 7.3 7.7 11 4.5 4.8 4.9 5.3 5.6 6.0 6.5 6.8 7.3 7.5 7.9 12 4.7 4.9 5.1 5.5 5.7 6.2 6.7 7.0 7.5 7.7 8.1 13 4.8 5.1 5.2 5.6 5.9 6.4 6.9 7.2 7.7 7.9 8.3

Tabla IV-4b. Peso-edad, niños: nacimiento a 60 meses (5 años)11

Edad Percentiles (peso en kg) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 2.3 2.5 2.6 2.9 3.0 3.3 3.7 3.9 4.2 4.3 4.6 1 3.2 3.4 3.6 3.9 4.1 4.5 4.9 5.1 5.5 5.7 6.0 2 4.1 4.4 4.5 4.9 5.1 5.6 6.0 6.3 6.8 7.0 7.4 3 4.8 5.1 5.2 5.6 5.9 6.4 6.9 7.2 7.7 7.9 8.3 4 5.4 5.6 5.8 6.2 6.5 7.0 7.6 7.9 8.4 8.6 9.1 5 5.8 6.1 6.2 6.7 7.0 7.5 8.1 8.4 9.0 9.2 9.7 6 6.1 6.4 6.6 7.1 7.4 7.9 8.5 8.9 9.5 9.7 10.2 7 6.4 6.7 6.9 7.4 7.7 8.3 8.9 9.3 9.9 10.2 10.7 8 6.7 7.0 7.2 7.7 8.0 8.6 9.3 9.6 10.3 10.5 11.1 9 6.9 7.2 7.4 7.9 8.3 8.9 9.6 10.0 10.6 10.9 11.4 10 7.1 7.5 7.7 8.2 8.5 9.2 9.9 10.3 10.9 11.2 11.8 11 7.3 7.7 7.9 8.4 8.7 9.4 10.1 10.5 11.2 11.5 12.1 12 7.5 7.8 8.1 8.6 9.0 9.6 10.4 10.8 11.5 11.8 12.4 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 97

Tabla IV-4b. Peso-edad, niños: nacimiento a 60 meses (5 años)11 (Continuación)

Edad Percentiles (peso en kg) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 13 7.6 8.0 8.2 8.8 9.2 9.9 10.6 11.1 11.8 12.1 12.7 14 7.8 8.2 8.4 9.0 9.4 10.1 10.9 11.3 12.1 12.4 13.0 15 8.0 8.4 8.6 9.2 9.6 10.3 11.1 11.6 12.3 12.7 13.3 16 8.1 8.5 8.8 9.4 9.8 10.5 11.3 11.8 12.6 12.9 13.6 17 8.3 8.7 8.9 9.6 10.0 10.7 11.6 12.0 12.9 13.2 13.9 18 8.4 8.9 9.1 9.7 10.1 10.9 11.8 12.3 13.1 13.5 14.2 19 8.6 9.0 9.3 9.9 10.3 11.1 12.0 12.5 13.4 13.7 14.4 20 8.7 9.2 9.4 10.1 10.5 11.3 12.2 12.7 13.6 14.0 14.7 21 8.9 9.3 9.6 10.3 10.7 11.5 12.5 13.0 13.9 14.3 15.0 22 9.0 9.5 9.8 10.5 10.9 11.8 12.7 13.2 14.2 14.5 15.3 23 9.2 9.7 9.9 10.6 11.1 12.0 12.9 13.4 14.4 14.8 15.6 24 9.3 9.8 10.1 10.8 11.3 12.2 13.1 13.7 14.7 15.1 15.9 25 9.5 10.0 10.2 11.0 11.4 12.4 13.3 13.9 14.9 15.3 16.1 26 9.6 10.1 10.4 11.1 11.6 12.5 13.6 14.1 15.2 15.6 16.4 27 9.7 10.2 10.5 11.3 11.8 12.7 13.8 14.4 15.4 15.9 16.7 28 9.9 10.4 10.7 11.5 12.0 12.9 14.0 14.6 15.7 16.1 17.0 29 10.0 10.5 10.8 11.6 12.1 13.1 14.2 14.8 15.9 16.4 17.3 30 10.1 10.7 11.0 11.8 12.3 13.3 14.4 15.0 16.2 16.6 17.5 31 10.3 10.8 11.1 11.9 12.4 13.5 14.6 15.2 16.4 16.9 17.8 32 10.4 10.9 11.2 12.1 12.6 13.7 14.8 15.5 16.6 17.1 18.0 33 10.5 11.1 11.4 12.2 12.8 13.8 15.0 15.7 16.9 17.3 18.3 34 10.6 11.2 11.5 12.4 12.9 14.0 15.2 15.9 17.1 17.6 18.6 35 10.7 11.3 11.6 12.5 13.1 14.2 15.4 16.1 17.3 17.8 18.8 36 10.8 11.4 11.8 12.7 13.2 14.3 15.6 16.3 17.5 18.0 19.1 37 11.0 11.6 11.9 12.8 13.4 14.5 15.8 16.5 17.8 18.3 19.3 38 11.1 11.7 12.0 12.9 13.5 14.7 15.9 16.7 18.0 18.5 19.6 39 11.2 11.8 12.2 13.1 13.7 14.8 16.1 16.9 18.2 18.7 19.8 40 11.3 11.9 12.3 13.2 13.8 15.0 16.3 17.1 18.4 19.0 20.1 41 11.4 12.1 12.4 13.4 14.0 15.2 16.5 17.3 18.6 19.2 20.3 42 11.5 12.2 12.5 13.5 14.1 15.3 16.7 17.5 18.9 19.4 20.6 43 11.7 12.3 12.7 13.6 14.3 15.5 16.9 17.7 19.1 19.7 20.8 44 11.8 12.4 12.8 13.8 14.4 15.7 17.1 17.9 19.3 19.9 21.1 (Continúa) 98 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-4b. Peso-edad, niños: nacimiento a 60 meses (5 años)11 (Continuación)

Edad Percentiles (peso en kg) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 45 11.9 12.5 12.9 13.9 14.6 15.8 17.3 18.1 19.5 20.1 21.3 46 12.0 12.7 13.0 14.1 14.7 16.0 17.4 18.3 19.8 20.4 21.6 47 12.1 12.8 13.2 14.2 14.9 16.2 17.6 18.5 20.0 20.6 21.9 48 12.2 12.9 13.3 14.3 15.0 16.3 17.8 18.7 20.2 20.9 22.1 49 12.3 13.0 13.4 14.5 15.2 16.5 18.0 18.9 20.4 21.1 22.4 50 12.4 13.1 13.5 14.6 15.3 16.7 18.2 19.1 20.7 21.3 22.6 51 12.5 13.3 13.7 14.7 15.4 16.8 18.4 19.3 20.9 21.6 22.9 52 12.6 13.4 13.8 14.9 15.6 17.0 18.6 19.5 21.1 21.8 23.2 53 12.7 13.5 13.9 15.0 15.7 17.2 18.8 19.7 21.4 22.1 23.4 54 12.9 13.6 14.0 15.2 15.9 17.3 19.0 19.9 21.6 22.3 23.7 55 13.0 13.7 14.1 15.3 16.0 17.5 19.2 20.1 21.8 22.5 24.0 56 13.1 13.8 14.3 15.4 16.2 17.7 19.3 20.3 22.1 22.8 24.2 57 13.2 13.9 14.4 15.6 16.3 17.8 19.5 20.5 22.3 23.0 24.5 58 13.3 14.1 14.5 15.7 16.5 18.0 19.7 20.7 22.5 23.3 24.8 59 13.4 14.2 14.6 15.8 16.6 18.2 19.9 20.9 22.8 23.5 25.0 60 13.5 14.3 14.7 16.0 16.7 18.3 20.1 21.1 23.0 23.8 25.3

Tabla IV-4c. Peso-edad, niños: 5 a 10 años de edad12

Edad Percentiles (peso en kg) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 5:1 61 13.8 14.6 15.0 16.2 17.0 18.5 20.2 21.2 23.0 23.8 25.3 5:2 62 13.9 14.7 15.1 16.4 17.1 18.7 20.4 21.4 23.3 24.0 25.6 5:3 63 14.1 14.8 15.3 16.5 17.3 18.9 20.6 21.6 23.5 24.3 25.8 5:4 64 14.2 15.0 15.4 16.7 17.4 19.0 20.8 21.9 23.7 24.5 26.1 5:5 65 14.3 15.1 15.6 16.8 17.6 19.2 21.0 22.1 24.0 24.8 26.4 5:6 66 14.4 15.3 15.7 17.0 17.8 19.4 21.2 22.3 24.2 25.1 26.7 5:7 67 14.6 15.4 15.8 17.1 17.9 19.6 21.4 22.5 24.5 25.3 27.0 5:8 68 14.7 15.5 16.0 17.3 18.1 19.8 21.6 22.7 24.7 25.6 27.3 5:9 69 14.8 15.7 16.1 17.4 18.3 19.9 21.8 23.0 25.0 25.8 27.6 5:10 70 15.0 15.8 16.3 17.6 18.4 20.1 22.1 23.2 25.3 26.1 27.9 5:11 71 15.1 16.0 16.4 17.7 18.6 20.3 22.3 23.4 25.5 26.4 28.2 6:0 72 15.2 16.1 16.6 17.9 18.8 20.5 22.5 23.6 25.8 26.7 28.5 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 99

Tabla IV-4c. Peso-edad, niños: 5 a 10 años de edad12 (Continuación)

Edad Percentiles (peso en kg) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 6:1 73 15.4 16.3 16.7 18.1 18.9 20.7 22.7 23.9 26.0 26.9 28.8 6:2 74 15.5 16.4 16.9 18.2 19.1 20.9 22.9 24.1 26.3 27.2 29.1 6:3 75 15.7 16.5 17.0 18.4 19.3 21.1 23.1 24.3 26.6 27.5 29.4 6:4 76 15.8 16.7 17.2 18.6 19.5 21.3 23.4 24.6 26.8 27.8 29.7 6:5 77 16.0 16.8 17.3 18.7 19.6 21.5 23.6 24.8 27.1 28.1 30.0 6:6 78 16.1 17.0 17.5 18.9 19.8 21.7 23.8 25.0 27.4 28.3 30.3 6:7 79 16.2 17.2 17.7 19.1 20.0 21.9 24.0 25.3 27.6 28.6 30.7 6:8 80 16.4 17.3 17.8 19.2 20.2 22.1 24.2 25.5 27.9 28.9 31.0 6:9 81 16.5 17.5 18.0 19.4 20.4 22.3 24.5 25.8 28.2 29.2 31.3 6:10 82 16.7 17.6 18.1 19.6 20.5 22.5 24.7 26.0 28.5 29.5 31.6 6:11 83 16.8 17.8 18.3 19.8 20.7 22.7 24.9 26.3 28.8 29.8 32.0 7:0 84 17.0 17.9 18.4 19.9 20.9 22.9 25.2 26.5 29.1 30.1 32.3 7:1 85 17.1 18.1 18.6 20.1 21.1 23.1 25.4 26.8 29.3 30.4 32.7 7:2 86 17.3 18.2 18.8 20.3 21.3 23.3 25.6 27.0 29.6 30.7 33.0 7:3 87 17.4 18.4 18.9 20.5 21.5 23.5 25.9 27.3 29.9 31.1 33.4 7:4 88 17.6 18.5 19.1 20.6 21.6 23.7 26.1 27.5 30.2 31.4 33.7 7:5 89 17.7 18.7 19.2 20.8 21.8 23.9 26.4 27.8 30.5 31.7 34.1 7:6 90 17.8 18.8 19.4 21.0 22.0 24.1 26.6 28.1 30.8 32.0 34.4 7:7 91 18.0 19.0 19.6 21.2 22.2 24.3 26.8 28.3 31.1 32.3 34.8 7:8 92 18.1 19.1 19.7 21.3 22.4 24.6 27.1 28.6 31.4 32.7 35.2 7:9 93 18.3 19.3 19.9 21.5 22.6 24.8 27.3 28.9 31.8 33.0 35.6 7:10 94 18.4 19.5 20.0 21.7 22.8 25.0 27.6 29.1 32.1 33.3 36.0 7:11 95 18.6 19.6 20.2 21.9 22.9 25.2 27.8 29.4 32.4 33.7 36.3 8:0 96 18.7 19.8 20.4 22.0 23.1 25.4 28.1 29.7 32.7 34.0 36.7 8:1 97 18.9 19.9 20.5 22.2 23.3 25.6 28.3 30.0 33.1 34.4 37.1 8:2 98 19.0 20.1 20.7 22.4 23.5 25.9 28.6 30.2 33.4 34.7 37.6 8:3 99 19.1 20.2 20.8 22.6 23.7 26.1 28.8 30.5 33.7 35.1 38.0 8:4 100 19.3 20.4 21.0 22.7 23.9 26.3 29.1 30.8 34.1 35.5 38.4 8:5 101 19.4 20.5 21.2 22.9 24.1 26.5 29.4 31.1 34.4 35.8 38.8 8:6 102 19.6 20.7 21.3 23.1 24.3 26.7 29.6 31.4 34.7 36.2 39.2 8:7 103 19.7 20.8 21.5 23.3 24.5 27.0 29.9 31.7 35.1 36.6 39.7 8:8 104 19.8 21.0 21.6 23.5 24.7 27.2 30.2 32.0 35.5 37.0 40.1 (Continúa) 100 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-4c. Peso-edad, niños: 5 a 10 años de edad12 (Continuación)

Edad Percentiles (peso en kg) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 8:9 105 20.0 21.1 21.8 23.6 24.9 27.4 30.4 32.3 35.8 37.4 40.6 8:10 106 20.1 21.3 22.0 23.8 25.0 27.6 30.7 32.6 36.2 37.8 41.0 8:11 107 20.3 21.4 22.1 24.0 25.2 27.9 31.0 32.9 36.6 38.2 41.5 9:0 108 20.4 21.6 22.3 24.2 25.4 28.1 31.3 33.2 36.9 38.6 42.0 9:1 109 20.6 21.8 22.4 24.4 25.6 28.3 31.5 33.5 37.3 39.0 42.5 9:2 110 20.7 21.9 22.6 24.6 25.9 28.6 31.8 33.8 37.7 39.4 43.0 9:3 111 20.9 22.1 22.8 24.7 26.1 28.8 32.1 34.2 38.1 39.8 43.5 9:4 112 21.0 22.2 22.9 24.9 26.3 29.1 32.4 34.5 38.5 40.3 44.0 9:5 113 21.1 22.4 23.1 25.1 26.5 29.3 32.7 34.8 38.9 40.7 44.5 9:6 114 21.3 22.6 23.3 25.3 26.7 29.6 33.0 35.2 39.3 41.1 45.0 9:7 115 21.5 22.7 23.5 25.5 26.9 29.8 33.3 35.5 39.7 41.6 45.5 9:8 116 21.6 22.9 23.6 25.7 27.1 30.1 33.6 35.8 40.1 42.0 46.1 9:9 117 21.8 23.1 23.8 25.9 27.3 30.4 34.0 36.2 40.6 42.5 46.6 9:10 118 21.9 23.2 24.0 26.1 27.6 30.6 34.3 36.6 41.0 43.0 47.2 9:11 119 22.1 23.4 24.2 26.3 27.8 30.9 34.6 36.9 41.4 43.5 47.7 10:0 120 22.2 23.6 24.4 26.6 28.0 31.2 34.9 37.3 41.9 43.9 48.3

Tablas para los índices peso-longitud o peso-talla, niñas

Tabla IV-5a. Peso-longitud, niñas: 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años)11

Longitud Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 45.0 2.0 2.1 2.1 2.2 2.3 2.5 2.6 2.7 2.9 2.9 3.1 45.5 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 2.7 2.8 3.0 3.0 3.2 46.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.8 2.9 3.1 3.1 3.3 46.5 2.2 2.3 2.3 2.5 2.6 2.7 2.9 3.0 3.2 3.2 3.4 47.0 2.3 2.4 2.4 2.6 2.6 2.8 3.0 3.1 3.3 3.3 3.5 47.5 2.4 2.4 2.5 2.6 2.7 2.9 3.1 3.2 3.4 3.4 3.6 48.0 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3.0 3.2 3.3 3.5 3.5 3.7 48.5 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.1 3.3 3.4 3.6 3.7 3.8 49.0 2.6 2.7 2.7 2.9 3.0 3.2 3.4 3.5 3.7 3.8 3.9 49.5 2.7 2.8 2.8 3.0 3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.9 4.1 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 101

Tabla IV-5a. Peso-longitud, niñas: 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años)11 (Continuación)

Longitud Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 50.0 2.7 2.8 2.9 3.1 3.2 3.4 3.6 3.7 3.9 4.0 4.2 50.5 2.8 2.9 3.0 3.2 3.3 3.5 3.7 3.8 4.0 4.1 4.3 51.0 2.9 3.0 3.1 3.2 3.4 3.6 3.8 3.9 4.2 4.3 4.4 51.5 3.0 3.1 3.2 3.4 3.5 3.7 3.9 4.0 4.3 4.4 4.6 52.0 3.1 3.2 3.3 3.5 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.5 4.7 52.5 3.2 3.3 3.4 3.6 3.7 3.9 4.2 4.3 4.6 4.7 4.9 53.0 3.3 3.4 3.5 3.7 3.8 4.0 4.3 4.4 4.7 4.8 5.0 53.5 3.4 3.5 3.6 3.8 3.9 4.2 4.4 4.6 4.9 5.0 5.2 54.0 3.5 3.6 3.7 3.9 4.0 4.3 4.6 4.7 5.0 5.1 5.3 54.5 3.6 3.7 3.8 4.0 4.2 4.4 4.7 4.9 5.2 5.3 5.5 55.0 3.7 3.9 3.9 4.1 4.3 4.5 4.8 5.0 5.3 5.4 5.7 55.5 3.8 4.0 4.0 4.3 4.4 4.7 5.0 5.2 5.5 5.6 5.8 56.0 3.9 4.1 4.2 4.4 4.5 4.8 5.1 5.3 5.6 5.8 6.0 56.5 4.0 4.2 4.3 4.5 4.7 5.0 5.3 5.5 5.8 5.9 6.2 57.0 4.1 4.3 4.4 4.6 4.8 5.1 5.4 5.6 5.9 6.1 6.3 57.5 4.3 4.4 4.5 4.8 4.9 5.2 5.6 5.7 6.1 6.2 6.5 58.0 4.4 4.5 4.6 4.9 5.0 5.4 5.7 5.9 6.2 6.4 6.7 58.5 4.5 4.6 4.7 5.0 5.2 5.5 5.8 6.0 6.4 6.5 6.8 59.0 4.6 4.8 4.9 5.1 5.3 5.6 6.0 6.2 6.6 6.7 7.0 59.5 4.7 4.9 5.0 5.2 5.4 5.7 6.1 6.3 6.7 6.9 7.2 60.0 4.8 5.0 5.1 5.4 5.5 5.9 6.3 6.5 6.9 7.0 7.3 60.5 4.9 5.1 5.2 5.5 5.6 6.0 6.4 6.6 7.0 7.2 7.5 61.0 5.0 5.2 5.3 5.6 5.8 6.1 6.5 6.7 7.2 7.3 7.6 61.5 5.1 5.3 5.4 5.7 5.9 6.3 6.7 6.9 7.3 7.5 7.8 62.0 5.2 5.4 5.5 5.8 6.0 6.4 6.8 7.0 7.4 7.6 8.0 62.5 5.3 5.5 5.6 5.9 6.1 6.5 6.9 7.2 7.6 7.8 8.1 63.0 5.4 5.6 5.7 6.0 6.2 6.6 7.0 7.3 7.7 7.9 8.3 63.5 5.5 5.7 5.8 6.1 6.3 6.7 7.2 7.4 7.9 8.0 8.4 64.0 5.6 5.8 5.9 6.2 6.4 6.9 7.3 7.5 8.0 8.2 8.5 64.5 5.7 5.9 6.0 6.3 6.6 7.0 7.4 7.7 8.1 8.3 8.7 65.0 5.8 6.0 6.1 6.5 6.7 7.1 7.5 7.8 8.3 8.5 8.8 65.5 5.9 6.1 6.2 6.6 6.8 7.2 7.7 7.9 8.4 8.6 9.0 (Continúa) 102 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-5a. Peso-longitud, niñas: 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años)11 (Continuación)

Longitud Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 66.0 6.0 6.2 6.3 6.7 6.9 7.3 7.8 8.0 8.5 8.7 9.1 66.5 6.1 6.3 6.4 6.8 7.0 7.4 7.9 8.2 8.7 8.9 9.3 67.0 6.1 6.4 6.5 6.9 7.1 7.5 8.0 8.3 8.8 9.0 9.4 67.5 6.2 6.5 6.6 7.0 7.2 7.6 8.1 8.4 8.9 9.1 9.5 68.0 6.3 6.6 6.7 7.1 7.3 7.7 8.2 8.5 9.0 9.2 9.7 68.5 6.4 6.7 6.8 7.2 7.4 7.9 8.4 8.6 9.2 9.4 9.8 69.0 6.5 6.7 6.9 7.3 7.5 8.0 8.5 8.8 9.3 9.5 9.9 69.5 6.6 6.8 7.0 7.3 7.6 8.1 8.6 8.9 9.4 9.6 10.0 70.0 6.7 6.9 7.1 7.4 7.7 8.2 8.7 9.0 9.5 9.7 10.2 70.5 6.7 7.0 7.1 7.5 7.8 8.3 8.8 9.1 9.6 9.9 10.3 71.0 6.8 7.1 7.2 7.6 7.9 8.4 8.9 9.2 9.8 10.0 10.4 71.5 6.9 7.2 7.3 7.7 8.0 8.5 9.0 9.3 9.9 10.1 10.5 72.0 7.0 7.3 7.4 7.8 8.1 8.6 9.1 9.4 10.0 10.2 10.7 72.5 7.1 7.4 7.5 7.9 8.2 8.7 9.2 9.5 10.1 10.3 10.8 73.0 7.2 7.4 7.6 8.0 8.3 8.8 9.3 9.6 10.2 10.4 10.9 73.5 7.2 7.5 7.7 8.1 8.3 8.9 9.4 9.7 10.3 10.6 11.0 74.0 7.3 7.6 7.8 8.2 8.4 9.0 9.5 9.9 10.4 10.7 11.2 74.5 7.4 7.7 7.8 8.3 8.5 9.1 9.6 10.0 10.5 10.8 11.3 75.0 7.5 7.8 7.9 8.3 8.6 9.1 9.7 10.1 10.7 10.9 11.4 75.5 7.6 7.8 8.0 8.4 8.7 9.2 9.8 10.2 10.8 11.0 11.5 76.0 7.6 7.9 8.1 8.5 8.8 9.3 9.9 10.3 10.9 11.1 11.6 76.5 7.7 8.0 8.2 8.6 8.9 9.4 10.0 10.4 11.0 11.2 11.7 77.0 7.8 8.1 8.2 8.7 9.0 9.5 10.1 10.5 11.1 11.3 11.8 77.5 7.9 8.2 8.3 8.8 9.1 9.6 10.2 10.6 11.2 11.4 11.9 78.0 7.9 8.2 8.4 8.9 9.1 9.7 10.3 10.7 11.3 11.5 12.1 78.5 8.0 8.3 8.5 8.9 9.2 9.8 10.4 10.8 11.4 11.7 12.2 79.0 8.1 8.4 8.6 9.0 9.3 9.9 10.5 10.9 11.5 11.8 12.3 79.5 8.2 8.5 8.7 9.1 9.4 10.0 10.6 11.0 11.6 11.9 12.4 80.0 8.3 8.6 8.7 9.2 9.5 10.1 10.7 11.1 11.7 12.0 12.5 80.5 8.3 8.7 8.8 9.3 9.6 10.2 10.8 11.2 11.9 12.1 12.7 81.0 8.4 8.8 8.9 9.4 9.7 10.3 10.9 11.3 12.0 12.2 12.8 81.5 8.5 8.8 9.0 9.5 9.8 10.4 11.1 11.4 12.1 12.4 12.9 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 103

Tabla IV-5a. Peso-longitud, niñas: 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años)11 (Continuación)

Longitud Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 82.0 8.6 8.9 9.1 9.6 9.9 10.5 11.2 11.6 12.2 12.5 13.1 82.5 8.7 9.0 9.2 9.7 10.0 10.6 11.3 11.7 12.4 12.6 13.2 83.0 8.8 9.1 9.3 9.8 10.1 10.7 11.4 11.8 12.5 12.8 13.3 83.5 8.9 9.2 9.4 9.9 10.2 10.9 11.5 11.9 12.6 12.9 13.5 84.0 9.0 9.3 9.5 10.0 10.3 11.0 11.7 12.1 12.8 13.1 13.6 84.5 9.1 9.4 9.6 10.1 10.5 11.1 11.8 12.2 12.9 13.2 13.8 85.0 9.2 9.5 9.7 10.2 10.6 11.2 11.9 12.3 13.0 13.3 13.9 85.5 9.3 9.6 9.8 10.4 10.7 11.3 12.1 12.5 13.2 13.5 14.1 86.0 9.4 9.8 9.9 10.5 10.8 11.5 12.2 12.6 13.3 13.6 14.2 86.5 9.5 9.9 10.1 10.6 10.9 11.6 12.3 12.7 13.5 13.8 14.4 87.0 9.6 10.0 10.2 10.7 11.0 11.7 12.5 12.9 13.6 13.9 14.5 87.5 9.7 10.1 10.3 10.8 11.2 11.8 12.6 13.0 13.8 14.1 14.7 88.0 9.8 10.2 10.4 10.9 11.3 12.0 12.7 13.2 13.9 14.2 14.9 88.5 9.9 10.3 10.5 11.0 11.4 12.1 12.9 13.3 14.1 14.4 15.0 89.0 10.0 10.4 10.6 11.2 11.5 12.2 13.0 13.4 14.2 14.5 15.2 89.5 10.1 10.5 10.7 11.3 11.6 12.3 13.1 13.6 14.4 14.7 15.3 90.0 10.2 10.6 10.8 11.4 11.8 12.5 13.3 13.7 14.5 14.8 15.5 90.5 10.3 10.7 10.9 11.5 11.9 12.6 13.4 13.8 14.6 15.0 15.6 91.0 10.4 10.8 11.0 11.6 12.0 12.7 13.5 14.0 14.8 15.1 15.8 91.5 10.5 10.9 11.1 11.7 12.1 12.8 13.7 14.1 14.9 15.3 15.9 92.0 10.6 11.0 11.2 11.8 12.2 13.0 13.8 14.2 15.1 15.4 16.1 92.5 10.7 11.1 11.3 12.0 12.3 13.1 13.9 14.4 15.2 15.6 16.3 93.0 10.8 11.2 11.5 12.1 12.5 13.2 14.0 14.5 15.4 15.7 16.4 93.5 10.9 11.3 11.6 12.2 12.6 13.3 14.2 14.7 15.5 15.9 16.6 94.0 11.0 11.4 11.7 12.3 12.7 13.5 14.3 14.8 15.7 16.0 16.7 94.5 11.1 11.5 11.8 12.4 12.8 13.6 14.4 14.9 15.8 16.2 16.9 95.0 11.2 11.6 11.9 12.5 12.9 13.7 14.6 15.1 16.0 16.3 17.0 95.5 11.3 11.8 12.0 12.6 13.0 13.8 14.7 15.2 16.1 16.5 17.2 96.0 11.4 11.9 12.1 12.7 13.2 14.0 14.9 15.4 16.3 16.6 17.4 96.5 11.5 12.0 12.2 12.9 13.3 14.1 15.0 15.5 16.4 16.8 17.5 97.0 11.6 12.1 12.3 13.0 13.4 14.2 15.1 15.6 16.6 16.9 17.7 97.5 11.7 12.2 12.4 13.1 13.5 14.4 15.3 15.8 16.7 17.1 17.9 (Continúa) 104 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-5a. Peso-longitud, niñas: 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años)11 (Continuación)

Longitud Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 98.0 11.8 12.3 12.5 13.2 13.6 14.5 15.4 15.9 16.9 17.3 18.0 98.5 11.9 12.4 12.7 13.3 13.8 14.6 15.5 16.1 17.0 17.4 18.2 99.0 12.0 12.5 12.8 13.5 13.9 14.8 15.7 16.2 17.2 17.6 18.4 99.5 12.2 12.6 12.9 13.6 14.0 14.9 15.8 16.4 17.4 17.8 18.5 100.0 12.3 12.7 13.0 13.7 14.1 15.0 16.0 16.5 17.5 17.9 18.7 100.5 12.4 12.9 13.1 13.8 14.3 15.2 16.1 16.7 17.7 18.1 18.9 101.0 12.5 13.0 13.2 14.0 14.4 15.3 16.3 16.9 17.9 18.3 19.1 101.5 12.6 13.1 13.4 14.1 14.5 15.5 16.4 17.0 18.0 18.5 19.3 102.0 12.7 13.2 13.5 14.2 14.7 15.6 16.6 17.2 18.2 18.6 19.5 102.5 12.8 13.3 13.6 14.4 14.8 15.8 16.8 17.4 18.4 18.8 19.7 103.0 13.0 13.5 13.7 14.5 15.0 15.9 16.9 17.5 18.6 19.0 19.9 103.5 13.1 13.6 13.9 14.6 15.1 16.1 17.1 17.7 18.8 19.2 20.1 104.0 13.2 13.7 14.0 14.8 15.3 16.2 17.3 17.9 19.0 19.4 20.3 104.5 13.3 13.9 14.1 14.9 15.4 16.4 17.4 18.1 19.1 19.6 20.5 105.0 13.5 14.0 14.3 15.1 15.6 16.5 17.6 18.2 19.3 19.8 20.7 105.5 13.6 14.1 14.4 15.2 15.7 16.7 17.8 18.4 19.5 20.0 20.9 106.0 13.7 14.3 14.6 15.4 15.9 16.9 18.0 18.6 19.7 20.2 21.1 106.5 13.9 14.4 14.7 15.5 16.0 17.1 18.2 18.8 20.0 20.4 21.4 107.0 14.0 14.5 14.8 15.7 16.2 17.2 18.4 19.0 20.2 20.6 21.6 107.5 14.1 14.7 15.0 15.8 16.4 17.4 18.5 19.2 20.4 20.9 21.8 108.0 14.3 14.8 15.1 16.0 16.5 17.6 18.7 19.4 20.6 21.1 22.1 108.5 14.4 15.0 15.3 16.2 16.7 17.8 18.9 19.6 20.8 21.3 22.3 109.0 14.6 15.1 15.5 16.3 16.9 18.0 19.1 19.8 21.0 21.5 22.5 109.5 14.7 15.3 15.6 16.5 17.0 18.1 19.3 20.0 21.3 21.8 22.8 110.0 14.9 15.4 15.8 16.7 17.2 18.3 19.5 20.2 21.5 22.0 23.0

Tabla IV-5b. Peso-talla, niñas: 65 a 120 cm (2 a 5 años)11

Estatura Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 65.0 5.9 6.1 6.3 6.6 6.8 7.2 7.7 8.0 8.4 8.6 9.0 65.5 6.0 6.2 6.4 6.7 6.9 7.4 7.8 8.1 8.6 8.8 9.2 66.0 6.1 6.3 6.5 6.8 7.0 7.5 7.9 8.2 8.7 8.9 9.3 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 105

Tabla IV-5b. Peso-talla, niñas: 65 a 120 cm (2 a 5 años)11 (Continuación)

Estatura Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 66.5 6.2 6.4 6.5 6.9 7.1 7.6 8.1 8.3 8.8 9.0 9.4 67.0 6.3 6.5 6.6 7.0 7.2 7.7 8.2 8.5 9.0 9.2 9.6 67.5 6.4 6.6 6.7 7.1 7.3 7.8 8.3 8.6 9.1 9.3 9.7 68.0 6.4 6.7 6.8 7.2 7.4 7.9 8.4 8.7 9.2 9.4 9.8 68.5 6.5 6.8 6.9 7.3 7.5 8.0 8.5 8.8 9.3 9.5 10.0 69.0 6.6 6.9 7.0 7.4 7.6 8.1 8.6 8.9 9.4 9.7 10.1 69.5 6.7 7.0 7.1 7.5 7.7 8.2 8.7 9.0 9.6 9.8 10.2 70.0 6.8 7.0 7.2 7.6 7.8 8.3 8.8 9.1 9.7 9.9 10.3 70.5 6.9 7.1 7.3 7.7 7.9 8.4 8.9 9.3 9.8 10.0 10.5 71.0 6.9 7.2 7.4 7.8 8.0 8.5 9.0 9.4 9.9 10.1 10.6 71.5 7.0 7.3 7.4 7.9 8.1 8.6 9.2 9.5 10.0 10.3 10.7 72.0 7.1 7.4 7.5 7.9 8.2 8.7 9.3 9.6 10.1 10.4 10.8 72.5 7.2 7.5 7.6 8.0 8.3 8.8 9.4 9.7 10.3 10.5 11.0 73.0 7.3 7.6 7.7 8.1 8.4 8.9 9.5 9.8 10.4 10.6 11.1 73.5 7.4 7.6 7.8 8.2 8.5 9.0 9.6 9.9 10.5 10.7 11.2 74.0 7.4 7.7 7.9 8.3 8.6 9.1 9.7 10.0 10.6 10.8 11.3 74.5 7.5 7.8 8.0 8.4 8.7 9.2 9.8 10.1 10.7 10.9 11.4 75.0 7.6 7.9 8.0 8.5 8.7 9.3 9.9 10.2 10.8 11.1 11.5 75.5 7.7 8.0 8.1 8.6 8.8 9.4 10.0 10.3 10.9 11.2 11.7 76.0 7.7 8.0 8.2 8.6 8.9 9.5 10.1 10.4 11.0 11.3 11.8 76.5 7.8 8.1 8.3 8.7 9.0 9.6 10.2 10.5 11.1 11.4 11.9 77.0 7.9 8.2 8.4 8.8 9.1 9.6 10.3 10.6 11.2 11.5 12.0 77.5 8.0 8.3 8.4 8.9 9.2 9.7 10.4 10.7 11.3 11.6 12.1 78.0 8.0 8.4 8.5 9.0 9.3 9.8 10.5 10.8 11.4 11.7 12.2 78.5 8.1 8.4 8.6 9.1 9.4 9.9 10.6 10.9 11.6 11.8 12.3 79.0 8.2 8.5 8.7 9.2 9.4 10.0 10.7 11.0 11.7 11.9 12.5 79.5 8.3 8.6 8.8 9.2 9.5 10.1 10.8 11.1 11.8 12.1 12.6 80.0 8.4 8.7 8.9 9.3 9.6 10.2 10.9 11.2 11.9 12.2 12.7 80.5 8.5 8.8 9.0 9.4 9.7 10.3 11.0 11.4 12.0 12.3 12.8 81.0 8.6 8.9 9.1 9.5 9.8 10.4 11.1 11.5 12.2 12.4 13.0 81.5 8.6 9.0 9.2 9.6 9.9 10.6 11.2 11.6 12.3 12.6 13.1 82.0 8.7 9.1 9.3 9.7 10.1 10.7 11.3 11.7 12.4 12.7 13.2 (Continúa) 106 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-5b. Peso-talla, niñas: 65 a 120 cm (2 a 5 años)11 (Continuación)

Estatura Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 82.5 8.8 9.2 9.4 9.9 10.2 10.8 11.5 11.9 12.5 12.8 13.4 83.0 8.9 9.3 9.5 10.0 10.3 10.9 11.6 12.0 12.7 13.0 13.5 83.5 9.0 9.4 9.6 10.1 10.4 11.0 11.7 12.1 12.8 13.1 13.7 84.0 9.1 9.5 9.7 10.2 10.5 11.1 11.8 12.2 13.0 13.3 13.8 84.5 9.2 9.6 9.8 10.3 10.6 11.3 12.0 12.4 13.1 13.4 14.0 85.0 9.3 9.7 9.9 10.4 10.7 11.4 12.1 12.5 13.2 13.5 14.1 85.5 9.4 9.8 10.0 10.5 10.9 11.5 12.2 12.7 13.4 13.7 14.3 86.0 9.5 9.9 10.1 10.6 11.0 11.6 12.4 12.8 13.5 13.8 14.4 86.5 9.6 10.0 10.2 10.8 11.1 11.8 12.5 12.9 13.7 14.0 14.6 87.0 9.7 10.1 10.3 10.9 11.2 11.9 12.6 13.1 13.8 14.1 14.8 87.5 9.9 10.2 10.4 11.0 11.3 12.0 12.8 13.2 14.0 14.3 14.9 88.0 10.0 10.3 10.5 11.1 11.4 12.1 12.9 13.3 14.1 14.4 15.1 88.5 10.1 10.4 10.6 11.2 11.6 12.3 13.0 13.5 14.3 14.6 15.2 89.0 10.2 10.5 10.8 11.3 11.7 12.4 13.2 13.6 14.4 14.7 15.4 89.5 10.3 10.6 10.9 11.4 11.8 12.5 13.3 13.8 14.6 14.9 15.5 90.0 10.4 10.8 11.0 11.5 11.9 12.6 13.4 13.9 14.7 15.0 15.7 90.5 10.5 10.9 11.1 11.7 12.0 12.8 13.6 14.0 14.9 15.2 15.9 91.0 10.6 11.0 11.2 11.8 12.1 12.9 13.7 14.2 15.0 15.3 16.0 91.5 10.7 11.1 11.3 11.9 12.3 13.0 13.8 14.3 15.1 15.5 16.2 92.0 10.8 11.2 11.4 12.0 12.4 13.1 14.0 14.4 15.3 15.6 16.3 92.5 10.9 11.3 11.5 12.1 12.5 13.3 14.1 14.6 15.4 15.8 16.5 93.0 11.0 11.4 11.6 12.2 12.6 13.4 14.2 14.7 15.6 15.9 16.6 93.5 11.1 11.5 11.7 12.3 12.7 13.5 14.4 14.9 15.7 16.1 16.8 94.0 11.2 11.6 11.8 12.4 12.8 13.6 14.5 15.0 15.9 16.2 16.9 94.5 11.3 11.7 11.9 12.6 13.0 13.8 14.6 15.1 16.0 16.4 17.1 95.0 11.4 11.8 12.0 12.7 13.1 13.9 14.8 15.3 16.2 16.5 17.3 95.5 11.5 11.9 12.1 12.8 13.2 14.0 14.9 15.4 16.3 16.7 17.4 96.0 11.6 12.0 12.3 12.9 13.3 14.1 15.0 15.6 16.5 16.9 17.6 96.5 11.7 12.1 12.4 13.0 13.4 14.3 15.2 15.7 16.6 17.0 17.8 97.0 11.8 12.2 12.5 13.1 13.6 14.4 15.3 15.8 16.8 17.2 17.9 97.5 11.9 12.3 12.6 13.3 13.7 14.5 15.5 16.0 16.9 17.3 18.1 98.0 12.0 12.4 12.7 13.4 13.8 14.7 15.6 16.1 17.1 17.5 18.3 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 107

Tabla IV-5b. Peso-talla, niñas: 65 a 120 cm (2 a 5 años)11 (Continuación)

Estatura Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 98.5 12.1 12.6 12.8 13.5 13.9 14.8 15.7 16.3 17.3 17.7 18.4 99.0 12.2 12.7 12.9 13.6 14.1 14.9 15.9 16.4 17.4 17.8 18.6 99.5 12.3 12.8 13.0 13.8 14.2 15.1 16.0 16.6 17.6 18.0 18.8 100.0 12.4 12.9 13.2 13.9 14.3 15.2 16.2 16.8 17.8 18.2 19.0 100.5 12.5 13.0 13.3 14.0 14.5 15.4 16.4 16.9 17.9 18.3 19.2 101.0 12.7 13.1 13.4 14.1 14.6 15.5 16.5 17.1 18.1 18.5 19.4 101.5 12.8 13.3 13.5 14.3 14.7 15.7 16.7 17.2 18.3 18.7 19.5 102.0 12.9 13.4 13.7 14.4 14.9 15.8 16.8 17.4 18.5 18.9 19.7 102.5 13.0 13.5 13.8 14.5 15.0 16.0 17.0 17.6 18.7 19.1 19.9 103.0 13.1 13.6 13.9 14.7 15.2 16.1 17.2 17.8 18.8 19.3 20.2 103.5 13.3 13.8 14.1 14.8 15.3 16.3 17.3 17.9 19.0 19.5 20.4 104.0 13.4 13.9 14.2 15.0 15.5 16.4 17.5 18.1 19.2 19.7 20.6 104.5 13.5 14.0 14.3 15.1 15.6 16.6 17.7 18.3 19.4 19.9 20.8 105.0 13.6 14.2 14.5 15.3 15.8 16.8 17.9 18.5 19.6 20.1 21.0 105.5 13.8 14.3 14.6 15.4 15.9 16.9 18.1 18.7 19.8 20.3 21.2 106.0 13.9 14.5 14.8 15.6 16.1 17.1 18.2 18.9 20.0 20.5 21.4 106.5 14.1 14.6 14.9 15.7 16.3 17.3 18.4 19.1 20.2 20.7 21.7 107.0 14.2 14.7 15.1 15.9 16.4 17.5 18.6 19.3 20.5 21.0 21.9 107.5 14.3 14.9 15.2 16.1 16.6 17.7 18.8 19.5 20.7 21.2 22.1 108.0 14.5 15.0 15.4 16.2 16.8 17.8 19.0 19.7 20.9 21.4 22.4 108.5 14.6 15.2 15.5 16.4 16.9 18.0 19.2 19.9 21.1 21.6 22.6 109.0 14.8 15.4 15.7 16.6 17.1 18.2 19.4 20.1 21.4 21.9 22.9 109.5 14.9 15.5 15.8 16.7 17.3 18.4 19.6 20.3 21.6 22.1 23.1 110.0 15.1 15.7 16.0 16.9 17.5 18.6 19.8 20.6 21.8 22.4 23.4 110.5 15.2 15.8 16.2 17.1 17.7 18.8 20.1 20.8 22.1 22.6 23.7 111.0 15.4 16.0 16.3 17.3 17.8 19.0 20.3 21.0 22.3 22.8 23.9 111.5 15.5 16.2 16.5 17.4 18.0 19.2 20.5 21.2 22.6 23.1 24.2 112.0 15.7 16.3 16.7 17.6 18.2 19.4 20.7 21.5 22.8 23.4 24.5 112.5 15.9 16.5 16.8 17.8 18.4 19.6 20.9 21.7 23.1 23.6 24.7 113.0 16.0 16.7 17.0 18.0 18.6 19.8 21.2 21.9 23.3 23.9 25.0 113.5 16.2 16.8 17.2 18.2 18.8 20.0 21.4 22.2 23.6 24.1 25.3 114.0 16.3 17.0 17.4 18.4 19.0 20.2 21.6 22.4 23.8 24.4 25.6 (Continúa) 108 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-5b. Peso-talla, niñas: 65 a 120 cm (2 a 5 años)11 (Continuación)

Estatura Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 114.5 16.5 17.2 17.5 18.5 19.2 20.5 21.8 22.6 24.1 24.7 25.8 115.0 16.7 17.3 17.7 18.7 19.4 20.7 22.1 22.9 24.3 24.9 26.1 115.5 16.8 17.5 17.9 18.9 19.6 20.9 22.3 23.1 24.6 25.2 26.4 116.0 17.0 17.7 18.1 19.1 19.8 21.1 22.5 23.4 24.9 25.5 26.7 116.5 17.2 17.9 18.3 19.3 20.0 21.3 22.8 23.6 25.1 25.7 27.0 117.0 17.3 18.0 18.4 19.5 20.2 21.5 23.0 23.8 25.4 26.0 27.3 117.5 17.5 18.2 18.6 19.7 20.4 21.7 23.2 24.1 25.6 26.3 27.5 118.0 17.7 18.4 18.8 19.9 20.6 22.0 23.5 24.3 25.9 26.5 27.8 118.5 17.8 18.6 19.0 20.1 20.8 22.2 23.7 24.6 26.2 26.8 28.1 119.0 18.0 18.7 19.1 20.3 21.0 22.4 23.9 24.8 26.4 27.1 28.4 119.5 18.2 18.9 19.3 20.5 21.2 22.6 24.2 25.1 26.7 27.4 28.7 120.0 18.3 19.1 19.5 20.6 21.4 22.8 24.4 25.3 27.0 27.6 29.0

Tablas para los índices peso-longitud o peso-talla, niños

Tabla IV-6a. Peso-longitud, niños: 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años)11

Longitud Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 45.0 2.0 2.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 2.9 3.0 45.5 2.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 46.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.8 2.9 3.0 3.1 3.3 46.5 2.2 2.3 2.3 2.5 2.5 2.7 2.9 3.0 3.1 3.2 3.4 47.0 2.3 2.4 2.4 2.5 2.6 2.8 3.0 3.1 3.2 3.3 3.5 47.5 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.9 3.0 3.1 3.3 3.4 3.6 48.0 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.1 3.2 3.4 3.5 3.7 48.5 2.5 2.6 2.6 2.8 2.9 3.0 3.2 3.3 3.5 3.6 3.8 49.0 2.6 2.7 2.7 2.9 2.9 3.1 3.3 3.4 3.6 3.7 3.9 49.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.2 3.4 3.5 3.8 3.8 4.0 50.0 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.0 4.1 50.5 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.1 4.2 51.0 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.5 3.8 3.9 4.1 4.2 4.4 51.5 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.6 3.9 4.0 4.2 4.3 4.5 52.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.8 4.0 4.1 4.4 4.5 4.6 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 109

Tabla IV-6a. Peso-longitud, niños: 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años)11 (Continuación)

Longitud Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 52.5 3.2 3.3 3.4 3.6 3.7 3.9 4.1 4.3 4.5 4.6 4.8 53.0 3.3 3.4 3.5 3.7 3.8 4.0 4.3 4.4 4.6 4.7 4.9 53.5 3.4 3.5 3.6 3.8 3.9 4.1 4.4 4.5 4.8 4.9 5.1 54.0 3.5 3.6 3.7 3.9 4.0 4.3 4.5 4.7 4.9 5.0 5.3 54.5 3.6 3.8 3.8 4.0 4.2 4.4 4.7 4.8 5.1 5.2 5.4 55.0 3.7 3.9 4.0 4.2 4.3 4.5 4.8 5.0 5.3 5.4 5.6 55.5 3.9 4 4.1 4.3 4.4 4.7 5.0 5.1 5.4 5.5 5.8 56.0 4.0 4.1 4.2 4.4 4.6 4.8 5.1 5.3 5.6 5.7 5.9 56.5 4.1 4.3 4.3 4.6 4.7 5.0 5.3 5.4 5.7 5.9 6.1 57.0 4.2 4.4 4.5 4.7 4.8 5.1 5.4 5.6 5.9 6.0 6.3 57.5 4.4 4.5 4.6 4.8 5.0 5.3 5.6 5.8 6.1 6.2 6.5 58.0 4.5 4.6 4.7 5.0 5.1 5.4 5.7 5.9 6.2 6.4 6.6 58.5 4.6 4.8 4.9 5.1 5.3 5.6 5.9 6.1 6.4 6.5 6.8 59.0 4.7 4.9 5.0 5.2 5.4 5.7 6.0 6.2 6.6 6.7 7.0 59.5 4.8 5.0 5.1 5.4 5.5 5.9 6.2 6.4 6.7 6.9 7.2 60.0 5.0 5.1 5.2 5.5 5.7 6.0 6.3 6.5 6.9 7.0 7.3 60.5 5.1 5.3 5.4 5.6 5.8 6.1 6.5 6.7 7.1 7.2 7.5 61.0 5.2 5.4 5.5 5.8 5.9 6.3 6.6 6.8 7.2 7.4 7.7 61.5 5.3 5.5 5.6 5.9 6.1 6.4 6.8 7.0 7.4 7.5 7.8 62.0 5.4 5.6 5.7 6.0 6.2 6.5 6.9 7.1 7.5 7.7 8.0 62.5 5.5 5.7 5.8 6.1 6.3 6.7 7.0 7.3 7.6 7.8 8.1 63.0 5.6 5.8 5.9 6.2 6.4 6.8 7.2 7.4 7.8 8.0 8.3 63.5 5.7 5.9 6.0 6.3 6.5 6.9 7.3 7.5 7.9 8.1 8.4 64.0 5.8 6.0 6.2 6.5 6.6 7.0 7.4 7.7 8.1 8.2 8.6 64.5 5.9 6.1 6.3 6.6 6.8 7.1 7.6 7.8 8.2 8.4 8.7 65.0 6.0 6.3 6.4 6.7 6.9 7.3 7.7 7.9 8.3 8.5 8.9 65.5 6.1 6.4 6.5 6.8 7.0 7.4 7.8 8.1 8.5 8.7 9.0 66.0 6.2 6.5 6.6 6.9 7.1 7.5 7.9 8.2 8.6 8.8 9.1 66.5 6.3 6.6 6.7 7.0 7.2 7.6 8.1 8.3 8.8 8.9 9.3 67.0 6.4 6.7 6.8 7.1 7.3 7.7 8.2 8.4 8.9 9.1 9.4 67.5 6.5 6.8 6.9 7.2 7.4 7.9 8.3 8.6 9.0 9.2 9.6 68.0 6.6 6.9 7.0 7.3 7.5 8.0 8.4 8.7 9.2 9.3 9.7 (Continúa) 110 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-6a. Peso-longitud, niños: 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años)11 (Continuación)

Longitud Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 68.5 6.7 7.0 7.1 7.4 7.7 8.1 8.5 8.8 9.3 9.5 9.8 69.0 6.8 7.1 7.2 7.5 7.8 8.2 8.7 8.9 9.4 9.6 10.0 69.5 6.9 7.1 7.3 7.6 7.9 8.3 8.8 9.1 9.5 9.7 10.1 70.0 7.0 7.2 7.4 7.7 8.0 8.4 8.9 9.2 9.7 9.9 10.3 70.5 7.1 7.3 7.5 7.8 8.1 8.5 9.0 9.3 9.8 10.0 10.4 71.0 7.2 7.4 7.6 8.0 8.2 8.6 9.1 9.4 9.9 10.1 10.5 71.5 7.3 7.5 7.7 8.1 8.3 8.8 9.3 9.6 10.1 10.3 10.7 72.0 7.4 7.6 7.8 8.2 8.4 8.9 9.4 9.7 10.2 10.4 10.8 72.5 7.5 7.7 7.9 8.3 8.5 9.0 9.5 9.8 10.3 10.5 11.0 73.0 7.5 7.8 8.0 8.4 8.6 9.1 9.6 9.9 10.4 10.7 11.1 73.5 7.6 7.9 8.0 8.4 8.7 9.2 9.7 10.0 10.6 10.8 11.2 74.0 7.7 8.0 8.1 8.5 8.8 9.3 9.8 10.1 10.7 10.9 11.4 74.5 7.8 8.1 8.2 8.6 8.9 9.4 9.9 10.3 10.8 11.0 11.5 75.0 7.9 8.2 8.3 8.7 9.0 9.5 10.1 10.4 10.9 11.2 11.6 75.5 8.0 8.2 8.4 8.8 9.1 9.6 10.2 10.5 11.0 11.3 11.7 76.0 8.0 8.3 8.5 8.9 9.2 9.7 10.3 10.6 11.2 11.4 11.9 76.5 8.1 8.4 8.6 9.0 9.3 9.8 10.4 10.7 11.3 11.5 12.0 77.0 8.2 8.5 8.7 9.1 9.4 9.9 10.5 10.8 11.4 11.6 12.1 77.5 8.3 8.6 8.7 9.2 9.5 10.0 10.6 10.9 11.5 11.7 12.2 78.0 8.4 8.7 8.8 9.3 9.5 10.1 10.7 11.0 11.6 11.8 12.3 78.5 8.4 8.7 8.9 9.3 9.6 10.2 10.8 11.1 11.7 12.0 12.4 79.0 8.5 8.8 9.0 9.4 9.7 10.3 10.9 11.2 11.8 12.1 12.5 79.5 8.6 8.9 9.1 9.5 9.8 10.4 11.0 11.3 11.9 12.2 12.7 80.0 8.7 9.0 9.1 9.6 9.9 10.4 11.1 11.4 12.0 12.3 12.8 80.5 8.7 9.1 9.2 9.7 10.0 10.5 11.2 11.5 12.1 12.4 12.9 81.0 8.8 9.1 9.3 9.8 10.1 10.6 11.3 11.6 12.2 12.5 13.0 81.5 8.9 9.2 9.4 9.9 10.2 10.7 11.4 11.7 12.3 12.6 13.1 82.0 9.0 9.3 9.5 10.0 10.2 10.8 11.5 11.8 12.5 12.7 13.2 82.5 9.1 9.4 9.6 10.1 10.3 10.9 11.6 11.9 12.6 12.8 13.3 83.0 9.2 9.5 9.7 10.1 10.4 11.0 11.7 12.0 12.7 13.0 13.5 83.5 9.3 9.6 9.8 10.3 10.6 11.2 11.8 12.2 12.8 13.1 13.6 84.0 9.4 9.7 9.9 10.4 10.7 11.3 11.9 12.3 12.9 13.2 13.7 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 111

Tabla IV-6a. Peso-longitud, niños: 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años)11 (Continuación)

Longitud Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 84.5 9.5 9.8 10.0 10.5 10.8 11.4 12.0 12.4 13.1 13.3 13.9 85.0 9.6 9.9 10.1 10.6 10.9 11.5 12.2 12.5 13.2 13.5 14.0 85.5 9.7 10.0 10.2 10.7 11.0 11.6 12.3 12.7 13.3 13.6 14.1 86.0 9.8 10.1 10.3 10.8 11.1 11.7 12.4 12.8 13.5 13.7 14.3 86.5 9.9 10.2 10.4 10.9 11.2 11.9 12.5 12.9 13.6 13.9 14.4 87.0 10.0 10.3 10.5 11.0 11.4 12.0 12.7 13.1 13.7 14.0 14.6 87.5 10.1 10.4 10.6 11.2 11.5 12.1 12.8 13.2 13.9 14.2 14.7 88.0 10.2 10.6 10.7 11.3 11.6 12.2 12.9 13.3 14.0 14.3 14.9 88.5 10.3 10.7 10.9 11.4 11.7 12.4 13.1 13.5 14.2 14.4 15.0 89.0 10.4 10.8 11.0 11.5 11.8 12.5 13.2 13.6 14.3 14.6 15.2 89.5 10.5 10.9 11.1 11.6 11.9 12.6 13.3 13.7 14.4 14.7 15.3 90.0 10.6 11.0 11.2 11.7 12.1 12.7 13.4 13.8 14.6 14.9 15.4 90.5 10.7 11.1 11.3 11.8 12.2 12.8 13.6 14.0 14.7 15.0 15.6 91.0 10.8 11.2 11.4 11.9 12.3 13.0 13.7 14.1 14.8 15.1 15.7 91.5 10.9 11.3 11.5 12.0 12.4 13.1 13.8 14.2 15.0 15.3 15.9 92.0 11.0 11.4 11.6 12.2 12.5 13.2 13.9 14.4 15.1 15.4 16.0 92.5 11.1 11.5 11.7 12.3 12.6 13.3 14.1 14.5 15.2 15.5 16.1 93.0 11.2 11.6 11.8 12.4 12.7 13.4 14.2 14.6 15.4 15.7 16.3 93.5 11.3 11.7 11.9 12.5 12.8 13.5 14.3 14.7 15.5 15.8 16.4 94.0 11.4 11.8 12.0 12.6 12.9 13.7 14.4 14.9 15.6 16.0 16.6 94.5 11.5 11.9 12.1 12.7 13.1 13.8 14.5 15.0 15.8 16.1 16.7 95.0 11.6 12.0 12.2 12.8 13.2 13.9 14.7 15.1 15.9 16.2 16.9 95.5 11.7 12.1 12.3 12.9 13.3 14.0 14.8 15.3 16.0 16.4 17.0 96.0 11.8 12.2 12.4 13.0 13.4 14.1 14.9 15.4 16.2 16.5 17.2 96.5 11.9 12.3 12.5 13.1 13.5 14.3 15.1 15.5 16.3 16.7 17.3 97.0 12.0 12.4 12.6 13.2 13.6 14.4 15.2 15.7 16.5 16.8 17.5 97.5 12.1 12.5 12.7 13.4 13.7 14.5 15.3 15.8 16.6 17.0 17.6 98.0 12.2 12.6 12.8 13.5 13.9 14.6 15.5 15.9 16.8 17.1 17.8 98.5 12.3 12.7 13.0 13.6 14.0 14.8 15.6 16.1 16.9 17.3 18.0 99.0 12.4 12.8 13.1 13.7 14.1 14.9 15.7 16.2 17.1 17.4 18.1 99.5 12.5 12.9 13.2 13.8 14.2 15.0 15.9 16.4 17.2 17.6 18.3 100.0 12.6 13.0 13.3 13.9 14.4 15.2 16.0 16.5 17.4 17.8 18.5 100.5 12.7 13.2 13.4 14.1 14.5 15.3 16.2 16.7 17.6 17.9 18.7 (Continúa) 112 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-6a. Peso-longitud, niños: 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años)11 (Continuación)

Longitud Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 101.0 12.8 13.3 13.5 14.2 14.6 15.4 16.3 16.8 17.7 18.1 18.8 101.5 12.9 13.4 13.6 14.3 14.7 15.6 16.5 17.0 17.9 18.3 19.0 102.0 13.0 13.5 13.8 14.5 14.9 15.7 16.6 17.2 18.1 18.5 19.2 102.5 13.2 13.6 13.9 14.6 15.0 15.9 16.8 17.3 18.3 18.6 19.4 103.0 13.3 13.8 14.0 14.7 15.2 16.0 17.0 17.5 18.4 18.8 19.6 103.5 13.4 13.9 14.1 14.8 15.3 16.2 17.1 17.7 18.6 19.0 19.8 104.0 13.5 14.0 14.3 15.0 15.4 16.3 17.3 17.8 18.8 19.2 20.0 104.5 13.6 14.1 14.4 15.1 15.6 16.5 17.4 18.0 19.0 19.4 20.2 105.0 13.7 14.2 14.5 15.3 15.7 16.6 17.6 18.2 19.2 19.6 20.4 105.5 13.9 14.4 14.6 15.4 15.9 16.8 17.8 18.4 19.4 19.8 20.6 106.0 14.0 14.5 14.8 15.5 16.0 16.9 18.0 18.5 19.6 20.0 20.8 106.5 14.1 14.6 14.9 15.7 16.2 17.1 18.1 18.7 19.7 20.2 21.0 107.0 14.2 14.8 15.0 15.8 16.3 17.3 18.3 18.9 19.9 20.4 21.2 107.5 14.4 14.9 15.2 16.0 16.5 17.4 18.5 19.1 20.1 20.6 21.4 108.0 14.5 15.0 15.3 16.1 16.6 17.6 18.7 19.3 20.3 20.8 21.7 108.5 14.6 15.2 15.5 16.3 16.8 17.8 18.8 19.5 20.5 21.0 21.9 109.0 14.7 15.3 15.6 16.4 16.9 17.9 19.0 19.6 20.8 21.2 22.1 109.5 14.9 15.4 15.7 16.6 17.1 18.1 19.2 19.8 21.0 21.4 22.3 110.0 15.0 15.6 15.9 16.7 17.2 18.3 19.4 20.0 21.2 21.6 22.6

Tabla IV-6b. Peso-talla, niños: 65 a 120 cm (2 a 5 años)11

Estatura Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 65.0 6.2 6.4 6.5 6.8 7.0 7.4 7.9 8.1 8.5 8.7 9.1 65.5 6.3 6.5 6.6 6.9 7.1 7.6 8.0 8.2 8.7 8.9 9.2 66.0 6.4 6.6 6.7 7.1 7.3 7.7 8.1 8.4 8.8 9.0 9.3 66.5 6.5 6.7 6.8 7.2 7.4 7.8 8.2 8.5 8.9 9.1 9.5 67.0 6.6 6.8 6.9 7.3 7.5 7.9 8.4 8.6 9.1 9.3 9.6 67.5 6.7 6.9 7.0 7.4 7.6 8.0 8.5 8.7 9.2 9.4 9.8 68.0 6.8 7.0 7.1 7.5 7.7 8.1 8.6 8.9 9.3 9.5 9.9 68.5 6.8 7.1 7.2 7.6 7.8 8.2 8.7 9.0 9.5 9.7 10.0 69.0 6.9 7.2 7.3 7.7 7.9 8.4 8.8 9.1 9.6 9.8 10.2 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 113

Tabla IV-6b. Peso-talla, niños: 65 a 120 cm (2 a 5 años)11 (Continuación)

Estatura Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 69.5 7.0 7.3 7.4 7.8 8.0 8.5 9.0 9.2 9.7 9.9 10.3 70.0 7.1 7.4 7.5 7.9 8.1 8.6 9.1 9.4 9.9 10.1 10.5 70.5 7.2 7.5 7.6 8.0 8.2 8.7 9.2 9.5 10.0 10.2 10.6 71.0 7.3 7.6 7.7 8.1 8.3 8.8 9.3 9.6 10.1 10.3 10.7 71.5 7.4 7.7 7.8 8.2 8.4 8.9 9.4 9.7 10.2 10.5 10.9 72.0 7.5 7.8 7.9 8.3 8.5 9.0 9.5 9.8 10.4 10.6 11.0 72.5 7.6 7.8 8.0 8.4 8.6 9.1 9.7 10.0 10.5 10.7 11.1 73.0 7.7 7.9 8.1 8.5 8.7 9.2 9.8 10.1 10.6 10.8 11.3 73.5 7.8 8.0 8.2 8.6 8.8 9.3 9.9 10.2 10.7 11.0 11.4 74.0 7.8 8.1 8.3 8.7 8.9 9.4 10.0 10.3 10.9 11.1 11.5 74.5 7.9 8.2 8.4 8.8 9.0 9.5 10.1 10.4 11.0 11.2 11.7 75.0 8.0 8.3 8.4 8.9 9.1 9.6 10.2 10.5 11.1 11.3 11.8 75.5 8.1 8.4 8.5 9.0 9.2 9.7 10.3 10.6 11.2 11.4 11.9 76.0 8.2 8.5 8.6 9.0 9.3 9.8 10.4 10.7 11.3 11.6 12.0 76.5 8.2 8.5 8.7 9.1 9.4 9.9 10.5 10.8 11.4 11.7 12.1 77.0 8.3 8.6 8.8 9.2 9.5 10.0 10.6 10.9 11.5 11.8 12.3 77.5 8.4 8.7 8.9 9.3 9.6 10.1 10.7 11.0 11.6 11.9 12.4 78.0 8.5 8.8 8.9 9.4 9.7 10.2 10.8 11.1 11.7 12.0 12.5 78.5 8.5 8.8 9.0 9.5 9.7 10.3 10.9 11.2 11.9 12.1 12.6 79.0 8.6 8.9 9.1 9.5 9.8 10.4 11.0 11.3 12.0 12.2 12.7 79.5 8.7 9.0 9.2 9.6 9.9 10.5 11.1 11.4 12.1 12.3 12.8 80.0 8.8 9.1 9.3 9.7 10.0 10.6 11.2 11.5 12.2 12.4 12.9 80.5 8.9 9.2 9.3 9.8 10.1 10.7 11.3 11.6 12.3 12.5 13.0 81.0 8.9 9.3 9.4 9.9 10.2 10.8 11.4 11.8 12.4 12.6 13.1 81.5 9.0 9.3 9.5 10.0 10.3 10.9 11.5 11.9 12.5 12.8 13.3 82.0 9.1 9.4 9.6 10.1 10.4 11.0 11.6 12.0 12.6 12.9 13.4 82.5 9.2 9.5 9.7 10.2 10.5 11.1 11.7 12.1 12.7 13.0 13.5 83.0 9.3 9.6 9.8 10.3 10.6 11.2 11.8 12.2 12.9 13.1 13.6 83.5 9.4 9.7 9.9 10.4 10.7 11.3 12.0 12.3 13.0 13.3 13.8 84.0 9.5 9.8 10.0 10.5 10.8 11.4 12.1 12.5 13.1 13.4 13.9 84.5 9.6 9.9 10.1 10.6 10.9 11.5 12.2 12.6 13.3 13.5 14.1 85.0 9.7 10.1 10.2 10.7 11.1 11.7 12.3 12.7 13.4 13.7 14.2 (Continúa) 114 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-6b. Peso-talla, niños: 65 a 120 cm (2 a 5 años)11 (Continuación)

Estatura Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 85.5 9.8 10.2 10.3 10.9 11.2 11.8 12.5 12.8 13.5 13.8 14.3 86.0 9.9 10.3 10.5 11.0 11.3 11.9 12.6 13.0 13.7 13.9 14.5 86.5 10.0 10.4 10.6 11.1 11.4 12.0 12.7 13.1 13.8 14.1 14.6 87.0 10.1 10.5 10.7 11.2 11.5 12.2 12.9 13.2 13.9 14.2 14.8 87.5 10.2 10.6 10.8 11.3 11.6 12.3 13.0 13.4 14.1 14.4 14.9 88.0 10.3 10.7 10.9 11.4 11.8 12.4 13.1 13.5 14.2 14.5 15.1 88.5 10.5 10.8 11.0 11.5 11.9 12.5 13.2 13.6 14.4 14.6 15.2 89.0 10.6 10.9 11.1 11.7 12.0 12.6 13.4 13.8 14.5 14.8 15.4 89.5 10.7 11.0 11.2 11.8 12.1 12.8 13.5 13.9 14.6 14.9 15.5 90.0 10.8 11.1 11.3 11.9 12.2 12.9 13.6 14.0 14.8 15.1 15.6 90.5 10.9 11.2 11.4 12.0 12.3 13.0 13.7 14.1 14.9 15.2 15.8 91.0 11.0 11.3 11.5 12.1 12.4 13.1 13.9 14.3 15.0 15.3 15.9 91.5 11.0 11.4 11.6 12.2 12.5 13.2 14.0 14.4 15.2 15.5 16.1 92.0 11.1 11.5 11.7 12.3 12.7 13.4 14.1 14.5 15.3 15.6 16.2 92.5 11.2 11.6 11.8 12.4 12.8 13.5 14.2 14.7 15.4 15.7 16.3 93.0 11.3 11.7 11.9 12.5 12.9 13.6 14.4 14.8 15.6 15.9 16.5 93.5 11.4 11.8 12.0 12.6 13.0 13.7 14.5 14.9 15.7 16.0 16.6 94.0 11.5 11.9 12.1 12.7 13.1 13.8 14.6 15.0 15.8 16.1 16.8 94.5 11.6 12.0 12.2 12.8 13.2 13.9 14.7 15.2 16.0 16.3 16.9 95.0 11.7 12.1 12.4 12.9 13.3 14.1 14.9 15.3 16.1 16.4 17.1 95.5 11.8 12.2 12.5 13.1 13.4 14.2 15.0 15.4 16.2 16.6 17.2 96.0 11.9 12.3 12.6 13.2 13.6 14.3 15.1 15.6 16.4 16.7 17.4 96.5 12.0 12.4 12.7 13.3 13.7 14.4 15.2 15.7 16.5 16.9 17.5 97.0 12.1 12.5 12.8 13.4 13.8 14.6 15.4 15.9 16.7 17.0 17.7 97.5 12.2 12.7 12.9 13.5 13.9 14.7 15.5 16.0 16.8 17.2 17.9 98.0 12.3 12.8 13.0 13.6 14.0 14.8 15.7 16.1 17.0 17.3 18.0 98.5 12.4 12.9 13.1 13.8 14.2 14.9 15.8 16.3 17.2 17.5 18.2 99.0 12.5 13.0 13.2 13.9 14.3 15.1 15.9 16.4 17.3 17.7 18.4 99.5 12.7 13.1 13.3 14.0 14.4 15.2 16.1 16.6 17.5 17.8 18.5 100.0 12.8 13.2 13.5 14.1 14.5 15.4 16.2 16.7 17.6 18.0 18.7 100.5 12.9 13.3 13.6 14.2 14.7 15.5 16.4 16.9 17.8 18.2 18.9 101.0 13.0 13.4 13.7 14.4 14.8 15.6 16.5 17.1 18.0 18.4 19.1 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 115

Tabla IV-6b. Peso-talla, niños: 65 a 120 cm (2 a 5 años)11 (Continuación)

Estatura Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 101.5 13.1 13.6 13.8 14.5 14.9 15.8 16.7 17.2 18.2 18.5 19.3 102.0 13.2 13.7 13.9 14.6 15.1 15.9 16.9 17.4 18.3 18.7 19.5 102.5 13.3 13.8 14.1 14.8 15.2 16.1 17.0 17.6 18.5 18.9 19.7 103.0 13.4 13.9 14.2 14.9 15.3 16.2 17.2 17.7 18.7 19.1 19.9 103.5 13.6 14.0 14.3 15.0 15.5 16.4 17.3 17.9 18.9 19.3 20.1 104.0 13.7 14.2 14.4 15.2 15.6 16.5 17.5 18.1 19.1 19.5 20.3 104.5 13.8 14.3 14.6 15.3 15.8 16.7 17.7 18.2 19.2 19.7 20.5 105.0 13.9 14.4 14.7 15.4 15.9 16.8 17.8 18.4 19.4 19.9 20.7 105.5 14.0 14.5 14.8 15.6 16.1 17.0 18.0 18.6 19.6 20.1 20.9 106.0 14.2 14.7 15.0 15.7 16.2 17.2 18.2 18.8 19.8 20.3 21.1 106.5 14.3 14.8 15.1 15.9 16.4 17.3 18.4 19.0 20.0 20.5 21.3 107.0 14.4 14.9 15.2 16.0 16.5 17.5 18.5 19.1 20.2 20.7 21.5 107.5 14.5 15.1 15.4 16.2 16.7 17.7 18.7 19.3 20.4 20.9 21.7 108.0 14.7 15.2 15.5 16.3 16.8 17.8 18.9 19.5 20.6 21.1 22.0 108.5 14.8 15.3 15.6 16.5 17.0 18.0 19.1 19.7 20.8 21.3 22.2 109.0 14.9 15.5 15.8 16.6 17.1 18.2 19.3 19.9 21.1 21.5 22.4 109.5 15.1 15.6 15.9 16.8 17.3 18.3 19.5 20.1 21.3 21.7 22.7 110.0 15.2 15.8 16.1 16.9 17.5 18.5 19.7 20.3 21.5 22.0 22.9 110.5 15.3 15.9 16.2 17.1 17.6 18.7 19.9 20.5 21.7 22.2 23.1 111.0 15.5 16.1 16.4 17.2 17.8 18.9 20.1 20.7 21.9 22.4 23.4 111.5 15.6 16.2 16.5 17.4 18.0 19.1 20.3 20.9 22.1 22.6 23.6 112.0 15.7 16.3 16.7 17.6 18.1 19.2 20.5 21.1 22.4 22.9 23.9 112.5 15.9 16.5 16.8 17.7 18.3 19.4 20.7 21.4 22.6 23.1 24.1 113.0 16.0 16.6 17.0 17.9 18.5 19.6 20.9 21.6 22.8 23.4 24.4 113.5 16.2 16.8 17.1 18.1 18.7 19.8 21.1 21.8 23.1 23.6 24.6 114.0 16.3 17.0 17.3 18.2 18.8 20.0 21.3 22.0 23.3 23.8 24.9 114.5 16.5 17.1 17.5 18.4 19.0 20.2 21.5 22.2 23.5 24.1 25.2 115.0 16.6 17.3 17.6 18.6 19.2 20.4 21.7 22.4 23.8 24.3 25.4 115.5 16.8 17.4 17.8 18.7 19.4 20.6 21.9 22.7 24.0 24.6 25.7 116.0 16.9 17.6 17.9 18.9 19.5 20.8 22.1 22.9 24.3 24.8 25.9 116.5 17.1 17.7 18.1 19.1 19.7 21.0 22.3 23.1 24.5 25.1 26.2 117.0 17.2 17.9 18.3 19.3 19.9 21.2 22.5 23.3 24.7 25.3 26.5 (Continúa) 116 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-6b. Peso-talla, niños: 65 a 120 cm (2 a 5 años)11 (Continuación)

Estatura Percentiles (peso en kg) (cm) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 117.5 17.4 18.0 18.4 19.4 20.1 21.4 22.8 23.6 25.0 25.6 26.7 118.0 17.5 18.2 18.6 19.6 20.3 21.6 23.0 23.8 25.2 25.8 27.0 118.5 17.7 18.4 18.7 19.8 20.4 21.8 23.2 24.0 25.5 26.1 27.3 119.0 17.8 18.5 18.9 20.0 20.6 22.0 23.4 24.2 25.7 26.3 27.5 119.5 17.9 18.7 19.1 20.1 20.8 22.2 23.6 24.5 26.0 26.6 27.8 120.0 18.1 18.8 19.2 20.3 21.0 22.4 23.8 24.7 26.2 26.8 28.1

Tablas para el índice de masa corporal (IMC), niñas y adolescentes

Tabla IV-7a. IMC-edad, niñas: nacimiento a 13 semanas11

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) (semanas) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 10.8 11.2 11.5 12.1 12.5 13.3 14.2 14.7 15.5 15.9 16.6 1 10.3 10.8 11.1 11.9 12.3 13.2 14.1 14.6 15.4 15.8 16.4 2 10.6 11.1 11.4 12.1 12.6 13.5 14.3 14.8 15.7 16.0 16.7 3 11.0 11.5 11.8 12.6 13.1 14.0 14.9 15.4 16.3 16.6 17.3 4 11.4 12.0 12.3 13.0 13.5 14.4 15.4 15.9 16.8 17.2 17.9 5 11.8 12.3 12.6 13.4 13.9 14.8 15.8 16.3 17.3 17.6 18.4 6 12.1 12.6 12.9 13.7 14.2 15.1 16.1 16.7 17.6 18.0 18.8 7 12.3 12.9 13.2 14.0 14.4 15.4 16.4 17.0 17.9 18.3 19.1 8 12.5 13.1 13.4 14.2 14.7 15.6 16.6 17.2 18.2 18.6 19.4 9 12.7 13.2 13.5 14.3 14.9 15.8 16.8 17.4 18.4 18.8 19.6 10 12.8 13.4 13.7 14.5 15.0 16.0 17.0 17.6 18.6 19.0 19.8 11 13.0 13.5 13.8 14.6 15.1 16.1 17.2 17.8 18.8 19.2 20.0 12 13.1 13.6 13.9 14.8 15.3 16.2 17.3 17.9 18.9 19.3 20.1 13 13.2 13.7 14.0 14.9 15.4 16.4 17.4 18.0 19.0 19.4 20.3

Tabla IV-7b. IMC-edad, niñas: nacimiento a 24 meses de edad (2 años)11

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 10.8 11.2 11.5 12.1 12.5 13.3 14.2 14.7 15.5 15.9 16.6 1 11.6 12.1 12.4 13.2 13.6 14.6 15.5 16.1 17.0 17.3 18.0 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 117

Tabla IV-7b. IMC-edad, niñas: nacimiento a 24 meses de edad (2 años)11 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 2 12.6 13.2 13.5 14.3 14.8 15.8 16.8 17.4 18.4 18.8 19.5 3 13.2 13.7 14.0 14.9 15.4 16.4 17.4 18.0 19.0 19.4 20.3 4 13.5 14.0 14.3 15.2 15.7 16.7 17.7 18.3 19.4 19.8 20.6 5 13.7 14.2 14.5 15.3 15.8 16.8 17.9 18.5 19.6 20.0 20.8 6 13.7 14.3 14.6 15.4 15.9 16.9 18.0 18.6 19.6 20.1 20.9 7 13.8 14.3 14.6 15.4 15.9 16.9 18.0 18.6 19.6 20.1 20.9 8 13.7 14.3 14.6 15.4 15.9 16.8 17.9 18.5 19.6 20.0 20.8 9 13.7 14.2 14.5 15.3 15.8 16.7 17.8 18.4 19.4 19.9 20.7 10 13.6 14.1 14.4 15.2 15.7 16.6 17.7 18.2 19.3 19.7 20.6 11 13.5 14.0 14.3 15.1 15.5 16.5 17.5 18.1 19.1 19.6 20.4 12 13.4 13.9 14.2 15.0 15.4 16.4 17.4 17.9 19.0 19.4 20.2 13 13.3 13.8 14.1 14.8 15.3 16.2 17.2 17.8 18.8 19.2 20.1 14 13.3 13.7 14.0 14.7 15.2 16.1 17.1 17.7 18.7 19.1 19.9 15 13.2 13.7 13.9 14.6 15.1 16.0 17.0 17.5 18.6 19.0 19.8 16 13.1 13.6 13.8 14.6 15.0 15.9 16.9 17.4 18.4 18.8 19.7 17 13.0 13.5 13.8 14.5 14.9 15.8 16.8 17.3 18.3 18.7 19.5 18 13.0 13.4 13.7 14.4 14.8 15.7 16.7 17.2 18.2 18.6 19.4 19 12.9 13.4 13.6 14.3 14.8 15.7 16.6 17.2 18.1 18.5 19.3 20 12.9 13.3 13.6 14.3 14.7 15.6 16.5 17.1 18.1 18.5 19.3 21 12.8 13.3 13.6 14.2 14.7 15.5 16.5 17.0 18.0 18.4 19.2 22 12.8 13.3 13.5 14.2 14.6 15.5 16.4 17.0 17.9 18.3 19.1 23 12.8 13.2 13.5 14.2 14.6 15.4 16.4 16.9 17.9 18.3 19.1 24 12.8 13.2 13.5 14.1 14.6 15.4 16.3 16.9 17.8 18.2 19.0

Tabla IV-7c. IMC-edad, niñas: 24 a 60 meses de edad (2 a 5 años)11

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 24 13.0 13.5 13.7 14.4 14.8 15.7 16.6 17.2 18.1 18.5 19.3 25 13.0 13.4 13.7 14.4 14.8 15.7 16.6 17.1 18.1 18.5 19.3 26 13.0 13.4 13.7 14.4 14.8 15.6 16.6 17.1 18.1 18.5 19.3 27 13.0 13.4 13.7 14.3 14.8 15.6 16.5 17.1 18.0 18.4 19.2 28 12.9 13.4 13.6 14.3 14.7 15.6 16.5 17.0 18.0 18.4 19.2 (Continúa) 118 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-7c. IMC-edad, niñas: 24 a 60 meses de edad (2 a 5 años)11 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 29 12.9 13.4 13.6 14.3 14.7 15.6 16.5 17.0 18.0 18.4 19.2 30 12.9 13.3 13.6 14.3 14.7 15.5 16.5 17.0 17.9 18.3 19.1 31 12.9 13.3 13.6 14.2 14.7 15.5 16.4 17.0 17.9 18.3 19.1 32 12.8 13.3 13.5 14.2 14.6 15.5 16.4 16.9 17.9 18.3 19.1 33 12.8 13.3 13.5 14.2 14.6 15.5 16.4 16.9 17.9 18.3 19.0 34 12.8 13.2 13.5 14.2 14.6 15.4 16.4 16.9 17.9 18.2 19.0 35 12.8 13.2 13.5 14.1 14.6 15.4 16.3 16.9 17.8 18.2 19.0 36 12.8 13.2 13.5 14.1 14.5 15.4 16.3 16.9 17.8 18.2 19.0 37 12.7 13.2 13.4 14.1 14.5 15.4 16.3 16.8 17.8 18.2 19.0 38 12.7 13.2 13.4 14.1 14.5 15.4 16.3 16.8 17.8 18.2 19.0 39 12.7 13.1 13.4 14.1 14.5 15.3 16.3 16.8 17.8 18.2 19.0 40 12.7 13.1 13.4 14.0 14.5 15.3 16.3 16.8 17.8 18.2 19.0 41 12.6 13.1 13.3 14.0 14.5 15.3 16.3 16.8 17.8 18.2 19.0 42 12.6 13.1 13.3 14.0 14.4 15.3 16.3 16.8 17.8 18.2 19.0 43 12.6 13.0 13.3 14.0 14.4 15.3 16.3 16.8 17.8 18.2 19.1 44 12.6 13.0 13.3 14.0 14.4 15.3 16.3 16.8 17.8 18.2 19.1 45 12.5 13.0 13.3 14.0 14.4 15.3 16.3 16.8 17.8 18.3 19.1 46 12.5 13.0 13.2 13.9 14.4 15.3 16.3 16.8 17.8 18.3 19.1 47 12.5 13.0 13.2 13.9 14.4 15.3 16.3 16.8 17.9 18.3 19.1 48 12.5 12.9 13.2 13.9 14.4 15.3 16.3 16.8 17.9 18.3 19.2 49 12.5 12.9 13.2 13.9 14.4 15.3 16.3 16.8 17.9 18.3 19.2 50 12.4 12.9 13.2 13.9 14.3 15.3 16.3 16.8 17.9 18.3 19.2 51 12.4 12.9 13.2 13.9 14.3 15.3 16.3 16.8 17.9 18.4 19.2 52 12.4 12.9 13.1 13.9 14.3 15.2 16.3 16.9 17.9 18.4 19.3 53 12.4 12.9 13.1 13.9 14.3 15.3 16.3 16.9 17.9 18.4 19.3 54 12.4 12.9 13.1 13.9 14.3 15.3 16.3 16.9 18.0 18.4 19.3 55 12.4 12.9 13.1 13.9 14.3 15.3 16.3 16.9 18.0 18.4 19.4 56 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.3 16.9 18.0 18.5 19.4 57 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.3 16.9 18.0 18.5 19.4 58 12.3 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.3 16.9 18.0 18.5 19.4 59 12.3 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.3 16.9 18.1 18.5 19.5 60 12.3 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.3 17.0 18.1 18.6 19.5 CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 119

Tabla IV-7d. IMC-edad, niñas y adolescentes: 5 a 19 años12

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 5:1 61 12.4 12.9 13.1 13.8 14.3 15.2 16.3 16.9 18.1 18.6 19.6 5:2 62 12.4 12.9 13.1 13.8 14.3 15.2 16.3 16.9 18.1 18.6 19.6 5:3 63 12.4 12.9 13.1 13.8 14.3 15.2 16.3 17.0 18.1 18.7 19.7 5:4 64 12.4 12.9 13.1 13.8 14.3 15.2 16.3 17.0 18.2 18.7 19.7 5:5 65 12.4 12.9 13.1 13.8 14.3 15.2 16.3 17.0 18.2 18.7 19.8 5:6 66 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.2 16.3 17.0 18.2 18.7 19.8 5:7 67 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.2 16.3 17.0 18.2 18.8 19.8 5:8 68 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.4 17.0 18.3 18.8 19.9 5:9 69 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.4 17.0 18.3 18.8 19.9 5:10 70 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.4 17.0 18.3 18.9 20.0 5:11 71 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.4 17.1 18.3 18.9 20.0 6:0 72 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.4 17.1 18.4 18.9 20.1 6:1 73 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.4 17.1 18.4 19.0 20.1 6:2 74 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.4 17.1 18.4 19.0 20.2 6:3 75 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.4 17.1 18.5 19.0 20.2 6:4 76 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.5 17.2 18.5 19.1 20.3 6:5 77 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.5 17.2 18.5 19.1 20.4 6:6 78 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.5 17.2 18.6 19.2 20.4 6:7 79 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.5 17.2 18.6 19.2 20.5 6:8 80 12.4 12.8 13.1 13.8 14.3 15.3 16.5 17.3 18.6 19.3 20.5 6:9 81 12.4 12.8 13.1 13.9 14.3 15.4 16.6 17.3 18.7 19.3 20.6 6:10 82 12.4 12.9 13.1 13.9 14.3 15.4 16.6 17.3 18.7 19.3 20.7 6:11 83 12.4 12.9 13.1 13.9 14.4 15.4 16.6 17.3 18.8 19.4 20.7 7:0 84 12.4 12.9 13.1 13.9 14.4 15.4 16.6 17.4 18.8 19.4 20.8 7:1 85 12.4 12.9 13.1 13.9 14.4 15.4 16.6 17.4 18.9 19.5 20.9 7:2 86 12.4 12.9 13.2 13.9 14.4 15.4 16.7 17.4 18.9 19.6 20.9 7:3 87 12.4 12.9 13.2 13.9 14.4 15.5 16.7 17.5 19.0 19.6 21.0 7:4 88 12.4 12.9 13.2 13.9 14.4 15.5 16.7 17.5 19.0 19.7 21.1 7:5 89 12.4 12.9 13.2 13.9 14.4 15.5 16.8 17.5 19.1 19.7 21.2 7:6 90 12.5 12.9 13.2 14.0 14.5 15.5 16.8 17.6 19.1 19.8 21.2 7:7 91 12.5 12.9 13.2 14.0 14.5 15.5 16.8 17.6 19.2 19.8 21.3 (Continúa) 120 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-7d. IMC-edad, niñas y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 7:8 92 12.5 13.0 13.2 14.0 14.5 15.6 16.9 17.6 19.2 19.9 21.4 7:9 93 12.5 13.0 13.2 14.0 14.5 15.6 16.9 17.7 19.3 20.0 21.5 7:10 94 12.5 13.0 13.3 14.0 14.5 15.6 16.9 17.7 19.3 20.0 21.6 7:11 95 12.5 13.0 13.3 14.0 14.6 15.7 17.0 17.8 19.4 20.1 21.7 8:0 96 12.5 13.0 13.3 14.1 14.6 15.7 17.0 17.8 19.4 20.2 21.7 8:1 97 12.6 13.0 13.3 14.1 14.6 15.7 17.0 17.9 19.5 20.2 21.8 8:2 98 12.6 13.1 13.3 14.1 14.6 15.7 17.1 17.9 19.6 20.3 21.9 8:3 99 12.6 13.1 13.4 14.1 14.7 15.8 17.1 18.0 19.6 20.4 22.0 8:4 100 12.6 13.1 13.4 14.2 14.7 15.8 17.2 18.0 19.7 20.4 22.1 8:5 101 12.6 13.1 13.4 14.2 14.7 15.8 17.2 18.1 19.8 20.5 22.2 8:6 102 12.6 13.1 13.4 14.2 14.7 15.9 17.2 18.1 19.8 20.6 22.3 8:7 103 12.7 13.2 13.4 14.2 14.8 15.9 17.3 18.2 19.9 20.7 22.4 8:8 104 12.7 13.2 13.5 14.3 14.8 15.9 17.3 18.2 20.0 20.7 22.5 8:9 105 12.7 13.2 13.5 14.3 14.8 16.0 17.4 18.3 20.0 20.8 22.6 8:10 106 12.7 13.2 13.5 14.3 14.9 16.0 17.4 18.3 20.1 20.9 22.7 8:11 107 12.8 13.3 13.5 14.4 14.9 16.1 17.5 18.4 20.2 21.0 22.8 9:0 108 12.8 13.3 13.6 14.4 14.9 16.1 17.5 18.4 20.2 21.1 22.9 9:1 109 12.8 13.3 13.6 14.4 15.0 16.1 17.6 18.5 20.3 21.1 23.0 9:2 110 12.8 13.3 13.6 14.4 15.0 16.2 17.6 18.5 20.4 21.2 23.1 9:3 111 12.8 13.4 13.6 14.5 15.0 16.2 17.7 18.6 20.5 21.3 23.2 9:4 112 12.9 13.4 13.7 14.5 15.1 16.3 17.7 18.7 20.5 21.4 23.3 9:5 113 12.9 13.4 13.7 14.5 15.1 16.3 17.8 18.7 20.6 21.5 23.4 9:6 114 12.9 13.4 13.7 14.6 15.1 16.3 17.8 18.8 20.7 21.6 23.5 9:7 115 13.0 13.5 13.8 14.6 15.2 16.4 17.9 18.8 20.7 21.6 23.6 9:8 116 13.0 13.5 13.8 14.6 15.2 16.4 17.9 18.9 20.8 21.7 23.7 9:9 117 13.0 13.5 13.8 14.7 15.2 16.5 18.0 18.9 20.9 21.8 23.8 9:10 118 13.0 13.6 13.9 14.7 15.3 16.5 18.0 19.0 21.0 21.9 23.9 9:11 119 13.1 13.6 13.9 14.7 15.3 16.6 18.1 19.1 21.1 22.0 24.0 10:0 120 13.1 13.6 13.9 14.8 15.4 16.6 18.2 19.1 21.1 22.1 24.1 10:1 121 13.1 13.6 14.0 14.8 15.4 16.7 18.2 19.2 21.2 22.2 24.2 10:2 122 13.1 13.7 14.0 14.9 15.4 16.7 18.3 19.3 21.3 22.2 24.3 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 121

Tabla IV-7d. IMC-edad, niñas y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 10:3 123 13.2 13.7 14.0 14.9 15.5 16.8 18.3 19.3 21.4 22.3 24.4 10:4 124 13.2 13.7 14.1 14.9 15.5 16.8 18.4 19.4 21.5 22.4 24.6 10:5 125 13.2 13.8 14.1 15.0 15.6 16.9 18.5 19.5 21.5 22.5 24.7 10:6 126 13.3 13.8 14.1 15.0 15.6 16.9 18.5 19.5 21.6 22.6 24.8 10:7 127 13.3 13.9 14.2 15.1 15.7 17.0 18.6 19.6 21.7 22.7 24.9 10:8 128 13.3 13.9 14.2 15.1 15.7 17.0 18.6 19.7 21.8 22.8 25.0 10:9 129 13.4 13.9 14.2 15.1 15.8 17.1 18.7 19.8 21.9 22.9 25.1 10:10 130 13.4 14.0 14.3 15.2 15.8 17.1 18.8 19.8 22.0 23.0 25.2 10:11 131 13.4 14.0 14.3 15.2 15.9 17.2 18.8 19.9 22.1 23.1 25.3 11: 0 132 13.5 14.0 14.4 15.3 15.9 17.2 18.9 20.0 22.2 23.2 25.4 11:1 133 13.5 14.1 14.4 15.3 16.0 17.3 19.0 20.0 22.2 23.3 25.6 11:2 134 13.6 14.1 14.4 15.4 16.0 17.4 19.0 20.1 22.3 23.4 25.7 11:3 135 13.6 14.2 14.5 15.4 16.1 17.4 19.1 20.2 22.4 23.5 25.8 11:4 136 13.6 14.2 14.5 15.5 16.1 17.5 19.2 20.3 22.5 23.6 25.9 11:5 137 13.7 14.2 14.6 15.5 16.2 17.5 19.3 20.4 22.6 23.7 26.0 11:6 138 13.7 14.3 14.6 15.6 16.2 17.6 19.3 20.4 22.7 23.8 26.1 11:7 139 13.7 14.3 14.7 15.6 16.3 17.7 19.4 20.5 22.8 23.9 26.2 11:8 140 13.8 14.4 14.7 15.7 16.3 17.7 19.5 20.6 22.9 24.0 26.4 11:9 141 13.8 14.4 14.8 15.7 16.4 17.8 19.6 20.7 23.0 24.1 26.5 11:10 142 13.9 14.5 14.8 15.8 16.4 17.9 19.6 20.8 23.1 24.2 26.6 11:11 143 13.9 14.5 14.9 15.8 16.5 17.9 19.7 20.8 23.2 24.3 26.7 12: 0 144 14.0 14.6 14.9 15.9 16.6 18.0 19.8 20.9 23.3 24.4 26.8 12:1 145 14.0 14.6 15.0 15.9 16.6 18.1 19.9 21.0 23.4 24.5 26.9 12:2 146 14.0 14.7 15.0 16.0 16.7 18.1 19.9 21.1 23.5 24.6 27.0 12:3 147 14.1 14.7 15.0 16.1 16.7 18.2 20.0 21.2 23.6 24.7 27.2 12:4 148 14.1 14.7 15.1 16.1 16.8 18.3 20.1 21.3 23.7 24.8 27.3 12:5 149 14.2 14.8 15.1 16.2 16.8 18.3 20.2 21.3 23.8 24.9 27.4 12:6 150 14.2 14.8 15.2 16.2 16.9 18.4 20.2 21.4 23.9 25.0 27.5 12:7 151 14.3 14.9 15.2 16.3 17.0 18.5 20.3 21.5 23.9 25.1 27.6 12:8 152 14.3 14.9 15.3 16.3 17.0 18.5 20.4 21.6 24.0 25.2 27.7 12:9 153 14.3 15.0 15.3 16.4 17.1 18.6 20.5 21.7 24.1 25.3 27.8 (Continúa) 122 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-7d. IMC-edad, niñas y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 12:10 154 14.4 15.0 15.4 16.4 17.1 18.7 20.6 21.8 24.2 25.4 27.9 12:11 155 14.4 15.1 15.4 16.5 17.2 18.7 20.6 21.8 24.3 25.5 28.0 13:0 156 14.5 15.1 15.5 16.5 17.3 18.8 20.7 21.9 24.4 25.6 28.1 13:1 157 14.5 15.2 15.5 16.6 17.3 18.9 20.8 22.0 24.5 25.7 28.2 13:2 158 14.6 15.2 15.6 16.7 17.4 18.9 20.9 22.1 24.6 25.8 28.4 13:3 159 14.6 15.3 15.6 16.7 17.4 19.0 20.9 22.2 24.7 25.9 28.5 13:4 160 14.6 15.3 15.7 16.8 17.5 19.1 21.0 22.3 24.8 26.0 28.6 13:5 161 14.7 15.3 15.7 16.8 17.5 19.1 21.1 22.3 24.9 26.1 28.7 13:6 162 14.7 15.4 15.8 16.9 17.6 19.2 21.2 22.4 25.0 26.1 28.8 13:7 163 14.8 15.4 15.8 16.9 17.7 19.3 21.2 22.5 25.1 26.2 28.9 13:8 164 14.8 15.5 15.9 17.0 17.7 19.3 21.3 22.6 25.1 26.3 28.9 13:9 165 14.8 15.5 15.9 17.0 17.8 19.4 21.4 22.6 25.2 26.4 29.0 13:10 166 14.9 15.6 15.9 17.1 17.8 19.4 21.4 22.7 25.3 26.5 29.1 13:11 167 14.9 15.6 16.0 17.1 17.9 19.5 21.5 22.8 25.4 26.6 29.2 14:0 168 15.0 15.6 16.0 17.2 17.9 19.6 21.6 22.9 25.5 26.7 29.3 14:1 169 15.0 15.7 16.1 17.2 18.0 19.6 21.6 22.9 25.6 26.8 29.4 14:2 170 15.0 15.7 16.1 17.3 18.0 19.7 21.7 23.0 25.6 26.8 29.5 14:3 171 15.1 15.8 16.2 17.3 18.1 19.7 21.8 23.1 25.7 26.9 29.6 14:4 172 15.1 15.8 16.2 17.4 18.1 19.8 21.8 23.2 25.8 27.0 29.7 14:5 173 15.1 15.8 16.2 17.4 18.2 19.9 21.9 23.2 25.9 27.1 29.7 14:6 174 15.2 15.9 16.3 17.4 18.2 19.9 22.0 23.3 25.9 27.1 29.8 14:7 175 15.2 15.9 16.3 17.5 18.3 20.0 22.0 23.4 26.0 27.2 29.9 14:8 176 15.2 15.9 16.4 17.5 18.3 20.0 22.1 23.4 26.1 27.3 30.0 14:9 177 15.3 16.0 16.4 17.6 18.4 20.1 22.2 23.5 26.1 27.4 30.0 14:10 178 15.3 16.0 16.4 17.6 18.4 20.1 22.2 23.5 26.2 27.4 30.1 14:11 179 15.3 16.0 16.5 17.6 18.4 20.2 22.3 23.6 26.3 27.5 30.2 15:0 180 15.3 16.1 16.5 17.7 18.5 20.2 22.3 23.7 26.3 27.6 30.2 15:1 181 15.4 16.1 16.5 17.7 18.5 20.3 22.4 23.7 26.4 27.6 30.3 15:2 182 15.4 16.1 16.6 17.8 18.6 20.3 22.4 23.8 26.5 27.7 30.4 15:3 183 15.4 16.2 16.6 17.8 18.6 20.4 22.5 23.8 26.5 27.7 30.4 15:4 184 15.4 16.2 16.6 17.8 18.6 20.4 22.5 23.9 26.6 27.8 30.5 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 123

Tabla IV-7d. IMC-edad, niñas y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 15:5 185 15.5 16.2 16.6 17.9 18.7 20.4 22.6 23.9 26.6 27.9 30.5 15:6 186 15.5 16.2 16.7 17.9 18.7 20.5 22.6 24.0 26.7 27.9 30.6 15:7 187 15.5 16.3 16.7 17.9 18.8 20.5 22.7 24.0 26.7 28.0 30.6 15:8 188 15.5 16.3 16.7 18.0 18.8 20.6 22.7 24.1 26.8 28.0 30.7 15:9 189 15.6 16.3 16.8 18.0 18.8 20.6 22.8 24.1 26.8 28.1 30.7 15:10 190 15.6 16.3 16.8 18.0 18.8 20.6 22.8 24.2 26.9 28.1 30.8 15:11 191 15.6 16.4 16.8 18.0 18.9 20.7 22.8 24.2 26.9 28.2 30.8 16:0 192 15.6 16.4 16.8 18.1 18.9 20.7 22.9 24.2 27.0 28.2 30.9 16:1 193 15.6 16.4 16.8 18.1 18.9 20.7 22.9 24.3 27.0 28.2 30.9 16:2 194 15.7 16.4 16.9 18.1 19.0 20.8 23.0 24.3 27.1 28.3 31.0 16:3 195 15.7 16.4 16.9 18.1 19.0 20.8 23.0 24.4 27.1 28.3 31.0 16:4 196 15.7 16.5 16.9 18.2 19.0 20.8 23.0 24.4 27.1 28.4 31.0 16:5 197 15.7 16.5 16.9 18.2 19.0 20.9 23.1 24.4 27.2 28.4 31.1 16:6 198 15.7 16.5 16.9 18.2 19.1 20.9 23.1 24.5 27.2 28.4 31.1 16:7 199 15.7 16.5 17.0 18.2 19.1 20.9 23.1 24.5 27.2 28.5 31.1 16:8 200 15.7 16.5 17.0 18.3 19.1 20.9 23.1 24.5 27.3 28.5 31.2 16:9 201 15.7 16.5 17.0 18.3 19.1 21.0 23.2 24.6 27.3 28.5 31.2 16:10 202 15.8 16.6 17.0 18.3 19.2 21.0 23.2 24.6 27.3 28.6 31.2 16:11 203 15.8 16.6 17.0 18.3 19.2 21.0 23.2 24.6 27.4 28.6 31.2 17:0 204 15.8 16.6 17.0 18.3 19.2 21.0 23.3 24.7 27.4 28.6 31.3 17:1 205 15.8 16.6 17.0 18.3 19.2 21.1 23.3 24.7 27.4 28.6 31.3 17:2 206 15.8 16.6 17.1 18.4 19.2 21.1 23.3 24.7 27.4 28.7 31.3 17:3 207 15.8 16.6 17.1 18.4 19.2 21.1 23.3 24.7 27.5 28.7 31.3 17:4 208 15.8 16.6 17.1 18.4 19.3 21.1 23.4 24.8 27.5 28.7 31.3 17:5 209 15.8 16.6 17.1 18.4 19.3 21.1 23.4 24.8 27.5 28.7 31.4 17:6 210 15.8 16.6 17.1 18.4 19.3 21.2 23.4 24.8 27.5 28.8 31.4 17:7 211 15.8 16.6 17.1 18.4 19.3 21.2 23.4 24.8 27.6 28.8 31.4 17:8 212 15.8 16.7 17.1 18.4 19.3 21.2 23.4 24.8 27.6 28.8 31.4 17:9 213 15.8 16.7 17.1 18.5 19.3 21.2 23.5 24.9 27.6 28.8 31.4 17:10 214 15.8 16.7 17.1 18.5 19.3 21.2 23.5 24.9 27.6 28.8 31.4 17:11 215 15.8 16.7 17.1 18.5 19.4 21.2 23.5 24.9 27.6 28.9 31.4 (Continúa) 124 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-7d. IMC-edad, niñas y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 18:0 216 15.9 16.7 17.1 18.5 19.4 21.3 23.5 24.9 27.7 28.9 31.5 18:1 217 15.9 16.7 17.2 18.5 19.4 21.3 23.5 24.9 27.7 28.9 31.5 18:2 218 15.9 16.7 17.2 18.5 19.4 21.3 23.6 25.0 27.7 28.9 31.5 18:3 219 15.9 16.7 17.2 18.5 19.4 21.3 23.6 25.0 27.7 28.9 31.5 18:4 220 15.9 16.7 17.2 18.5 19.4 21.3 23.6 25.0 27.7 28.9 31.5 18:5 221 15.9 16.7 17.2 18.5 19.4 21.3 23.6 25.0 27.7 28.9 31.5 18:6 222 15.9 16.7 17.2 18.5 19.4 21.3 23.6 25.0 27.7 29.0 31.5 18:7 223 15.9 16.7 17.2 18.6 19.5 21.4 23.6 25.0 27.8 29.0 31.5 18:8 224 15.9 16.7 17.2 18.6 19.5 21.4 23.6 25.1 27.8 29.0 31.5 18:9 225 15.9 16.7 17.2 18.6 19.5 21.4 23.7 25.1 27.8 29.0 31.5 18:10 226 15.9 16.7 17.2 18.6 19.5 21.4 23.7 25.1 27.8 29.0 31.5 18:11 227 15.9 16.7 17.2 18.6 19.5 21.4 23.7 25.1 27.8 29.0 31.5 19:0 228 15.9 16.7 17.2 18.6 19.5 21.4 23.7 25.1 27.8 29.0 31.6

Tablas para el índice de masa corporal (IMC), niños y adolescentes

Tabla IV-8a. IMC-edad, niños: nacimiento a 13 semanas11

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) (semanas) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 10.8 11.3 11.5 12.2 12.6 13.4 14.3 14.8 15.8 16.1 16.9 1 10.5 11.0 11.3 12.0 12.5 13.3 14.2 14.7 15.6 15.9 16.6 2 10.8 11.3 11.6 12.3 12.8 13.6 14.5 15.0 15.9 16.2 16.8 3 11.4 11.9 12.2 12.9 13.4 14.2 15.1 15.6 16.5 16.8 17.5 4 11.9 12.4 12.7 13.4 13.9 14.8 15.7 16.2 17.1 17.4 18.1 5 12.3 12.8 13.1 13.9 14.3 15.2 16.2 16.7 17.6 18.0 18.7 6 12.6 13.2 13.5 14.2 14.7 15.6 16.6 17.1 18.0 18.4 19.1 7 12.9 13.5 13.8 14.5 15.0 15.9 16.9 17.4 18.4 18.7 19.5 8 13.2 13.7 14.0 14.8 15.2 16.2 17.1 17.7 18.6 19.0 19.8 9 13.4 13.9 14.2 15.0 15.4 16.4 17.4 17.9 18.9 19.3 20.0 10 13.5 14.1 14.4 15.1 15.6 16.5 17.5 18.1 19.1 19.4 20.2 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 125

Tabla IV-8a. IMC-edad, niños: nacimiento a 13 semanas11 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) (semanas) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 11 13.7 14.2 14.5 15.3 15.7 16.7 17.7 18.2 19.2 19.6 20.3 12 13.8 14.3 14.6 15.4 15.9 16.8 17.8 18.4 19.3 19.7 20.5 13 13.9 14.4 14.7 15.5 16.0 16.9 17.9 18.4 19.4 19.8 20.6

Tabla IV-8b. IMC-edad, niños: nacimiento a 24 meses (2 años)11

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 10.8 11.3 11.5 12.2 12.6 13.4 14.3 14.8 15.8 16.1 16.9 1 12.0 12.6 12.8 13.6 14.1 14.9 15.9 16.4 17.3 17.6 18.3 2 13.3 13.8 14.1 14.9 15.4 16.3 17.3 17.8 18.8 19.2 19.9 3 13.9 14.4 14.7 15.5 16.0 16.9 17.9 18.5 19.4 19.8 20.6 4 14.1 14.7 15.0 15.7 16.2 17.2 18.2 18.7 19.7 20.1 20.9 5 14.3 14.8 15.1 15.9 16.4 17.3 18.3 18.9 19.8 20.2 21.0 6 14.4 14.9 15.2 15.9 16.4 17.3 18.3 18.9 19.9 20.3 21.1 7 14.4 14.9 15.2 15.9 16.4 17.3 18.3 18.9 19.9 20.3 21.1 8 14.4 14.9 15.1 15.9 16.3 17.3 18.2 18.8 19.8 20.2 21.0 9 14.3 14.8 15.1 15.8 16.3 17.2 18.1 18.7 19.7 20.1 20.8 10 14.2 14.7 15.0 15.7 16.2 17.0 18.0 18.6 19.5 19.9 20.7 11 14.1 14.6 14.9 15.6 16.0 16.9 17.9 18.4 19.4 19.8 20.5 12 14.0 14.5 14.8 15.5 15.9 16.8 17.7 18.3 19.2 19.6 20.4 13 13.9 14.4 14.7 15.4 15.8 16.7 17.6 18.1 19.1 19.5 20.2 14 13.9 14.3 14.6 15.3 15.7 16.6 17.5 18.0 18.9 19.3 20.1 15 13.8 14.2 14.5 15.2 15.6 16.4 17.4 17.9 18.8 19.2 19.9 16 13.7 14.2 14.4 15.1 15.5 16.3 17.2 17.8 18.7 19.1 19.8 17 13.6 14.1 14.3 15.0 15.4 16.2 17.1 17.6 18.6 18.9 19.7 18 13.6 14.0 14.2 14.9 15.3 16.1 17.0 17.5 18.5 18.8 19.6 19 13.5 13.9 14.2 14.8 15.2 16.1 16.9 17.4 18.4 18.7 19.5 20 13.4 13.9 14.1 14.8 15.2 16.0 16.9 17.4 18.3 18.6 19.4 21 13.4 13.8 14.1 14.7 15.1 15.9 16.8 17.3 18.2 18.6 19.3 22 13.3 13.8 14.0 14.6 15.0 15.8 16.7 17.2 18.1 18.5 19.2 23 13.3 13.7 14.0 14.6 15.0 15.8 16.7 17.1 18.0 18.4 19.1 24 13.3 13.7 13.9 14.5 14.9 15.7 16.6 17.1 18.0 18.3 19.1 126 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-8c. IMC-edad, niños: 24 a 60 meses (2 a 5 años)11

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 24 13.5 13.9 14.2 14.8 15.2 16.0 16.9 17.4 18.3 18.7 19.4 25 13.5 13.9 14.1 14.8 15.2 16.0 16.9 17.4 18.3 18.6 19.4 26 13.4 13.8 14.1 14.7 15.1 15.9 16.8 17.3 18.2 18.6 19.3 27 13.4 13.8 14.0 14.7 15.1 15.9 16.8 17.3 18.2 18.5 19.2 28 13.3 13.8 14.0 14.7 15.1 15.9 16.7 17.2 18.1 18.5 19.2 29 13.3 13.7 14.0 14.6 15.0 15.8 16.7 17.2 18.1 18.4 19.1 30 13.3 13.7 13.9 14.6 15.0 15.8 16.7 17.2 18.0 18.4 19.1 31 13.2 13.7 13.9 14.5 15.0 15.8 16.6 17.1 18.0 18.4 19.1 32 13.2 13.6 13.9 14.5 14.9 15.7 16.6 17.1 18.0 18.3 19.0 33 13.1 13.6 13.8 14.5 14.9 15.7 16.6 17.0 17.9 18.3 19.0 34 13.1 13.5 13.8 14.4 14.9 15.7 16.5 17.0 17.9 18.2 18.9 35 13.1 13.5 13.8 14.4 14.8 15.6 16.5 17.0 17.9 18.2 18.9 36 13.0 13.5 13.7 14.4 14.8 15.6 16.5 17.0 17.8 18.2 18.9 37 13.0 13.5 13.7 14.4 14.8 15.6 16.4 16.9 17.8 18.1 18.8 38 13.0 13.4 13.7 14.3 14.7 15.5 16.4 16.9 17.8 18.1 18.8 39 12.9 13.4 13.6 14.3 14.7 15.5 16.4 16.9 17.7 18.1 18.8 40 12.9 13.4 13.6 14.3 14.7 15.5 16.4 16.8 17.7 18.1 18.8 41 12.9 13.3 13.6 14.2 14.7 15.5 16.3 16.8 17.7 18.0 18.7 42 12.9 13.3 13.6 14.2 14.6 15.4 16.3 16.8 17.7 18.0 18.7 43 12.8 13.3 13.5 14.2 14.6 15.4 16.3 16.8 17.7 18.0 18.7 44 12.8 13.3 13.5 14.2 14.6 15.4 16.3 16.8 17.7 18.0 18.7 45 12.8 13.2 13.5 14.2 14.6 15.4 16.3 16.8 17.6 18.0 18.7 46 12.8 13.2 13.5 14.1 14.5 15.4 16.2 16.7 17.6 18.0 18.7 47 12.8 13.2 13.5 14.1 14.5 15.3 16.2 16.7 17.6 18.0 18.7 48 12.7 13.2 13.4 14.1 14.5 15.3 16.2 16.7 17.6 18.0 18.7 49 12.7 13.2 13.4 14.1 14.5 15.3 16.2 16.7 17.6 18.0 18.7 50 12.7 13.2 13.4 14.1 14.5 15.3 16.2 16.7 17.6 18.0 18.7 51 12.7 13.1 13.4 14.0 14.5 15.3 16.2 16.7 17.6 18.0 18.7 52 12.7 13.1 13.4 14.0 14.4 15.3 16.2 16.7 17.6 18.0 18.7 53 12.7 13.1 13.3 14.0 14.4 15.3 16.2 16.7 17.6 18.0 18.7 54 12.6 13.1 13.3 14.0 14.4 15.3 16.2 16.7 17.6 18.0 18.8 55 12.6 13.1 13.3 14.0 14.4 15.2 16.2 16.7 17.6 18.0 18.8 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 127

Tabla IV-8c. IMC-edad, niños: 24 a 60 meses (2 a 5 años)11 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 56 12.6 13.1 13.3 14.0 14.4 15.2 16.1 16.7 17.6 18.0 18.8 57 12.6 13.0 13.3 14.0 14.4 15.2 16.1 16.7 17.6 18.0 18.8 58 12.6 13.0 13.3 13.9 14.4 15.2 16.1 16.7 17.6 18.0 18.8 59 12.6 13.0 13.3 13.9 14.4 15.2 16.1 16.7 17.7 18.1 18.9 60 12.6 13.0 13.3 13.9 14.3 15.2 16.1 16.7 17.7 18.1 18.9

Tabla IV-8d. IMC-edad, niños y adolescentes: 5 a 19 años12

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 5:1 61 12.7 13.1 13.4 14.0 14.4 15.3 16.2 16.7 17.7 18.1 18.8 5:2 62 12.7 13.1 13.4 14.0 14.4 15.3 16.2 16.7 17.7 18.1 18.9 5:3 63 12.7 13.1 13.4 14.0 14.4 15.3 16.2 16.7 17.7 18.1 18.9 5:4 64 12.7 13.1 13.4 14.0 14.4 15.3 16.2 16.7 17.7 18.1 18.9 5:5 65 12.7 13.1 13.4 14.0 14.4 15.3 16.2 16.7 17.7 18.1 18.9 5:6 66 12.7 13.1 13.4 14.0 14.4 15.3 16.2 16.7 17.7 18.1 19.0 5:7 67 12.7 13.1 13.4 14.0 14.4 15.3 16.2 16.7 17.7 18.2 19.0 5:8 68 12.7 13.1 13.4 14.0 14.4 15.3 16.2 16.8 17.8 18.2 19.0 5:9 69 12.7 13.1 13.4 14.0 14.4 15.3 16.2 16.8 17.8 18.2 19.1 5:10 70 12.7 13.1 13.4 14.0 14.4 15.3 16.2 16.8 17.8 18.2 19.1 5:11 71 12.7 13.2 13.4 14.0 14.5 15.3 16.2 16.8 17.8 18.3 19.1 6:0 72 12.7 13.2 13.4 14.0 14.5 15.3 16.3 16.8 17.9 18.3 19.2 6:1 73 12.7 13.2 13.4 14.0 14.5 15.3 16.3 16.8 17.9 18.3 19.2 6:2 74 12.7 13.2 13.4 14.1 14.5 15.3 16.3 16.9 17.9 18.4 19.3 6:3 75 12.8 13.2 13.4 14.1 14.5 15.3 16.3 16.9 17.9 18.4 19.3 6:4 76 12.8 13.2 13.4 14.1 14.5 15.4 16.3 16.9 18.0 18.4 19.4 6:5 77 12.8 13.2 13.4 14.1 14.5 15.4 16.3 16.9 18.0 18.5 19.4 6:6 78 12.8 13.2 13.4 14.1 14.5 15.4 16.4 16.9 18.0 18.5 19.4 6:7 79 12.8 13.2 13.4 14.1 14.5 15.4 16.4 17.0 18.1 18.5 19.5 6:8 80 12.8 13.2 13.5 14.1 14.5 15.4 16.4 17.0 18.1 18.6 19.6 6:9 81 12.8 13.2 13.5 14.1 14.6 15.4 16.4 17.0 18.1 18.6 19.6 6:10 82 12.8 13.2 13.5 14.1 14.6 15.4 16.5 17.1 18.2 18.7 19.7 6:11 83 12.8 13.3 13.5 14.2 14.6 15.5 16.5 17.1 18.2 18.7 19.7 (Continúa) 128 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-8d. IMC-edad, niños y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 7:0 84 12.8 13.3 13.5 14.2 14.6 15.5 16.5 17.1 18.3 18.8 19.8 7:1 85 12.9 13.3 13.5 14.2 14.6 15.5 16.5 17.1 18.3 18.8 19.8 7:2 86 12.9 13.3 13.5 14.2 14.6 15.5 16.6 17.2 18.3 18.8 19.9 7:3 87 12.9 13.3 13.5 14.2 14.6 15.5 16.6 17.2 18.4 18.9 20.0 7:4 88 12.9 13.3 13.6 14.2 14.7 15.6 16.6 17.2 18.4 18.9 20.0 7:5 89 12.9 13.3 13.6 14.2 14.7 15.6 16.6 17.3 18.5 19.0 20.1 7:6 90 12.9 13.3 13.6 14.3 14.7 15.6 16.7 17.3 18.5 19.0 20.2 7:7 91 12.9 13.4 13.6 14.3 14.7 15.6 16.7 17.3 18.6 19.1 20.2 7:8 92 12.9 13.4 13.6 14.3 14.7 15.6 16.7 17.4 18.6 19.2 20.3 7:9 93 12.9 13.4 13.6 14.3 14.7 15.7 16.7 17.4 18.7 19.2 20.4 7:10 94 13.0 13.4 13.6 14.3 14.8 15.7 16.8 17.4 18.7 19.3 20.4 7:11 95 13.0 13.4 13.7 14.3 14.8 15.7 16.8 17.5 18.8 19.3 20.5 8:0 96 13.0 13.4 13.7 14.4 14.8 15.7 16.8 17.5 18.8 19.4 20.6 8:1 97 13.0 13.4 13.7 14.4 14.8 15.8 16.9 17.5 18.9 19.4 20.6 8:2 98 13.0 13.5 13.7 14.4 14.8 15.8 16.9 17.6 18.9 19.5 20.7 8:3 99 13.0 13.5 13.7 14.4 14.9 15.8 16.9 17.6 19.0 19.5 20.8 8:4 100 13.0 13.5 13.7 14.4 14.9 15.8 17.0 17.7 19.0 19.6 20.9 8:5 101 13.1 13.5 13.7 14.4 14.9 15.9 17.0 17.7 19.1 19.7 21.0 8:6 102 13.1 13.5 13.8 14.5 14.9 15.9 17.0 17.7 19.1 19.7 21.0 8:7 103 13.1 13.5 13.8 14.5 14.9 15.9 17.1 17.8 19.2 19.8 21.1 8:8 104 13.1 13.5 13.8 14.5 15.0 15.9 17.1 17.8 19.2 19.9 21.2 8:9 105 13.1 13.6 13.8 14.5 15.0 16.0 17.1 17.9 19.3 19.9 21.3 8:10 106 13.1 13.6 13.8 14.5 15.0 16.0 17.2 17.9 19.3 20.0 21.4 8:11 107 13.2 13.6 13.8 14.6 15.0 16.0 17.2 17.9 19.4 20.0 21.4 9:0 108 13.2 13.6 13.9 14.6 15.1 16.0 17.2 18.0 19.5 20.1 21.5 9:1 109 13.2 13.6 13.9 14.6 15.1 16.1 17.3 18.0 19.5 20.2 21.6 9:2 110 13.2 13.7 13.9 14.6 15.1 16.1 17.3 18.1 19.6 20.2 21.7 9:3 111 13.2 13.7 13.9 14.6 15.1 16.1 17.4 18.1 19.6 20.3 21.8 9:4 112 13.2 13.7 13.9 14.7 15.1 16.2 17.4 18.2 19.7 20.4 21.9 9:5 113 13.3 13.7 14.0 14.7 15.2 16.2 17.4 18.2 19.8 20.5 22.0 9:6 114 13.3 13.7 14.0 14.7 15.2 16.2 17.5 18.3 19.8 20.5 22.1 9:7 115 13.3 13.8 14.0 14.7 15.2 16.3 17.5 18.3 19.9 20.6 22.2 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 129

Tabla IV-8d. IMC-edad, niños y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 9:8 116 13.3 13.8 14.0 14.8 15.3 16.3 17.6 18.4 20.0 20.7 22.3 9:9 117 13.3 13.8 14.1 14.8 15.3 16.3 17.6 18.4 20.0 20.8 22.4 9:10 118 13.4 13.8 14.1 14.8 15.3 16.4 17.7 18.5 20.1 20.8 22.5 9:11 119 13.4 13.8 14.1 14.8 15.3 16.4 17.7 18.5 20.2 20.9 22.6 10:0 120 13.4 13.9 14.1 14.9 15.4 16.4 17.7 18.6 20.2 21.0 22.7 10:1 121 13.4 13.9 14.2 14.9 15.4 16.5 17.8 18.6 20.3 21.1 22.8 10:2 122 13.4 13.9 14.2 14.9 15.4 16.5 17.8 18.7 20.4 21.1 22.9 10:3 123 13.5 13.9 14.2 15.0 15.5 16.6 17.9 18.7 20.4 21.2 23.0 10:4 124 13.5 14.0 14.2 15.0 15.5 16.6 17.9 18.8 20.5 21.3 23.1 10:5 125 13.5 14.0 14.3 15.0 15.5 16.6 18.0 18.8 20.6 21.4 23.2 10:6 126 13.5 14.0 14.3 15.1 15.6 16.7 18.0 18.9 20.7 21.5 23.3 10:7 127 13.6 14.0 14.3 15.1 15.6 16.7 18.1 19.0 20.7 21.6 23.4 10:8 128 13.6 14.1 14.3 15.1 15.6 16.8 18.1 19.0 20.8 21.6 23.5 10:9 129 13.6 14.1 14.4 15.2 15.7 16.8 18.2 19.1 20.9 21.7 23.6 10:10 130 13.6 14.1 14.4 15.2 15.7 16.9 18.2 19.1 21.0 21.8 23.7 10:11 131 13.7 14.2 14.4 15.2 15.8 16.9 18.3 19.2 21.0 21.9 23.8 11:0 132 13.7 14.2 14.5 15.3 15.8 16.9 18.4 19.3 21.1 22.0 23.9 11:1 133 13.7 14.2 14.5 15.3 15.8 17.0 18.4 19.3 21.2 22.1 24.0 11:2 134 13.8 14.3 14.5 15.3 15.9 17.0 18.5 19.4 21.3 22.2 24.1 11:3 135 13.8 14.3 14.6 15.4 15.9 17.1 18.5 19.4 21.4 22.2 24.2 11:4 136 13.8 14.3 14.6 15.4 16.0 17.1 18.6 19.5 21.4 22.3 24.4 11:5 137 13.9 14.4 14.6 15.4 16.0 17.2 18.6 19.6 21.5 22.4 24.5 11:6 138 13.9 14.4 14.7 15.5 16.0 17.2 18.7 19.6 21.6 22.5 24.6 11:7 139 13.9 14.4 14.7 15.5 16.1 17.3 18.8 19.7 21.7 22.6 24.7 11:8 140 13.9 14.5 14.7 15.6 16.1 17.3 18.8 19.8 21.8 22.7 24.8 11:9 141 14.0 14.5 14.8 15.6 16.2 17.4 18.9 19.8 21.8 22.8 24.9 11:10 142 14.0 14.5 14.8 15.6 16.2 17.4 18.9 19.9 21.9 22.9 25.0 11:11 143 14.0 14.6 14.9 15.7 16.3 17.5 19.0 20.0 22.0 23.0 25.1 12:0 144 14.1 14.6 14.9 15.7 16.3 17.5 19.1 20.1 22.1 23.1 25.2 12:1 145 14.1 14.6 14.9 15.8 16.3 17.6 19.1 20.1 22.2 23.1 25.3 12:2 146 14.2 14.7 15.0 15.8 16.4 17.6 19.2 20.2 22.3 23.2 25.4 12:3 147 14.2 14.7 15.0 15.9 16.4 17.7 19.3 20.3 22.3 23.3 25.6 (Continúa) 130 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-8d. IMC-edad, niños y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 12:4 148 14.2 14.8 15.1 15.9 16.5 17.8 19.3 20.3 22.4 23.4 25.7 12:5 149 14.3 14.8 15.1 16.0 16.5 17.8 19.4 20.4 22.5 23.5 25.8 12:6 150 14.3 14.8 15.1 16.0 16.6 17.9 19.5 20.5 22.6 23.6 25.9 12:7 151 14.3 14.9 15.2 16.1 16.6 17.9 19.5 20.6 22.7 23.7 26.0 12:8 152 14.4 14.9 15.2 16.1 16.7 18.0 19.6 20.6 22.8 23.8 26.1 12:9 153 14.4 15.0 15.3 16.2 16.8 18.0 19.7 20.7 22.9 23.9 26.2 12:10 154 14.5 15.0 15.3 16.2 16.8 18.1 19.7 20.8 23.0 24.0 26.3 12:11 155 14.5 15.0 15.4 16.3 16.9 18.2 19.8 20.9 23.1 24.1 26.4 13:0 156 14.5 15.1 15.4 16.3 16.9 18.2 19.9 20.9 23.1 24.2 26.5 13:1 157 14.6 15.1 15.4 16.4 17.0 18.3 19.9 21.0 23.2 24.3 26.7 13:2 158 14.6 15.2 15.5 16.4 17.0 18.4 20.0 21.1 23.3 24.4 26.8 13:3 159 14.7 15.2 15.5 16.5 17.1 18.4 20.1 21.2 23.4 24.5 26.9 13:4 160 14.7 15.3 15.6 16.5 17.1 18.5 20.2 21.3 23.5 24.6 27.0 13:5 161 14.7 15.3 15.6 16.6 17.2 18.6 20.2 21.3 23.6 24.7 27.1 13:6 162 14.8 15.4 15.7 16.6 17.2 18.6 20.3 21.4 23.7 24.8 27.2 13:7 163 14.8 15.4 15.7 16.7 17.3 18.7 20.4 21.5 23.8 24.9 27.3 13:8 164 14.9 15.5 15.8 16.7 17.4 18.7 20.5 21.6 23.9 24.9 27.4 13:9 165 14.9 15.5 15.8 16.8 17.4 18.8 20.5 21.7 24.0 25.0 27.5 13:10 166 15.0 15.5 15.9 16.8 17.5 18.9 20.6 21.7 24.0 25.1 27.6 13:11 167 15.0 15.6 15.9 16.9 17.5 18.9 20.7 21.8 24.1 25.2 27.7 14:0 168 15.1 15.6 16.0 16.9 17.6 19.0 20.8 21.9 24.2 25.3 27.8 14:1 169 15.1 15.7 16.0 17.0 17.7 19.1 20.8 22.0 24.3 25.4 27.9 14:2 170 15.1 15.7 16.1 17.0 17.7 19.1 20.9 22.0 24.4 25.5 28.0 14:3 171 15.2 15.8 16.1 17.1 17.8 19.2 21.0 22.1 24.5 25.6 28.1 14:4 172 15.2 15.8 16.2 17.2 17.8 19.3 21.1 22.2 24.6 25.7 28.2 14:5 173 15.3 15.9 16.2 17.2 17.9 19.3 21.1 22.3 24.7 25.8 28.3 14:6 174 15.3 15.9 16.3 17.3 17.9 19.4 21.2 22.4 24.7 25.8 28.3 14:7 175 15.3 16.0 16.3 17.3 18.0 19.5 21.3 22.4 24.8 25.9 28.4 14:8 176 15.4 16.0 16.4 17.4 18.1 19.5 21.3 22.5 24.9 26.0 28.5 14:9 177 15.4 16.1 16.4 17.4 18.1 19.6 21.4 22.6 25.0 26.1 28.6 14:10 178 15.5 16.1 16.5 17.5 18.2 19.6 21.5 22.7 25.1 26.2 28.7 14:11 179 15.5 16.1 16.5 17.5 18.2 19.7 21.6 22.7 25.1 26.3 28.8 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 131

Tabla IV-8d. IMC-edad, niños y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 15:0 180 15.6 16.2 16.5 17.6 18.3 19.8 21.6 22.8 25.2 26.4 28.9 15:1 181 15.6 16.2 16.6 17.6 18.3 19.8 21.7 22.9 25.3 26.4 28.9 15:2 182 15.6 16.3 16.6 17.7 18.4 19.9 21.8 23.0 25.4 26.5 29.0 15:3 183 15.7 16.3 16.7 17.7 18.4 20.0 21.8 23.0 25.5 26.6 29.1 15:4 184 15.7 16.4 16.7 17.8 18.5 20.0 21.9 23.1 25.5 26.7 29.2 15:5 185 15.8 16.4 16.8 17.8 18.5 20.1 22.0 23.2 25.6 26.7 29.3 15:6 186 15.8 16.4 16.8 17.9 18.6 20.1 22.0 23.2 25.7 26.8 29.3 15:7 187 15.8 16.5 16.9 17.9 18.7 20.2 22.1 23.3 25.8 26.9 29.4 15:8 188 15.9 16.5 16.9 18.0 18.7 20.3 22.2 23.4 25.8 27.0 29.5 15:9 189 15.9 16.6 17.0 18.0 18.8 20.3 22.2 23.5 25.9 27.0 29.5 15:10 190 15.9 16.6 17.0 18.1 18.8 20.4 22.3 23.5 26.0 27.1 29.6 15:11 191 16.0 16.7 17.0 18.1 18.9 20.4 22.4 23.6 26.1 27.2 29.7 16:0 192 16.0 16.7 17.1 18.2 18.9 20.5 22.4 23.7 26.1 27.3 29.7 16:1 193 16.1 16.7 17.1 18.2 19.0 20.6 22.5 23.7 26.2 27.3 29.8 16:2 194 16.1 16.8 17.2 18.3 19.0 20.6 22.6 23.8 26.3 27.4 29.9 16:3 195 16.1 16.8 17.2 18.3 19.1 20.7 22.6 23.9 26.3 27.5 29.9 16:4 196 16.2 16.8 17.2 18.4 19.1 20.7 22.7 23.9 26.4 27.5 30.0 16:5 197 16.2 16.9 17.3 18.4 19.2 20.8 22.7 24.0 26.5 27.6 30.1 16:6 198 16.2 16.9 17.3 18.5 19.2 20.8 22.8 24.0 26.5 27.7 30.1 16:7 199 16.3 17.0 17.4 18.5 19.3 20.9 22.9 24.1 26.6 27.7 30.2 16:8 200 16.3 17.0 17.4 18.5 19.3 20.9 22.9 24.2 26.7 27.8 30.2 16:9 201 16.3 17.0 17.4 18.6 19.3 21.0 23.0 24.2 26.7 27.8 30.3 16:10 202 16.4 17.1 17.5 18.6 19.4 21.0 23.0 24.3 26.8 27.9 30.4 16:11 203 16.4 17.1 17.5 18.7 19.4 21.1 23.1 24.3 26.8 28.0 30.4 17:0 204 16.4 17.1 17.5 18.7 19.5 21.1 23.1 24.4 26.9 28.0 30.5 17:1 205 16.4 17.2 17.6 18.7 19.5 21.2 23.2 24.5 27.0 28.1 30.5 17:2 206 16.5 17.2 17.6 18.8 19.6 21.2 23.3 24.5 27.0 28.1 30.6 17:3 207 16.5 17.2 17.6 18.8 19.6 21.3 23.3 24.6 27.1 28.2 30.6 17:4 208 16.5 17.3 17.7 18.9 19.7 21.3 23.4 24.6 27.1 28.2 30.7 17:5 209 16.6 17.3 17.7 18.9 19.7 21.4 23.4 24.7 27.2 28.3 30.7 17:6 210 16.6 17.3 17.7 18.9 19.7 21.4 23.5 24.7 27.2 28.4 30.8 17:7 211 16.6 17.4 17.8 19.0 19.8 21.5 23.5 24.8 27.3 28.4 30.8 (Continúa) 132 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-8d. IMC-edad, niños y adolescentes: 5 a 19 años12 (Continuación)

Edad Percentiles (IMC en kg-m2) Años: Meses 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 meses 17:8 212 16.6 17.4 17.8 19.0 19.8 21.5 23.6 24.8 27.3 28.5 30.8 17:9 213 16.7 17.4 17.8 19.1 19.9 21.6 23.6 24.9 27.4 28.5 30.9 17:10 214 16.7 17.4 17.9 19.1 19.9 21.6 23.7 24.9 27.4 28.6 30.9 17:11 215 16.7 17.5 17.9 19.1 19.9 21.7 23.7 25.0 27.5 28.6 31.0 18:0 216 16.7 17.5 17.9 19.2 20.0 21.7 23.8 25.0 27.5 28.6 31.0 18:1 217 16.8 17.5 18.0 19.2 20.0 21.8 23.8 25.1 27.6 28.7 31.0 18:2 218 16.8 17.5 18.0 19.2 20.1 21.8 23.9 25.1 27.6 28.7 31.1 18:3 219 16.8 17.6 18.0 19.3 20.1 21.8 23.9 25.2 27.7 28.8 31.1 18:4 220 16.8 17.6 18.0 19.3 20.1 21.9 24.0 25.2 27.7 28.8 31.2 18:5 221 16.8 17.6 18.1 19.3 20.2 21.9 24.0 25.3 27.8 28.9 31.2 18:6 222 16.9 17.6 18.1 19.4 20.2 22.0 24.0 25.3 27.8 28.9 31.2 18:7 223 16.9 17.7 18.1 19.4 20.2 22.0 24.1 25.4 27.9 29.0 31.3 18:8 224 16.9 17.7 18.1 19.4 20.3 22.0 24.1 25.4 27.9 29.0 31.3 18:9 225 16.9 17.7 18.2 19.5 20.3 22.1 24.2 25.5 27.9 29.0 31.3 18:10 226 16.9 17.7 18.2 19.5 20.3 22.1 24.2 25.5 28.0 29.1 31.3 18:11 227 16.9 17.8 18.2 19.5 20.4 22.2 24.3 25.5 28.0 29.1 31.4 19:0 228 17.0 17.8 18.2 19.5 20.4 22.2 24.3 25.6 28.1 29.1 31.4

Tablas para el índice de circunferencia cefálica-edad, niñas

Tabla IV-9a. Circunferencia cefálica-edad, niñas: nacimiento a 13 semanas13

Edad Percentiles (circunferencia cefálica en cm) (semanas) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 31.1 31.7 31.9 32.7 33.1 33.9 34.7 35.1 35.8 36.1 36.6 1 31.8 32.4 32.6 33.3 33.8 34.6 35.3 35.8 36.5 36.7 37.3 2 32.6 33.1 33.3 34.0 34.5 35.2 36.0 36.4 37.1 37.4 37.9 3 33.1 33.7 33.9 34.6 35.1 35.8 36.6 37.0 37.7 38.0 38.5 4 33.7 34.2 34.5 35.2 35.6 36.4 37.2 37.6 38.3 38.6 39.1 5 34.1 34.6 34.9 35.6 36.1 36.8 37.6 38.1 38.8 39.1 39.6 6 34.5 35.0 35.3 36.0 36.5 37.3 38.1 38.5 39.2 39.5 40.0 7 34.9 35.4 35.7 36.4 36.9 37.7 38.5 38.9 39.6 39.9 40.4 8 35.2 35.7 36.0 36.8 37.2 38.0 38.8 39.3 40.0 40.3 40.8 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 133

Tabla IV-9a. Circunferencia cefálica-edad, niñas: nacimiento a 13 semanas13 (Continuación)

Edad Percentiles (circunferencia cefálica en cm) (semanas) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 9 35.5 36.1 36.4 37.1 37.5 38.4 39.2 39.6 40.3 40.6 41.2 10 35.8 36.4 36.7 37.4 37.8 38.7 39.5 39.9 40.7 41.0 41.5 11 36.1 36.7 36.9 37.7 38.1 39.0 39.8 40.2 41.0 41.3 41.8 12 36.4 36.9 37.2 38.0 38.4 39.3 40.1 40.5 41.3 41.6 42.1 13 36.6 37.2 37.5 38.2 38.7 39.5 40.4 40.8 41.6 41.9 42.4

Tabla IV-9b. Circunferencia cefálica-edad, niñas: nacimiento a 60 meses (5 años)13

Edad Percentiles (circunferencia cefálica en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 31.1 31.7 31.9 32.7 33.1 33.9 34.7 35.1 35.8 36.1 36.6 1 33.8 34.3 34.6 35.3 35.8 36.5 37.3 37.8 38.5 38.8 39.3 2 35.4 36.0 36.3 37.0 37.4 38.3 39.1 39.5 40.2 40.5 41.1 3 36.6 37.2 37.5 38.2 38.7 39.5 40.4 40.8 41.6 41.9 42.4 4 37.6 38.2 38.5 39.3 39.7 40.6 41.4 41.9 42.7 43.0 43.5 5 38.5 39.0 39.3 40.1 40.6 41.5 42.3 42.8 43.6 43.9 44.5 6 39.2 39.7 40.1 40.8 41.3 42.2 43.1 43.5 44.3 44.6 45.2 7 39.8 40.4 40.7 41.5 41.9 42.8 43.7 44.2 45.0 45.3 45.9 8 40.3 40.9 41.2 42.0 42.5 43.4 44.3 44.7 45.6 45.9 46.5 9 40.7 41.3 41.6 42.4 42.9 43.8 44.7 45.2 46.0 46.3 46.9 10 41.1 41.7 42.0 42.8 43.3 44.2 45.1 45.6 46.4 46.8 47.4 11 41.4 42.0 42.4 43.2 43.7 44.6 45.5 46.0 46.8 47.1 47.7 12 41.7 42.3 42.7 43.5 44.0 44.9 45.8 46.3 47.1 47.5 48.1 13 42.0 42.6 42.9 43.8 44.3 45.2 46.1 46.6 47.4 47.7 48.3 14 42.2 42.9 43.2 44.0 44.5 45.4 46.3 46.8 47.7 48.0 48.6 15 42.5 43.1 43.4 44.2 44.7 45.7 46.6 47.1 47.9 48.2 48.8 16 42.7 43.3 43.6 44.4 44.9 45.9 46.8 47.3 48.1 48.5 49.1 17 42.9 43.5 43.8 44.6 45.1 46.1 47.0 47.5 48.3 48.7 49.3 18 43.0 43.6 44.0 44.8 45.3 46.2 47.2 47.7 48.5 48.8 49.5 19 43.2 43.8 44.1 45.0 45.5 46.4 47.3 47.8 48.7 49.0 49.6 20 43.4 44.0 44.3 45.1 45.6 46.6 47.5 48.0 48.9 49.2 49.8 21 43.5 44.1 44.5 45.3 45.8 46.7 47.7 48.2 49.0 49.4 50.0 22 43.7 44.3 44.6 45.4 46.0 46.9 47.8 48.3 49.2 49.5 50.1 23 43.8 44.4 44.7 45.6 46.1 47.0 48.0 48.5 49.3 49.7 50.3 (Continúa) 134 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-9b. Circunferencia cefálica-edad, niñas: nacimiento a 60 meses (5 años)13 (Continuación)

Edad Percentiles (circunferencia cefálica en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 24 43.9 44.6 44.9 45.7 46.2 47.2 48.1 48.6 49.5 49.8 50.4 25 44.1 44.7 45.0 45.9 46.4 47.3 48.3 48.8 49.6 49.9 50.6 26 44.2 44.8 45.2 46.0 46.5 47.5 48.4 48.9 49.8 50.1 50.7 27 44.3 44.9 45.3 46.1 46.6 47.6 48.5 49.0 49.9 50.2 50.8 28 44.4 45.1 45.4 46.3 46.8 47.7 48.7 49.2 50.0 50.3 51.0 29 44.6 45.2 45.5 46.4 46.9 47.8 48.8 49.3 50.1 50.5 51.1 30 44.7 45.3 45.6 46.5 47.0 47.9 48.9 49.4 50.2 50.6 51.2 31 44.8 45.4 45.7 46.6 47.1 48.0 49.0 49.5 50.4 50.7 51.3 32 44.9 45.5 45.8 46.7 47.2 48.1 49.1 49.6 50.5 50.8 51.4 33 45.0 45.6 45.9 46.8 47.3 48.2 49.2 49.7 50.6 50.9 51.5 34 45.1 45.7 46.0 46.9 47.4 48.3 49.3 49.8 50.7 51.0 51.6 35 45.1 45.8 46.1 47.0 47.5 48.4 49.4 49.9 50.7 51.1 51.7 36 45.2 45.9 46.2 47.0 47.6 48.5 49.5 50.0 50.8 51.2 51.8 37 45.3 45.9 46.3 47.1 47.6 48.6 49.5 50.1 50.9 51.3 51.9 38 45.4 46.0 46.3 47.2 47.7 48.7 49.6 50.1 51.0 51.3 52.0 39 45.5 46.1 46.4 47.3 47.8 48.7 49.7 50.2 51.1 51.4 52.0 40 45.5 46.2 46.5 47.4 47.9 48.8 49.8 50.3 51.2 51.5 52.1 41 45.6 46.2 46.6 47.4 47.9 48.9 49.8 50.4 51.2 51.6 52.2 42 45.7 46.3 46.6 47.5 48.0 49.0 49.9 50.4 51.3 51.6 52.3 43 45.7 46.4 46.7 47.6 48.1 49.0 50.0 50.5 51.4 51.7 52.3 44 45.8 46.4 46.8 47.6 48.1 49.1 50.1 50.6 51.4 51.8 52.4 45 45.9 46.5 46.8 47.7 48.2 49.2 50.1 50.6 51.5 51.8 52.5 46 45.9 46.5 46.9 47.7 48.3 49.2 50.2 50.7 51.6 51.9 52.5 47 46.0 46.6 46.9 47.8 48.3 49.3 50.2 50.7 51.6 51.9 52.6 48 46.0 46.7 47.0 47.9 48.4 49.3 50.3 50.8 51.7 52.0 52.6 49 46.1 46.7 47.1 47.9 48.4 49.4 50.3 50.9 51.7 52.1 52.7 50 46.1 46.8 47.1 48.0 48.5 49.4 50.4 50.9 51.8 52.1 52.7 51 46.2 46.8 47.2 48.0 48.5 49.5 50.5 51.0 51.8 52.2 52.8 52 46.2 46.9 47.2 48.1 48.6 49.5 50.5 51.0 51.9 52.2 52.9 53 46.3 46.9 47.3 48.1 48.6 49.6 50.6 51.1 51.9 52.3 52.9 54 46.3 47.0 47.3 48.2 48.7 49.6 50.6 51.1 52.0 52.3 53.0 55 46.4 47.0 47.4 48.2 48.7 49.7 50.7 51.2 52.0 52.4 53.0 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 135

Tabla IV-9b. Circunferencia cefálica-edad, niñas: nacimiento a 60 meses (5 años)13 (Continuación)

Edad Percentiles (circunferencia cefálica en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 56 46.4 47.1 47.4 48.3 48.8 49.7 50.7 51.2 52.1 52.4 53.1 57 46.5 47.1 47.4 48.3 48.8 49.8 50.7 51.3 52.1 52.5 53.1 58 46.5 47.2 47.5 48.4 48.9 49.8 50.8 51.3 52.2 52.5 53.1 59 46.6 47.2 47.5 48.4 48.9 49.9 50.8 51.4 52.2 52.6 53.2 60 46.6 47.2 47.6 48.4 49.0 49.9 50.9 51.4 52.3 52.6 53.2

Tablas para el índice de circunferencia cefálica-edad, niños

Tabla IV-10a. Circunferencia cefálica-edad, niños: nacimiento a 13 semanas13

Edad Percentiles (circunferencia cefálica en cm) (semanas) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 31.5 32.1 32.4 33.1 33.6 34.5 35.3 35.8 36.6 36.9 37.4 1 32.3 32.9 33.2 33.9 34.3 35.2 36.0 36.4 37.2 37.5 38.0 2 33.1 33.7 33.9 34.7 35.1 35.9 36.7 37.1 37.8 38.1 38.6 3 33.8 34.3 34.6 35.3 35.7 36.5 37.3 37.7 38.4 38.7 39.2 4 34.4 34.9 35.2 35.9 36.3 37.1 37.9 38.3 39.0 39.3 39.8 5 34.9 35.4 35.7 36.4 36.8 37.6 38.4 38.8 39.5 39.8 40.3 6 35.3 35.9 36.1 36.8 37.3 38.1 38.8 39.3 40.0 40.3 40.8 7 35.8 36.3 36.6 37.3 37.7 38.5 39.3 39.7 40.4 40.7 41.2 8 36.1 36.7 36.9 37.7 38.1 38.9 39.7 40.1 40.8 41.1 41.6 9 36.5 37.0 37.3 38.0 38.4 39.2 40.0 40.5 41.2 41.4 42.0 10 36.8 37.4 37.6 38.4 38.8 39.6 40.4 40.8 41.5 41.8 42.3 11 37.2 37.7 38.0 38.7 39.1 39.9 40.7 41.1 41.8 42.1 42.6 12 37.5 38.0 38.3 39.0 39.4 40.2 41.0 41.4 42.1 42.4 43.0 13 37.8 38.3 38.6 39.3 39.7 40.5 41.3 41.7 42.4 42.7 43.3 136 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-10b. Circunferencia cefálica-edad, niños: nacimiento a 60 meses (5 años)13

Edad Percentiles (circunferencia cefálica en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 0 31.5 32.1 32.4 33.1 33.6 34.5 35.3 35.8 36.6 36.9 37.4 1 34.6 35.1 35.4 36.1 36.5 37.3 38.1 38.5 39.2 39.5 40.0 2 36.4 36.9 37.2 37.9 38.3 39.1 39.9 40.3 41.1 41.3 41.9 3 37.8 38.3 38.6 39.3 39.7 40.5 41.3 41.7 42.5 42.7 43.3 4 38.9 39.4 39.7 40.4 40.8 41.6 42.4 42.9 43.6 43.9 44.4 5 39.7 40.3 40.6 41.3 41.7 42.6 43.4 43.8 44.5 44.8 45.4 6 40.5 41.0 41.3 42.1 42.5 43.3 44.2 44.6 45.3 45.6 46.2 7 41.1 41.7 42.0 42.7 43.1 44.0 44.8 45.3 46.0 46.3 46.8 8 41.6 42.2 42.5 43.2 43.7 44.5 45.4 45.8 46.6 46.9 47.4 9 42.1 42.6 42.9 43.7 44.2 45.0 45.8 46.3 47.1 47.4 47.9 10 42.5 43.0 43.3 44.1 44.6 45.4 46.3 46.7 47.5 47.8 48.4 11 42.8 43.4 43.7 44.4 44.9 45.8 46.6 47.1 47.9 48.2 48.7 12 43.1 43.6 44.0 44.7 45.2 46.1 46.9 47.4 48.2 48.5 49.1 13 43.3 43.9 44.2 45.0 45.5 46.3 47.2 47.7 48.5 48.8 49.3 14 43.6 44.1 44.4 45.2 45.7 46.6 47.5 47.9 48.7 49.0 49.6 15 43.8 44.3 44.7 45.5 45.9 46.8 47.7 48.2 49.0 49.3 49.8 16 44.0 44.5 44.8 45.6 46.1 47.0 47.9 48.4 49.2 49.5 50.1 17 44.1 44.7 45.0 45.8 46.3 47.2 48.1 48.6 49.4 49.7 50.3 18 44.3 44.9 45.2 46.0 46.5 47.4 48.3 48.7 49.6 49.9 50.5 19 44.4 45.0 45.3 46.2 46.6 47.5 48.4 48.9 49.7 50.0 50.6 20 44.6 45.2 45.5 46.3 46.8 47.7 48.6 49.1 49.9 50.2 50.8 21 44.7 45.3 45.6 46.4 46.9 47.8 48.7 49.2 50.1 50.4 51.0 22 44.8 45.4 45.8 46.6 47.1 48.0 48.9 49.4 50.2 50.5 51.1 23 45.0 45.6 45.9 46.7 47.2 48.1 49.0 49.5 50.3 50.7 51.3 24 45.1 45.7 46.0 46.8 47.3 48.3 49.2 49.7 50.5 50.8 51.4 25 45.2 45.8 46.1 47.0 47.5 48.4 49.3 49.8 50.6 50.9 51.6 26 45.3 45.9 46.2 47.1 47.6 48.5 49.4 49.9 50.8 51.1 51.7 27 45.4 46.0 46.3 47.2 47.7 48.6 49.5 50.0 50.9 51.2 51.8 28 45.5 46.1 46.5 47.3 47.8 48.7 49.7 50.2 51.0 51.3 51.9 29 45.6 46.2 46.6 47.4 47.9 48.8 49.8 50.3 51.1 51.4 52.1 30 45.7 46.3 46.6 47.5 48.0 48.9 49.9 50.4 51.2 51.6 52.2 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 137

Tabla IV-10b. Circunferencia cefálica-edad, niños: nacimiento a 60 meses (5 años)13 (Continuación)

Edad Percentiles (circunferencia cefálica en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 31 45.8 46.4 46.7 47.6 48.1 49.0 50.0 50.5 51.3 51.7 52.3 32 45.9 46.5 46.8 47.7 48.2 49.1 50.1 50.6 51.4 51.8 52.4 33 45.9 46.6 46.9 47.8 48.3 49.2 50.2 50.7 51.5 51.9 52.5 34 46.0 46.6 47.0 47.8 48.3 49.3 50.3 50.8 51.6 52.0 52.6 35 46.1 46.7 47.1 47.9 48.4 49.4 50.3 50.8 51.7 52.0 52.7 36 46.2 46.8 47.1 48.0 48.5 49.5 50.4 50.9 51.8 52.1 52.8 37 46.2 46.9 47.2 48.1 48.6 49.5 50.5 51.0 51.9 52.2 52.8 38 46.3 46.9 47.3 48.1 48.6 49.6 50.6 51.1 52.0 52.3 52.9 39 46.3 47.0 47.3 48.2 48.7 49.7 50.6 51.2 52.0 52.4 53.0 40 46.4 47.0 47.4 48.3 48.8 49.7 50.7 51.2 52.1 52.4 53.1 41 46.5 47.1 47.4 48.3 48.8 49.8 50.8 51.3 52.2 52.5 53.2 42 46.5 47.2 47.5 48.4 48.9 49.9 50.8 51.4 52.2 52.6 53.2 43 46.6 47.2 47.6 48.4 49.0 49.9 50.9 51.4 52.3 52.7 53.3 44 46.6 47.3 47.6 48.5 49.0 50.0 51.0 51.5 52.4 52.7 53.4 45 46.7 47.3 47.7 48.5 49.1 50.1 51.0 51.6 52.4 52.8 53.4 46 46.7 47.4 47.7 48.6 49.1 50.1 51.1 51.6 52.5 52.8 53.5 47 46.8 47.4 47.8 48.6 49.2 50.2 51.1 51.7 52.6 52.9 53.6 48 46.8 47.5 47.8 48.7 49.2 50.2 51.2 51.7 52.6 53.0 53.6 49 46.9 47.5 47.9 48.7 49.3 50.3 51.2 51.8 52.7 53.0 53.7 50 46.9 47.5 47.9 48.8 49.3 50.3 51.3 51.8 52.7 53.1 53.7 51 46.9 47.6 47.9 48.8 49.4 50.4 51.3 51.9 52.8 53.1 53.8 52 47.0 47.6 48.0 48.9 49.4 50.4 51.4 51.9 52.8 53.2 53.8 53 47.0 47.7 48.0 48.9 49.5 50.4 51.4 52.0 52.9 53.2 53.9 54 47.1 47.7 48.1 49.0 49.5 50.5 51.5 52.0 52.9 53.3 53.9 55 47.1 47.7 48.1 49.0 49.5 50.5 51.5 52.1 53.0 53.3 54.0 56 47.1 47.8 48.1 49.0 49.6 50.6 51.6 52.1 53.0 53.4 54.0 57 47.2 47.8 48.2 49.1 49.6 50.6 51.6 52.2 53.1 53.4 54.1 58 47.2 47.9 48.2 49.1 49.7 50.7 51.7 52.2 53.1 53.5 54.1 59 47.2 47.9 48.2 49.2 49.7 50.7 51.7 52.2 53.2 53.5 54.2 60 47.3 47.9 48.3 49.2 49.7 50.7 51.7 52.3 53.2 53.5 54.2 138 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tablas para el índice de circunferencia del brazo-edad, niñas y adolescentes

Tabla IV-11a. Circunferencia del brazo-edad, niñas: 3 a 60 meses (5 años)13

Edad Percentiles (circunferencia de brazo en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 3 10.8 11.2 11.4 12.0 12.3 13.0 13.8 14.2 14.9 15.3 15.8 4 11.1 11.5 11.7 12.3 12.6 13.4 14.1 14.6 15.3 15.7 16.3 5 11.2 11.7 11.9 12.5 12.9 13.6 14.4 14.8 15.6 15.9 16.6 6 11.4 11.8 12.0 12.6 13.0 13.8 14.6 15.0 15.8 16.2 16.8 7 11.5 11.9 12.1 12.8 13.1 13.9 14.7 15.2 16.0 16.3 16.9 8 11.6 12.0 12.2 12.8 13.2 14.0 14.8 15.3 16.1 16.4 17.1 9 11.6 12.0 12.3 12.9 13.3 14.1 14.9 15.3 16.2 16.5 17.1 10 11.7 12.1 12.3 13.0 13.4 14.1 14.9 15.4 16.2 16.6 17.2 11 11.7 12.1 12.4 13.0 13.4 14.2 15.0 15.5 16.3 16.6 17.2 12 11.8 12.2 12.4 13.0 13.4 14.2 15.0 15.5 16.3 16.6 17.3 13 11.8 12.2 12.5 13.1 13.5 14.2 15.1 15.5 16.3 16.7 17.3 14 11.8 12.3 12.5 13.1 13.5 14.3 15.1 15.6 16.4 16.7 17.4 15 11.9 12.3 12.5 13.2 13.6 14.3 15.1 15.6 16.4 16.8 17.4 16 11.9 12.4 12.6 13.2 13.6 14.4 15.2 15.7 16.5 16.8 17.4 17 12.0 12.4 12.6 13.3 13.7 14.4 15.2 15.7 16.5 16.9 17.5 18 12.0 12.4 12.7 13.3 13.7 14.5 15.3 15.8 16.6 16.9 17.6 19 12.1 12.5 12.7 13.4 13.8 14.5 15.4 15.8 16.6 17.0 17.6 20 12.1 12.6 12.8 13.4 13.8 14.6 15.4 15.9 16.7 17.0 17.7 21 12.2 12.6 12.9 13.5 13.9 14.7 15.5 16.0 16.8 17.1 17.8 22 12.2 12.7 12.9 13.6 14.0 14.7 15.6 16.0 16.9 17.2 17.9 23 12.3 12.7 13.0 13.6 14.0 14.8 15.6 16.1 16.9 17.3 17.9 24 12.4 12.8 13.0 13.7 14.1 14.9 15.7 16.2 17.0 17.4 18.0 25 12.4 12.9 13.1 13.8 14.2 15.0 15.8 16.3 17.1 17.5 18.1 26 12.5 12.9 13.2 13.8 14.2 15.0 15.9 16.4 17.2 17.6 18.2 27 12.5 13.0 13.2 13.9 14.3 15.1 16.0 16.5 17.3 17.7 18.3 28 12.6 13.0 13.3 14.0 14.4 15.2 16.0 16.5 17.4 17.7 18.4 29 12.6 13.1 13.3 14.0 14.4 15.3 16.1 16.6 17.5 17.8 18.5 30 12.7 13.2 13.4 14.1 14.5 15.3 16.2 16.7 17.6 17.9 18.6 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 139

Tabla IV-11a. Circunferencia del brazo-edad, niñas: 3 a 60 meses (5 años)13 (Continuación)

Edad Percentiles (circunferencia de brazo en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 31 12.7 13.2 13.4 14.1 14.6 15.4 16.3 16.8 17.6 18.0 18.7 32 12.8 13.2 13.5 14.2 14.6 15.4 16.3 16.8 17.7 18.1 18.8 33 12.8 13.3 13.5 14.2 14.7 15.5 16.4 16.9 17.8 18.1 18.8 34 12.8 13.3 13.6 14.3 14.7 15.5 16.4 17.0 17.9 18.2 18.9 35 12.9 13.4 13.6 14.3 14.7 15.6 16.5 17.0 17.9 18.3 19.0 36 12.9 13.4 13.7 14.4 14.8 15.6 16.6 17.1 18.0 18.4 19.1 37 12.9 13.4 13.7 14.4 14.8 15.7 16.6 17.1 18.1 18.4 19.2 38 13.0 13.5 13.7 14.4 14.9 15.7 16.7 17.2 18.1 18.5 19.2 39 13.0 13.5 13.8 14.5 14.9 15.8 16.7 17.3 18.2 18.6 19.3 40 13.0 13.5 13.8 14.5 15.0 15.9 16.8 17.3 18.3 18.6 19.4 41 13.1 13.6 13.8 14.6 15.0 15.9 16.9 17.4 18.3 18.7 19.5 42 13.1 13.6 13.9 14.6 15.1 16.0 16.9 17.5 18.4 18.8 19.6 43 13.1 13.6 13.9 14.6 15.1 16.0 17.0 17.5 18.5 18.9 19.6 44 13.2 13.7 13.9 14.7 15.1 16.1 17.0 17.6 18.5 18.9 19.7 45 13.2 13.7 14.0 14.7 15.2 16.1 17.1 17.6 18.6 19.0 19.8 46 13.2 13.7 14.0 14.8 15.2 16.1 17.1 17.7 18.7 19.1 19.9 47 13.2 13.8 14.0 14.8 15.3 16.2 17.2 17.8 18.8 19.2 20.0 48 13.3 13.8 14.1 14.8 15.3 16.2 17.3 17.8 18.8 19.2 20.0 49 13.3 13.8 14.1 14.9 15.4 16.3 17.3 17.9 18.9 19.3 20.1 50 13.3 13.9 14.1 14.9 15.4 16.3 17.4 17.9 19.0 19.4 20.2 51 13.4 13.9 14.2 15.0 15.4 16.4 17.4 18.0 19.0 19.5 20.3 52 13.4 13.9 14.2 15.0 15.5 16.4 17.5 18.1 19.1 19.5 20.4 53 13.4 14.0 14.2 15.0 15.5 16.5 17.5 18.1 19.2 19.6 20.5 54 13.4 14.0 14.3 15.1 15.6 16.6 17.6 18.2 19.3 19.7 20.5 55 13.5 14.0 14.3 15.1 15.6 16.6 17.7 18.3 19.3 19.8 20.6 56 13.5 14.0 14.3 15.2 15.7 16.7 17.7 18.3 19.4 19.8 20.7 57 13.5 14.1 14.4 15.2 15.7 16.7 17.8 18.4 19.5 19.9 20.8 58 13.6 14.1 14.4 15.2 15.7 16.8 17.8 18.5 19.6 20.0 20.9 59 13.6 14.1 14.4 15.3 15.8 16.8 17.9 18.5 19.6 20.1 20.9 60 13.6 14.2 14.5 15.3 15.8 16.9 18.0 18.6 19.7 20.1 21.0 140 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-11b. Circunferencia del brazo-edad, niñas y adolescentes: 5 a 17.9 años9

Edad Percentiles (circunferencia del brazo en cm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 5.0-5.9 15.2 15.7 16.1 16.5 17.5 18.5 19.4 20.0 21.0 6.0-6.9 15.7 16.2 16.5 17.0 17.8 19.0 19.9 20.5 22.0 7.0-7.9 16.4 16.7 17.0 17.5 18.6 20.1 20.9 21.6 23.3 8.0-8.9 16.7 17.2 17.6 18.2 19.5 21.2 22.2 23.2 25.1 9.0-9.9 17.6 18.1 18.6 19.1 20.6 22.2 23.8 25.0 26.7 10.0-10.9 17.8 18.4 18.9 19.5 21.2 23.4 25.0 26.1 27.3 11.0-11.9 18.8 19.6 20.0 20.6 22.2 25.1 26.5 27.9 30.0 12.0-12.9 19.2 20.0 20.5 21.5 23.7 25.8 27.6 28.3 30.2 13.0-13.9 20.1 21.0 21.5 22.5 24.3 26.7 28.3 30.1 32.7 14.0-14.9 21.2 21.8 22.5 23.5 25.1 27.4 29.5 30.9 32.9 15.0-15.9 21.6 22.2 22.9 23.5 25.2 27.7 28.8 30.0 32.2 16.0-16.9 22.3 23.2 23.5 24.4 26.1 28.5 29.9 31.6 33.5 17.0-17.9 22.0 23.1 23.6 24.5 26.6 29.0 30.7 32.8 35.4

Tablas para el índice de circunferencia del brazo-edad, niños

Tabla IV-12a. Circunferencia del brazo-edad, niños: 3 a 60 meses (5 años)13

Edad Percentiles (circunferencia del brazo en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 3 11.3 11.7 11.9 12.5 12.8 13.5 14.2 14.6 15.2 15.5 16.0 4 11.5 11.9 12.2 12.8 13.1 13.8 14.5 14.9 15.6 15.9 16.4 5 11.7 12.2 12.4 13.0 13.4 14.1 14.8 15.2 15.9 16.2 16.7 6 11.9 12.3 12.5 13.1 13.5 14.2 15.0 15.4 16.1 16.4 16.9 7 12.0 12.4 12.6 13.3 13.6 14.4 15.1 15.5 16.3 16.5 17.1 8 12.1 12.5 12.7 13.3 13.7 14.5 15.2 15.6 16.4 16.7 17.2 9 12.1 12.5 12.8 13.4 13.8 14.5 15.3 15.7 16.5 16.7 17.3 10 12.2 12.6 12.8 13.5 13.8 14.6 15.3 15.8 16.5 16.8 17.4 11 12.2 12.6 12.9 13.5 13.9 14.6 15.4 15.8 16.6 16.9 17.4 12 12.2 12.7 12.9 13.5 13.9 14.6 15.4 15.9 16.6 16.9 17.5 13 12.2 12.7 12.9 13.5 13.9 14.7 15.5 15.9 16.6 16.9 17.5 14 12.3 12.7 12.9 13.6 14.0 14.7 15.5 15.9 16.7 17.0 17.6 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 141

Tabla IV-12a. Circunferencia del brazo-edad, niños: 3 a 60 meses (5 años)13 (Continuación)

Edad Percentiles (circunferencia del brazo en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 15 12.3 12.7 13.0 13.6 14.0 14.7 15.5 16.0 16.7 17.0 17.6 16 12.3 12.8 13.0 13.6 14.0 14.8 15.6 16.0 16.8 17.1 17.7 17 12.4 12.8 13.0 13.7 14.1 14.8 15.6 16.0 16.8 17.1 17.7 18 12.4 12.8 13.1 13.7 14.1 14.8 15.6 16.1 16.9 17.2 17.8 19 12.4 12.9 13.1 13.7 14.1 14.9 15.7 16.1 16.9 17.2 17.8 20 12.5 12.9 13.2 13.8 14.2 14.9 15.7 16.2 17.0 17.3 17.9 21 12.5 13.0 13.2 13.8 14.2 15.0 15.8 16.2 17.0 17.3 17.9 22 12.6 13.0 13.2 13.9 14.3 15.0 15.8 16.3 17.1 17.4 18.0 23 12.6 13.1 13.3 13.9 14.3 15.1 15.9 16.4 17.2 17.5 18.1 24 12.7 13.1 13.3 14.0 14.4 15.2 16.0 16.4 17.2 17.5 18.2 25 12.7 13.2 13.4 14.0 14.4 15.2 16.0 16.5 17.3 17.6 18.2 26 12.8 13.2 13.4 14.1 14.5 15.3 16.1 16.6 17.4 17.7 18.3 27 12.8 13.3 13.5 14.1 14.5 15.3 16.2 16.6 17.4 17.8 18.4 28 12.9 13.3 13.5 14.2 14.6 15.4 16.2 16.7 17.5 17.8 18.5 29 12.9 13.3 13.6 14.2 14.6 15.4 16.3 16.7 17.6 17.9 18.5 30 12.9 13.4 13.6 14.3 14.7 15.5 16.3 16.8 17.6 18.0 18.6 31 13.0 13.4 13.7 14.3 14.7 15.5 16.4 16.9 17.7 18.0 18.7 32 13.0 13.5 13.7 14.4 14.8 15.6 16.4 16.9 17.8 18.1 18.8 33 13.0 13.5 13.7 14.4 14.8 15.6 16.5 17.0 17.8 18.2 18.8 34 13.1 13.5 13.8 14.4 14.9 15.7 16.5 17.0 17.9 18.2 18.9 35 13.1 13.6 13.8 14.5 14.9 15.7 16.6 17.1 17.9 18.3 18.9 36 13.1 13.6 13.8 14.5 14.9 15.7 16.6 17.1 18.0 18.3 19.0 37 13.1 13.6 13.9 14.5 15.0 15.8 16.7 17.1 18.0 18.4 19.1 38 13.2 13.6 13.9 14.6 15.0 15.8 16.7 17.2 18.1 18.4 19.1 39 13.2 13.7 13.9 14.6 15.0 15.8 16.7 17.2 18.1 18.5 19.2 40 13.2 13.7 13.9 14.6 15.0 15.9 16.8 17.3 18.2 18.5 19.2 41 13.2 13.7 14.0 14.6 15.1 15.9 16.8 17.3 18.2 18.6 19.3 42 13.3 13.7 14.0 14.7 15.1 15.9 16.9 17.4 18.3 18.6 19.3 43 13.3 13.8 14.0 14.7 15.1 16.0 16.9 17.4 18.3 18.7 19.4 44 13.3 13.8 14.0 14.7 15.2 16.0 16.9 17.4 18.4 18.7 19.5 45 13.3 13.8 14.1 14.8 15.2 16.0 17.0 17.5 18.4 18.8 19.5 46 13.3 13.8 14.1 14.8 15.2 16.1 17.0 17.5 18.5 18.8 19.6 (Continúa) 142 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-12a. Circunferencia del brazo-edad, niños: 3 a 60 meses (5 años)13 (Continuación)

Edad Percentiles (circunferencia del brazo en cm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 47 13.4 13.8 14.1 14.8 15.2 16.1 17.0 17.6 18.5 18.9 19.6 48 13.4 13.9 14.1 14.8 15.3 16.1 17.1 17.6 18.5 18.9 19.7 49 13.4 13.9 14.1 14.9 15.3 16.2 17.1 17.6 18.6 19.0 19.7 50 13.4 13.9 14.2 14.9 15.3 16.2 17.1 17.7 18.6 19.0 19.8 51 13.4 13.9 14.2 14.9 15.4 16.2 17.2 17.7 18.7 19.1 19.9 52 13.5 13.9 14.2 14.9 15.4 16.3 17.2 17.8 18.7 19.1 19.9 53 13.5 14.0 14.2 15.0 15.4 16.3 17.3 17.8 18.8 19.2 20.0 54 13.5 14.0 14.3 15.0 15.4 16.3 17.3 17.8 18.8 19.2 20.0 55 13.5 14.0 14.3 15.0 15.5 16.4 17.3 17.9 18.9 19.3 20.1 56 13.5 14.0 14.3 15.0 15.5 16.4 17.4 17.9 18.9 19.3 20.1 57 13.6 14.1 14.3 15.1 15.5 16.4 17.4 18.0 19.0 19.4 20.2 58 13.6 14.1 14.3 15.1 15.5 16.5 17.4 18.0 19.0 19.4 20.2 59 13.6 14.1 14.4 15.1 15.6 16.5 17.5 18.1 19.1 19.5 20.3 60 13.6 14.1 14.4 15.1 15.6 16.5 17.5 18.1 19.1 19.5 20.4

Tabla IV-12b. Circunferencia del brazo-edad, niños y adolescentes: 5 a 17.9 años9

Edad Percentiles (circunferencia del brazo en cm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 5.0-5.9 15.5 16 16.1 16.6 17.5 18.5 19.1 19.5 20.5 6.0-6.9 15.8 16.1 16.5 17 18 19 19.8 20.7 22.8 7.0-7.9 16.1 16.8 17.0 17.6 18.7 20.0 21.0 21.8 22.9 8.0-8.9 16.5 17.2 17.5 18.1 19.2 20.5 21.6 22.6 24.0 9.0-9.9 17.5 18.0 18.4 19.0 20.1 21.8 23.2 24.5 26.0 10.0-10.9 18.1 18.6 19.1 19.7 21.1 23.1 24.8 26.0 27.9 11.0-11.9 18.5 19.3 19.8 20.6 22.1 24.5 26.1 27.6 29.4 12.0-12.9 19.3 20.1 20.7 21.5 23.1 25.4 27.1 28.5 30.3 13.0-13.9 20.0 20.8 21.6 22.5 24.5 26.6 28.2 29.0 30.8 14.0-14.9 21.6 22.5 23.2 23.8 25.7 28.1 29.0 30.0 32.3 15.0-15.9 22.5 23.4 24.0 25.1 27.2 29.0 30.3 31.2 32.7 16.0-16.9 24.1 25.0 25.7 26.7 28.3 30.6 32.1 32.7 34.7 17.0-17.9 24.3 25.1 25.9 26.8 28.6 30.8 32.2 33.3 34.7 CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 143

Tablas de referencia para la evaluaciónde masa corporal total en el adultoTablas de referencia para la evaluación de masa corporal total en el adulto del sexo femenino

Tabla IV-13a. Determinación de la complexión con base en la anchura del codo: mujeres9

Grupo de edad Complexión Años Pequeña Mediana Grande 18-24 ≤ 5.8 > 5.8 y < 6.6 ≥ 6.6 25-34 ≤ 5.8 > 5.8 y < 6.7 ≥ 6.7 35-44 ≤ 6.0 > 6.0 y < 7.0 ≥ 7.0 45-54 ≤ 6.0 > 6.0 y < 7.1 ≥ 7.1 55-64 ≤ 6.1 > 6.1 y < 7.2 ≥ 7.2 65-74 < 6.1 > 6.1 y < 7.0 ≥ 7.0

Tabla IV-13b. Peso teórico para la talla y complexión en adultos: mujeres14

Estatura Complexión (cm) Pequeña Mediana Grande 142 41.8 45.0 49.3 143 42.3 45.3 49.8 144 42.8 45.6 50.1 145 43.2 45.9 50.3 146 43.7 46.6 51.2 147 44.1 47.3 51.8 148 44.6 47.7 52.3 149 45.1 48.1 52.8 150 45.5 48.1 53.2 151 46.2 49.3 54.0 152 46.8 50.0 54.5 153 47.3 50.0 55.0 154 47.8 51.0 55.5 155 48.2 51.4 55.9 156 48.9 52.3 56.8 157 49.5 53.2 57.7

(Continúa) 144 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-13b. Peso teórico para la talla y complexión en adultos: mujeres14 (Continuación)

Estatura Complexión (cm) Pequeña Mediana Grande 158 50.0 53.6 58.3 159 50.5 54.0 58.9 160 50.9 54.5 59.5 161 51.5 55.3 60.1 162 52.1 56.1 60.7 163 52.7 56.8 61.4 164 53.6 57.7 62.3 165 54.5 58.6 63.2 166 55.1 59.2 63.8 167 55.7 59.8 64.4 168 56.4 60.5 65.0 169 57.3 61.4 65.9 170 58.2 62.2 66.8 171 58.8 62.8 67.4 172 59.4 63.4 68.0 173 60.0 64.1 68.6 174 60.9 65.0 69.8 175 61.8 65.9 70.9 176 62.4 66.5 71.7 177 63.0 67.1 72.5 178 63.6 67.7 73.2 179 64.5 68.6 74.1 180 65.5 69.5 75.0 181 66.1 70.1 75.6 182 66.7 70.7 76.2 183 67.3 71.4 76.8 Esta tabla corrige los criterios de 1969 de Metropolitan Life Insurance Co, según la talla, sin zapatos y con el sujeto desnudo. (En: Grant JP. Handbook of total parenteral nutrition. Filadelfia: WB Saunders, 1980). CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 145

Tabla IV-13c. Peso para la edad en el anciano, mujeres: 65 a 90 años10

Edad Percentiles (peso en kg) (años) 5 50* 95 65 51.2 66.8 87.1 70 49.0 64.6 84.9 75 46.8 62.4 82.8 80 44.7 60.2 80.6 85 42.5 58.0 78.4 90 40.3 55.9 76.2 *Considerando que el dato del 50 percentil representa el promedio de la muestra poblacional, puede ser utilizado como peso teórico para fines de evaluación y obtención del porcentaje de peso teórico.

Tabla IV-13d. Índice de circunferencia del brazo-edad, mujeres: 18 a 79.9 años9

Edad Percentiles (circunferencia del brazo en cm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 18.0-24.9 22.4 23.3 24.0 24.8 26.8 29.2 31.2 32.4 35.2 25.0-29.9 23.1 24.0 24.5 25.5 27.6 30.6 32.5 34.3 37.1 30.0-34.9 23.8 24.7 25.4 26.4 28.6 32.0 34.1 36.0 38.5 35.0-39.9 24.1 25.2 25.8 26.8 29.4 32.6 35.0 36.8 39.0 40.0-44.9 24.3 25.4 26.2 27.2 29.7 33.2 35.5 37.2 38.8 45.0-49.9 24.2 25.5 26.3 27.4 30.1 33.5 35.6 37.2 40.0 50.0-54.9 24.8 26.0 26.8 28.0 30.6 33.8 35.9 37.5 39.3 55.0-59.9 24.8 26.1 27.0 28.2 30.9 34.3 36.7 38.0 40.0 60.0-64.9 25.0 26.1 27.1 28.4 30.8 34.0 35.7 37.3 39.6 65.0-69.9 24.3 25.7 26.7 28.0 30.5 33.4 35.2 36.5 38.5 70.0-79.9 23.8 25.3 26.3 27.6 30.3 33.1 34.7 35.8 37.5 146 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tablas de referencia para la evaluación de masa corporal total en el adulto del sexo masculino

Tabla IV-14a. Determinación de la complexión con base en la anchura del codo: varones

Grupo de edad Complexión Años Pequeña Mediana Grande 18-24 ≤ 6.7 > 6.7 y < 7.6 ≥ 7.6 25-34 ≤ 6.8 > 6.8 y < 7.6 ≥ 7.6 35-44 ≤ 6.7 > 6.7 y < 7.7 ≥ 7.7 45-54 ≤ 6.9 > 6.9 y < 7.9 ≥ 7.9 55-64 ≤ 6.9 > 6.9 y < 7.9 ≥ 7.9 65-74 ≤ 6.9 > 6.9 y < 7.8 ≥ 7.8

Tabla IV-14b. Peso teórico para la talla y complexión en adultos: varones14

Estatura Complexión (cm) Pequeña Mediana Grande 155 50.0 53.6 58.2 156 50.7 54.3 58.8 157 51.4 55.0 59.5 158 51.8 55.5 60.0 159 52.2 56.0 60.5 160 52.7 56.4 60.9 161 53.2 56.8 61.5 162 53.7 57.2 62.1 163 54.1 57.7 62.7 164 55.0 58.5 63.4 165 55.9 59.5 64.1 166 56.5 60.1 64.8 167 57.1 60.7 65.6 168 57.7 61.4 66.4 169 58.6 62.3 67.5 170 59.5 63.2 68.6 171 60.1 63.8 69.2 172 60.7 64.4 69.8 173 61.4 65.0 70.5 174 62.3 65.9 71.4 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 147

Tabla IV-14b. Peso teórico para la talla y complexión en adultos: varones14(Continuación)

Estatura Complexión (cm) Pequeña Mediana Grande 175 63.2 66.8 72.3 176 63.8 67.5 72.9 177 64.4 68.2 73.5 178 65.0 69.0 74.1 179 65.9 69.9 75.3 180 66.8 70.9 76.4 181 67.4 71.7 77.1 182 68.0 72.5 77.8 183 68.6 73.2 78.6 184 69.8 74.1 79.8 185 70.9 75.0 80.9 186 71.5 75.8 81.7 187 72.1 76.6 82.5 188 72.7 77.3 83.2 189 73.3 78.0 83.8 190 74.5 78.7 84.4 191 75.9 79.5 85.0Esta tabla corrige los criterios de 1969 de Metropolitan Life Insurance Co.,según la talla, sin zapatos, y con el sujeto desnudo. (En: Grant JP. Handbookof total parenteral nutrition. Filadelfia: WB Saunders, 1980).

Tabla IV-14c. Peso-edad en el anciano, varones: 65 a 90 años10

Edad Percentiles (peso en kg) (años) 5 50* 95 Masculino 65 62.6 79.5 102.0 70 59.7 76.5 99.1 75 56.8 73.6 96.3 80 53.9 70.7 93.4 85 51.0 67.8 90.5 90 48.1 64.9 87.6*Considerando que el dato del 50 percentil representa el promedio de lamuestra poblacional, puede ser utilizado como el peso teórico para fines deevaluación y obtención del porcentaje de peso teórico. 148 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-14d. Índice de circunferencia del brazo-edad, varones: 18 a 79.9 años9

Edad Percentiles (circunferencia del brazo en cm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 18.0-24.9 26.0 27.1 27.7 28.7 30.7 33.0 34.4 35.4 37.2 25.0-29.9 27.0 28.0 28.7 29.8 31.8 34.2 35.5 36.6 38.3 30.0-34.9 27.7 28.7 29.3 30.5 32.5 34.9 35.9 36.7 38.2 35.0-39.9 27.4 28.6 29.5 30.7 32.9 35.1 36.2 36.9 38.2 40.0-44.9 27.8 28.9 29.7 31.0 32.8 34.9 36.1 36.9 38.1 45.0-49.9 27.2 28.6 29.4 30.6 32.6 34.9 36.1 36.9 38.2 50.0-54.9 27.1 28.3 29.1 30.2 33.3 34.5 35.8 36.8 38.3 55.0-59.9 26.8 28.1 29.2 30.4 32.3 34.3 35.5 36.6 37.8 60.0-64.9 26.6 27.8 28.6 29.7 32.0 34.0 35.1 36.0 37.5 65.0-69.9 25.4 26.7 27.7 29.0 31.1 33.2 34.5 35.3 36.6 70.0-79.9 25.1 26.2 27.1 28.5 30.7 32.6 33.7 34.8 36.0

Tablas de referencia para la evaluaciónde masa grasa en niños y adolescentesTablas de referencia para la evaluación de masa grasa, niñas y adolescentes

Tabla IV-15a. Índice de pliegue cutáneo tricipital-edad, niñas: 3 a 60 meses (5 años)13

Edad Percentiles (pliegue cutáneo tricipital en mm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 3 6.4 6.9 7.2 8.1 8.7 9.8 11.0 11.7 12.9 13.4 14.4 4 6.2 6.7 7.0 7.9 8.5 9.6 10.8 11.6 12.9 13.4 14.5 5 6.0 6.5 6.8 7.7 8.2 9.4 10.6 11.4 12.8 13.3 14.5 6 5.8 6.3 6.6 7.4 8.0 9.1 10.4 11.2 12.6 13.1 14.3 7 5.6 6.1 6.4 7.2 7.7 8.9 10.1 10.9 12.3 12.9 14.1 8 5.4 5.9 6.2 7.0 7.5 8.6 9.9 10.6 12.0 12.6 13.8 9 5.3 5.8 6.0 6.8 7.3 8.4 9.7 10.4 11.8 12.4 13.6 10 5.2 5.7 5.9 6.7 7.2 8.2 9.5 10.2 11.6 12.2 13.4 11 5.1 5.6 5.8 6.6 7.1 8.1 9.3 10.0 11.4 12.0 13.2 12 5.0 5.5 5.8 6.5 7.0 8.0 9.2 9.9 11.3 11.9 13.1 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 149

Tabla IV-15a. Índice de pliegue cutáneo tricipital-edad, niñas: 3 a 60 meses (5 años)13 (Continuación)

Edad Percentiles (pliegue cutáneo tricipital en mm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 13 5.0 5.4 5.7 6.4 6.9 7.9 9.1 9.8 11.2 11.7 12.9 14 5.0 5.4 5.7 6.4 6.9 7.9 9.0 9.7 11.1 11.7 12.8 15 4.9 5.4 5.6 6.3 6.8 7.8 9.0 9.7 11.0 11.6 12.8 16 4.9 5.4 5.6 6.3 6.8 7.8 8.9 9.6 11.0 11.5 12.7 17 4.9 5.3 5.6 6.3 6.8 7.7 8.9 9.6 10.9 11.5 12.7 18 4.9 5.3 5.6 6.3 6.8 7.7 8.9 9.6 10.9 11.5 12.7 19 4.9 5.3 5.6 6.3 6.7 7.7 8.9 9.6 10.9 11.5 12.7 20 4.9 5.3 5.6 6.3 6.8 7.7 8.9 9.6 10.9 11.5 12.7 21 4.9 5.3 5.6 6.3 6.8 7.7 8.9 9.6 11.0 11.5 12.8 22 4.9 5.4 5.6 6.3 6.8 7.8 8.9 9.7 11.0 11.6 12.8 23 4.9 5.4 5.6 6.3 6.8 7.8 9.0 9.7 11.1 11.7 12.9 24 4.9 5.4 5.6 6.3 6.8 7.8 9.0 9.7 11.1 11.7 13.0 25 5.0 5.4 5.7 6.4 6.8 7.9 9.1 9.8 11.2 11.8 13.1 26 5.0 5.4 5.7 6.4 6.9 7.9 9.1 9.9 11.3 11.9 13.2 27 5.0 5.4 5.7 6.4 6.9 7.9 9.2 9.9 11.4 12.0 13.3 28 5.0 5.5 5.7 6.4 6.9 8.0 9.2 10.0 11.4 12.1 13.4 29 5.0 5.5 5.7 6.5 7.0 8.0 9.3 10.0 11.5 12.2 13.5 30 5.0 5.5 5.7 6.5 7.0 8.1 9.3 10.1 11.6 12.3 13.6 31 5.0 5.5 5.8 6.5 7.0 8.1 9.4 10.2 11.7 12.4 13.7 32 5.0 5.5 5.8 6.5 7.0 8.1 9.4 10.2 11.8 12.4 13.8 33 5.0 5.5 5.8 6.5 7.1 8.2 9.5 10.3 11.8 12.5 14.0 34 5.0 5.5 5.8 6.6 7.1 8.2 9.5 10.3 11.9 12.6 14.1 35 5.0 5.5 5.8 6.6 7.1 8.2 9.6 10.4 12.0 12.7 14.2 36 5.0 5.5 5.8 6.6 7.1 8.2 9.6 10.5 12.1 12.8 14.3 37 5.0 5.5 5.8 6.6 7.1 8.3 9.7 10.5 12.2 12.9 14.4 38 5.0 5.5 5.8 6.6 7.1 8.3 9.7 10.6 12.2 13.0 14.5 39 5.0 5.5 5.8 6.6 7.2 8.3 9.7 10.6 12.3 13.1 14.6 40 5.0 5.5 5.8 6.6 7.2 8.4 9.8 10.7 12.4 13.2 14.8 41 5.0 5.5 5.8 6.6 7.2 8.4 9.8 10.7 12.5 13.2 14.9 42 5.0 5.5 5.8 6.6 7.2 8.4 9.9 10.8 12.5 13.3 15.0 43 5.0 5.5 5.8 6.7 7.2 8.4 9.9 10.8 12.6 13.4 15.1 44 5.0 5.5 5.8 6.7 7.2 8.5 9.9 10.9 12.7 13.5 15.2 (Continúa) 150 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-15a. Índice de pliegue cutáneo tricipital-edad, niñas: 3 a 60 meses (5 años)13 (continuación)

Edad Percentiles (pliegue cutáneo tricipital en mm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 45 5.0 5.5 5.8 6.7 7.2 8.5 10.0 10.9 12.8 13.6 15.3 46 5.0 5.5 5.8 6.7 7.3 8.5 10.0 11.0 12.8 13.7 15.4 47 5.0 5.5 5.8 6.7 7.3 8.5 10.1 11.0 12.9 13.7 15.5 48 5.0 5.5 5.8 6.7 7.3 8.5 10.1 11.1 13.0 13.8 15.6 49 5.0 5.5 5.8 6.7 7.3 8.6 10.1 11.1 13.1 13.9 15.7 50 5.0 5.5 5.8 6.7 7.3 8.6 10.2 11.2 13.1 14.0 15.8 51 5.0 5.5 5.8 6.7 7.3 8.6 10.2 11.2 13.2 14.1 16.0 52 5.0 5.5 5.9 6.7 7.3 8.6 10.2 11.3 13.3 14.2 16.1 53 5.0 5.6 5.9 6.7 7.3 8.7 10.3 11.3 13.3 14.2 16.2 54 5.0 5.6 5.9 6.7 7.4 8.7 10.3 11.4 13.4 14.3 16.3 55 5.0 5.6 5.9 6.8 7.4 8.7 10.4 11.4 13.5 14.4 16.4 56 5.0 5.6 5.9 6.8 7.4 8.7 10.4 11.5 13.6 14.5 16.5 57 5.0 5.6 5.9 6.8 7.4 8.8 10.4 11.5 13.6 14.6 16.6 58 5.0 5.6 5.9 6.8 7.4 8.8 10.5 11.6 13.7 14.7 16.7 59 5.0 5.6 5.9 6.8 7.4 8.8 10.5 11.6 13.8 14.7 16.8 60 5.0 5.6 5.9 6.8 7.4 8.8 10.6 11.7 13.8 14.8 16.9

Tabla IV-15b. Índice de pliegue cutáneo tricipital-edad, niñas y adolescentes: 5 a 17.9 años9

Edad Percentiles (pliegue cutáneo tricipital en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 5.0-5.9 6.0 7.0 8.0 8.5 10.0 12.0 14.0 15.0 16.5 6.0-6.9 6.0 7.0 7.5 8.0 10.5 12.0 13.5 15.0 17.0 7.0-7.9 6.0 7.0 8.0 9.0 11.0 13.0 15.0 17.0 19.0 8.0-8.9 6.5 7.0 8.0 9.0 11.5 15.0 17.0 18.0 22.5 9.0-9.9 7.0 8.0 8.5 10.0 13.0 16.5 19.5 22.0 25.5 10.0-10.9 7.0 8.0 8.0 10.0 13.0 17.5 20.0 22.5 27.0 11.0-11.9 7.0 8.5 9.0 11.0 13.0 18.5 21.5 24.5 29.0 12.0-12.9 8.0 9.0 9.5 11.0 14.0 18.0 20.5 23.0 27.0 13.0-13.9 7.0 8.0 9.5 11.0 15.0 20.0 24.0 25.0 30.0 14.0-14.9 9.0 10.0 10.5 12.0 17.0 21.0 23.5 27.0 31.0 15.0-15.9 8.5 10.0 11.0 12.5 17.0 20.5 23.0 26.0 32.0 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 151

Tabla IV-15b. Índice de pliegue cutáneo tricipital-edad, niñas y adolescentes: 5 a 17.9 años9 (Continuación)

Edad Percentiles (pliegue cutáneo tricipital en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 16.0-16.9 10.5 12.0 13.0 14.5 18.0 22.5 26.0 29.0 32.5 17.0-17.9 10.0 11.5 12.0 14.0 19.0 24.0 26.5 30.0 35.0

Tabla IV-15c. Índice de pliegue cutáneo subescapular-edad, niñas: 3 a 60 meses (5 años)13

Edad Percentiles (pliegue cutáneo subescapular en mm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 3 5.2 5.6 5.8 6.5 6.9 7.8 8.8 9.5 10.6 11.2 12.2 4 5.0 5.4 5.6 6.3 6.7 7.5 8.6 9.2 10.3 10.8 11.9 5 4.9 5.3 5.5 6.1 6.5 7.3 8.3 8.9 10.1 10.6 11.6 6 4.8 5.2 5.4 6.0 6.3 7.2 8.1 8.7 9.9 10.4 11.4 7 4.7 5.1 5.3 5.8 6.2 7.0 8.0 8.5 9.7 10.2 11.2 8 4.6 5.0 5.2 5.7 6.1 6.9 7.8 8.4 9.5 10.0 11.0 9 4.6 4.9 5.1 5.6 6.0 6.8 7.7 8.3 9.4 9.8 10.9 10 4.5 4.8 5.0 5.6 5.9 6.7 7.6 8.1 9.2 9.7 10.7 11 4.5 4.8 5.0 5.5 5.8 6.6 7.5 8.0 9.1 9.6 10.6 12 4.4 4.7 4.9 5.4 5.8 6.5 7.4 8.0 9.0 9.5 10.5 13 4.4 4.7 4.9 5.4 5.7 6.5 7.3 7.9 9.0 9.4 10.5 14 4.3 4.7 4.8 5.3 5.7 6.4 7.3 7.8 8.9 9.4 10.4 15 4.3 4.6 4.8 5.3 5.6 6.3 7.2 7.8 8.8 9.3 10.3 16 4.3 4.6 4.8 5.3 5.6 6.3 7.2 7.7 8.8 9.3 10.3 17 4.3 4.6 4.7 5.2 5.6 6.3 7.1 7.7 8.8 9.2 10.3 18 4.2 4.5 4.7 5.2 5.5 6.2 7.1 7.7 8.7 9.2 10.3 19 4.2 4.5 4.7 5.2 5.5 6.2 7.1 7.6 8.7 9.2 10.3 20 4.2 4.5 4.7 5.1 5.5 6.2 7.1 7.6 8.7 9.2 10.3 21 4.2 4.5 4.6 5.1 5.5 6.2 7.0 7.6 8.7 9.2 10.3 22 4.2 4.5 4.6 5.1 5.4 6.2 7.0 7.6 8.7 9.2 10.3 23 4.2 4.4 4.6 5.1 5.4 6.1 7.0 7.6 8.7 9.2 10.3 24 4.1 4.4 4.6 5.1 5.4 6.1 7.0 7.6 8.7 9.2 10.4 25 4.1 4.4 4.6 5.1 5.4 6.1 7.0 7.6 8.7 9.2 10.4 26 4.1 4.4 4.6 5.1 5.4 6.1 7.0 7.6 8.7 9.3 10.4 27 4.1 4.4 4.6 5.0 5.4 6.1 7.0 7.6 8.7 9.3 10.5 (Continúa) 152 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-15c. Índice de pliegue cutáneo subescapular-edad, niñas: 3 a 60 meses (5 años)13 (Continuación)

Edad Percentiles (pliegue cutáneo subescapular en mm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 28 4.1 4.4 4.6 5.0 5.4 6.1 7.0 7.6 8.8 9.3 10.5 29 4.1 4.4 4.5 5.0 5.4 6.1 7.0 7.6 8.8 9.3 10.6 30 4.1 4.4 4.5 5.0 5.4 6.1 7.0 7.6 8.8 9.4 10.6 31 4.1 4.4 4.5 5.0 5.3 6.1 7.0 7.6 8.8 9.4 10.7 32 4.1 4.4 4.5 5.0 5.3 6.1 7.0 7.6 8.9 9.4 10.7 33 4.1 4.3 4.5 5.0 5.3 6.1 7.0 7.6 8.9 9.5 10.8 34 4.1 4.3 4.5 5.0 5.3 6.1 7.0 7.6 8.9 9.5 10.9 35 4.0 4.3 4.5 5.0 5.3 6.1 7.0 7.6 8.9 9.5 10.9 36 4.0 4.3 4.5 5.0 5.3 6.1 7.0 7.7 9.0 9.6 11.0 37 4.0 4.3 4.5 5.0 5.3 6.1 7.0 7.7 9.0 9.6 11.1 38 4.0 4.3 4.5 5.0 5.3 6.1 7.0 7.7 9.0 9.7 11.1 39 4.0 4.3 4.5 5.0 5.3 6.1 7.0 7.7 9.1 9.7 11.2 40 4.0 4.3 4.5 5.0 5.3 6.1 7.0 7.7 9.1 9.7 11.3 41 4.0 4.3 4.5 5.0 5.3 6.1 7.1 7.7 9.1 9.8 11.3 42 4.0 4.3 4.5 4.9 5.3 6.1 7.1 7.7 9.1 9.8 11.4 43 4.0 4.3 4.5 4.9 5.3 6.1 7.1 7.7 9.2 9.9 11.5 44 4.0 4.3 4.4 4.9 5.3 6.1 7.1 7.8 9.2 9.9 11.6 45 4.0 4.3 4.4 4.9 5.3 6.1 7.1 7.8 9.2 10.0 11.6 46 4.0 4.3 4.4 4.9 5.3 6.1 7.1 7.8 9.3 10.0 11.7 47 4.0 4.3 4.4 4.9 5.3 6.1 7.1 7.8 9.3 10.0 11.8 48 4.0 4.3 4.4 4.9 5.3 6.1 7.1 7.8 9.3 10.1 11.9 49 4.0 4.3 4.4 4.9 5.3 6.1 7.1 7.8 9.4 10.1 11.9 50 4.0 4.2 4.4 4.9 5.3 6.1 7.1 7.8 9.4 10.2 12.0 51 4.0 4.2 4.4 4.9 5.3 6.1 7.1 7.9 9.4 10.2 12.1 52 3.9 4.2 4.4 4.9 5.3 6.1 7.1 7.9 9.5 10.3 12.2 53 3.9 4.2 4.4 4.9 5.3 6.1 7.2 7.9 9.5 10.3 12.3 54 3.9 4.2 4.4 4.9 5.3 6.1 7.2 7.9 9.5 10.4 12.3 55 3.9 4.2 4.4 4.9 5.3 6.1 7.2 7.9 9.6 10.4 12.4 56 3.9 4.2 4.4 4.9 5.3 6.1 7.2 7.9 9.6 10.5 12.5 57 3.9 4.2 4.4 4.9 5.3 6.1 7.2 7.9 9.6 10.5 12.6 58 3.9 4.2 4.4 4.9 5.3 6.1 7.2 8.0 9.7 10.5 12.7 59 3.9 4.2 4.4 4.9 5.3 6.1 7.2 8.0 9.7 10.6 12.8 60 3.9 4.2 4.4 4.9 5.3 6.1 7.2 8.0 9.7 10.6 12.8 CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 153

Tabla IV-15d. Índice de pliegue cutáneo subescapular-edad, niñas y adolescentes: 5 a 17.9 años9

Edad Percentiles (pliegue cutáneo subescapular en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 5.0-5.9 3.5 4.0 4.0 4.5 5.5 7.0 8.0 9.0 12.0 6.0-6.9 3.5 4.0 4.0 4.5 5.5 7.0 9.0 10.0 11.5 7.9-7.9 4.0 4.0 4.0 4.5 6.0 7.0 9.5 11.0 13.0 8.0-8.9 3.5 4.0 4.0 5.0 6.0 8.0 11.5 14.5 21.0 9.0-9.9 4.0 4.5 5.0 5.0 7.0 10.0 14.0 18.5 24.5 10.0-10.9 4.0 4.5 5.0 5.5 7.0 11.5 16.0 19.5 24.0 11.0-11.9 4.5 5.0 5.0 6.0 8.0 12.0 16.0 21.0 28.5 12.0-12.9 5.0 5.5 6.0 6.0 9.0 12.5 15.5 19.5 29.0 13.0-13.9 5.0 5.5 6.0 7.0 9.5 15.0 19.0 22.0 26.5 14.0-14.9 6.0 6.5 7.0 7.5 10.5 16.0 21.0 24.5 30.0 15.0-15.9 6.0 7.0 7.5 8.0 10.0 15.0 20.0 22.0 27.0 16.0-16.9 6.5 7.5 8.0 9.0 11.5 16.0 22.5 25.5 32.0 17.0-17.9 6.0 7.0 7.5 9.0 12.5 19.0 24.5 28.0 34.0

Tabla IV-15e. Sumatoria de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular-edad,niñas y adolescentes: 1 a 17.9 años9

Edad Percentiles (suma de pliegues cutáneos tricipital más subescapular en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 1.0-1.9 10.5 12.0 12.0 14.0 16.5 19.5 21.5 23.0 25.0 2.0-2.9 11.0 12.0 13.0 14.0 16.5 19.0 22.0 23.5 25.5 3.0-3.9 10.5 12.0 12.5 14.0 16.5 19.0 20.5 22.0 25.0 4.0-4.9 10.5 11.5 12.0 13.5 16.0 18.5 20.5 22.0 24.0 5.0-5.9 10.5 11.5 12.0 13.5 16.0 18.5 21.0 23.5 28.5 6.0-6.9 10.0 11.0 12.0 13.5 16.5 19.5 22.0 24.0 28.0 7.0-7.9 10.0 11.5 12.0 14.0 16.5 20.5 24.0 26.0 32.5 8.0-8.9 10.5 11.5 13.0 14.0 17.5 23.0 28.5 32.0 41.5 9.0-9.9 11.5 12.5 13.5 16.0 20.0 26.5 30.5 40.0 49.0 10.0-10.9 12.0 13.0 13.5 15.5 20.5 28.5 34.5 41.0 50.5 11.0-11.9 13.0 14.0 15.0 17.0 22.0 31.0 37.0 42.5 55.0 (Continúa) 154 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-15e. Sumatoria de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular-edad, niñas y adolescentes: 1 a 17.9 años9 (Continuación)

Edad Percentiles (suma de pliegues cutáneos tricipital más subescapular en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 12.0-12.9 13.0 14.5 16.0 18.0 23.0 31.0 36.3 41.0 52.0 13.0-13.9 12.5 14.0 16.0 18.0 24.5 36.0 42.5 46.0 56.5 14.0-14.9 15.0 16.5 18.0 20.5 27.0 38.0 44.5 48.5 61.5 15.0-15.9 15.5 18.0 19.0 21.5 27.0 34.5 42.5 48.0 60.5 16.0-16.9 17.5 20.0 21.5 24.0 29.5 39.5 46.0 53.5 64.5 17.0-17.9 17.0 19.0 20.5 23.0 31.5 42.0 50.0 56.5 69.0

Tabla IV-15f. Sumatoria de los pliegues cutáneos tricipital, bicipital, suprailiaco y subescapular (mm)-edad, niñas y adolescentes: 0 a 18 años15

Edad Porcentaje de grasa corporal (años) 15 20 25 30 35 0 17 22 30 40 52 1 18 24 32 43 58 2 18 25 34 45 60 4 18 25 34 46 62 6 19 25 35 47 63 8 19 26 35 48 65 10 19 27 37 51 69 12 21 30 42 58 80 14 23 33 47 66 92 16 25 37 53 75 106 18 27 40 58 85 122 CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 155

Tabla IV-15g. Circunferencia de cintura o abdomen-edad,niñas y adolescentes: 2 a 18 años16

Percentiles (circunferencia Edad de cintura o abdomen en cm) (años) 10 25 50 75 90 2 43.8 45.0 47.1 49.5 52.2 3 45.4 46.7 49.1 51.9 55.3 4 46.9 48.4 51.1 54.3 58.3 5 48.5 50.1 53.0 56.7 61.4 6 50.1 51.8 55.0 59.1 64.4 7 51.6 53.5 56.9 61.5 67.5 8 53.2 55.2 58.9 63.9 70.5 9 54.8 56.9 60.8 66.3 73.6 10 56.3 58.6 62.8 68.7 76.6 11 57.9 60.3 64.8 71.1 79.7 12 59.5 62.0 66.7 73.5 82.7 13 61.0 63.7 68.7 75.9 85.8 14 62.6 65.4 70.6 78.3 88.8 15 64.2 67.1 72.6 80.7 91.9 16 65.7 68.8 74.6 83.1 94.9 17 67.3 70.5 76.5 85.5 98.0 18 68.9 72.2 78.5 87.9 101.0 156 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tablas de referencia para la evaluación de masa grasa en niños y adolescentes

Tabla IV-16a. Índice de pliegue cutáneo tricipital-edad, niños: 3 a 60 meses (5 años)13

Edad Percentiles (pliegue cutáneo tricipital en mm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 3 6.6 7.1 7.4 8.2 8.7 9.8 10.9 11.6 12.8 13.3 14.4 4 6.4 6.9 7.2 8.0 8.5 9.6 10.8 11.5 12.7 13.3 14.3 5 6.2 6.7 7.0 7.8 8.3 9.4 10.6 11.3 12.6 13.2 14.3 6 6.0 6.5 6.8 7.6 8.1 9.2 10.4 11.1 12.4 13.0 14.1 7 5.8 6.3 6.6 7.4 7.9 9.0 10.2 10.9 12.2 12.8 13.9 8 5.7 6.1 6.4 7.2 7.7 8.7 9.9 10.7 12.0 12.5 13.7 9 5.5 6.0 6.3 7.0 7.5 8.6 9.7 10.4 11.8 12.3 13.5 10 5.4 5.9 6.1 6.9 7.4 8.4 9.6 10.3 11.6 12.1 13.3 11 5.3 5.8 6.0 6.7 7.2 8.2 9.4 10.1 11.4 11.9 13.1 12 5.2 5.7 5.9 6.6 7.1 8.1 9.2 9.9 11.2 11.8 12.9 13 5.1 5.6 5.8 6.5 7.0 8.0 9.1 9.8 11.1 11.6 12.7 14 5.1 5.5 5.8 6.5 6.9 7.9 9.0 9.7 11.0 11.5 12.6 15 5.0 5.5 5.7 6.4 6.9 7.8 9.0 9.6 10.9 11.4 12.5 16 5.0 5.4 5.7 6.4 6.8 7.8 8.9 9.6 10.8 11.4 12.5 17 5.0 5.4 5.6 6.3 6.8 7.7 8.8 9.5 10.8 11.3 12.4 18 4.9 5.4 5.6 6.3 6.7 7.7 8.8 9.5 10.8 11.3 12.4 19 4.9 5.3 5.6 6.3 6.7 7.7 8.8 9.5 10.7 11.3 12.4 20 4.9 5.3 5.6 6.3 6.7 7.7 8.8 9.5 10.7 11.3 12.4 21 4.9 5.3 5.6 6.3 6.7 7.7 8.8 9.5 10.8 11.3 12.4 22 4.9 5.3 5.6 6.2 6.7 7.7 8.8 9.5 10.8 11.3 12.5 23 4.9 5.3 5.6 6.2 6.7 7.7 8.8 9.5 10.8 11.4 12.5 24 4.9 5.3 5.6 6.3 6.7 7.7 8.8 9.5 10.8 11.4 12.6 25 4.9 5.3 5.6 6.3 6.7 7.7 8.9 9.6 10.9 11.5 12.7 26 4.9 5.3 5.6 6.3 6.7 7.7 8.9 9.6 10.9 11.5 12.7 27 4.9 5.3 5.6 6.3 6.7 7.7 8.9 9.6 11.0 11.6 12.8 28 4.9 5.3 5.6 6.3 6.7 7.7 8.9 9.6 11.0 11.6 12.9 29 4.9 5.3 5.6 6.3 6.8 7.8 8.9 9.7 11.1 11.7 12.9 30 4.9 5.3 5.6 6.3 6.8 7.8 9.0 9.7 11.1 11.7 13.0

(Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 157

Tabla IV-16a. Índice de pliegue cutáneo tricipital-edad, niños: 3 a 60 meses (5 años)13 (Continuación)

Edad Percentiles (pliegue cutáneo tricipital en mm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 31 4.9 5.3 5.6 6.3 6.8 7.8 9.0 9.7 11.2 11.8 13.1 32 4.9 5.3 5.6 6.3 6.8 7.8 9.0 9.8 11.2 11.8 13.1 33 4.9 5.3 5.6 6.3 6.8 7.8 9.0 9.8 11.2 11.9 13.2 34 4.9 5.3 5.6 6.3 6.8 7.8 9.0 9.8 11.3 11.9 13.2 35 4.9 5.3 5.6 6.3 6.8 7.8 9.0 9.8 11.3 11.9 13.3 36 4.9 5.3 5.5 6.3 6.8 7.8 9.1 9.8 11.3 12.0 13.3 37 4.8 5.3 5.5 6.3 6.8 7.8 9.1 9.8 11.4 12.0 13.4 38 4.8 5.3 5.5 6.3 6.8 7.8 9.1 9.9 11.4 12.1 13.5 39 4.8 5.3 5.5 6.3 6.7 7.8 9.1 9.9 11.4 12.1 13.5 40 4.8 5.2 5.5 6.2 6.7 7.8 9.1 9.9 11.4 12.1 13.6 41 4.8 5.2 5.5 6.2 6.7 7.8 9.1 9.9 11.5 12.2 13.6 42 4.8 5.2 5.5 6.2 6.7 7.8 9.1 9.9 11.5 12.2 13.7 43 4.8 5.2 5.5 6.2 6.7 7.8 9.1 9.9 11.5 12.2 13.7 44 4.7 5.2 5.4 6.2 6.7 7.8 9.1 9.9 11.5 12.3 13.8 45 4.7 5.2 5.4 6.2 6.7 7.8 9.1 9.9 11.6 12.3 13.8 46 4.7 5.1 5.4 6.2 6.7 7.8 9.1 9.9 11.6 12.3 13.9 47 4.7 5.1 5.4 6.1 6.6 7.7 9.1 9.9 11.6 12.4 13.9 48 4.7 5.1 5.4 6.1 6.6 7.7 9.1 10.0 11.6 12.4 14.0 49 4.6 5.1 5.3 6.1 6.6 7.7 9.1 10.0 11.7 12.4 14.0 50 4.6 5.1 5.3 6.1 6.6 7.7 9.1 10.0 11.7 12.4 14.1 51 4.6 5.0 5.3 6.1 6.6 7.7 9.1 10.0 11.7 12.5 14.1 52 4.6 5.0 5.3 6.0 6.6 7.7 9.1 10.0 11.7 12.5 14.2 53 4.5 5.0 5.3 6.0 6.5 7.7 9.1 10.0 11.7 12.5 14.2 54 4.5 5.0 5.2 6.0 6.5 7.7 9.1 10.0 11.7 12.6 14.3 55 4.5 4.9 5.2 6.0 6.5 7.6 9.1 10.0 11.8 12.6 14.3 56 4.5 4.9 5.2 5.9 6.5 7.6 9.1 10.0 11.8 12.6 14.4 57 4.5 4.9 5.2 5.9 6.5 7.6 9.0 10.0 11.8 12.6 14.4 58 4.4 4.9 5.1 5.9 6.4 7.6 9.0 10.0 11.8 12.7 14.5 59 4.4 4.9 5.1 5.9 6.4 7.6 9.0 10.0 11.8 12.7 14.5 60 4.4 4.8 5.1 5.9 6.4 7.6 9.0 10.0 11.9 12.7 14.6 158 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-16b. Índice de pliegue cutáneo tricipital-edad, niños y adolescentes: 5 a 17.9 años9

Edad Percentiles (pliegue cutáneo tricipital en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 5.0-5.9 5.5 6.5 6.5 7.0 8.5 10.5 12.0 13.0 14.5 6.0-6.9 5.0 6.0 6.0 6.5 8.5 10.5 12.0 13.0 16.0 7.0-7.9 5.0 6.0 6.0 7.0 9.0 11.0 13. 15.0 17.5 8.0-8.9 5.0 6.0 6.0 7.0 9.0 11.5 13.0 16.0 18.5 9.0-9.9 5.5 6.0 6.5 7.0 10.0 13.0 16.5 17.0 21.0 10.0-10.9 5.5 6.0 7.0 8.0 10.5 14.5 18.0 20.0 24.0 11.0-11.9 5.5 6.0 7.0 8.0 11.5 16.0 20.0 24.0 30.0 12.0-12.9 5.5 6.0 7.0 8.0 11.0 14.5 20.0 23.0 28.5 13.0-13.9 5.0 5.5 6.5 7.0 10.0 14.0 18.5 22.0 26.0 14.0-14.9 4.5 5.0 6.0 6.6 9.0 14.0 16.0 20.0 24.0 15.0-15.9 5.0 5.0 5.0 6.0 7.5 11.5 15.0 18.0 22.0 16.0-16.9 4.0 5.0 5.5 6.5 8.5 12.5 15.5 18.5 24.0 17.0-17.9 4.5 5.0 5.5 6.0 7.5 11.5 14.0 16.0 19.0

Tabla IV-16c. Índice de pliegue cutáneo subescapular-edad, niños: 3 a 60 meses (5 años)13

Edad Percentiles (pliegue cutáneo subescapular en mm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 3 5.3 5.7 5.9 6.5 6.9 7.7 8.6 9.2 10.3 10.8 11.7 4 5.2 5.5 5.7 6.3 6.7 7.5 8.4 9.0 10.1 10.5 11.5 5 5.0 5.4 5.6 6.2 6.5 7.3 8.2 8.8 9.9 10.3 11.3 6 4.9 5.3 5.5 6.0 6.4 7.2 8.1 8.6 9.7 10.1 11.0 7 4.8 5.2 5.4 5.9 6.3 7.0 7.9 8.4 9.5 9.9 10.9 8 4.7 5.1 5.2 5.8 6.1 6.9 7.8 8.3 9.3 9.8 10.7 9 4.6 5.0 5.2 5.7 6.0 6.8 7.6 8.1 9.2 9.6 10.5 10 4.6 4.9 5.1 5.6 5.9 6.6 7.5 8.0 9.0 9.5 10.4 11 4.5 4.8 5.0 5.5 5.8 6.5 7.4 7.9 8.9 9.4 10.3 12 4.4 4.8 4.9 5.4 5.8 6.5 7.3 7.8 8.8 9.2 10.2 13 4.4 4.7 4.9 5.4 5.7 6.4 7.2 7.7 8.7 9.2 10.1 14 4.3 4.6 4.8 5.3 5.6 6.3 7.1 7.6 8.6 9.1 10.0 15 4.3 4.6 4.8 5.2 5.6 6.2 7.1 7.6 8.6 9.0 9.9 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 159

Tabla IV-16c. Índice de pliegue cutáneo subescapular-edad, niños: 3 a 60 meses (5 años)13 (Continuación)

Edad Percentiles (pliegue cutáneo subescapular en mm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 16 4.3 4.6 4.7 5.2 5.5 6.2 7.0 7.5 8.5 8.9 9.9 17 4.2 4.5 4.7 5.2 5.5 6.1 7.0 7.5 8.5 8.9 9.8 18 4.2 4.5 4.7 5.1 5.4 6.1 6.9 7.4 8.4 8.9 9.8 19 4.2 4.5 4.6 5.1 5.4 6.1 6.9 7.4 8.4 8.8 9.8 20 4.2 4.4 4.6 5.1 5.4 6.0 6.8 7.3 8.3 8.8 9.7 21 4.1 4.4 4.6 5.0 5.3 6.0 6.8 7.3 8.3 8.8 9.7 22 4.1 4.4 4.5 5.0 5.3 6.0 6.8 7.3 8.3 8.7 9.7 23 4.1 4.4 4.5 5.0 5.3 5.9 6.8 7.3 8.3 8.7 9.7 24 4.1 4.4 4.5 5.0 5.3 5.9 6.7 7.2 8.2 8.7 9.7 25 4.1 4.3 4.5 4.9 5.3 5.9 6.7 7.2 8.2 8.7 9.7 26 4.1 4.3 4.5 4.9 5.2 5.9 6.7 7.2 8.2 8.7 9.7 27 4.0 4.3 4.5 4.9 5.2 5.9 6.7 7.2 8.2 8.7 9.7 28 4.0 4.3 4.5 4.9 5.2 5.9 6.7 7.2 8.2 8.7 9.7 29 4.0 4.3 4.4 4.9 5.2 5.8 6.6 7.2 8.2 8.7 9.7 30 4.0 4.3 4.4 4.9 5.2 5.8 6.6 7.1 8.2 8.7 9.7 31 4.0 4.3 4.4 4.9 5.2 5.8 6.6 7.1 8.2 8.7 9.7 32 4.0 4.3 4.4 4.9 5.2 5.8 6.6 7.1 8.2 8.6 9.7 33 4.0 4.3 4.4 4.8 5.1 5.8 6.6 7.1 8.2 8.6 9.7 34 4.0 4.2 4.4 4.8 5.1 5.8 6.6 7.1 8.2 8.6 9.7 35 4.0 4.2 4.4 4.8 5.1 5.8 6.6 7.1 8.1 8.6 9.7 36 4.0 4.2 4.4 4.8 5.1 5.7 6.5 7.1 8.1 8.6 9.7 37 4.0 4.2 4.4 4.8 5.1 5.7 6.5 7.1 8.1 8.6 9.7 38 3.9 4.2 4.3 4.8 5.1 5.7 6.5 7.0 8.1 8.6 9.7 39 3.9 4.2 4.3 4.8 5.1 5.7 6.5 7.0 8.1 8.6 9.7 40 3.9 4.2 4.3 4.7 5.0 5.7 6.5 7.0 8.1 8.6 9.7 41 3.9 4.2 4.3 4.7 5.0 5.7 6.5 7.0 8.1 8.6 9.7 42 3.9 4.2 4.3 4.7 5.0 5.6 6.5 7.0 8.1 8.6 9.7 43 3.9 4.1 4.3 4.7 5.0 5.6 6.4 7.0 8.1 8.6 9.7 44 3.9 4.1 4.3 4.7 5.0 5.6 6.4 7.0 8.0 8.6 9.7 45 3.9 4.1 4.3 4.7 5.0 5.6 6.4 6.9 8.0 8.6 9.7 46 3.9 4.1 4.2 4.7 4.9 5.6 6.4 6.9 8.0 8.5 9.7 47 3.8 4.1 4.2 4.6 4.9 5.6 6.4 6.9 8.0 8.5 9.7 (Continúa) 160 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-16c. Índice de pliegue cutáneo subescapular-edad, niños: 3 a 60 meses (5 años)13 (Continuación)

Edad Percentiles (pliegue cutáneo subescapular en mm) (meses) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 48 3.8 4.1 4.2 4.6 4.9 5.5 6.4 6.9 8.0 8.5 9.7 49 3.8 4.1 4.2 4.6 4.9 5.5 6.3 6.9 8.0 8.5 9.7 50 3.8 4.1 4.2 4.6 4.9 5.5 6.3 6.8 8.0 8.5 9.7 51 3.8 4.0 4.2 4.6 4.9 5.5 6.3 6.8 8.0 8.5 9.7 52 3.8 4.0 4.2 4.6 4.9 5.5 6.3 6.8 7.9 8.5 9.7 53 3.8 4.0 4.2 4.6 4.8 5.5 6.3 6.8 7.9 8.5 9.7 54 3.8 4.0 4.1 4.5 4.8 5.4 6.2 6.8 7.9 8.5 9.7 55 3.8 4.0 4.1 4.5 4.8 5.4 6.2 6.8 7.9 8.5 9.7 56 3.7 4.0 4.1 4.5 4.8 5.4 6.2 6.8 7.9 8.4 9.7 57 3.7 4.0 4.1 4.5 4.8 5.4 6.2 6.7 7.9 8.4 9.7 58 3.7 4.0 4.1 4.5 4.8 5.4 6.2 6.7 7.9 8.4 9.7 59 3.7 3.9 4.1 4.5 4.8 5.4 6.2 6.7 7.9 8.4 9.7 60 3.7 3.9 4.1 4.5 4.7 5.4 6.2 6.7 7.9 8.4 9.8

Tabla IV-16d. Índice de pliegue cutáneo subescapular-edad, niños y adolescentes: 5 a 17.9 años9

Edad Percentiles (pliegue cutáneo subescapular en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 5.0-5.9 3.0 3.5 4.0 4.0 5.0 5.5 6.5 7.0 8.0 6.0-6.9 3.0 3.5 3.5 4.0 4.5 6.0 7.0 8.0 13.0 7.0-7.9 3.0 3.5 4.0 4.0 5.0 6.0 7.0 9.0 12.0 8.0-8.9 3.0 3.5 4.0 4.0 5.0 6.0 7.5 9.0 12.0 9.0-9.9 3.5 4.0 4.0 4.0 5.5 7.5 10.5 12.5 15.0 10.0-10.9 3.5 4.0 4.0 4.5 6.0 8.0 11.0 14.0 19.5 11.0-11.9 4.0 4.0 4.0 5.0 6.0 10.0 15.0 20.0 27.0 12.0-12.9 4.0 4.0 4.5 5.0 6.5 10.0 14.0 19.0 24.0 13.0-13.9 4.0 4.0 5.0 5.0 7.0 10.0 14.0 17.0 26.0 14.0-14.9 4.0 5.0 5.0 5.5 7.0 10.0 13.0 16.0 23.0 15.0-15.9 5.0 5.0 5.5 6.0 7.0 10.0 12.0 15.5 22.0 16.0-16.9 5.0 6.0 6.0 6.5 8.0 11.0 14.0 17.0 23.5 17.0-17.9 5.0 6.0 6.5 7.0 8.0 11.5 14.0 17.0 20.5 CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 161

Tabla IV-16e. Sumatoria de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular-edad,niños y adolescentes: 1 a 17.9 años9

Edad Percentiles (suma de pliegues cutáneos tricipital más subescapular en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 1.0-1.9 11.0 12.0 12.5 14.0 16.5 19.0 21.0 22.5 24.0 2.0-2.9 10.0 11.5 12.0 13.0 15.5 18.0 20.0 21.5 24.0 3.0-3.9 11.0 11.5 12.0 13.0 15.0 17.5 19.5 20.5 23.0 4.0-4.9 10.0 10.5 11.0 12.0 14.0 17.0 18.5 19.0 22.5 5.0-5.9 9.5 10.0 11.0 11.5 13.5 16.5 18.0 19.2 22.0 6.0-6.9 8.6 9.5 10.0 11.0 13.0 16.0 19.0 21.0 28.0 7.0-7.9 8.5 9.5 10.0 11.0 14.0 17.5 20.5 23.0 28.5 8.0-8.9 9.0 9.5 10.0 11.0 14.0 17.0 21.0 25.0 29.5 9.0-9.9 9.0 10.0 10.5 12.0 15.0 21.0 27.0 31.0 35.5 10.0-10.9 9.5 10.0 11.0 13.0 16.5 23.5 28.0 33.5 42.5 11.0-11.9 9.5 10.5 11.0 13.0 17.5 26.0 36.4 41.5 55.0 12.0-12.9 9.5 10.5 11.5 13.0 17.5 24.0 34.0 41.0 53.0 13.0-13.9 10.0 11.0 11.5 13.0 16.0 23.5 31.5 41.0 49.0 14.0-14.9 9.5 11.0 11.5 13.0 16.0 23.0 28.5 35.0 47.0 15.0-15.9 10.0 11.0 11.0 12.0 15.0 21.5 29.5 32.5 42.0 16.0-16.9 10.0 11.5 12.0 13.0 16.5 23.5 29.0 35.5 46.5 17.0-17.9 10.5 11.5 12.0 13.0 16.0 23.5 28.0 32.0 39.0

Tabla IV-16f. Sumatoria de los pliegues cutáneos tricipital, bicipital, suprailiaco y subescapular-edad, niños y adolescentes: 0 a 18 años15

Edad Porcentaje de grasa corporal (años) 15 20 25 30 35 0 17 22 30 40 52 1 18 24 32 43 58 2 18 25 34 45 60 4 20 27 37 51 68 6 22 30 41 57 78 8 32 33 46 64 88 10 25 36 51 72 101 12 27 40 57 81 115 14 27 44 63 92 132 16 32 48 71 104 152 18 34 52 79 117 175 162 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-16g. Circunferencia de cintura o abdomen-edad, niños y adolescentes: 2 a 18 años16

Percentiles (circunferencia de cintura Edad o abdomen en cm) (años) 10 25 50 75 90 2 43.2 45.0 47.1 48.8 50.8 3 44.9 46.9 49.1 51.3 54.2 4 46.6 48.7 51.1 53.9 57.6 5 48.4 50.6 53.2 56.4 61.0 6 50.1 52.4 55.2 59.0 64.4 7 51.8 54.3 57.2 61.5 67.8 8 53.5 56.1 59.3 64.1 71.2 9 55.3 58.0 61.3 66.6 74.6 10 57.0 59.8 63.3 69.2 78.0 11 58.7 61.7 65.4 71.7 81.4 12 60.5 63.5 67.4 74.3 84.8 13 62.2 65.4 69.5 76.8 88.2 14 63.9 67.2 71.5 79.4 91.6 15 65.6 69.1 73.5 81.9 95.0 16 67.4 70.9 75.6 84.5 98.4 17 69.1 72.8 77.6 87.0 101.8 18 70.8 74.6 79.6 89.6 105.2

Tablas de referencia para la evaluación de masa grasa en adultosTablas de referencia para la evaluación de masa grasa en adultos del sexo femenino

Tabla IV-17a. Índice de pliegue cutáneo tricipital, mujeres: 18 a 74.9 años9

Edad Percentiles (pliegue cutáneo tricipital en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 18.0-24.9 10.0 11.0 12.0 14.5 19.0 24.5 28.0 31.0 35.5 25.0-29.9 10.0 12.0 13.0 15.0 20.0 26.0 30.5 33.5 38.0 30.0-34.9 11.0 13.0 15.0 17.0 22.5 29.0 32.5 35.0 40.0 35.0-39.9 12.0 13.5 15.5 18.0 23.0 30.0 34.0 36.0 40.5 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 163

Tabla IV-17a. Índice de pliegue cutáneo tricipital, mujeres: 18 a 74.9 años9 (Continuación)

Edad Percentiles (pliegue cutáneo tricipital en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 40.0-44.9 12.0 14.0 16.0 18.5 24.0 30.0 34.0 36.5 40.0 45.0-49.9 12.5 15.0 16.5 20.0 25.5 31.0 35.5 37.5 42.0 50.0-54.9 12.0 15.5 17.5 20.5 25.5 31.5 35.5 37.5 40.5 55.0-59.9 12.0 15.0 17.0 20.5 26.0 32.0 35.0 37.5 42.0 60.0-64.9 13.0 16.0 17.5 20.5 26.0 32.0 35.5 38.0 42.0 65.0-69.9 12.0 15.0 16.0 19.0 24.5 30.0 33.0 35.5 39.0 70.0-74.9 11.5 14.0 15.5 18.0 24.0 29.5 32.0 34.5 38.0

Tabla IV-17b. Índice de pliegue cutáneo tricipital-edad en el anciano, mujeres: 65 a 90 años0

Percentiles (pliegue Edad cutáneo tricipital en mm) (años) 5 50 95 65 13.5 21.6 33.0 70 12.5 20.6 32.0 75 11.5 19.6 31.0 80 10.5 18.6 30.0 85 9.5 17.6 29.0 90 8.5 16.6 28.0

Tabla IV-17c. Índice de pliegue cutáneo subescapular-edad, mujeres: 18 a 74.9 años9

Edad Percentiles (pliegue cutáneo subescapular en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 18.0-24.9 6.0 7.0 8.0 9.0 13.0 19.5 25.0 28.0 35.0 25.0-29.9 6.0 7.0 8.0 9.0 14.0 21.5 27.0 32.0 38.0 30.0-34.9 6.5 7.0 8.0 10.0 15.5 25.0 30.5 35.5 41.0 35.0-39.9 7.0 8.0 9.0 10.8 16.0 26.0 32.0 35.5 43.0 40.0-44.9 6.5 7.5 9.0 11.0 17.0 26.0 32.0 35.0 39.5 45.0-49.9 7.0 8.5 10.0 12.0 19.0 28.0 33.0 35.5 41.5 50.0-54.9 7.0 9.0 10.0 13.0 20.5 28.0 34.0 37.0 42.0 (Continúa) 164 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-17c. Índice de pliegue cutáneo subescapular-edad, mujeres: 18 a 74.9 años9 (Continuación)

Edad Percentiles (pliegue cutáneo subescapular en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 55.0-59.9 7.0 9.0 10.5 13.0 20.5 30.0 34.5 36.5 41.5 60.0-64.9 7.5 9.0 10.5 13.5 20.5 30.0 34.0 37.5 42.5 65.0-69.9 7.0 8.0 10.0 12.5 19.0 27.0 31.5 35.0 40.0 70.0-74.9 6.5 8.5 10.0 12.0 19.0 26.0 31.0 35.0 38.0

Tabla IV-17d. Sumatoria de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular-edad, mujeres: 18 a 74.9 años9

Edad Percentiles (suma de pliegues cutáneos tricipital más subescapular en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 18.0-24.9 17.0 19.4 21.5 24.5 32.0 43.5 51.0 57.0 69.0 25.0-29.9 17.5 20.0 22.0 25.0 34.0 47.0 57.0 63.5 73.0 30.0-34.9 18.5 22.0 24.5 28.0 38.0 52.0 62.0 68.5 80.5 35.0-39.9 19.0 22.5 25.0 29.5 39.5 54.0 63.5 69.0 81.0 40.0-44.9 20.0 23.5 26.0 30.5 41.0 54.5 63.0 70.0 77.5 45.0-49.9 21.0 24.0 27.5 33.0 44.5 58.0 66.5 71.5 80.0 50.0-54.9 21.0 25.5 29.5 35.0 46.0 59.0 67.0 73.0 79.5 55.0-59.9 21.0 26.0 29.0 34.5 46.5 60.0 67.5 72.0 80.0 60.0-64.9 22.5 27.0 29.5 35.0 46.5 60.0 67.5 73.0 82.5 65.0-69.9 21.0 25.0 28.5 33.5 43.0 56.0 63.5 69.0 76.5 70.0-74.9 18.5 23.5 27.0 32.5 42.5 55.0 61.0 66.5 74.5

Tabla IV-17e. Porcentaje de grasa-edad, mujeres: 18 a 74.9 años9

Edad Percentiles (grasa corporal total en %) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 18.0-24.9 17.0 19.0 21.0 23.0 27.0 33.0 35.0 37.0 40.0 25.0-29.9 18.0 20.0 21.0 24.0 29.0 34.0 37.0 39.0 41.0 30.0-34.9 21.0 23.0 25.0 27.0 31.0 36.0 38.0 40.0 42.0 35.0-39.9 22.0 24.0 25.0 28.0 32.0 37.0 39.0 40.0 42.0 40.0-44.9 25.0 28.0 29.0 31.0 35.0 39.0 41.0 42.0 43.0 45.0-49.9 26.0 28.0 29.0 32.0 36.0 39.0 41.0 42.0 44.0 50.0-54.9 27.0 30.0 32.0 35.0 39.0 43.0 46.0 47.0 48.0 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 165

Tabla IV-17e. Porcentaje de grasa-edad, mujeres: 18 a 74.9 años9 (Continuación)

Edad Percentiles (grasa corporal total en %) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 55.0-59.9 27.0 30.0 32.0 35.0 39.0 44.0 45.0 47.0 49.0 60.0-64.9 28.0 31.0 32.0 35.0 40.0 43.0 45.0 46.0 48.0 65.0-69.9 27.0 30.0 32.0 34.0 38.0 42.0 44.0 46.0 47.0 70.0-74.9 26.0 29.0 31.0 34.0 38.0 42.0 44.0 45.0 47.0

Tablas de referencia para la evaluación de masa grasa en adultos del sexo masculino

Tabla IV-18a. Índice de pliegue cutáneo tricipital-edad, varones: 18 a 74.9 años9

Edad Percentiles (pliegue cutáneo tricipital en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 18.0-24.9 4.5 5.0 6.0 7.0 10.0 15.0 18.0 20.0 24.0 25.0-29.9 5.0 5.5 6.0 7.5 11.0 16.0 19.0 21.0 25.0 30.0-34.9 5.0 6.0 7.0 8.5 12.0 16.5 20.0 22.0 25.5 35.0-39.9 5.0 6.0 7.0 8.5 12.0 16.0 19.0 21.0 24.5 40.0-44.9 5.0 6.0 7.0 8.5 12.0 16.0 19.0 22.0 26.0 45.049.9 5.5 6.5 7.0 9.0 12.0 16.0 19.0 21.0 24.5 50.0-54.9 5.5 6.5 7.5 8.5 12.0 15.5 19.0 20.5 25.0 55.0-59.9 5.0 6.0 7.0 8.5 11.5 15.0 18.0 20.5 24.0 60.0-64.9 5.0 6.5 7.0 8.5 11.5 15.5 18.0 20.0 23.5 65.0-69.9 5.0 6.0 6.5 8.0 11.5 15.0 18.0 20.0 23.0 70.0-74.9 5.0 6.0 7.0 8.0 11.5 15.0 18.0 20.0 23.0 166 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-18b. Índice de pliegue cutáneo tricipital-edad en el anciano, varones: 65 a 90 años10

Percentiles (pliegue Edad cutáneo tricipital en mm) (años) 5 50 95 65 8.6 13.8 27.0 70 7.7 12.9 26.1 75 6.8 12.0 25.2 80 6.0 11.2 24.3 85 5.1 10.3 23.4 90 4.2 9.4 22.6

Tabla IV-18c. Índice de pliegue cutáneo subescapular-edad, varones: 18 a 74.9 años9

Edad Percentiles (pliegue cutáneo subescapular en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 18.0-24.9 6.0 7.0 7.0 8.0 11.0 16.0 20.0 24.0 30.0 25.0-29.9 7.0 7.5 8.0 10.0 13.5 20.0 24.5 26.5 30.5 30.0-34.9 7.0 8.0 9.0 11.0 16.0 22.0 25.5 28.0 32.5 35.0-39.9 7.0 8.0 10.0 11.0 16.0 22.0 25.0 27.5 32.0 40.0-44.9 7.0 8.0 9.5 11.5 16.0 21.5 25.0 28.0 33.0 45.0-49.9 7.5 9.0 10.0 12.0 17.0 23.0 26.5 30.0 34.0 50.0-54.9 7.0 8.0 9.0 12.0 16.0 22.5 26.0 30.0 34.0 55.0-59.9 7.0 8.5 10.0 11.5 16.5 22.5 25.5 28.0 31.0 60.0-64.9 7.0 8.0 10.0 12.0 17.0 23.0 26.0 29.0 33.5 65.0-69.9 6.0 8.0 9.0 11.0 15.5 21.5 25.0 28.0 32.0 70.0-74.9 6.5 7.5 9.0 11.0 15.0 21.0 25.0 27.5 30.5 CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 167

Tabla IV-18d. Sumatoria de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular-edad, varones: 18 a 74.9 años9

Edad Percentiles (suma de pliegues cutáneos tricipital más subescapular en mm) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 18.0-24.9 11.0 12.5 13.5 16.0 21.5 30.5 37.0 42.0 50.5 25.0-29.9 12.0 13.5 15.0 17.5 25.5 35.5 41.0 46.0 53.0 30.0-34.9 12.5 15.0 17.0 20.5 28.5 38.5 44.0 48.5 56.5 35.0-39.9 12.5 15.0 17.5 21.0 29.0 37.0 42.0 47.0 52.0 40.0-44.9 13.0 15.5 17.5 21.5 28.5 37.0 42.5 47.5 55.0 45.0-49.9 14.0 16.5 18.0 21.5 29.5 39.0 43.5 47.5 55.0 50.0-54.9 13.5 16.0 17.5 21.5 28.5 37.5 43.0 48.0 55.5 55.0-59.9 12.5 16.0 18.0 21.0 29.0 37.0 42.5 46.0 52.5 60.0-64.9 13.0 16.0 18.0 21.5 29.0 37.5 42.5 47.0 55.0 65.0-69.9 11.5 14.0 16.5 20.0 27.5 36.0 42.0 46.5 53.0 70.0-74.9 12.0 15.0 17.0 20.0 27.0 35.0 41.0 44.5 51.0

Tabla IV-18e. Porcentaje de grasa-edad, varones: 18 a 74.9 años9

Edad Percentiles (grasa corporal total en %) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 18.0-24.9 8.0 9.0 10.0 12.0 16.0 20.0 23.0 25.0 28.0 25.0-29.9 9.0 10.0 11.0 13.0 18.0 23.0 25.0 26.0 29.0 30.0-34.9 16.0 17.0 18.0 20.0 23.0 26.0 27.0 28.0 30.0 35.0-39.9 15.0 17.0 18.0 20.0 23.0 25.0 27.0 27.0 29.0 40.0-44.9 14.0 16.0 18.0 21.0 26.0 30.0 32.0 34.0 36.0 45.0-49.9 15.0 17.0 19.0 21.0 26.0 30.0 32.0 34.0 36.0 50.0-54.9 15.0 17.0 19.0 22.0 27.0 31.0 33.0 35.0 37.0 55.0-59.9 15.0 18.0 20.0 22.0 27.0 31.0 33.0 35.0 37.0 60.0-64.9 16.0 18.0 20.0 22.0 27.0 31.0 33.0 35.0 37.0 65.0-69.9 13.0 16.0 18.0 21.0 26.0 30.0 33.0 35.0 37.0 70.0-74.9 13.0 16.0 18.0 21.0 26.0 30.0 33.0 34.0 36.0 168 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tablas de referencia para la evaluación de masa libre de grasa en niños y adolescentes

Tabla IV-19a. Índice de área muscular del brazo (cm2)-edad, niñas y adolescentes: 1 a 17.9 años9

Edad Percentiles (área muscular de brazo en cm2) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 1.0-1.9 8.9 9.7 10.1 10.8 12.3 13.8 14.6 15.3 16.2 2.0-2.9 10.1 10.6 10.9 11.8 13.2 14.7 15.6 16.4 17.3 3.0-3.9 10.8 11.4 11.8 12.6 14.3 15.8 16.7 17.4 18.8 4.0-4.9 11.2 12.2 12.7 13.6 15.3 17.0 18.0 18.6 19.8 5.0-5.9 12.4 13.2 13.9 14.8 16.4 18.3 19.4 20.6 22.1 6.0-6.9 13.5 14.1 14.6 15.6 17.4 19.5 21.0 22.0 24.2 7.0-7.9 14.4 15.2 15.8 16.7 18.9 21.2 22.6 23.9 25.3 8.0-8.9 15.2 16.0 16.8 18.2 20.8 23.2 24.6 26.5 28.0 9.0-9.9 17.0 17.9 18.7 19.8 21.9 25.4 27.2 28.3 31.1 10.0-10.9 17.6 18.5 19.3 20.9 23.8 27.0 29.1 31.0 33.1 11.0-11.9 19.5 21.0 21.7 23.2 26.4 30.7 33.5 35.7 39.2 12.0-12.9 20.4 21.8 23.1 25.5 29.0 33.2 36.3 37.8 40.5 13.0-13.9 22.8 24.5 25.4 27.1 30.8 35.3 38.1 39.6 43.7 14.0-14.9 24.0 26.2 27.1 29.0 32.8 36.9 39.8 42.3 47.5 15.0-15.9 24.4 25.8 27.5 29.2 33.0 37.3 40.2 41.7 45.9 16.0-16.9 25.2 26.8 28.2 30.0 33.6 38.0 40.2 43.7 48.3 17.0-17.9 25.9 27.5 28.9 30.7 34.3 39.6 43.4 46.2 50.8

Tabla IV-19b. Índice de área muscular del brazo (cm2)-edad, niños y adolescentes: 1 a 17.9 años9

Edad Percentiles (área muscular del brazo en cm2) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 1.0-1.9 9.7 10.4 10.8 11.6 13.0 14.6 15.4 16.3 17.2 2.0-2.9 10.1 10.9 11.3 12.4 13.9 15.6 16.4 16.9 18.4 3.0-3.9 11.2 12.0 12.6 13.5 15.0 16.4 17.4 18.3 19.5 4.0-4.9 12.0 12.9 13.5 14.5 16.2 17.9 18.8 19.8 20.9 5.0-5.9 13.2 14.2 14.7 15.7 17.6 19.5 20.7 21.7 23.2 (Continúa) CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 169

Tabla IV-19b. Índice de área muscular del brazo (cm2)-edad, niños y adolescentes: 1 a 17.9 años9 (Continuación)

Edad Percentiles (área muscular del brazo en cm2) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 6.0-6.9 14.4 15.3 15.8 16.8 18.7 21.3 22.9 23.8 25.7 7.0-7.9 15.1 16.2 17.0 18.5 20.6 22.6 24.5 25.2 28.6 8.0-8.9 16.3 17.8 18.5 19.5 21.6 24.0 25.5 26.6 29.0 9.0-9.9 18.2 19.3 20.3 21.7 23.5 26.7 28.7 30.4 32.9 10.0-10.9 19.6 20.7 21.6 23.0 25.7 29.0 32.2 34.0 37.1 11.0-11.9 21.0 22.0 23.0 24.8 27.7 31.6 33.6 36.1 40.3 12.0-12.9 22.6 24.1 25.3 26.9 30.4 35.9 39.3 40.9 44.9 13.0-13.9 24.5 26.7 28.1 30.4 35.7 41.3 45.3 48.1 52.5 14.0-14.9 28.3 31.3 33.1 36.1 41.9 47.4 51.3 54.0 57.5 15.0-15.9 31.9 34.9 36.9 40.3 46.3 53.1 56.3 57.7 63.0 16.0-16.9 37.0 40.9 42.4 45.9 51.9 57.8 63.6 66.2 70.5 17.0-17.9 39.6 42.6 44.8 48.0 53.4 60.4 64.3 67.9 73.1

Tablas de referencia para la evaluaciónde masa libre de grasa en adultosTablas de referencia para la evaluación de masa libre de grasa en adultos del sexo femenino

Tabla IV-20a. Índice de área muscular del brazo (cm2)-edad, mujeres: 18 a 74.9 años9

Edad Percentiles (área muscular del brazo en cm2) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 18.0-24.9 19.5 21.5 22.8 24.5 28.3 33.1 36.4 39.0 44.2 25.0-29.9 20.5 21.9 23.1 25.2 29.4 34.9 38.5 41.9 47.8 30.0-34.9 21.1 23.0 24.2 26.3 30.9 36.8 41.2 44.7 51.3 35.0-39.9 21.1 23.4 24.7 27.3 31.8 38.7 43.1 46.1 54.2 40.0-44.9 21.3 23.4 25.5 27.5 32.3 39.8 45.8 49.5 55.8 45.0-49.9 21.6 23.1 24.8 27.4 32.5 39.5 44.7 48.4 56.1 (Continúa) 170 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Tabla IV-20a. Índice de área muscular del brazo (cm2)-edad, mujeres: 18 a 74.9 años9 (Continuación)

Edad Percentiles (área muscular del brazo en cm2) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 50.0-54.9 22.2 24.6 25.7 28.3 33.4 40.4 46.1 49.6 55.6 55.0-59.9 22.8 24.8 26.5 28.7 33.7 42.3 47.3 52.1 58.8 60.0-64.9 22.4 24.5 26.3 29.2 34.5 41.1 45.6 49.1 55.1 65.0-69.9 21.9 24.5 26.2 28.9 34.6 41.6 46.3 49.6 56.5 70.0-74.9 22.2 24.4 26.0 28.8 34.3 41.8 46.4 49.2 54.6 Nota: los valores para varones y mujeres de 18 años y mayores han sido ajustados por área ósea, restando 10.0 y 6.5 cm2, respectivamente, de lo calculado por área muscular del brazo (fórmula corregida cAMB).

Tabla IV-20b. Índice de área muscular del brazo (cm2)-edad en ancianos, mujeres: 65 a 90 años10

Percentiles (área muscular Edad del brazo en cm2) (años) 5 50 95 65 33.5 44.5 66.4 70 33.0 44.1 65.9 75 32.6 43.6 65.5 80 32.2 43.2 65.1 85 31.8 42.8 64.7 90 31.3 42.4 64.2 CAPÍTULO IV TABLAS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 171

Tablas de referencia para la evaluación de masa libre de grasa en adultos del sexo masculino

Tabla IV-21a. Índice de área muscular del brazo (cm2)-edad, varones: 18 a 74.9 años9

Edad Percentiles (área muscular del brazo en cm2) (años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 18.0-24.9 34.2 37.3 39.6 42.7 49.4 57.1 61.8 65.0 72.0 25.0-29.9 36.6 39.9 42.4 46.0 53.0 61.4 66.1 68.9 74.5 30.0-34.9 37.9 40.9 43.4 47.3 54.4 63.2 67.6 70.8 76.1 35.0-39.9 38.5 42.6 44.6 47.9 55.3 64.0 69.1 72.7 77.6 40.0-44.9 38.4 42.1 45.1 48.7 56.0 64.0 68.5 71.6 77.0 45.0-49.9 37.7 41.3 43.7 47.9 55.2 63.3 68.4 72.2 76.2 50.0-54.9 36.0 40.0 42.7 46.6 54.0 62.7 67.0 70.4 77.4 55.0-59.9 36.5 40.8 42.7 46.7 54.3 61.9 66.4 69.6 75.1 60.0-64.9 34.5 38.7 41.2 44.9 52.1 60.0 64.8 67.5 71.6 65.0-69.9 31.4 35.8 38.4 42.3 49.1 57.3 61.2 64.3 69.4 70.0-74.9 29.7 33.8 36.1 40.2 47.0 54.6 59.1 62.1 67.3 Nota: los valores para varones y mujeres de 18 años y mayores han sido ajustados por área ósea, restando 10.0 y 6.5 cm2, respectivamente, de lo calculado por área muscular del brazo (fórmula corregida cAMB).

Tabla IV-21b. Índice de área muscular del brazo (cm2)-edad en ancianos, varones: de 65 a 90 años10

Percentiles (área muscular Edad del brazo en cm2) (años) 5 50 95 65 43.2 59.4 77.1 70 41.4 57.7 75.3 75 39.6 55.9 73.5 80 37.8 54.1 71.7 85 36.0 52.3 69.9 90 34.3 50.5 68.2 172 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Referencias 1. Casilla LE, Vargas LA. Cuadros de peso y talla para adultos 10. Chumlea WC, Roche AF, Mukherjee. Nutritional mexicanos. Arch Inv Med, 1980;11:157. assessment of the elderly through anthropometry. Ross 2. Ramos-Galván R. Somatometría pediátrica. Arch Inv Med, Laboratories, 1984. 1975;Supl 1:83-396. 11. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO 3. Organización Mundial de la Salud. Medición del cambio child growth standards: length-height-for-age, weight- del estado nutricional. Directrices para evaluar el efecto for-age, weight-for-length, weight-for-height and body nutricional de programas de alimentación suplementaria mass index-for-age: Methods and development. Geneva: destinados a grupos vulnerables. Ginebra: OMS, 1983. World Health Organization, 2006. 4. Habitch JP. Estandarización de métodos epidemiológicos 12. WHO Reference 2007. Growth reference data for 5-19 cuantitativos sobre el terreno. Bol Of Sanit Panam, years. Geneva: World Health Organization, 2007. 1974;76:375-84. 13. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO 5. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, et al. 2000 CDC child growth standards: head circumference-for-age, growth charts for the United States: Methods and arm circumference-for-age, triceps skinfold-for-age and development. National Center for Health Statistics. Vital subscapular skinfold-for-age: methods and development. Health Stat, 2002;11(246). Geneva: World Health Organization, 2006. 6. Onís M, Garza C, Victoria CG, et al. El Estudio Multi- 14. Grant JP. Handbook of total parenteral nutrition. centro de la OMS de las Referencias del Crecimiento: Philadelphia: WB Saunders, 1980. Planificación, diseño y metodología. Food and Nutrition 15. Westrate JA, Deurenberg P. Body composition in Bulletin, 2004;25(1):S15-S26. children. Proposal for a method for calculating body fat 7. Onís M, Garza C, Onyango AW, Borgh E. Comparison percentage from total body density or skinfold thickness of the WHO Child Growth Standards and the CDC 2000 measurements. Am J Clin Nutr, 1989;50:1104-15. Growth Charts. J Nutr, 2007;137:144-48. 16. Fernandez JR, Redden D, Pietrobelli A, et al. Waist 8. Onís M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, circumference percentiles in nationally representative Siekmann J. Development of a WHO growth reference samples of African-American, European-American, and for school-aged children and adolescents. Bulletin of the Mexican-American children and adolescents. J Pediatr, World Health Organization, 2007;85:660-667. 2004;145:439-44. 9. Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Ann Arbor, Michigan: University of Michigan Press, 1999. 173 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Capítulo V B: Indicadores bioquímicos Alejandra Guerra Montemayor

Introducción (pruebas que identifican a los verdaderos positivos y falsos negativos) de los resultados obtenidos de los indicadores bioquímicos. Para evitar los factores li-La “B” del ABCD de la evaluación del estado de nutri- mitantes externos, es indispensable evitar errores sis-ción representa los indicadores bioquímicos, los cua- temáticos y contar con métodos estandarizados yles incluyen pruebas físicas, bioquímicas, moleculares, condiciones apropiadas para la realización y correctamicroscópicas y de laboratorio que complementan la medición de cada prueba. El mal manejo de las mues-información obtenida con los demás indicadores (an- tras y los problemas técnicos para obtenerlas suelen al-tropométricos, clínicos y dietéticos) y proporcionan terar los resultados.2 Por otra parte, deben tomarse eninformación objetiva y cuantitativa del estado de nu- consideración factores no nutricios que pueden tam-trición.1,2 Las muestras para realizar las pruebas pue- bién afectar los resultados de las pruebas, por ejem-den obtenerse de tejidos, células, fluidos y desechos plo, edad y sexo del paciente, grupo étnico e historialcorporales (p. ej., suero y plasma sanguíneos, líquido genético, además de su estado fisiológico y hormonal,amniótico, leche materna, eritrocitos, leucocitos, ori- hábitos como consumo de tabaco y alcohol, ingestiónna, heces fecales, biopsias de tejido adiposo, hepático u de medicamentos y de suplementos o complementosóseo, cabello, uñas, saliva, sudor, sem*n, células de la nutrimentales.1mucosa bucal).2 Por otro lado, el paciente tiene limitantes internas Los indicadores bioquímicos permiten detectar que también deben tomarse en cuenta, como la res-deficiencias nutricias subclínicas (se pueden observar puesta metabólica al estrés y la presencia de algún pro-cambios en la reserva de algún nutrimento mucho ceso inflamatorio, patológico o infeccioso; consumoantes de que se presenten signos clínicos y síntomas reciente del nutrimento en cuestión, pérdida de peso,de deficiencia), y clínicas.2 Por otro lado, estos indica- preparación específica del paciente antes de la pruebadores pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico (p. ej., ayuno o cambios en la dieta).2,4nutricio;2 validar indicadores dietéticos o determinar Además de los factores antes mencionados, no sesi el paciente informa de un consumo menor o mayor debe pasar por alto que la precisión (reproducibilidad,al real;1 estimar la disponibilidad de algún nutrimen- es decir, obtener siempre el mismo resultado) de lasto y si es susceptible de cubrir las necesidades fisioló- pruebas bioquímicas puede no ser constante; así, porgicas, así como supervisar la terapia nutricia.3 Existe ejemplo, la excreción urinaria de nutrimentos seríatambién la posibilidad de identificar cambios en la menos representativa que la concentración de los mis-reserva de nutrimentos y la velocidad y dirección del mos en plasma, dada su variabilidad;4 también afecta-cambio cuando se realiza una serie de mediciones a ría la hora en que se toma la muestra y la variaciónlargo plazo.3 diurna de los nutrimentos en plasma.2 Por todo lo an- Hay limitantes externos (en el laboratorio y factores terior, es imprescindible elegir un laboratorio confia-no nutricios) e internos (características del paciente) ble para eliminar en lo posible los errores sistemáticos.que podrían afectar la exactitud o validez (resultado La interpretación de los resultados (p. ej., nivelque refleja la realidad, que identifica verdaderos posi- adecuado, marginal o de deficiencia, etc.) y los puntostivos y verdaderos negativos), así como la sensibilidad de corte de las pruebas bioquímicas puede variar en-

173 174 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

tre laboratorios por la aplicación de distintas pruebas, inadecuado.1 Es posible evaluar los cambios de laprotocolos y tecnología (técnicas colorimétricas, micro- actividad enzimática dependiente del nutrimentobiológicas, fluorométricas, cromatográficas [cromato- o de la concentración de componentes sanguíneosgrafía líquida de alta precisión], espectrofotométricas, a partir de la suplementación del nutrimento inelectroforéticas, radioenzimáticas, radioinmunológi- vivo o in vitro, así como la producción anormalcas, etc.) para evaluar el nutrimento en cuestión. Por de metabolitos, la modificación de la tasa de cre-ello, se recomienda tomar en cuenta los puntos de cor- cimiento o la respuesta espontánea in vivo al es-te del laboratorio que realizó la prueba como punto tímulo (p. ej., adaptación a la oscuridad y nivel dede partida para la evaluación e interpretación de los vitamina A) en funciones fisiológicas, cognitivas oresultados.3 de la conducta.2 En la evaluación del estado de nutrición, se reco-mienda complementar y utilizar en forma conjun- Con las pruebas estáticas se pueden detectar proble-ta la información obtenida de los cuatro indicadores mas del estado de nutrición; además de detectores, las(ABCD).1,2 Los indicadores bioquímicos utilizados ais- funcionales pueden ser también indicadores de la gra-ladamente no proporcionan al nutriólogo toda la in- vedad de los problemas.4 La importancia biológica deformación general y completa necesaria para generar estas últimas en la evaluación de la función fisiológicaun diagnóstico nutricio. Por otra parte, es importante es mayor que para las primeras.2considerar a cada sujeto de manera independiente, esdecir, que no existe un conjunto de pruebas aplicablesa todos los pacientes ni en todos los casos, sino que, Pruebas bioquímicascada uno deberá evaluarse por separado y las pruebasse indicarán sólo cuando sea apropiado. Antes de so- (estáticas) para la evaluaciónlicitar las pruebas de laboratorio, también es necesario de los nutrimentostomar en cuenta su disponibilidad y costo. Los indicadores bioquímicos suelen dividirse endos: 1) pruebas estáticas, y 2) pruebas funcionales. No todos los nutrimentos pueden, ni deben, ser eva- luados con métodos de laboratorio,4 que en general se 1. Mediante las pruebas estáticas se mide la concen- utilizan para la evaluación de proteínas, vitaminas y tración o la tasa de excreción de algún nutrimento nutrimentos inorgánicos, así como para la evaluación o metabolito de la muestra o biopsia.1,2,4 El resulta- de riesgos y supervisión en problemas tiroideos o car- do representa el nivel del nutrimento estudiado en diovasculares, o bien, en caso de diabetes. ese momento y es afectado por el consumo recien- te, de ahí que sea indispensable la correcta prepa- ración del paciente antes de la prueba. Este tipo de Pruebas de evaluación prueba refleja la concentración del nutrimento en el lugar en que fue medido (p. ej., calcio en el suero del estado proteico sanguíneo) y no el estado global del nutrimento en el organismo (p. ej., calcio total y mineralización La evaluación de las proteínas es muy importante del tejido óseo).5 para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de 2. Mediante las pruebas funcionales se estudia el la desnutrición energético-proteica y del tratamiento adecuado desarrollo de un proceso fisiológico es- nutricio, especialmente la alimentación enteral y la pecífico dependiente del nutrimento evaluado, de parenteral.1,2 Como no hay una prueba única al res- modo que la alteración o ausencia de la función es- pecto,1 se recomienda combinar varias. Para evaluar tudiada sería evidencia de un estado de nutrición las proteínas totales, se puede recurrir al balance del CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 175

nitrógeno, además de que hay pruebas para evaluar las de nitrógeno en heces, piel, cabello, sudor, descama-proteínas del organismo que, a su vez, se dividen en ción gastrointestinal, heridas y nitrógeno no ureico (p.somáticas y viscerales. ej., ácido úrico, amoniaco, creatinina y aminoácidos en la orina).1,5 En caso de vómito, diarrea, quemaduras o fístulas, el resultado del balance de nitrógeno no sería exacto.1Balance del nitrógeno Existe la opción de utilizar el nitrógeno total de la orina (NTO) en vez del NUO, en cuyo caso, la cons-Las proteínas totales pueden estimarse mediante el ba- tante sería 2, pero no es recomendable por la gran va-lance del nitrógeno, que es la prueba más antigua para riabilidad de la excreción de compuestos nitrogenadosla evaluación de las proteínas y la única que refleja de no ureicos entre pacientes.5,6 En este caso, la fórmulamanera sensible los cambios en las proteínas del orga- sería la siguiente:nismo, además de que permite detectar cambios en lasreservas a corto plazo.5 Balance de nitrógeno = (PROT / 6.25)  (NTO  2) En el balance del nitrógeno se compara la síntesis(anabolismo) con la degradación (catabolismo) de lasproteínas. Se espera que en el paciente adulto, saluda- La estimación del balance del nitrógeno en caso deble, el balance del nitrógeno sea neutro (el anabolismo hipoabsorción, desnutrición energético-proteica, tras-es igual al catabolismo de las proteínas, por lo tanto, el tornos metabólicos, enfermedad hepática o renal, asíbalance es cero). El balance del nitrógeno es positivo como quemaduras, no resulta válida.cuando el consumo y el anabolismo del nitrógeno ex-ceden del catabolismo de las proteínas, por ejemplo, enla niñez, en el proceso de recuperación de una cirugíao enfermedad y durante el embarazo.1,5 El balance ne- Proteínas somáticasgativo del nitrógeno se presenta cuando las pérdidas yel catabolismo de este último exceden del anabolismo Las proteínas somáticas son las que se encuentran ende las proteínas, como en los estados catabólicos de el músculo esquelético, es decir, en la masa muscular;sepsis, trauma, cáncer o cirugía; en estados de pérdida representan 75% de la proteína corporal y un compar-excesiva de proteínas, como en el caso de quemaduras timiento de proteína hom*ogéneo.1o disfunción renal,1 o bien en algunos casos de ayuno El consumo de energía, aminoácidos y nitrógenoprolongado y desnutrición energético-proteica.5 afecta al metabolismo y, por lo tanto, a la reserva de Para calcular el balance del nitrógeno es necesario proteínas somáticas, la cual se puede evaluar medianteconocer el consumo de proteínas de las últimas 24 h y dos pruebas, excreción urinaria de creatinina y excre-estimar las pérdidas del mismo. La fórmula es: ción urinaria de 3-metil histidina.

a) Excreción urinaria de creatinina. La creatina se Balance de nitrógeno = (PROT / 6.25)  (NUO  4) encuentra principalmente en el músculo; funcio- na como amortiguador de los fosfatos y mantienedonde PROT = consumo de proteína (g/24 h), se di- constante la producción de trifosfato de adenosinavide entre 6.25 para calcular el consumo de nitrógeno (ATP) para la contracción muscular. Al perder el(cifra derivada del supuesto de que 16% de la masa de fosfato, la creatina se convierte en creatinina mer-las proteínas es nitrógeno);5,6 se le resta NUO = nitró- ced a una reacción irreversible, no enzimática.5 Lageno ureico en orina (g/24 h), más 4. El número 4 es masa muscular se relaciona de manera lineal conuna constante que representa las pérdidas (insensibles) la tasa de excreción de la creatinina.2 176 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Ciertos factores inciden en la excreción diaria de b) Excreción urinaria de 3-metil histidina (3-MH). El creatinina, por ejemplo, edad, ejercicio extenuan- aminoácido 3-metil histidina se encuentra exclusi- te, fiebre, procesos infecciosos y problemas renales vamente en la actina de las fibras musculares esque- crónicos, entre otros, de modo que se sugiere to- léticas y la miosina de las fibras musculares blancas; marlos en cuenta.2,6 se excreta en la orina después del catabolismo de La masa muscular suele estimarse de varias mane- dichas proteínas, así que, de haber equilibrio entre ras, según la excreción de creatinina: la síntesis y el catabolismo, la excreción de 3-MH 1. Se puede comparar con el coeficiente de crea- reflejaría la masa muscular.2 tinina de referencia para peso teórico de 23 mg/kg/día y 18 mg/kg/día para varones y mu- La excreción de 3-MH también se ve afectada jeres, respectivamente.1,6 por la edad, el sexo, las enfermedades, la condición física y el estado hormonal, entre otros factores. 2. En el paciente saludable suele calcularse con la Para su uso clínico, es indispensable profundizar siguiente ecuación: MME (kg) = 4.1 + 18.9 × en la investigación.1 EUC (g/día), donde, MME = masa muscular esquelética en kilogramos; EUC = excreción Cuadro V-1. Excreción esperada de creatinina urinaria en urinaria de creatinina de 24 h en mg por día. 24 h en función de la talla para adultos de ambos sexos.1 No debe utilizarse la ecuación para fisicocul- turistas, además de que no ha sido probada en Varones* Mujeres‡ población enferma.5 Creatinina Creatinina Talla (cm) Talla (cm) 3. Se estima calculando el índice creatinina/talla (mg) (mg) (ICT) con la siguiente ecuación: 157.5 1 288 147.3 830

EUC (mg) x 100 160.0 1 325 149.9 851 ITC = EUCE (mg) 162.6 1 359 152.4 875 165.1 1 386 154.9 900 donde EUC = excreción urinaria de creatinina 167.6 1 426 157.5 925 de 24 h en mg y EUCE = excreción urinaria de creatinina esperada, en mg, según talla.1,6 El 170.2 1 467 160.0 949 valor resultante se compara con la excreción 172.7 1 513 162.6 977 de creatinina esperada en 24 h para adultos 175.3 1 555 165.1 1 006 del mismo sexo y talla (cuadro V-1). Un ICT de 60 a 80% se considera como una pérdida 177.8 1 596 167.6 1 044 leve de proteínas; de 40 a 60% reflejaría una 180.3 1 642 170.2 1 076 pérdida moderada, en tanto que un valor de 182.9 1 691 172.7 1 109 ICT menor de 40% indicaría pérdida grave.1 El ICT es un indicador sensible de la masa 185.4 1 739 175.3 1 141 muscular, ya que ni el tejido adiposo ni el ba- 188 1 785 177.8 1 174 lance hídrico inciden en la talla.2 190.5 1 831 180.3 1 206 4. El déficit porcentual (DP) del ICT se puede 193.0 1 891 182.9 1 240 estimar con la siguiente ecuación: DP = 100 *Coeficiente de creatinina para varones = 23 mg/kg de peso − ICT(%), donde un valor de 5 a 15% indicaría teórico. déficit leve de proteínas, de 15 a 30%, déficit ‡ Coeficiente de creatinina para mujeres = 18 mg/kg de peso moderado, y más de 30%, déficit grave.2 teórico. CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 177

Proteína visceral la respuesta aguda al estrés. Se recomienda utilizar la proteína C reactiva para supervisar dicha respuesta e iniciar el tratamiento nutricio una vez que haya ami-La proteína visceral se encuentra en órganos (hígado, norado y haya empezado el periodo de recuperación yriñones, páncreas, corazón), eritrocitos, linfocitos, anabolismo.5 Así pues, la proteína C reactiva no cons-granulocitos y proteínas del suero sanguíneo; repre- tituye un parámetro del estado de nutrición, pero per-senta 25% de la proteína corporal y está conformada mite evaluar la presencia, intensidad y recuperaciónpor cientos de proteínas, cada una con funciones es- del proceso inflamatorio.3tructurales y funcionales diferentes.1 Entre otros factores que afectan la concentración En general, la medición de las proteínas viscerales de proteínas viscerales se cuentan consumo de proteí-es sencilla y exacta, sólo se requiere una muestra de nas, requerimientos elevados de proteínas, embarazo,sangre. Se supone que una menor concentración de infección crónica, enfermedad renal, hipertiroidismo,proteínas viscerales en el suero sanguíneo resulta de terapia estrogénica, estado de hidratación (los valoresuna menor síntesis hepática, debido a la disminución de las proteínas viscerales pueden parecer adecuados,del consumo de aminoácidos o de la capacidad hepáti- incluso elevados) e ingestión de medicamentos.2ca para producirlas.1,2 La medición de proteínas totales en el suero no La medición de las proteínas viscerales permite, a constituye un parámetro sensible para la evaluación desu vez, medir la concentración sérica de proteínas to- las proteínas viscerales por los factores mencionadostales, albúmina, transferrina, prealbúmina y proteína anteriormente, además de que su concentración notransportadora de retinol. Se está estudiando aplicarlas resulta en valores adecuados hasta que los signos dea la evaluación y uso de la fibronectina y al factor de deficiencia son francamente obvios.2crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1 insulin-like La albúmina es una proteína transportadora quegrowth factor 1) o somatomedina C.1,8 mantiene la presión oncótica del plasma.2,8 Esta pro- Para interpretar la medición de las proteínas visce- teína representa 50 a 60% de la proteína sérica totalrales es importante considerar su vida media y su res- y sus reservas son las más abundantes (4 a 5 g/kg depuesta al estrés agudo. La vida media de las proteínas peso).1 La albúmina tiene la mayor vida media (14 apermite evaluar la respuesta al tratamiento nutricio a 20 días), es estable y soluble en agua.2,5 La disminucióncorto y largo plazo. Por otra parte, una enfermedad o de los valores de albúmina se relaciona con morbili-un trauma provocan estrés inflamatorio en el paciente, dad y mortalidad elevada en el paciente hospitalizado,lo cual se traduce en un cambio en la síntesis de las con la gravedad del padecimiento y con el estado deproteínas viscerales. En la respuesta intensa al estrés se nutrición,1,3,9 así como con la permanencia en el hospi-secretan citocinas, como interleucina-1, interleucina-6 tal.3 El 60% de la albúmina se encuentra en el espacioy factor de necrosis tumoral, las cuales resultan en una extravascular.1 Dada su respuesta negativa al estrés ymenor síntesis hepática de las proteínas viscerales, es elevada vida media, no resulta un indicador proteicodecir, se genera una respuesta negativa a dicho estrés adecuado a corto plazo.1,5 Se eleva en caso de deshi-(p. ej., albúmina, transferrina, prealbúmina y proteí- dratación y disminuye al reducirse el consumo dena transportadora de retinol) y fomenta el catabolis- proteínas, pérdidas constantes, enfermedad grave,mo proteico muscular.5 La concentración de proteínas eclampsia, sobrehidratación, edema, edad avanzada eséricas, como proteína C reactiva, fibrinógeno y otras hipocalcemia7 (cuadro V-2).glucoproteínas, se eleva durante la fase aguda de la res- La transferrina, como su nombre lo indica, trans-puesta al estrés, respuesta que se define como positiva.5 porta el hierro en el plasma; su vida media (8 días) y lasLa sensibilidad de la evaluación de las proteínas visce- reservas son menores que en el caso de la albúmina.1rales suele verse afectada e indicar valores bajos, inclu- La concentración de transferrina es inversamente pro-so en el caso de un adecuado soporte nutricio durante porcional a la disponibilidad de hierro. Al disminuir 178 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

la concentración de éste, aumenta la de transferrina, La proteína transportadora de retinol (PTR) tieney viceversa, de modo que refleja tanto la reserva de una vida media aproximada de 12 h y la menor reser-proteínas como de hierro, pero no se considera como va de las proteínas mencionadas (0.002 g/kg peso).1una prueba sensible de este último.3,5 La transferrina Su función es transportar al retinol. Para circular enpuede evaluarse directamente en el suero o indirecta- el plasma, forma un complejo 1:1:1 con el retinol y lamente, merced a la capacidad total de fijación de hierro prealbúmina. La concentración de PTR responde de(TIBC, total iron binding capacity) (véase más adelan- inmediato tanto a la pérdida de proteínas como al tra-te). También es una proteína de reacción negativa a la tamiento nutricio. Su respuesta ante el estrés es nega-fase aguda1,2,3,5 (cuadro V-2). tiva, y su concentración se ve afectada por las reservas La prealbúmina, también llamada transtirretina, es de vitamina A1,2,5 (cuadro V-2).la proteína que transporta la tiroxina (T4); forma uncomplejo con la proteína transportadora de retinol.Su concentración en suero se relaciona con cambios Vitaminas y nutrimentosen la reserva de proteínas a corto plazo; su vida me-dia es corta (2 a 3 días), y las reservas, reducidas (0.01 inorgánicosg/kg). Se utiliza para evaluar el consumo reciente y eltratamiento nutricio oportuno, ya que resulta menos Como se mencionó anteriormente, con las pruebasafectada por enfermedades hepáticas y por el volumen bioquímicas puede detectarse tanto la deficienciade fluido intravascular que la albúmina y la transferri- como el exceso de nutrimentos antes de que aparezcanna.1,3,5 La respuesta de la prealbúmina al estrés es nega- los signos clínicos respectivos.10 Los valores de las vi-tiva, y en su síntesis incide también la disponibilidad taminas y los nutrimentos inorgánicos suelen resultarde cinc1,5 (cuadro V-2). afectados por una dieta incorrecta, pero también influ-

Cuadro V-2. Proteínas viscerales. Características y valores de referencia1,2

Proteína Reserva Vida media1 Uso clínico2 Valor de referencia3,7 sérica (g/kg)2 Desnutrición Adec = 3.5 a 5 g/100 ml grave y PL = 3 a 3.4 g/100 ml Albúmina 14-20 días 3-5 deficiencia PM = 2.4 a 2.9 g/100 ml crónica PI = menor a 2.4 g/100 ml Adec = 200 a 400 mg/100 ml Deficiencia PL = 150 a 200 mg/100 ml Transferrina 8-9 días < 0.1 crónica PM = 100-149 mg/100 ml PI = menor a 100 mg/100 ml Adec = 16 a 40 mg/100 ml Pérdida intensa PL = 10 a 15 mg/100 ml Prealbúmina 2-3 días 0.010 de proteínas PM = 5 a 9 mg/100 ml PI = menor a 5 mg/100 ml Proteína Pérdida intensa transportadora 12 h 0.0002 Adec = 2.7 a 7.6 mg/100 ml de proteínas de retinolAdec, adecuado; PL, pérdida leve; PM, pérdida moderada; PI, pérdida intensa. CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 179

yen las enfermedades y las infecciones, la cirugía y los se incrementan, como en caso de cáncer o pérdida detraumas, los problemas de malabsorción intestinal, la nutrimentos por quemaduras.3interacción de medicamentos y nutrimentos, así como La evaluación de las vitaminas y los nutrimentos in-la suplementación deficiente de vitaminas y nutrimen- orgánicos se lleva a cabo en distintos tipos de muestra,tos inorgánicos en la alimentación parenteral; su con- p. ej., sangre y sus componentes, como plasma y sue-centración también se merma cuando las necesidades ro, eritrocitos, leucocitos, orina, tejido adiposo, uñas

Cuadro V-3. Tipo de muestra, sus ventajas y nutrimentos evaluados2,3,10,11

Tipo de Ventajas2 Nutrimentos evaluados en la muestra2,3,10,11 muestra Accesible, de fácil manejo Sangre Ácido pantoténico, cobre y análisis, no cruento Vitamina A, vitamina E, vitamina C, vitamina D, riboflavina, Tiende a reflejar consumo piridoxina, ácido fólico, vitamina K, ácido pantoténico, Plasma reciente biotina, potasio, cloro, calcio, fósforo, magnesio, selenio, cinc, cobre, manganeso Ácido fólico, vitamina A, vitamina D, vitamina B12, ácido Tiende a reflejar consumo Suero pantoténico, biotina, vitamina E, vitamina C, selenio, hierro, reciente potasio, cloro, calcio, fósforo, magnesio, cinc, manganeso Tiamina, vitamina C, riboflavina, piridoxina, ácido fólico, Refleja estado de nutrición del Orina ácido pantoténico, biotina, yodo, cinc, cobre, selenio, calcio, momento y consumo reciente fósforo, magnesio, potasio, sodio, cloro, magnesio Refleja estado de nutrición Ácido fólico, ácido pantoténico, vitamina E, riboflavina, Eritrocitos prolongado, reservas; se puede niacina, tiamina, sodio, potasio, cobre, selenio evaluar función enzimática Refleja cambios en estado de Vitamina C, ácido fólico, cinc, Leucocitos nutrición antes de eritrocitos cobre Estado de nutrición de largo Tejido adiposo plazo, reserva de nutrimentos Vitamina E liposolubles Estado de nutrición de largo Tejido hepático Vitamina A plazo, reserva de nutrimentos No cruento, fácil de obtener, Uña del pie Selenio estado de nutrición crónico Plaquetas Vitamina E, selenio, sodio, potasio Sudor No cruento Cloro, potasio No cruento, estado de nutrición Cabello Cinc, selenio, cobre crónico; fácil de obtener Refleja dieta y reservas Vitamina A, piridoxina, riboflavina, B12, tiamina, yodo y Leche materna nutrimentales de la madre selenio 180 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

y heces1,5,10,11 (cuadro V-3). En las pruebas de orina, Pruebas funcionales relacionadasgeneralmente se requiere de una muestra completa de24 h; de lo contrario, se recomienda una muestra basal con el estado de nutriciónen ayunas.10 Cada vitamina y nutrimento inorgánico tiene Según su objetivo, pueden distinguirse dos grupos deque evaluarse de manera independiente y específica, pruebas funcionales, las bioquímicas (p. ej., funciónen distintos tipos de muestra, y el resultado de cada enzimática dependiente de tiamina) y las fisiológicas yevaluación presenta implicaciones particulares. En de comportamiento (como funcionamiento muscularlos cuadros V-4 y V-5 se describe el tipo de pruebas y proteína o adaptación a la oscuridad y vitamina A).2recomendadas y más frecuentemente utilizadas paracada nutrimento, así como su implicación y su valorde referencia. Es importante recordar que, según la Pruebas funcionales paratécnica de análisis, cada laboratorio utilizará su propiovalor de referencia para la interpretación de los resul- la evaluación de las proteínastados.3,5,10,12,13 Aún no se cuenta con parámetros para evaluar el Las proteínas del organismo constituyen el principalestatus de nutrimentos inorgánicos como cromo, mo- compuesto a partir del cual el cuerpo obtiene soporte,libdeno, arsénico, boro, flúor, níquel, azufre, vanadio, estructura y funcionalidad. Por otra parte, las proteínasestaño, silicio.3,10 no se almacenan como energía, de modo que cualquier

Cuadro V-4. Pruebas estáticas de vitaminas y valores de referencia1,3,4,5,10

Vitamina Prueba recomendada Implicación Valor de referencia Refleja tanto consumo como DL = 0.7 a 1.02 µmol/L reserva hepática a largo DM = < 0.7 µmol/L Retinol en suero plazo; indispensable descartar Vit A DS = < 0.35 µmol/L desnutrición y deficiencia de Exceso = > 3.5 µmol/L cinc Caroteno sérico Malabsorción de lípidos 1.6 a 5.1 µmol/L RD = < 10 ng/ml o < 25 25-hidroxi-calciferol en suero Requiere de funcionamiento mmol/L (calcidiol) hepático adecuado DS = < 3.0 ng/ml Vit D* Exceso = > 200 mmol/L 1,25-dihidroxicolecalciferol en Requiere de funcionamiento suero Adecuado de 48 a 100 pmol/L renal adecuado (calcitriol) Requiere de evaluación de lípidos para su correcta Alfa-tocoferol en plasma y interpretación; la relación 0.5 a 1.8 mg/100 ml Vit E suero tocoferol alfa/colesterol (12 a 42 µmol/L) plasmático permite detectar deficiencias (Continúa) CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 181

Cuadro V-4. Pruebas estáticas de vitaminas y valores de referencia1,3,4,5,10 (Continuación)

Vitamina Prueba recomendada Implicación Valor de referencia Aun siendo común, no detecta 11 a 12.5 seg Tiempo de coagulación deficiencias subclínicas; Un valor > 20 segundos podría de protrombina insensible a cambios pequeños indicar deficiencia de vit K Vit K Refleja consumo reciente; Filoquinona (K1) marcador sensible del estado 0.38 a 1.51 mmol/L en plasma de vitamina K Ácido ascórbico Refleja reserva; procedimiento 20 a 50 µg/108 leucocitos en leucocitos difícil (1.1 a 3 fmol/célula) Refleja consumo reciente Vit C Ácido ascórbico 0.50 a 1.40 mg/100 ml y es muy variable; la prueba en plasma (30 a 80 µmol/L) más utilizada Excreción en orina Refleja consumo reciente ND Refleja consumo reciente. Es Consumo deficiente = muy variable.4 Se eleva en excreción < 100 µg/24h Riboflavina Excreción en orina el 2do y 3er trimestres del Adecuado = ≥ 120 µg/24h (B2) embarazo10 DS = < 40 µg/24h Concentración en plasma > 40 mmol/L 5 Fosfato de piridoxal en Adecuado = 0.50 a 3 µg/100 ml Refleja reserva plasma (20 a 120 mmol/L) Piridoxina (B6) Excreción de ácido 4 piridóxico Refleja reserva a corto plazo > 3 µmol/día Excreción de vit B6 total Refleja reserva a corto plazo > 0.5 µmol/día Adecuado = 2 a 10 µg/L (> 6 ng/ml) Refleja bajo consumo Concentración BN = < 3.0 ng/ml reciente; posible elevación con en suero o plasma (< 6.8 mmol/L) deficiencia de B12 DM = 3 a 5.9 ng/ml DS = < 3 ng/ml Prueba más sensible. Refleja consumo en los últimos 120 días (vida media del eritrocito). Adecuado = ≥ 160 ng/ml Ácido fólico Disminuido se relaciona con DM = 140 a 159 ng/ml (3.2 a Concentración en eritrocitos anemia, aunque no distingue 22 mmol/L) el tipo (megaloblástica, DS = < 140 mmol/L por deficiencia de B12 o de ácido fólico); más sensible a gravedad de la deficiencia No muy sensible para determinar deficiencia Excreción en orina ND de ácido fólico; presente en orina aun con deficiencia10

(Continúa) 182 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro V-4. Pruebas estáticas de vitaminas y valores de referencia1,3,4,5,10 (Continuación)

Vitamina Prueba recomendada Implicación Valor de referencia Refleja consumo reciente; el Adecuado = ≥ 66 µg/g alcoholismo es causa frecuente creatinina Excreción en orina de deficiencia. Prueba no muy DL = 27 a 65 µg/g creatinina Tiamina (B1) sensible DS = < 27 µg/g creatinina Adecuado > 150 mmol/L Concentración de pirofosfato DL = 120 a 150 mmol/L de tiamina en eritrocitos DS = < 120 mmol/L Concentración de cobalamina BN = < 80 pg/ml Vit B12 y holotrans -cobalamina II en Refleja la reserva de vitamina D = < 80 pg/ml suero Se ha informado de valores Concentración de B5 en sangre Más confiable la medición en adecuados de 1.57 a 4.6 y plasma sangre µmol/L Ácido panto- Se relaciona con consumo en la ténico (B5) dieta; más sensible y fácil que Excreción muy Excreción en orina la determinación en sangre. baja = < 1 mg/día Muy variable La técnica y la interpretación Excreción en orina son difíciles, pero es la prueba 26.7 ± 8.8 mmol/L Biotina más sensible No permite detección Concentración en plasma Adecuado‡ = 200 a 500 ng/L temprana de deficiencia* La deficiencia de vitamina D también implica baja concentración de fosfato y elevada concentración de fosfatasa alcalina y hormona paratiroidea en suero. La concentración de calcio en suero puede parecer disminuida o adecuada.10‡ Gran variabilidad en valores de referencia según el método utilizado para cuantificar la biotina.10 Vit, vitamina; DL, deficiencia leve; DM, deficiencia moderada; DS, deficiencia severa; RD, riesgo de deficiencia; BN, balance negativo; D, deficiencia; ND, no disponible; µmol/L, micromol/litro; ng/ml, nanogramo/mililitro; mmol/L, milimol/litro; pmol/L, picomol/litro; µg/L, microgramo/litro.

pérdida o ganancia representa una pérdida o ganancia y cambios de función, por ejemplo, de la contractibi-de función, por lo cual es indispensable evaluarlas.1 lidad, la tasa de relajación y la resistencia musculares, La evaluación de las proteínas es indirecta, midien- inducidos por estimulación eléctrica. Estos cambios in-do la función muscular. La desnutrición energético- dican modificaciones de la composición del organismoproteica se caracteriza por pérdida de tejido muscular y se pueden utilizar para detectar daños subclínicos.2 CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 183

Cuadro V-5. Pruebas estáticas de nutrimentos inorgánicos y valores de referencia3,5,10,13,14

Nutrimento Prueba recomendada Implicación Valores de referencia inorgánico La muestra se debe tomar en la mañana, la concentración Concentración de hierro en 50 a 175 µg/100 ml Hierro disminuye por la tarde. No es suero (9 a 31 µmol/L) sensible por su gran variabilidad. Permite identificación de riesgo Poco sensible para evaluación de Concentración en suero o 8.8 a 10 mg/100 ml estado de nutrición, depende de plasma (2.2 a 2.5 mmol/L) gran variedad de factores Calcio* Correlacionada con consumo de Excreción en orina calcio; el consumo excesivo de 100 a 400 mg/día proteínas aumenta la excreción El potasio sérico refleja reservas del Concentración en suero o organismo; variaciones en la dieta 3.5 a 5.1 meq/L plasma Potasio no se reflejan en suero ni plasma Ritmo circadiano; no refleja de 25 a 120 meq/día Excreción en orina manera sensible el consumo (25 a 120 mmol/día) 135 a 145 meq/L Hiponatremia = < 135 Concentración en plasma o mmol/L suero Hipernatremia = > 150 Sodio mmol/L La excreción de sodio presenta 40 a 220 meq/L Excreción en orina un ritmo circadiano; no refleja de (40 a 220 mmol/día) manera sensible el consumo Concentración en plasma o 100 a 110 meq/L suero Cloro 110 a 250 meq/día Excreción en orina (110 a 250 mmol/día) Generalmente se evalúa el fósforo inorgánico. El fósforo sérico evalúa Concentración en plasma o el estado de nutrición del fósforo. 2.7 a 4.5 mg/100 ml suero La actividad de la fosfatasa Fósforo alcalina sérica aumenta y con hipofosfatemia, hay hipercalciuria 600 a 800 mg/24 horas Uso limitado. La excreción diaria es Excreción en orina Hiperfosfaturia = > 1 300 variable y refleja el consumo mg/24 horas (Continúa) 184 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro V-5. Pruebas estáticas de nutrimentos inorgánicos y valores de referencia3,5,10,13,14 (Continuación)

Nutrimento Prueba recomendada Implicación Valores de referencia inorgánico No siempre refleja las reservas ni el nivel intracelular; puede parecer Concentración total 1.4 a 2.3 meq/L adecuado incluso si hay deficiencia. en plasma o suero (0.70 a 1.15 mmol/L) Magnesio El magnesio libre ionizado es el mejor indicador El magnesio libre ionizado es el Excreción en orina 2 a 5 mmol/24 horas mejor indicador Refleja el consumo. Si la muestra no es de 24 h, reportar en función Excreción en orina > 50 µg/g de creatinina de la excreción de creatinina Yodo urinaria Concentración de yodo Se relaciona con el consumo 4 a 8 µg/100 ml unido a proteína en suero Concentración en plasma Sensible a respuesta intensa al 0.7 a 1.5 mg/L o suero estrés Uso limitado por problemas Concentración en leucocitos metodológicos, pero más sensible ND y linfocitos que la concentración en suero Cinc No muy confiable, no hay estándar Concentración en cabello de referencia para interpretar los Deficiencia = < 70 µg/g (10) resultados Responde a consumo. No se Excreción disminuida = < 200 Excreción en orina considera indicador confiable µg/24 horas Varones = 70 a 140 (11 a 22 µmol/L) Cobre Concentración de plasma Refleja consumo reciente Mujeres = 80 a 155 µg/ 100 ml (13 a 24 µmol/L) Concentración de plasma Refleja consumo reciente; mejor 80 a 320 µg/L o suero indicador a corto plazo Selenio Refleja estado de selenio a largo Concentración de sangre 60 a 340 µg/L plazo Disponibilidad de la prueba, 0.7 a 1.2 µg/L Manganeso Concentración de plasma limitada; la contaminación de la (13 a 22 mmol/L) muestra representa un problema*La masa ósea y la densidad mineral ósea permiten determinar más fácilmente el consumo y la suplementación de calcio de largo plazo.ND, no disponible; µg/ml, microgramo/mililitro; µmol/L, micromol/litro; mg, miligramo; meq/L, miliequivalente/litro;mmol/L, milimol/litro. CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 185

Evaluación de la función ra estándar para varones y mujeres y se reporta como porcentaje. La medición estándar para varones es demuscular y dinamometría 48.8+/−7.0 kg y para mujeres 34.4+/−4.7 kg.5 Se ha observado que la técnica de estimulación eléc-La función muscular puede evaluarse estimulando con trica es de mayor valor predictivo que la fuerza de em-electricidad el músculo abductor largo del pulgar de la puñadura.8mano. Aparentemente, la función de este músculo esrepresentativa del funcionamiento muscular general.2,8El estímulo eléctrico se aplica sobre el nervio ulnar dela muñeca de la mano derecha, con una duración de Función inmunológica50 a 100 µs, intensidad de entre 80 y 120 voltios y en e inmunocompetenciafrecuencias progresivas de 10 a 100 Hz. La fuerza decontracción ejercida por el músculo abductor largo de Otro parámetro que refleja indirectamente el estado dela mano se mide con un transductor y se genera un nutrición respecto de las proteínas es la función inmu-electromiograma. En pacientes desnutridos, se obser- nológica. En caso de desnutrición energético-proteicavan modificaciones en el patrón contracción/frecuen- se han observado cambios reversibles de la función in-cia (aumento), incluso a 10 Hz, la tasa de relajación munológica en respuesta al tratamiento nutricio,2,6 simuscular es más lenta y aumenta la fatiga muscular.2,8 bien el estado de nutrición no es el único factor que Se ha observado que la combinación de trastornos puede incidir en ella. Las enfermedades, el cáncer, lade la fuerza de contracción, la frecuencia de estímulo inflamación, la infección, la sepsis o las quemaduras,eléctrico y la tasa de relajación muscular es un indi- así como la deficiencia de nutrimentos aislados, el usocador sensible y específico de pronóstico de compli- de medicamentos como los esteroides, la quimiotera-caciones relacionadas con el estado de nutrición de pia y algunos inmunosupresores, la anestesia general ypacientes evaluados antes de una cirugía. También se la cirugía, además del estrés físico y emocional, inclusoha observado que la función muscular se restablece al la fisiopatología de las enfermedades crónicas, sueleniniciarse el tratamiento nutricio.8 mermar la función inmunológica.1,2 Por lo tanto, esta La fuerza de empuñadura de hasta 90 kg, puede prueba debe utilizarse en conjunto con otras pruebasevaluarse con un dinamómetro manual, instrumento de evaluación del estado de nutrición para la adecuadaque puede ajustarse al tamaño de la mano del paciente. interpretación de los datos.Se pide a éste que con la mano del lado no dominan- No hay una prueba específica para evaluar la fun-te ejerza la fuerza de contracción máxima que le sea ción inmunológica; normalmente se utiliza la cuen-posible por unos segundos; la operación se repite de ta total de linfocitos en sangre (porque es práctica),3 a 4 veces y se registra el valor más alto. Es necesario la cuenta de linfocitos T, la proliferación de linfocitostomar en cuenta que en las personas de mayor edad, y la prueba de hipersensibilidad cutánea retardadala fuerza de contracción es menor, lo mismo que en (DCH, Delayed Cutaneous Hypersensitivity) mediantelas mujeres respecto de los varones. Por otro lado, fac- estímulo con antígenos.1,2,5tores psicológicos como ansiedad y motivación suelenafectar la fuerza de empuñadura, lo mismo que el tipode ocupación del paciente (p. ej., es mayor en personas a) Cuenta total de linfocitos. Los linfocitos constitu-que se dedican a la agricultura) y el consumo de al- yen de 20 a 40% del total de los leucocitos (célulasgunos medicamentos, como los sedantes. Una menor blancas) de la sangre. La disminución de dicha cifrafuerza de empuñadura se relaciona con trastornos del (1.2 a 1.5 × 109/L) reflejaría una desnutrición ener-estado nutricional y menor índice de masa corporal.2 gético-proteica leve; entre 0.9 y 1.5 × 109/L, indi-La medición se compara con la fuerza de empuñadu- caría un grado de desnutrición energético-proteica 186 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

moderada, mientras que una disminución mayor Cuadro V-6. Evaluación de la reacción cutánea2 (< 0.9 × 109/L) es característica de la desnutrición energético-proteica grave.1,2 Como ya se mencionó, eritema ≥ 10 mm y falta de induración o 1+ el resultado de la prueba debe combinarse con los induración de 1 a 5 mm demás factores que modifican la cuenta. 2+ eritema ≥ 10 mm e induración de 6 a 10 mm La cuenta total de linfocitos (CTL) se estima me- diante la siguiente fórmula: eritema ≥ 10 mm e induración de 11 a 3+ 20 mm linfocitos (%) x leucocitos eritema ≥ 10 mm e induración mayor a CTL = 4+ 100 20 mm

b) Cuenta de linfocitos T y proliferación de linfocitos. mm, milímetros. Los linfocitos T representan de 75 a 80% de los lin- focitos circulantes. Tanto la proporción como la cuenta total de linfocitos T se reducen en caso de Pruebas funcionales desnutrición grave. En general, una vez iniciado el tratamiento nutricio, la cifra se revierte, de modo para la evaluación de vitaminas que esta prueba permite supervisar éste.2 y nutrimentos inorgánicos Mediante las pruebas de proliferación de linfoci- tos se mide la capacidad funcional de éstos ante la Mediante las pruebas funcionales para la evaluación de estimulación antigénica o mitogénica in vitro. Esta vitaminas y nutrimentos inorgánicos suele evaluarse la prueba es sensible al estado de nutrición y permite concentración de metabolitos en la sangre o la orina, identificar cambios en la respuesta inmunológica la actividad enzimática dependiente del nutrimento re- incluso en etapas tempranas de desnutrición.2 lacionado, pruebas in vitro de funciones in vivo, prue- c) Hipersensibilidad cutánea retardada (DCH). Me- bas de tolerancia o suplementación in vitro, respuesta diante esta prueba se mide directamente el fun- espontánea in vivo a la estimulación, etcétera.1,2 cionamiento del sistema inmunológico mediado A continuación se describen las pruebas funciona- por células in vivo. Para ello, por vía intradérmica les para la evaluación de ciertas vitaminas y nutrimen- se inyectan en el antebrazo de 4 a 7 antígenos es- tos inorgánicos. pecíficos (p. ej., derivado de proteína purificada, Candida albicans, dinitroclorobenceno, antígeno de paperas, tuberculina, antígeno tetánico, y tri- Tiamina cofitón)1,2,6 y en las siguientes 24 a 72 h se evalúa la respuesta cutánea (cuadro V-6). Es de esperar La enzima transcetolasa requiere de pirofosfato de tia- que, ante este estímulo, proliferen los linfocitos T mina. El efecto de TPP (thiamine pyrophosphate) se y produzcan una reacción inflamatoria con erite- mide al medir el aumento de la actividad de la transce- ma (coloración roji*za de la piel) e induración.1,2 En tolasa en los eritrocitos al suplementarse con pirofosfa- caso de desnutrición o deficiencia de nutrimen- to in vitro; mientras mayor sea la actividad enzimática, tos como vitamina A, cinc, hierro y piridoxina, la más grave será la deficiencia de tiamina.3,4,10 El valor de reacción cutánea es mínima. Se denomina aner- referencia sería un porcentaje de estimulación > 20% gia a la falta de respuesta al antígeno de reconoci- (índice > 1.2), que representa deficiencia.5 También se miento (sin eritema ni induración).1,2,6 La anergia puede evaluar mediante análisis microbiológicos de la se relaciona con sepsis y mortalidad.6 sangre.4 CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 187

Riboflavina anemia megaloblástica. Mediante la prueba funcional se evalúa el aumento de la excreción de ácido formimi-La actividad de la reductasa de glutatión se puede medir noglutámico (FIGLU) en la orina, que también puedeen los eritrocitos suplementándolos con dinucleótido ocurrir con la deficiencia de vitamina B12.1,4de adenina y flavina (FAD).4 La actividad enzimáticaaumenta en caso de deficiencia, fenómeno que se ha Vitamina B12denominado efecto FAD. El valor de referencia seríaun porcentaje de estimulación > 40% (índice > 1.4), La deficiencia de esta vitamina resulta en anemiaque representa la deficiencia. Esta prueba funcional megaloblástica y anemia perniciosa; se presenta sobrees la más recomendada para evaluar la riboflavina.10 todo en vegetarianos. Con la prueba funcional se eva-También hay pruebas microbiológicas.4 lúa la concentración elevada de ácido metilmalónico en suero, presente en caso de deficiencia de B12 y que re-Niacina fleja cambios incluso desde que aparece la deficiencia. Es la prueba más sensible, además de que es específica,Se sabe que la pelagra (deficiencia de niacina) es muy ya que no aumenta en la deficiencia de ácido fólico.3,10frecuente en alcohólicos cuya dieta es deficiente en Con esta deficiencia, también aumenta la excreción detriptófano (precursor de la niacina) o niacina (p. ej., la ácido metilmalónico.10 También hay análisis micro-que se basa en maíz y sorgo). Las pruebas funcionales biológicos para evaluar la vitamina B12.4incluyen la medición en plasma y la excreción urinaria La prueba de Schilling permite determinar la cau-de metabolitos de la niacina, como la N-metil-2-piri- sa de la anemia perniciosa y discernir si se trata de undona-5-carboxamida (que es la más sensible) y la N- problema de absorción deficiente o de falta de factormetil-nicotinamida (en caso de deficiencia de niacina, intrínseco. Esta prueba implica dos fases. En la prime-la excreción de 2-piridona disminuye más rápidamen- ra, se evalúa la absorción y excreción de una dosis dete). Cuando la muestra de orina es al azar, se utiliza un vitamina B12 radioactiva, en tanto que para la segunda,índice para comparar la excreción de ambos metaboli- se administra además factor intrínseco y se mide nue-tos. Hay métodos microbiológicos.3,4 vamente la absorción y excreción de B12. En caso de malabsorción como causa de la anemia, se observarán cambios en los resultados de ambas fases del estudio.Piridoxina En caso de anemia perniciosa (por falta de factor in- trínseco), el resultado de la primera fase será anómalo,La excreción de ácido xanturénico se puede evaluar en tanto que en la segunda fase del estudio, el resultadocomo resultado de una carga de triptófano. Por otro será adecuado13 (cuadro V-7).lado, también es posible evaluar la actividad de la Otras pruebas funcionales para la evaluación deltrans­aminasa eritrocítica y la del coeficiente de la ami- ácido fólico y la vitamina B12 son: a) medición de ho-notransferasa de aspartato y de la aminotransferasa de mocisteína en plasma y b) prueba de supresión de des-alanina, pruebas que reflejan la reserva de piridoxina a oxiuridina.largo plazo y su consumo.10 a) La concentración de hom*ocisteína en plasmaÁcido fólico puede servir como indicador indirecto del ácido fólico, la vitamina B12 y la piridoxina,10 ya que au-Las embarazadas y las que consumen anticonceptivos menta en caso de deficiencia.10 Sin embargo, lay otros medicamentos con estrógeno están en riesgo concentración elevada de hom*ocisteína, pero sinde sufrir una deficiencia de ácido fólico, que resulta en deficiencia de vitamina B12 de piridoxina, es una 188 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro V-7. Prueba de Shilling5 Vitamina K Fase 1: Fase 2: Interpretación suplementar suplementar Se puede evaluar la concentración de metabolitos vit B12 vit B12 + factor como el ácido gamma-carboxiglutámico excretado intrínseco en orina y la osteocalcina sérica. Ambos responden al Absorción No se realiza consumo de vitamina K.10 adecuada Absorción Absorción Problema de Hierro deficiente deficiente malabsorción Absorción Absorción Anemia La detección de la anemia por deficiencia de hierro im- deficiente adecuada perniciosa plica la combinación de varias pruebas. (debido a suplementación a) Ferritina sérica. La concentración de ferritina de factor sérica o en el plasma puede resultar una prueba intrínseco) sensible y específica para la detección de la defi- ciencia de hierro (sin anemia), ya que es muy sen- prueba funcional sensible para la determinación sible a los cambios de nivel del hierro. Es la única de la anemia megaloblástica.4,10 prueba que refleja deficiencia, exceso o idoneidad b) Con la prueba de supresión de desoxiuridina se de los niveles de hierro. La ferritina disminuye al evalúa de manera funcional la actividad enzimáti- agotarse la reserva de hierro y aumenta en caso de ca dependiente del ácido fólico y la vitamina B12 en exceso; se relaciona con la disminución de con- la síntesis de ADN. Se lleva a cabo en células de la centraciones de hemoglobina y hematócrito.2,3,10 médula ósea y mide la incorporación de timidina b) Transferrina sérica, TIBC y porcentaje de satu- radioactiva al ADN.1,15 ración de transferrina. La síntesis de la transfe- rrina sérica (proteína transportadora del hierro)Vitamina A se relaciona inversamente con la concentración intracelular de hierro,5 por lo tanto, en caso deAdaptación a la oscuridad (prueba muy sensible). La deficiencia de éste, aumenta la concentración devitamina A se relaciona con el proceso visual y facilita transferrina. La capacidad total de fijación della regeneración de rodopsina. En caso de deficiencia, al hierro (TIBC, total iron binding capacity), reflejaestimular con luz brillante y pasar después a oscuridad, la disponibilidad de sitios de la transferrina paraes menor la producción de rodopsina y por ende, la transportarlo. Un TIBC de 250 a 460 μg/100 mladaptación del ojo.1,10,11 se considera adecuado,3 pero es evidente que al La concentración sérica de proteína transportadora haber una deficiencia, la TIBC aumenta y la satu-de retinol y prealbúmina se relaciona con el retinol sé- ración disminuye.5,10rico; además, auxilia en la evaluación de la vitamina A, c) Porcentaje de saturación de la transferrina (%ST).siempre y cuando no haya desnutrición proteica.10,16 Se calcula con la siguiente fórmula: La citología conjuntival permite estudiar la mor-fología de las células conjuntivales en un papel filtro =previamente colocado en el ojo, con el fin de evaluarla posibilidad de queratinización. Esta prueba se uti-liza principalmente para detectar deficiencias en Se considera adecuado que, en los varones, el %STpoblaciones.1,11,16,17 sea de 20 a 50%, y en las mujeres, de 15 a 50%.3 CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 189

d) Receptores de transferrina sérica. Estos receptores cuidado.10 También es posible evaluar la actividad de aumentan en la superficie de las células a partir de la citocromo C oxidasa en plaquetas y leucocitos, ya que se presenta la deficiencia de hierro, además que es sensible al cobre. Por otra parte, la enzima lisil de que su número suele reflejar la gravedad de la oxidasa también reduce su actividad en casos de defi- deficiencia. Esta prueba permite distinguir entre ciencia de cobre.10 anemia por deficiencia de hierro y anemia por en- fermedad crónica.2,3,5,10 Selenio e) Hemoglobina y hematócrito. La medición de la hemoglobina es sensible en casos de deficiencia La evaluación de la actividad enzimática de la peroxi- grave de hierro, pero no se debe utilizar aislada- dasa de glutatión en los eritrocitos refleja el estado de mente,10 al igual que la medición del hematócrito nutrición del selenio a largo plazo.3,10 (porcentaje de la sangre compuesta por eritroci- tos), en cuyo caso, la síntesis de hemoglobina es Cinc insuficiente y los eritrocitos resultantes son pe- queños (microcíticos) y pálidos (hipocrómicos). Como prueba funcional para evaluar el cinc, se puede Para evaluar el hierro, esta prueba debe combi- recurrir al análisis del funcionamiento del sentido del narse con otras.10,13 gusto y medir detección y umbral de reconocimiento f) Protoporfirina. Por otra parte, la deficiencia de del estímulo.2 hierro limita la síntesis de hemoglobina, de modo que se eleva la concentración sanguínea de proto- porfirina. Es un indicador sensible y oportuno de Otras pruebas funcionales la deficiencia de hierro.10 Los cambios en la tasa de velocidad de crecimiento pueden reflejar problemas nutricios en lactantes y ni-Yodo ños, como deficiencia de hierro, calcio o cinc.2,5 Por otro lado, la función cognitiva ha sido estudiadaLa evaluación de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) principalmente en niños, aunque también en adultos dey triyodotironina (T3), o de la hormona estimulante la tercera edad. Hay estudios en que se relaciona la de-del tiroides (TSH, thyroid stimulating hormone) refleja ficiencia de hierro y de zinc con cambios en la funciónindirectamente el estado de nutrición del yodo.3,10 cognitiva de los menores, incluso se han desarrollado pruebas estandarizadas para el estudio de tres compo-Cobre nentes, escala mental, escala motora y pruebas de com- portamiento; se puede evaluar también el coeficienteEl 60% del cobre se encuentra en la dismutasa de su- intelectual.2 Además, se ha observado que los niños conperóxido de los eritrocitos, por lo tanto, si se evalúa deficiencia de hierro, incluso aquéllos sin anemia, pre-la actividad enzimática de la Cu/Zn (relación cobre/ sentan puntajes menores en las pruebas de desarrollocinc) superóxido dismutasa en eritrocitos, ésta refle- mental y ponen menos atención al resolver problemas.5jaría el contenido de cobre almacenado en el organis- Hay estudios que reflejan que el consumo de hierromo, su disminución se relacionaría con un estado de y cobre podría influir en el patrón de sueño del adul-deficiencia crónica de cobre.3,10 La concentración de to. Las mujeres con dietas bajas en cobre (< 1 mg/día)ceruloplasmina (también llamada ferroxidasa II) en la se iban a dormir más temprano, pero informaban quesangre también refleja las reservas de cobre; sin em- descansaban menos que las que consumían > 2 mg/bargo, esta proteína es sensible a la respuesta aguda día. Se han obtenido resultados similares con una dietaal estrés (aumenta), por lo que debe interpretarse con baja en hierro.2 190 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Pruebas médicas de rutina 1. Nivel elevado de triglicéridos o tratamiento en curso para dicho desequilibrio. 2. Nivel reducido de lipoproteínas de alta densidadExisten pruebas médicas de rutina (no específicas para (HDL, high density lipoprotein) o tratamiento enla evaluación de nutrición) que generan información curso para dicho desequilibrio.útil para el nutriólogo, algunas de las cuales se descri- 3. Presión arterial elevada o tratamiento para la hi-ben a continuación. pertensión previamente diagnosticada. 4. Nivel elevado de glucosa en plasma, en ayunas, oPruebas para evaluar y supervisar tratamiento para la diabetes tipo 2 previamenteel riesgo de enfermedades diagnosticada.crónicas

Cuadro V-8. Clasificación de lipoproteínasPerfil de lípidos y síndrome metabólico y colesterol del ATP III.18La medición de lípidos en la sangre proporciona infor- Colesterol total (mg/100 ml)mación acerca de la salud cardiovascular. En el tercerinforme de expertos en detección, evaluación y trata- < 200 Adecuadomiento de la hipercolesterolemia en adultos (ATP III, 200 a 239 Límite altoAdult Treatment Panel III) se recomiendan pautas es- ≥ 240 Elevadopecíficas para el tratamiento de la hipercolesterolemiay ciertos puntos de corte para evaluar los lípidos en Lipoproteína de alta densidadsangre.18 Con estos parámetros se facilita la prevención (HDL) (mg/100 ml)y el tratamiento de problemas cardiovasculares (cua- < 40 Bajodro V-8). ≥ 60 Óptimo El síndrome metabólico (SM) implica una serie de Lipoproteína de bajafactores de riesgo metabólico como obesidad visceral, densidad (LDL)dislipidemia, hiperglucemia e hipertensión, los cuales (mg/100 ml)aumentan la posibilidad de enfermedades cardiacas ydiabetes tipo 2. Se desconoce la causa exacta.19 < 100 Óptimo, adecuado En el ATP III de 2001 se definieron los factores de Adecuado, casi 100 a 129riesgo del SM; sin embargo, más recientemente, en óptimo2004, la Federación Internacional de Diabetes (IDF, 130 a 159 Límite altoInternational Diabetes Federation) propuso una defi- 160 a 189 Elevadonición que pudiera utilizarse en cualquier país y per-mitiera la realización de estudios comparativos de ≥ 190 Muy elevadolargo plazo. Triglicéridos (mg/100 ml) Por otro lado, esta federación también definió pun- < 150 Adecuadotos de corte de la circunferencia abdominal (que reflejaobesidad central o visceral) para distintas poblacio- 150 a 199 Límite altones.19 200 a 499 Elevado Para el diagnóstico del SM, el paciente debe presen- ≥ 500 Muy elevadotar a) obesidad central o visceral (definida en función Lipoproteína (a) (mg/100 ml)de la circunferencia abdominal), y b) dos o más de losfactores siguientes: < 14 Óptimo CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 191

En el cuadro V-9, se definen los parámetros de Cuadro V-9. Identificación clínica del síndrome metabólico18,19diagnóstico del síndrome metabólico.18,19 Factor de riesgo Valor definitorioMetabolismo de la glucosa Circunferencia Específico para cada grupo abdominal* étnicoLa diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabó- (obesidad visceral olica que se caracteriza por la elevación de la glucosa en central)la sangre (hiperglucemia) a consecuencia de anomalíasde la secreción de insulina, en su acción o en ambas.20,21 Población Hombres > 102 cmPara diagnosticarla, la Asociación Americana de Dia- norteamericana Mujeres > 88 cmbetes sugiere realizar las pruebas descritas en el cuadro Población blanca Hombres ≥ 94 cmV-10. europea Mujeres ≥ 80 cm Para supervisar el control que el paciente tiene de supadecimiento (DM), se utilizan tres pruebas: Población asiática Hombres ≥ 90 cm del sur Mujeres ≥ 80 cm 1) Glucosa al azar o en ayunas (utilizando los valores Población de China Hombres ≥ 90 cm de referencia mencionados).13,20,21,23 Mujeres ≥ 80 cm 2) Hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c). Consi- derando que la vida media de los eritrocitos es de Población de Japón Hombres ≥ 85 cm unos 120 días, la prueba refleja el control de la DM Mujeres ≥ 90 cm en dicho lapso. Se sugiere monitorear dos veces al Población nativa de Utilizar recomendaciones año. El valor adecuado sería de HbA1c = 5 a 7%; América Central y para el sur de Asia hasta que por arriba del valor máximo, sería indicio de con- América del Sur existan datos específicos trol inadecuado de la DM, y un valor de 13 a 20% reflejaría un mal manejo del padecimiento.13,20,21,23 Población árabe, Utilizar recomendaciones Sin embargo, es necesario tomar en cuenta que del Medio Oriente para europeos una vez controlada la hiperglucemia, deben trans- y del Mediterráneo hasta que existan datos currir aproximadamente 4 semanas para que los específicos valores de HbA1C reflejen resultados adecuados.13 Población africana Utilizar recomendaciones A partir de los valores de HbA1C, es posible esti- al sur del Sahara para europeos hasta que mar, con una correlación de 0.92, el nivel prome- existan datos específicos dio de glucosa en plasma,23 como se indica en el cuadro V-11. Triglicéridos ≥ 150 mg/100 ml 3) Mediante la fructosamina sérica se evalúa el con- Lipoproteína alta Hombres < 40 mg/100 ml trol de la DM a mediano plazo (2 a 3 semanas), mi- densidad Mujeres < 50 mg/100 ml diendo las proteínas séricas glucosiladas. El nivel adecuado sería de 1 a 2% de proteínas totales.5 Presión arterial ≥ 130/≥ 85 mmHg Glucosa en plasma ≥ 110 mg/100 mlFunción tiroidea en ayunoLa mejor manera de evaluar el funcionamiento de la * En el caso de presentar un índice de masa corporal (IMC)tiroides es mediante la medición de las hormonas tiroi- mayor a 30 kg/m2 se puede asumir la presencia de obesidaddeas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), en la sangre, central y puede omitirse la medición de la circunferenciasobre todo en su forma libre (no unidas a proteínas, abdominal.19 cm, centímetros; mg, miligramos; ml, mililitros; mmHg,como la prealbúmina) (cuadro V-12). Se sabe que milímetros de mercurio. 192 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro V-10. Diagnóstico clínico de diabetes, prediabetes y diabetes gestacional.Recomendaciones para el paciente adulto afectado20,21,22,23

Prueba Valor definitorio Comentarios adicionales Diagnóstico de la En caso de valores anómalos, repetir la evaluación diabetes mellitus para confirmar el diagnóstico. Se sugiere utilizar un solo tipo de prueba y confirmarla, no combinar pruebas a) Glucosa sanguínea en ayunas ≥ 126 mg/100 ml Concentración de glucosa en sangre en ayunas (por lo menos 8 h de ayuno) b) Glucosa sanguínea al azar ≥ 200 mg/100 ml A cualquier hora del día, sin cuidar el ayuno. Poliuria, polidipsia y pérdida de peso c) Curva de tolerancia ≥ 200 mg/100 ml Se basa en lineamientos de la OMS; muestra en a la glucosa (2 h) ayunas; se administra dosis oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua; muestra de sangre al cabo de 1 y 2 h posteriores Prueba más sensible y específica d) Hemoglobina glucosilada ≥ 6.5% Recientemente recomendada para diagnóstico22 y (HbA1C) detección de riesgo de retinopatía Debe confirmarse el resultado a menos que haya síntomas clínicos y glucosa > 200 mg/100 ml No utilizar en condiciones en que se fomente el recambio de eritrocitos (p. ej., anemia hemolítica, transfusiones de sangre, hemorragias y malaria crónica) Prediabetes Pacientes con alto riesgo de diabetes en algún momento Glucosa sanguínea anómala en 100 a 125 mg/100 ml Menor de 100 mg/100 ml = adecuado ayunas (IFG, impaired casting glucose) Curva anómala de tolerancia a la 140 a 199 mg/100 ml Menor de 140 mg/100 ml = adecuado glucosa (2 h) (IGT, impaired glucose tolerance) Diabetes gestacional* (DG) Curva de tolerancia a la glucosa Paso 1 Evaluar suplementando con dosis de 50 g de glucosa. Si al cabo de 1 h la glucosa en sangre es > 140 mg /100 ml, realizar el paso 2 Curva de tolerancia a la glucosa Paso 2 Valores de glucosa: Dosis oral de 100 g de Ayuno ≥ 95 mg/100 ml glucosa 1 h ≥ 180 mg/100 ml 2 h ≥ 155 mg/100 ml 3 h ≥ 140 mg/100 ml (Continúa) CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 193

Cuadro V-10. Diagnóstico clínico de diabetes, prediabetes y diabetes gestacional.Recomendaciones para el paciente adulto afectado20,21,22,23 (Continuación)

Prueba Valor definitorio Comentarios adicionales Se ha sugerido utilizar 75 vs 100 g de glucosa, en cuyo caso, los valores definitorios serían: Curva de tolerancia a la glucosa Alternativa para Valores de glucosa: el paso 2 Ayuno ≥ 95 mg/100 ml Dosis oral de 75 g 1 h ≥ 180 mg/100 ml de glucosa 2 h ≥ 155 mg/100 ml Recomendación de parámetros A1C = < 7% de glucemia en el paciente Glucosa preprandial = adulto (sin embarazo) 70 a 130 mg/100 ml Glucosa posprandial = < 180 mg/100 ml* En riesgo, evaluar al inicio del embarazo y repetir evaluación en las semanas 24 a 28 de gestación. En caso de DG, evaluar en las semanas 6 a 12 del periodo posparto para detectar posible DM. Dos o más valores de la curva de tolerancia a la glucosa deben coincidir con valores definitorios para el diagnóstico de DG. OMS, Organización Mundial de la Salud; mg, miligramos; ml, mililitro; g, gramos.

Cuadro V-11. Correlación entre HbA1C y nivel promedio de secretará TSH para intentar estimular a la glándula ti-glucosa23 roides para que sintetice y secrete. Lo inverso sucedería Glucosa promedio en plasma en caso de elevación de T3 y T4. Se sabe que la TSH también es regulada por la hormona liberadora de ti- HbA1C mg/100 ml mmol/L rotropina (TRH, thyroid releasing hormone) produci- (%) da por el hipotálamo y estimulada para secretar TSH.13 6 126 7.0 Por este proceso de regulación, es necesario evaluar 7 154 8.6 conjuntamente varios parámetros. 8 183 10.2 Otros métodos para evaluar la función tiroidea son captación tiroidea de yodo radioactivo, ultrasonido, 9 212 11.8 gammagrafía de tiroides, rayos X, etcétera.13 10 240 13.4 Hay problemas tiroideos primarios que ocurren en 11 269 14.9 la propia glándula tiroides; secundarios, que se refieren 12 298 16.5 a fallas en la pituitaria y terciarios, que corresponden a fallas del hipotálamo.13mg, miligramos; mmol/L, milimol/litro.

Pruebas para evaluar la función orgánica y pruebas médicas de gabinetela secreción de hormonas por la tiroides es reguladapor la tirotropina (hormona estimulante de tiroides Química sanguínea[TSH, thyroid stimulating hormone]) producida porla glándula pituitaria a través de un mecanismo de re- Incluye una batería de análisis de la sangre que reflejatroalimentación negativa, es decir, que si disminuye parámetros de metabolismo y de funcionamiento he-la concentración de T3 o T4 en la sangre, la pituitaria pático y renal (cuadro V-13). 194 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro V-12. Evaluación del funcionamiento tiroideo13,24

Prueba Valor de referencia Comentarios adicionales TSH en suero* 2 a 10 μU/L Prueba sensible y específica. En caso de elevación, refleja hipotiroidismo primario Estimulación < 10% incorporación de Administración intramuscular de TSH radioactivo y de TSH yodo marcado o < 1.5 evaluación de síntesis de T4 mg/100 ml de aumento en T4 = hipotiroidismo primario TRH en suero TSH estimulado‡ Administración de TRH oral y evaluación de TSH 30 TSH basal (μU/L) Adecuado > 2 min después Adecuado < 10 HiperT < 2 HiperT < 10 HipoT 1º > 2 HipoT 1º > 10 HipoT 2º < 2 HipoT 2º < 10 HipoT 2º > 2 HipoT 3º < 10 T4 suero μg/100 ml) Varón = 4 a 12 Mujer = 5 a 12 Adultos > 60 años = 5 a 11 T4 libre en suero 0 a 4 días = 2 a 6 Forma activa de la hormona (ng/100 ml) 15 días a 20 años = 0.8 a 2 Elevada en hipertiroidismo Adulto = 0.8 a 2.7 Índice de T4 libre 0.8 a 2.4 ng/100 ml o Corrige para efectos de proteína transportadora y (IT4L) 1.5 a 4.5 (sin unidad) en correlaciona mejor con nivel hormonal adultos T4 total × captación T3 (%) IT4L = Elevado = hiperT 100 Disminuido = hipoT T3 libre en suero 16 a 20 años = 80 a 210 Forma más activa metabólicamente; vida media (ng/100 ml) 20 a 50 años = 70 a 205 más corta que T4 y más inestable. Detecta > 50 años = 40 a 180 principalmente hipertiroidismo Elevado = hiperT Disminuido = hipoT Captación de T3 24 a 34% Medición indirecta de T4; mide sitios disponibles en proteína para captar T3 Globulina transportadora de > 20 años: Identifica si el cambio en sangre depende de tiroxina (mg/100 ml) Varones = 1.7 a 3.6 la secreción hormonal o de la de proteína Mujeres = 1.7 a 3.6 transportadora Anticuerpo antitiroglobulina Dilución 1:100 o Para dx tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocítica Varones 2% crónica (niños) Mujeres 10% Anticuerpo Dilución 1:100 Para dx tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocítica antimicrosomal Varones 3% crónica (niños) Mujeres 15%*‡ Se recomienda evaluar al adulto en riesgo cada cinco años, a partir de los 35 años. Número de veces en que se multiplica el nivel basal.TSH, tirotropina u hormona estimulante de tiroides; TRH, hormona liberadora de tirotropina; T4, tiroxina; T3, triyodotironina;hiperT, hipertiroidismo; Dx, diagnóstico; hipoT, hipotiroidismo; μU/L, microunidades/litro. CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 195

Cuadro V-13. Química sanguínea y sus parámetros3,5,13

Valor de Componente Función Comentarios adicionales referencia5,13 Electrólitos Sodio 135 a 145 meq/L Renal Refleja filtración Potasio 3.6 a 5 Renal Glomerular; evaluación meq/L Bicarbonato 21 a 31 meq/L Renal De alimentación parenteral; hidratación Cloro 101 a 111 meq/L Renal Vómito, diarrea, etc. Glucosa 70 a 110 mg/100 ml Metabólica Elevada en diabetes mellitus en ayunas Creatinina Varones = 0.8 Renal y Aumento en problemas renales; a 1.4 mg/100 ml metabolismo disminución en caso de desnutrición. muscular Evalúa tasa de filtración glomerular Mujeres = 0.6 a 1.2 mg/100 ml Nitrógeno ureico 5 a 20 mg nitrógeno Hepática y Aumento en problemas renales y en sangre (BUN) ureico/100 ml renal catabolismo de proteína; disminución 1.8 a 7 mmol/L en problema hepático, embarazo y balance negativo de nitrógeno. También refleja masa muscular e hidratación Albúmina 3.5 a 5 mg/100 ml Hepática Transaminasas Alanino 0 a 45 U/L Hepática Indicador específico de salud hepática (enzimas amino- liberadas en transferasa enfermedad (ALT) hepática) Aspartato 1 a 40 U/L Hepática amino- transferasa (AST) Gamma Varones y mujeres > glutamil- 45 años = trans- 8 a 38 U/L peptidasa Mujeres < 45 años = 5 a 27 U/L Fosfatasa alcalina 25 a 140 U/L Hepática Aumento en enfermedad hepática y obstrucción biliar. Disminución en desnutrición, escorbuto y cretinismo

(Continúa) 196 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro V-13. Química sanguínea y sus parámetros3,5,13 (Continuación)

Valor de Componente Función Comentarios adicionales referencia5,13 Calcio total 8.5 a 10.5 mg/ Hepática y Aumento en hipervitaminosis D 100 ml renal y problemas hormonales; disminución en deficiencia de vitamina D o magnesio, activación inadecuada de vitamina D, enfermedad renal, hipoparatiroidismo Bilirrubina total 0.1 a 1 mg/100 ml Hepática y Aumento en enfermedad hepática, biliar hemólisis y obstrucción biliar Fósforo 2.5 a 4.5 mg/100 ml Renal Aumento en caso de enfermedad (fosfatos) renal, uso prolongado de antiácidos e hiperparatiroidismo; disminución en bajo consumo e hipoparatiroidismo Colesterol total > 150 mg/100 ml Hepática Disminución en enfermedad hepática, desnutrición energético-proteica e hipertiroidismo Triglicéridos 40 a 300 mg /100 ml Amoniaco Hepática Aumento en cirrosis y problemas hepáticosBUN, nitrógeno en urea sanguínea; meq, miliequivalentes; L, litro; mmol, milimoles; U/L, unidades/litro; mg, miligramos;ml, mililitro.

Biometría hemática (BH) Cabe mencionar que el nivel de hidratación, la ane-También llamada hemograma; describe los componen- mia, una infección crónica y la pérdida de sangre, entretes de la sangre y el número y tamaño de sus células. otros factores, influyen en los resultados.7La fórmula roja determina los parámetros relacionados Urinálisiscon los eritrocitos (hemoglobina, hematócrito, conteode eritrocitos) y el cálculo de índices eritrocíticos (volu- Análisis de la orina. Ofrece información cuantitativa ymen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular me- semicuantitativa, además de reflejar el estado de saluddia, concentración media de hemoglobina corpuscular) del sistema urinario y los riñones. También propor-(cuadro V-14), además de proporcionar información ciona cierta información del funcionamiento hepá-para el diagnóstico de anemia21 (cuadro V-15). La tico y renal. El urinálisis completo se compone de 3fórmu­la blanca determina los parámetros relacionados elementos: 1) aspecto y olor; 2) evaluación química, ycon los leucocitos y su diferencial (cuadro V-14). 3) evaluación microscópica (células, bacterias, cristales CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 197

Cuadro V-14. Biometría hemática1,3,5,7,13,25

Cálculo Valor Componentes Comentarios adicionales del índice de referencia Eritrocitos Varones = 4.3 a 5.9 Cuenta de eritrocitos; no es sensible para (eri) × 106/mm3 detectar deficiencia de Fe, B12 o ácido fólico; Mujeres = 3.5 a 5.9 aumento en caso de deshidratación × 106/mm3 Hemoglobina Varones = 14 a 17 Molécula transportadora de oxígeno y dióxido (Hb) Mujeres = 12 a 15 de carbono. No es sensible para detección (g/100 ml) Embarazo = de deficiencia de Fe, B12 o ácido fólico. Indica < 11 anemia, pero no la causa Hematócrito Porcentaje de Varones = 39 a 49 No es sensible para detección de deficiencia de (Hto) eritrocitos en relación Mujeres = 33 a 43 Fe, B12 o ácido fólico (%) con el volumen total Embarazo = < 33 de sangre Volumen ([Hto × 10]/eri) 80 a 95 Tamaño del eritrocito: corpuscular − Normocitosis = tamaño adecuado medio (fl) − Macrocitosis = células grandes = en caso de deficiencia de B12 y ácido fólico − Microcitosis = células pequeñas = reflejo de anemia por deficiencia de hierro − Anisocitosis = mezcla de células pequeñas y grandes Hemoglobina ([b × 10]/eri) 27 a 31 Concentración de Hb depositada en eritrocitos corpuscular (qué tan rojos son): media (pg) − Normocromía = color adecuado − Hipercromía = color intenso − Hipocromía = color pálido = refleja anemia por deficiencia de hierro − Anisocromía = mezcla de células muy rojas y pálidas Concentración ([Hb × 100]/Hto) 32 a 36 Concentración promedio de Hb respecto del de hemoglobina volumen total de eritrocitos corpuscular Disminución en anemia por deficiencia de media hierro y vitamina B6 (g/100 ml) Ancho de Adecuado = 11 a Evaluación del nivel de anisocitosis distribución de 14.5% eritrocitos

(Continúa) 198 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro V-14. Biometría hemática1,3,5,7,13,25 (Continuación)

Cálculo Valor Componentes Comentarios adicionales del índice de referencia Cuenta de 5 a 10 × 103/mm3 −Leucocitosis = cuenta elevada de leucocitos leucocitos (infección, neoplasia, estrés fisiológico, etc.) −Leucopenia = cuenta reducida de leucocitos (desnutrición, enfermedad autoinmunológica, etc.) Diferencial (en Neutrófilos 55 a 70 Polimorfonucleares = neutrófilos maduros 100 células) Banda = neutrófilos jóvenes (%) Eosinófilos 1a4 Basófilos 0.5 a 1 Linfocitos 40 a 60 Monocitos 4a8 Plaquetas

mm3, milímetros cúbicos; fl, femtolitros; pg, picogramos; ml, mililitros; eri, eritrocitos.

Cuadro V-15. Diagnóstico bioquímico de distintos tipos de anemia en parámetros sanguíneos7

Deficiencia de B12 = Deficiencia de ácido Deficiencia de hierro Anemia anemia macrocítica, fólico = anemia = anemia microcítica, por enfermedad megaloblástica macrocítica, hipocrómica crónica (perniciosa) megaloblástica CE Sin cambio Reducido Reducido Reducido VCM Reducido Elevado Elevado Sin cambio HCM Reducido Elevado Elevado Sin cambio CHCM Sin cambio/reducido Sin cambio Sin cambio Sin cambio Fe Reducido Elevado Elevado Reducido ST Reducido Elevado, reducido, sin Elevado, reducido, sin Reducido cambio cambio TIBC Elevado Reducido/sin cambio Reducido/sin cambio Reducido Ferr Reducido Sin cambio Sin cambio Sin cambio

CE, cuenta de eritrocitos; VCM, volumen corpuscular medio; HCM, hemoglobina corpuscular media; CHCM, concentración dehemoglobina corpuscular media; Fe, hierro en suero; ST, saturación de transferrina; TIBC, capacidad fijadora de hierro;Ferr, ferritina. CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 199

Cuadro V-16. Componentes del urinálisis5,13,25,26

Componente evaluado Valor de referencia7,13 Comentarios adicionales Apariencia Claro; color de amarillo La orina turbia suele ser indicio de infección, pus o bien pálido a ámbar concentración. Algunos medicamentos y alimentos pueden dar color a la orina: − Rojo oscuro: sangrado renal − Rojo brillante: sangrado en tracto urinario − Amarillo oscuro: urobilinógeno o bilirrubina − Verde: pseudomonas Olor Aromático Olor dulce, a acetona, en caso de diabetes; olor desagradable en caso de infección Gravedad específica 1.010 a 1.025 Capacidad de los riñones de concentrar o diluir la (concentración) orina. Valor elevado indica alta concentración; valor (mg/ml) bajo, orina diluida. Se compara con agua destilada. La enfermedad renal tiende a disminuirla. Indica también estado de hidratación pH 4.0 a 8.0 Refleja homeostasis acidobásica (promedio = 6.0) − Alcalino = refleja alcalemia, infección urinaria, dieta rica en lácteos y verdura, cálculos renales (carbonato de calcio) − Ácido = refleja acidemia, ayuno, deshidratación; dieta rica en proteínas, diabetes, cálculos renales (oxalato de calcio) 2 a 8 mg/100 ml Aumento en insuficiencia renal y síndrome nefrótico, moderado en preeclampsia e inflamación urinaria; mínimo en ciertos padecimientos renales Glucosa Ausente en muestra Presente en caso de diabetes al azar; < 0.5 g/día en muestra de 24 h Cuerpos cetónicos Negativo Diabetes e hiperglucemia; ayuno prolongado y después de diarrea y vómito Sangre y/o eritrocitos* Negativo Insuficiencia o cálculos renales; infección, cáncer Creatinina* En promedio: Disminución en caso de problemas renales y de Varones = 23 mg/kg/24 h desnutrición. Evalúa tasa de filtración glomerular Mujeres = 18 mg/kg/24 h Electrólitos:* sodio, Ver valores de referencia Nivel de hidratación, equilibrio acidobásico potasio, fósforo, en el cuadro V-5 calcio Leucocitos Negativo Infección, inflamación

(Continúa) 200 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro V-16. Componentes del urinálisis5,13,25,26 (Continuación)

Componente evaluado Valor de referencia7,13 Comentarios adicionales Bilirrubina # Negativo Cálculos biliares e inflamación de hígado y ductos biliares Urobilinógeno# 0.1 a 1 Índice de bilirrubina conjugada Nitritos Negativo Bacteriuria, infección Esterasa leucocitaria Negativo Bacteriuria, leucocitos e infección Nitrógeno ureico 6 a 17 g/24 h Refleja funcionamiento renal, consumo de proteína y metabolismo proteico Osmolalidad 12 a 14 h de restricción de Funcionamiento renal; capacidad de concentrar orina líquidos = 850 mosm/kg < 100 mosm/kg agua = sobrehidratación Muestra al azar = > 800 mosm/kg agua = deshidratación 50 a 1 400 mosm/kg agua Moldes Ausentes En orina concentrada y ácida; se relaciona también con proteinuria Cristales Ausentes Cálculos renales en formación; depende del pH* Reflejan funcionamiento renal.# Reflejan funcionamiento hepático.mg/ml, miligramos/mililitro; g, gramos; kg, kilogramos; h, horas; mosm, miliosmoles.

y moldes o agregados de proteína). Es posible evaluar En el cuadro V-17 se describen algunas pruebas demuestras de orina de 24 h, al azar y, preferiblemente, evaluación del funcionamiento gastrointestinal.obtenerlas de la primera orina de la mañana5,13 (cuadro En el cuadro V-18 se describen algunas pruebas deV-16). evaluación del funcionamiento pancreático.

Cuadro V-17. Pruebas de funcionamiento gastrointestinal26

Componente Valor de referencia Comentario D-xilosa en orina > 20% Detecta enfermedad en mucosas intestinales, que resulta en malabsorción pH en heces <6 Malabsorción de hidratos de carbono Lípidos en heces <5g Diagnóstico de esteatorrea, en caso de ser elevado Prueba de guayacol Negativo Sangre en heces. en heces −Sangre fresca: en colon −Se agrega guayacol y resulta color azul en sangrado de estómago o intestino delgado Lactasa en sangre La deficiencia indica intolerancia a la lactosa CAPÍTULO V B: INDICADORES BIOQUÍMICOS 201

Cuadro V-18. Pruebas del funcionamiento pancreático26

Valor Componente Comentarios adicionales de referencia Aumento en caso de disfunción pancreática (libera Amilasa en suero 3 U/ml enzimas) Bilirrubina en suero Negativo Cálculos biliares e inflamación de hígado y ductos biliares Disminución por malabsorción de lípidos; asociado con Caroteno en suero 1.6 a 5-1 μmol/L esteatorrea Aumento en caso de malabsorción por menor producción Grasa fecal en heces >6g de lipasa pancreática Lipasa < 1.5 UI/ml Glucosa en ayunas > 110 mg/100 ml Aumento porque el páncreas no produce insulina

U, unidades; ml, mililitros; μmol, micromoles.

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C: Evaluación de las condiciones Capítulo clínicas relacionadas con el estado VI de nutrición María Isabel Gómez Simón, Araceli Suverza Fernández

La importancia de valorar las condiciones clínicas en la 1. Datos del paciente y motivo de la consultaevaluación del estado de nutrición radica en la detec-ción oportuna de deficiencias o trastornos del estado Los datos del paciente incluyen edad, ocupación, fun-de nutrición, lo cual, a su vez, permitirá hacer diagnós- ción en la familia, estado civil, escolaridad, consumoticos oportunos e intervenir, tratar adecuadamente y de alcohol, tabaco y drogas; actividad habitual y ejer-corregir los problemas nutricios, a modo de prevenir cicio físico; dirección, teléfonos, correo electrónico. Siproblemas futuros. bien esta información no se relaciona de forma directa La evaluación clínica implica conocer en detalle la con su estado de salud, es importante tener un panora-historia médica del individuo, realizar un cuidadoso ma general de las actividades y los hábitos del pacienteexamen físico e interpretar los signos y síntomas aso- para establecer de forma indirecta su estado funcional.ciados con el estado de nutrición.1 Conocer el motivo por el cual el paciente acude a una consulta nutriológica permitirá determinar en pri- mera instancia si tiene alguna patología específica ya diagnosticada médicamente, cuyo inicio, duración yHistoria médica tratamiento se debe conocer, o si el individuo se inte- resa por modificar algún tipo de conducta alimentariaLa historia médica implica conocer los antecedentes que considera inadecuada.de salud y enfermedad, con el fin de identificar losfactores que pueden influir en el estado de nutrición.Esta información se obtiene analizando el expediente 2. Estado de salud actualmédico o mediante una entrevista con el paciente o,en su caso, con sus familiares. Son once los elementos Se debe investigar si el paciente está afectado por al-o aspectos que deben conocerse de la historia médica o guna enfermedad o lesión en curso; estado de hidra-de salud y enfermedad del sujeto, pues apuntan a los tación, infecciones, fiebre, heridas abiertas, fístulas, esriesgos nutricios; dichos elementos incluyen:1-3 decir, cualquier aspecto o problema que incida en su estado de salud. 1. Datos del paciente y motivo de la consulta. Por otra parte, es básico saber si ha presentado cam- 2. Estado de salud actual. bios recientes de peso corporal (aumento o pérdida), 3. Enfermedades crónicas. en cuyo caso, si estos cambios se presentaron en los úl- 4. Historia psiquiátrica. timos seis meses, siempre enfocándose en saber si esos 5. Cirugías. cambios de peso fueron intencionales y si el peso ya se 6. Terapias médicas. ha estabilizado. Para ello, es importante preguntar si el 7. Historia familiar. paciente conoce su peso habitual (el que se ha mante- 8. Historia de salud dental. nido estable durante los últimos años para adultos y, 9. Historia del uso de medicamentos. para niños, en los últimos seis meses). 10. Historia social. Por otra parte, se debe investigar si presenta sínto- 11. Historia alimentaria y nutricia. mas que afecten directamente el consumo de alimentos,

203 204 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

como anorexia, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, 7. Historia familiaresteatorrea, pirosis, reflujo gastroesofágico, dolor abdo-minal o disfa*gia, por ejemplo. Se deben conocer los antecedentes heredo-familiares del paciente relacionados con alergias, cáncer, enfermeda-3. Enfermedades crónicas des cardiovasculares y gastrointestinales, diabetes, in- tolerancia a los alimentos, enfermedades genéticas queResulta indiscutible que a corto o largo plazo, una en- afecten el estado nutricional, obesidad, osteoporosis yfermedad crónica provocará trastornos en el estado de todos los que pueden representar un riesgo para el pa-nutrición, y de entre estas patologías, las de mayor im- ciente.pacto en el estado de nutrición son cáncer, enfermedadcardiovascular, enfermedad pulmonar crónica, enfer- 8. Historia de salud dentalmedad del aparato digestivo, retraso del desarrollo,diabetes, enfermedad hepática, dislipidemia y enfer- Es importante el estado general del paciente al respec-medad renal. Por ello, resulta indispensable saber si el to, por ejemplo, si faltan piezas, si la dentadura le in-sujeto padece alguna de ellas, pues por ese solo hecho, comoda o si tiene dificultades para masticar y dolor enestá en riesgo nutricio. la boca.

4. Historia psiquiátrica 9. Historia del uso de medicamentosLa depresión y los trastornos de la conducta alimenta- Es importante conocer en detalle los medicamentosria definen también un riesgo nutricio para el paciente. que el paciente consume, incluidos los alternativos y los complementos que el paciente acostumbra, además5. Cirugías de cualquier tipo de suplemento o complemento de vi- taminas o minerales.Conviene estar al tanto de las intervenciones quirúrgi- Al respecto, resulta indispensable investigar las in-cas a las que ha sido sometido el individuo, así como teracciones medicamento-nutrimento y medicamen-las respectivas complicaciones; las que se consideran to-alimento, pues los efectos secundarios de algunoscomo pertinentes desde el punto de vista nutricio son fármacos suelen impactar en el consumo, la absorción,las resecciones o reconstrucciones del tubo gastroin- la excreción o el aprovechamiento de los nutrimentos.testinal, las amputaciones y los trasplantes de órganos. El cuadro VI-1 incluye algunos ejemplos de estas inter­Por otra parte, las infecciones posoperatorias, la cica- acciones, pero no debe perderse de vista que no sontrización prolongada de las heridas y la aparición de más que unos cuantos y que debe conocerse detallada-fístulas enterocutáneas y estomas se han relacionado mente lo que el paciente consume.2con desnutrición. 10. Historia social6. Terapias médicas Los factores que constituyen la historia social del indi-De entre las terapias médicas en curso o previas, se viduo son elementos de su entorno que pueden tenerconsideran como pertinentes en cuanto al aspecto nu- alguna relación con su estado de nutrición, como el ni-tricional la diálisis, la quimioterapia, las radiaciones, la vel socioeconómico, el apoyo social y médico con querespiración mecánica asistida y los constantes procedi- cuenta, sus creencias culturales y religiosas, la situa-mientos diagnósticos que impliquen estados de ayuno ción general de su vivienda y si vive o se siente aisladoprolongado. o abandonado. CAPÍTULO VI C: EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS RELACIONADAS CON EL ESTADO DE NUTRICIÓN 205

Cuadro VI-1. Algunos trastornos por interacciones entre fármacos y nutrimentos

Interacción o trastorno Medicamentos relacionados Ciclosporina, andrógenos, estrógenos, antiácidos Trastornos de la absorción de lípidos con aluminio Agentes quimioterapéuticos, provocan sabor metálico Trastornos del sentido del gusto (captopril, metronidazol), sulfonilureas, disulfiram Esteroides, megestrol, andrógenos, benzodiazepinas, Incremento del apetito antihistamínicos, insulina, sulfonilureas Antibióticos, antineoplásicos, anticonvulsionantes, Disminución del apetito levodopa, anfetaminas, supresores del apetito Boca seca Radiaciones, diuréticos, antihistamínicos, antidepresivos Náusea/vómito Antibióticos, agentes quimioterapéuticos, tiazidas Antibióticos, medicamentos con magnesio o sorbitol, Diarrea lactulosa, neomicina Estreñimiento Barbitúricos, morfina Hiperglucemia Esteroides, agentes quimioterapéuticos Hipoglucemia Insulina, agentes hipoglucemiantes

11. Historia alimentaria y nutricia Además de los datos anteriores, es importante pre- guntar al paciente si puede reconocer en él algunosEs importante resaltar que con los antecedentes alimen- signos o síntomas de deficiencia de vitaminas y nu-tarios y nutricios no se pretende hacer una evaluación trimentos inorgánicos o problemas de nutrición defi-exhaustiva del consumo de alimentos y nutrimentos, ciente.que es el objetivo de la evaluación dietética (ver capítulo Es necesario documentar toda la información de laVII: D: Alimentación: estrategias para su evaluación). En historia médica del individuo, es decir, registrarla en laeste caso lo que se intenta es tener un panorama general Historia clínico-nutriológica con base en las especifi-de sus hábitos alimentarios, como horario de comidas, caciones incluidas en el capítulo II, Recopilación de losalimentos preferidos, intolerancias y alergias, así como datos relacionados con la nutrición, la evaluación de lossu presupuesto para la alimentación, además de cono- datos y condiciones antes mencionados dependerá delcer sus hábitos generales de consumo. En el caso de un caso de que se trate, considerando de forma general loslactante, por ejemplo, con qué tipo de leche alimentan mecanismos que suelen dar lugar a deficiencias nutri-al pequeño, cuántas veces al día se le amamanta, etc.; cionales secundarias, es decir, que los medicamentospara los adolescentes, si tienen alguna dieta especial o alguna enfermedad, o cualesquiera de los elementoso si ingieren alcohol; para las embarazadas, cuánto pe- antes mencionados, podrían interferir con la ingestión,saban previo al embarazo, si toman algún complemento la absorción, el transporte, el aprovechamiento o la ex-(vitaminas o minerales prenatales); para el adulto ma- creción de nutrimentos. En el cuadro VI-2 se incluyenyor, con quién vive y come, quién prepara sus alimentos, algunos ejemplos de estos mecanismos y los factoresentre otros. que los desencadenan. 206 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VI-2. Mecanismos que provocan trastornos nutricios

Mecanismo: consumo inadecuado Historia: Sospechar deficiencia de: Alcoholismo Energía, proteína, niacina, ácido fólico, piridoxina, riboflavina Eliminación del consumo de frutas, Vitamina C, tiamina, niacina, ácido fólico, proteína, vitamina B12 verduras, cereales, carnes, lácteos, huevos Estreñimiento, hemorroides, diverticulosis Fibra dietética Aislamiento, pobreza, enfermedad mental, Varios nutrimentos creencias culturales Pérdida de peso Energía, otros nutrimentos Mecanismo: absorción inadecuada Historia: Sospechar deficiencia de: Consumo de medicamentos (especialmente antiácidos, anticonvulsivos, laxantes, Varios nutrimentos, según la interacción medicamento-nutrimento neomicina, colestiramina) Malabsorción (diarrea, pérdida de peso, Vitaminas A, D, K; energía, proteína, calcio, magnesio y cinc esteatorrea) Parasitosis Hierro, vitamina B12 Anemia perniciosa Vitamina B12 Gastrectomía Vitamina B12 Resección de intestino delgado Dependiendo de la superficie resecada, posible malabsorción Mecanismo: disminución del consumo Historia: Sospechar deficiencia de: Consumo de medicamentos Varios nutrimentos, dependiendo de la interacción medicamento- (anticonvulsivos, antimetabolitos, nutrimento anticonceptivos, isoniazida) Errores innatos del metabolismo (factores Varios nutrimentos hereditarios) Mecanismo: mayores pérdidas Historia: Sospechar deficiencia de: Abuso del alcohol Magnesio, cinc Pérdida de sangre Hierro Centesis Proteína Diabetes descontrolada Energía Diarrea Proteína, cinc, electrólitos Heridas, drenes de abscesos Proteína, cinc Síndrome nefrótico Proteína, cinc Diálisis peritoneal o hemodiálisis Proteína, vitaminas hidrosolubles, cinc (Continúa) CAPÍTULO VI C: EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS RELACIONADAS CON EL ESTADO DE NUTRICIÓN 207

Cuadro VI-2. Mecanismos que provocan trastornos nutricios (Continuación) Mecanismo: aumento de las necesidades Historia: Sospechar deficiencia de: Fiebre Energía Hipertiroidismo Energía Demandas fisiológicas (infancia, Varios nutrimentos adolescencia, embarazo, lactancia) Cirugía, trauma, heridas, infección Energía, proteína, vitamina C, cinc Hipoxia tisular Energía Tabaquismo Vitamina C, ácido fólicoAdaptado de: Weinisier RL, Morgan SL, Perrin VG. Fundamentals of clinical nutrition. St Louis: Mosby, 1993

Examen físico Hay dos tipos de palpación:

■■ Superficial: con la yema de los dedos se tiene laEs mediante el examen físico como se detectan signos máxima sensibilidad, por ejemplo, para sentir elrelacionados con los trastornos nutricios que no pue- pulso de una persona.den identificarse con ningún otro indicador de la eva- ■■ Profunda: se utiliza la mano para ejercer mayorluación del estado de nutrición, ya que se refieren al presión y evaluar estructuras corporales. Esteanálisis de los cambios relacionados con una nutrición tipo de palpación no siempre se utiliza en undeficiente y que pueden verse o sentirse en la piel, el examen físico enfocado a problemas nutricios,cabello, los ojos y las mucosas, o bien en los órganos pero es importante conocer el significado de losmás cercanos a la superficie del cuerpo.1 sonidos sobre los que informan otros miembros El examen físico no sólo es necesario para identifi- del equipo de salud.car las características físicas relacionadas con trastor-nos nutricios; además, proporciona información sobre 3. Percusión: son golpes rápidos con los dedos y lasciertas conductas que influyen directamente en el es- manos en la superficie corporal para, con los so-tado de nutrición, incluida la capacidad del paciente nidos producidos, identificar los límites, la formapara valerse por sí mismo, o para conseguir, preparar y la posición de los órganos. Permite determinare ingerir los alimentos.5 Este examen se lleva a cabo de si un órgano es sólido o si está lleno de líquido omanera sistemática y de cabeza a pies, mediante cuatro gas. Para escuchar se necesitan práctica y habili-técnicas:6 dades. 4. Auscultación: implica escuchar los ruidos del orga-1. Inspección: observación crítica para evaluar co- nismo, como los producidos por los pulmones, el lor, forma, textura y tamaño. Es la técnica más corazón, el hígado y el intestino; se lleva a cabo con usada, se recurre al sentido del olfato, la vista el estetoscopio. y el oído.2. Palpación: mediante el tacto se evalúan textura, Para la aplicación de estos métodos se deben seguir temperatura, tamaño y movilidad de alguna parte ciertas normas, que por más obvias que parezcan, el del cuerpo. nutriólogo no debe pasar por alto:4 208 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

■■ Lavarse las manos. Normal ■■ Preparar y limpiar el equipo. < 120 mmHg sistólica. ■■ Utilizar bata. < 80 mmHg diastólica. ■■ Respetar la privacidad del paciente y hacerlo Prehipertensión sentir cómodo. 120 a 139 mmHg sistólica. ■■ Explicar al paciente los procedimientos a los 80 a 89 mmHg diastólica. cuales será sometido. Hipertensión (etapa 1) ■■ Descubrir sólo el área que se va a examinar. 140 a 159 mmHg sistólica. ■■ Explicar el objetivo de cada procedimiento. 90 a 99 mmHg diastólica. ■■ Contar con la capacitación necesaria para reali- Hipertensión (etapa 2) zar un examen físico enfocado a problemas nu- ≥ 160 mmHg sistólica. tricios. ≥ 100 mmHg diastólica.

Los elementos o características que se deben inspec- Dimensiones físicas y composición corporalcionar durante el examen físico son cuatro:6,7 Esta evaluación no implica mediciones antropomé- 1. Examen general. tricas, sino la evaluación visual de las condiciones del 2. Signos vitales. individuo; la simetría del paciente se establece de for- 2. Dimensiones físicas y composición corporal. ma subjetiva, así como la proporción, ya sea correcta 4. Identificación de signos. o incorrecta, entre peso y estatura, además de la rela- ción normal o desajustada entre masa grasa y masa yExamen general tono muscular.

Implica observar el aspecto general o habitus exterior Identificación de signosdel paciente (orientación, expresión verbal, movilidad,forma del cuerpo), así como detectar los signos de pér- Como ya se dijo, esta inspección se realiza en sentidodida de masa muscular, de masa grasa y de peso cor- cefalocaudal; se consideran los siguientes aspectos:poral total. Se tomará nota de la postura del cuerpo,el nivel de conciencia, la capacidad para comunicarse, ■■ Cabeza: inspeccionar y palpar forma y simetría,además de amputaciones visibles, heridas quirúrgicas, arterias temporales, masas o tumores, deplecióndrenes, fístulas, facies (aspecto de la cara, p. ej., de luna del músculo temporal.en kwashiorkor o enfermedad renal; de mono en ma- ■■ Cabello: inspeccionar y palpar color, brillo, can-rasmo).5-7 tidad y textura. El color del cabello debe ser ho- mogéneo, así como su cantidad y textura; debeSignos vitales tener el brillo natural. ■■ Cara: inspeccionar y palpar color, lesiones, tex-Debe medirse la tensión arterial, el pulso, la temperatu- tura y humectación. Color, temperatura, hu-ra corporal y la frecuencia respiratoria. De estos signos, mectación y suavidad deben ser consistentes; nodesde el punto de vista de la evaluación del estado de debe haber lesiones.nutrición, resulta indispensable la medición de la ten- ■■ Ojos: inspeccionar y palpar humectación, colorsión arterial; en caso de que no sea normal, se referirá al de la piel que rodea al ojo, condiciones de la cór-paciente con el especialista para que tome las medidas nea, la conjuntiva y la esclerótica. La conjuntivanecesarias. Los puntos de corte son los siguientes:8 debe ser de color rojo y no tener derrames, en CAPÍTULO VI C: EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS RELACIONADAS CON EL ESTADO DE NUTRICIÓN 209

tanto que la esclerótica debe ser blanca; la córnea uña debe estar lisa y ser translúcida, plana o lige- no debe estar opaca. Inspeccionar de manera ge- ramente encorvada; al ejercer presión se torna de neral la capacidad visual del paciente. color blanco y después recupera su color rosado.■■ Nariz: inspeccionar y palpar forma, permeabili- ■■ Tórax: inspeccionar y palpar desarrollo muscular, dad, escurrimiento, condiciones de las membra- tasa, ritmo y profundidad respiratoria, depleción nas mucosas. muscular, tejido adiposo, ritmo cardiaco, edema.■■ Boca: inspeccionar y palpar color, simetría y le- − Auscultar sonidos respiratorios y cardiacos. Los siones en los labios. sonidos respiratorios deben ser claros y fuertes. − Los labios deben ser de color rosado, simétri- ■■ Abdomen: inspeccionar color, temperatura, hume- cos y no tener lesiones. dad, simetría, forma, desarrollo muscular, posición − Inspeccionar y palpar simetría, color, humec- del ombligo, movimientos, dispositivos de alimen- tación y textura de la lengua. La lengua debe tación, estomas, cicatrices, heridas, distensión. El ser de color rosado y estar húmeda; su textura abdomen debe ser de color rosado y simétrico; es áspera por las papilas gustativas. debe estar tibio y seco; el ombligo debe estar in- − Evaluar el sentido del gusto con diferentes sabo- vertido y sobre la línea media. res. − Auscultar sonidos intestinales dividiendo el − Inspeccionar y palpar la mucosa oral para abdomen en cuatro cuadrantes. conocer el color y la humectación y detectar − Utilizar la técnica de percusión en todos para lesiones. evaluar la densidad del contenido abdominal, − La mucosa debe ser color rosado; debe estar determinar el tamaño y la localización de ór- humectada, suave y sin lesiones. ganos específicos y detectar si hay dolor. − Inspeccionar y palpar los dientes para detec- ■■ Músculo esquelético: inspeccionar y palpar depó- tar color, piezas faltantes, inflamación. Los sitos de tejido adiposo subcutáneo, masa muscular, dientes deben ser de color blanco, no deben rango de movimiento, dolor en las articulaciones, tener manchas ni movimiento. sudoración, dolor, sensibilidad, habilidades mo- − Inspeccionar y palpar color, humectación y toras, movimientos involuntarios, amputaciones, lesiones en las encías. Las encías deben ser de depleción muscular, fuerza, cambios de color en la color rosado, no estar inflamadas, no sangrar piel, distribución del vello, inflamación. y no presentar lesiones. ■■ Neurológico: inspeccionar estado de alerta, orien- − Evaluar la capacidad para deglutir y masticar. tación, coordinación, debilidad, parálisis, habi-■■ Cuello: inspeccionar y palpar para detectar dis- lidades motoras gruesas y finas, reflejos. Obser- tensión venosa, condición de las glándulas tiroi- vando al paciente durante la entrevista se puede des y paratiroides. Las venas del cuello deben ser evaluar su orientación y estado de alerta. planas y no estar distendidas.■■ Piel: inspeccionar y palpar para detectar cambios de coloración o pigmentación, cicatrices o lesio- Signos y síntomas relacionados nes, edema, humectación, textura, temperatura, con trastornos del estado turgencia, vascularidad, equimosis, petequias. La piel debe estar suave y humectada, tibia al tacto, de nutrición sin cambios de color, hematomas, heridas ni sal- pullidos. Los signos se definen como observaciones del exami-■■ Uñas: inspeccionar y palpar color, forma, con- nador, el sujeto no siempre está consciente de ellos. torno, lesiones, tamaño, flexibilidad, textura, Los síntomas son manifestaciones clínicas reportadas circulación, golpes, etcétera. La superficie de la por el paciente.1 210 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Dadas sus limitaciones, los signos físicos detectados binados con otros factores, suelen indicar desnutriciónmediante el examen físico deben ser interpretados cui- de largo plazo.dadosamente. Al respecto, cabe mencionar que: Grupo 3. Signos no relacionados con la nutrición, según la información disponible; se deben diferenciar ■■ Carecen de especificidad, es decir, que a pesar de del grupo 1. que algunos son consecuencia directa de algún Para interpretar de manera correcta los signos, se tipo de deficiencia o exceso nutrimental, otros deben considerar diversos factores:10 se deben a factores ambientales, por ejemplo, la resequedad de la piel.9 ■■ La edad del paciente es muy importante en la ■■ La mayoría no son producto de deficiencia o forma en que se presenta un signo. Por ejemplo, exceso de un solo nutrimento, más bien de va- los niños que padecen de escorbuto generalmen- rios. Esto explica que la etiología de los signos te presentan dolor e inflamación de las articula- sea mucho más compleja de lo que en general se ciones por la hemorragia en los huesos, mientras piensa, y por tanto que resulte complicado rela- que en los adultos se observan pequeñas man- cionar un signo con un solo nutrimento.10 chas moradas y negras en la tibia. ■■ Pueden ser bidireccionales, es decir, presentarse ■■ Un signo físico debe considerarse como una pis- durante la etapa de deficiencia o de exceso, o du- ta, no como un diagnóstico final. Para identificar rante la recuperación, lo cual normalmente no el nutrimento que causa la lesión, las pruebas de puede definirse.10 laboratorio y la dieta del afectado se deben anali- ■■ Pueden variar de una población a otra, esto es, zar conjuntamente. que determinado signo, indicio de algún tipo de ■■ Como ya se mencionó antes, la capacidad del trastorno del estado de nutrición, no se presen- observador es muy importante para determinar te en otras poblaciones, es decir, no son univer- la validez de los signos; mientras más experien- sales.10 cia tenga y mejor preparado esté, mayor será la ■■ Pueden ser múltiples; la deficiencia o el exceso veracidad. de un nutrimento genera manifestaciones clí- ■■ En el examen físico se deben incluir los signos nicas múltiples, tanto en tipo como en inten- vinculados con enfermedades metabólicas que se sidad.11 relacionen con la nutrición del paciente, como la ■■ Además, se deben tomar en consideración las in- diabetes y las dislipidemias. consistencias entre observadores, pues la expe- ■■ La baja prevalencia de los signos físicos relacio- riencia da lugar a diferencias de apreciación.9-11 nados con una nutrición deficiente en los paí- ses en desarrollo, excepto en las poblaciones de Para su estudio e identificación, en 1966, la Orga- riesgo.nización Mundial de la Salud clasificó los signos de lasiguiente manera:11 En los cuadros VI-3 y VI-4 se presentan los princi- pales signos relacionados con deficiencia o exceso de Grupo 1. Signos que deben considerarse como nutrimentos.parte de la evaluación del estado de nutrición por su Finalmente, respecto de la evaluación de los sínto-relación directa con la deficiencia de uno o varios nu- mas del paciente, se tomarán como base los que pue-trimentos. dan afectar el proceso de nutrición, es decir consumo Grupo 2. Signos que deben investigarse más para (náusea), digestión (pirosis), absorción (diarrea) y ex-relacionarlos con algún tipo de deficiencia nutricional; creción (estreñimiento) y, por lo tanto, el consumo o elademás, se tienen que considerar otros factores. Com- aprovechamiento de los nutrimentos. CAPÍTULO VI C: EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS RELACIONADAS CON EL ESTADO DE NUTRICIÓN 211

Cuadro VI-3. Signos físicos relacionados con la nutrición deficiente1,4-7,9,12

Lugar Signos físicos Deficiencia Apatía e irritabilidad Energía, proteína Pérdida de peso, músculo y grasa Energía, proteína Retraso en el crecimiento Energía, vitamina A Aspecto general Edema Proteína, tiamina Obesidad Exceso de energía Fatiga Hierro Sequedad o falta de brillo Energía, proteína, biotina Despigmentación Proteína, cobre Escasez Proteína, biotina y cinc Pelo o cabello Signo de bandera Proteína De fácil desprendimiento Kwashiorkor y ocasionalmente marasmo Cabello enroscado (sacacorchos) Vitamina C, cobre Quebradiza y escamosa Vitamina A, cinc, ácidos grasos esenciales Edema Proteína Grietas Proteína Seborrea nasolabial Ácidos grasos esenciales, cinc, riboflavina, piridoxina Hiperqueratosis folicular Vitamina A, vitamina C Dermatitis pelagrosa Niacina Púrpura Vitamina C, vitamina K Petequias, especialmente perifolicular Vitamina C Piel Xerosis Vitamina A Despigmentación Niacina Problemas de cicatrización Proteína, vitamina C, cinc de las heridas Palidez Hierro Úlceras por presión o escaras Vitamina C, cinc, en kwashiorkor Falta de elasticidad de la piel Deshidratación Pigmentación amarilla de la palma Exceso de betacaroteno de las manos con esclerótica normal y blanca Coiloiniquia Hierro Uñas Despigmentación, grietas Proteína transversales 212 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VI-3. Signos físicos relacionados con la nutrición deficiente1,4-7,9,12 (Continuación)

Lugar Signos físicos Deficiencia Manchas de Bitot Vitamina A Keratomalacia Vitamina A Conjuntivas bulbares inflamadas y Riboflavina, vitamina A opacas Xerosis Vitamina A Ceguera nocturna Vitamina A Ojos Conjuntivas pálidas Hierro, ácido fólico, vitamina B12

Oftalmoplejía Tiamina, fósforo Enrojecimiento, fisuras en los Riboflavina y piridoxina ángulos de los ojos Xantelasma, arco corneal Hiperlipidemia Cara de luna Proteína Cara Parestesia facial Calcio Despigmentación, hinchazón Proteína Atrofia papilar Riboflavina, niacina, ácido fólico, vitamina B12, proteína, hierro, cinc

Glositis, lengua magenta, edema, Riboflavina, piridoxina, niacina, lengua escarlata y cruda, atrofia ácido fólico, vitamina B12, hierro Boca papilar Encías hinchadas y sangrantes Vitamina C, riboflavina Estomatitis angular Riboflavina, piridoxina, niacina Queilosis Riboflavina, piridoxina, niacina Disminución del sentido del gusto Cinc Atrofia de la lengua Riboflavina, niacina, hierro Fluorosis Exceso de flúor Dientes Falta de piezas dentales, caries Vitamina C, exceso de azúcar Pérdida del esmalte de los dientes Calcio Agrandamiento del tiroides Yodo Cuello Agrandamiento del paratiroides Proteína, bulimia Disminución de masa y fuerza Energía, proteína muscular, falta de respiración, fatiga, Tórax disminución del funcionamiento pulmonar Sistemas: Cardiovascular Falla cardiaca Tiamina Falla cardiaca aguda, muerte Vitaminas (Continúa) CAPÍTULO VI C: EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS RELACIONADAS CON EL ESTADO DE NUTRICIÓN 213

Cuadro VI-3. Signos físicos relacionados con la nutrición deficiente1,4-7,9,12 (Continuación)

Lugar Signos físicos Deficiencia Sistemas: Gastrointestinal Hepatomegalia Proteína Problemas de cicatrización de las Energía, proteína, vitamina C, cinc heridas Vías urinarias Orina oscura y concentrada Deshidratación Orina clara y diluida Sobre hidratación Esquelético-muscular Raquitismo y osteomalacia Vitamina D, calcio, fósforo Fontanela superior abierta Vitamina D (después de los 18 meses de edad), craneotabes Emaciación, depleción muscular, Proteína hinchazón, dolor Dolor e hinchazón de articulaciones Vitamina C Dolor en pantorrillas y muslos Tiamina Piernas arqueadas (genu varum) Vitamina D, calcio, fósforo Enanismo Cinc Rosario costal Vitamina D Depleción muscular Energía, proteína Proteína Nervioso Confusión mental Niacina, vitamina B12 Demencia Calcio y magnesio Tetania Tiamina, vitamina B6 Tiamina Debilidad, confusión, disminución Tiamina, piridoxina, vitamina B12 de los reflejos, parestesias Desorientación Exceso de vitamina A Neuropatía periférica Exceso de vitaminas A y D Dolor de cabeza Letargo, vómito, mareos

Evaluación global subjetiva ■■ Pérdida de peso reciente. Se evalúa el porcentaje y el patrón de la pérdida de peso presentada por(EGS) y riesgo nutricio el paciente en los seis meses previos, de acuerdo con los datos del cuadro VI-5.La EGS constituye una propuesta metodológica senci-lla y confiable que parte de la evaluación clínica del su- Es importante tomar en cuenta el patrón de la pér-jeto para determinar si podría presentar desnutrición.10 dida de peso, ya que no representa el mismo riesgo Tal como se aplica actualmente, permite la evalua- para un paciente que en los últimos seis meses per-ción clínica, sistemática, del paciente, sobre la base de dió 15% de su peso, pero recuperó 6% en el últimola observación de este último en función de los siguien- mes, que para el sujeto que en dicho lapso perdió eltes elementos:14 10% y la pérdida continúa. Por ello se investiga en la 214 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VI-4. Carencia de nutrimentos y signos relacionados1,2,12,13

Carencia Signos y síntomas relacionados La mayoría se debe a una menor capacidad de la sangre para transportar el oxígeno. Los principales son cansancio, laxitud, fatiga, sofocación, mareo, náusea, cefalea, palpitaciones, Hierro palidez de conjuntiva del párpado inferior, de la lengua, del lecho de la ulna, deficiencias de crecimiento, disminución del apetito y anemia Agrandamiento (hipertrofia) de la tiroides (bocio) Yodo Cretinismo: se debe a deficiencia de hierro de la madre durante el embarazo; conlleva el nacimiento de un niño con cretinismo, incluidos sordomudez y retraso mental Los signos son oculares y normalmente progresivos, como se mencionan a continuación Ceguera nocturna, xerosis conjuntival (resequedad de la conjuntiva), manchas de Bitot (placas triangulares que semejan espuma blanca con burbujas pequeñas), xerosis corneal, Vitamina A queratomalacia (ulceración de la córnea) (fig. VI-2), cicatrización de la córnea, xeroftalmía en el fondo del ojo (destrucción irreversible). Además, posibilidad de piel seca, escamosa y cuarteada y de hiperqueratosis folicular Beriberi húmedo: edema en piernas, escroto, cara y tronco, palpitaciones, dolor de pecho, disnea, pulso irregular, venas del cuello visibles Beriberi seco: peso bajo, pérdida de masa muscular, sensación de anestesia, puntilleo en pantorrillas y pies, sensibilidad en las pantorrillas, marcha anormal, diversos signos del Tiamina sistema nervioso central Beriberi infantil: se presenta en niños menores de seis meses alimentados al seno materno por una madre con carencias (a pesar de no presentar síntomas ni signos). Disnea, cianosis y muerte. En algunos casos se convierte en una enfermedad crónica con afonía Pelagra: debilidad, pérdida de peso, “tres D” características: dermatitis pelagrosa (en las Niacina zonas expuestas de la piel) (fig. VI-3), diarrea y demencia Raquitismo en niños: inflamación de las epífisis de los huesos largos, rosario del raquitismo, fontanela anterior sin cierre, piernas en arco, rodillas juntas, deformidad Vitamina D Osteomalacia en adultos: dolor de pelvis, parte baja de la espalda y piernas. Marcha de pato (pies abiertos o separados), pelvis deforme, contracción involuntaria de los músculos, fracturas espontáneas frecuentes Escorbuto: encías inflamadas o sangrantes (fig. VI-4), cansancio, debilidad, petequias u otras Vitamina C hemorragias de la piel, otras hemorragias (nasal, bajo las uñas), cicatrización deficiente Zinc Retraso del crecimiento, apetito deficiente, trastornos del sentido del gusto Flúor (exceso, no Fluorosis: dientes jaspeados y descoloridos carencia) En casos graves, cambios óseos Arriboflavinosis: estomatitis angular, queilosis de los labios, dermatitis escrotal o genital. Riboflavina Posibles: hiperqueratosis folicular, edema de la lengua (glositis), lengua magenta y vascularización de la córnea CAPÍTULO VI C: EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS RELACIONADAS CON EL ESTADO DE NUTRICIÓN 215

Figura VI-1. Estomatitis angular y queilosis. Fuente: Shils ME, Figura VI-3. Dermatitis pelagrosa. Fuente: Shils ME, et al.et al. Modern nutrition in health and disease, 9a ed. Baltimore, Modern nutrition in health and disease, 9a ed. Baltimore, MA:MA: Lippincott Williams and Wilkins, 1999:487. Lippincott Williams and Wilkins, 1999:487.

Figura VI-4. Encías inflamadas, sangrantes. Fuente: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause dietoterapia. Barcelona: Elsevier España, 2008.

Figura VI-2. Xerosis conjuntival y corneal. Fuente: Shils ME,et al. Modern nutrition in health and disease, 9a ed. Baltimore,MA: Lippincott Williams and Wilkins, 1999:487.

Figura VI-5. Coiloniquia. Fuente: Mahan LK, Escott-Stummp S. Krause dietoterapia. Barcelona: Elsevier España, 2008. 216 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VI-5. ESG, pérdida de peso % de pérdida de peso en los últimos seis meses Interpretación < 5% Pérdida de peso escasa 5 a 10% Pérdida de peso potencialmente significativa > 10% Pérdida de peso significativa

entrevista si en las últimas dos semanas el peso se ha ■■ Edema o ascitis: el edema en el tobillo o en ab- mantenido, ha aumentado o ha disminuido. domen se califica de ausente, leve, moderado o grave. ■■ Cambios en la dieta. El segundo elemento por considerar en la EGS son las características de la Cabe recordar que la EGS es una evaluación subje- dieta, es decir que subjetivamente se evalúa, de tiva, es decir, que no implica llevar a cabo mediciones acuerdo con la información que proporcione el y que depende de la capacidad del observador para de- individuo, si se ha modificado el consumo o si, finir la condición del sujeto. Por ello, el examinador por el contrario, es el habitual. En caso de que evalúa ésta de manera subjetiva (sin un esquema de haya habido cambios, se interrogará respecto de puntuación numérica) y clasifica al paciente en una de los mismos, su duración y el motivo. Es de gran las siguientes categorías: utilidad enterarse de la dieta habitual del pacien- te para compararla con la de seis meses atrás. Categoría A: pacientes bien nutridos, o que han ■■ Síntomas gastrointestinales. Cuando éstos persis- aumentado de peso recientemente a pesar de haber ten por más de dos semanas, constituyen el tercer perdido 5 o 10% en los últimos seis meses. (Conviene elemento de la EGS. Se evalúan, entre otros, dia- asegurarse de que el aumento de peso no se deba a re- rrea, vómito, náusea, anorexia. tención de líquidos.) ■■ Capacidad funcional. El cuarto elemento de la EGS consiste en determinar cualquier tipo de dis- función que afecte las actividades cotidianas del paciente. Si hay algún tipo de disfunción, es ne- cesario indicar la duración y el tipo de la misma.

Examen físico: ■■ Pérdida de tejido adiposo subcutáneo: determi- nar si la piel es holgada o firme en cuatro áreas del cuerpo: hombros, tríceps, pecho y manos. Si el observador considera que el paciente ha per- dido masa grasa, lo calificará de la siguiente ma- nera: (0) normal, (+1) pérdida leve, (+2) pérdida moderada, (+3) pérdida grave. ■■ Disminución de la masa muscular: se evalúa en los músculos deltoides (localizados en los hom- bros) y en el cuadríceps (localizado en la parte anterior del muslo); la masa muscular se descri- Figura VI-6. Pérdida de tejido subcutáneo de las manos. be como normal o como con pérdida leve, mo- Fuente: Lee RD, Nieman DC. Nutritional assessment, 3a ed. derada o grave. New York: McGraw-Hill, 2003:343. CAPÍTULO VI C: EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS RELACIONADAS CON EL ESTADO DE NUTRICIÓN 217

Categoría C: desnutrición grave. Se observa una pér- dida de peso mayor a 10% del peso corporal total, con- sumo deficiente de alimentos, pérdida intensa de masa grasa y depleción muscular.

A pesar de que la EGS resulta en un diagnóstico inmediato que permite intervenir oportunamente, no se debe olvidar que representa sólo una evaluación del riesgo y su función específica es apoyar al equipo de salud que trabaja con pacientes hospitalizados y no se lleva a cabo una evaluación completa de todos los indi- viduos. A pesar de ello, su sensibilidad y especificidad son adecuadas cuando ha sido comparada con evalua- ciones completas del estado de nutrición (mediante ABCD). En el cuadro VI-6 se presenta el formato propuesto para la aplicación de EGS.

Figura VI-7. Depleción de los músculos deltoides. Fuente:Lee RD, Nieman DC. Nutritional assessment, 3a ed. New York: Características clínicas de lasMcGraw-Hill, 2003:344. patologías nutricias más comunes

1. Desnutrición

El término desnutrición se asocia con muchas enti- dades patológicas; se clasifica como leve, moderada y grave, ésta última con representaciones patológicas como marasmo (que se caracteriza por emaciación) y kwashiorkor (caracterizado por edema). La causa que desencadena la desnutrición es, en pri- mera instancia, la aportación inadecuada de energía, seguida de restricción de proteínas, si bien tanto en los niños como en los adultos afectados es común encon-Figura VI-8. Pérdida de masa grasa subcutánea. Fuente: Lee trar deficiencias de micronutrimentos como vitaminaRD, Nieman DC. Nutritional assessment, 3a ed. New York: A y cinc, así como anemias alimentarias (razón de queMcGraw-Hill, 2003:343. en ocasiones la desnutrición se considere como sinóni- mo de anemia), entre las principales.13 Categoría B: desnutrición moderada o sospecha de Para llevar a cabo el diagnóstico diferencial, se handesnutrición. Los pacientes muestran pérdida de 5% utilizado múltiples indicadores y clasificaciones, entredel peso corporal total, reducción en el consumo de otras, la de Wellcome,13 que las distingue en funciónalimentos, pérdida ligera o moderada de tejido adiposo del porcentaje del peso estándar, según se observa en elsubcutáneo y depleción muscular. cuadro VI-7, pero esta clasificación ha caído en desuso. 218 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VI-6. Formato EGS HISTORIA 1. Cambios en el peso Peso máximo Peso hace 6 meses Peso actual Pérdida de peso en los últimos 6 meses Porcentaje de pérdida de peso en los últimos 6 meses Cambios en las últimas 2 semanas: Aumento Sin cambio Disminución

2. Consumo de alimentos (comparado con el habitual) Sin cambio Cambio Duración: semanas Tipo: Aumento Dieta sólida insuficiente Dieta líquida IV o líquidos hipoenergéticos Ayuno

3. Síntomas gastrointestinales (duración: > 2 semanas) Ninguno Náusea Vómito Diarrea Anorexia

4. Capacidad funcional Sin disfunción Disfunción Duración: semanas Tipo: trabajo ineficiente ambulatorio encamado

EXAMEN FÍSICO (Especificar para cada rasgo: 0 = normal; 1+ = ligero, 2+ = moderado; 3 = grave) Pérdida de masa grasa subcutánea (hombros, tríceps, pecho, manos) Depleción muscular (cuadríceps, músculos deltoides) Edema de tobillo Ascitis

Valoración de la evaluación global subjetiva (seleccionar uno) A = Bien nutrido B = Desnutrición moderada (o sospecha de desnutrición) C = Desnutrición grave

Adaptado de: Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Jhonston N, Whittaker S, Mandelson RA, Jeejeebhoy KN. 1987. What is aSubjective Global Assessment of nutritional status? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 11:8-13. Detsky AS, Smalley PS,Change J. Is this patient malnourished? Journal of the American Medical Association, 1994;271:54-58. CAPÍTULO VI C: EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS RELACIONADAS CON EL ESTADO DE NUTRICIÓN 219

Cuadro VI-7. Clasificación de la desnutrición % peso estándar para la edad Edema Sin edema 60-80 Kwashiorkor Desnutrición leve < 60 Kwashiorkor marasmático Marasmo

Posterior a esta clasificación de los decenios de Cuando la desnutrición es crónica, los niños presen-1959 y 1960, el médico mexicano Federico Gómez tan retraso del crecimiento en cuanto a estatura, fenó-desarrolló una clasificación que sigue utilizándose; a meno conocido como “desmedro” (stunting), mientrasprincipios de los años setenta se desarrolló otra, que que cuando es aguda y da lugar a peso bajo para la es-incluye tres categorías basadas en el peso respecto de tatura, se conoce como emaciación (casting).15 Los ni-la estatura:13,16 ños desnutridos suelen clasificarse de acuerdo con los puntos señalados en el cuadro VI-8. 1. Emaciación: manifestación grave de desnutrición, La gravedad de la desnutrición infantil se determina de corta duración, en la cual, el peso para la edad y con base en los índices de peso para la estatura y esta- la estatura son bajos, pero la altura es normal. tura para la edad, respecto de los valores de referencia 2. Detención del crecimiento: desnutrición crónica obtenidos según el porcentaje de la media de referencia previa en la cual el peso y la estatura para la edad tanto del peso para la estatura como de la estatura para es bajo, pero el peso para la altura es normal. la edad (cuadro VI-9). 3. Emaciación y detención del crecimiento: desnutri- Además de dichas características, suele observarse ción grave y crónica o desnutrición prolongada en cabello con signo de bandera, quebradizo, que se des- la cual el peso y la estatura para la edad, así como prende con facilidad y sin dolor, y reseco, también dia- el peso para la estatura, son bajos. rrea y depleción de la masa muscular. Por otra parte, para determinar la gravedad de la Para ahondar al respecto, consúltese el capítulo 3, desnutrición en el adulto se recurre al índice de masaA: Antropometría y composición corporal, pues el diag- corporal (IMC), tomando como base los siguientesnóstico del individuo con desnutrición leve o mode- puntos de corte:rada normalmente depende de la antropometría parala evaluación del peso y la estatura, pero también demediciones de circunferencias y pliegues cutáneos.13 IMC (kg/m2) Diagnóstico < 16.0 Desnutrición graveDesnutrición leve y moderada 16.0-16.99 Desnutrición moderadaLos principales signos son pérdida de peso, disminu- 17.0-18.49 Desnutrición leveción del tejido adiposo subcutáneo, de la actividad fí- Adaptado de: WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.sica y del gasto energético, así como apatía y dificultad World Health Organization. Management of severepara concentrarse. malnutrition. 1999; 37-38.

Cuadro VI-8. Clasificación de la desnutrición infantil

Diagnóstico Estatura baja para la edad Bajo peso para la estatura Normal Desnutrición aguda X Desnutrición crónica X Desnutrición crónica, agudizada X X 220 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Desnutrición grave Otros signos: hepatomegalia, hígado graso, abdomen distendido, reducción del tono muscular, reducción deKwashiorkor (desnutrición proteica) la fuerza, taquicardia, hipotermia e hipoglucemia.2,14Los principales signos son edema con fóvea o signo degodete (queda una abolladura después de presionar Marasmo (desnutrición energética)el área con el dedo durante unos segundos) y sin do-lor, generalmente en los pies y las piernas, pero que se Principales signos: depleción muscular generalizada yextiende hasta el periné o perineo y las extremidades pérdida de tejido adiposo subcutáneo, aspecto de hue-superiores, y en casos graves, hasta la cara (facies de sos con piel, 60% o menos del peso esperado para laluna). Los niveles séricos de albúmina disminuyen. estatura, y en los niños, estatura baja. Cabello: reseco, sin brillo, quebradizo; se despren- Cabello: escaso, delgado, reseco, sin el brillo natu-de con facilidad y sin dolor; el cabello chino se vuelve ral; se desprende con facilidad y sin dolor.lacio, cambia la pigmentación y, en periodos de alter- Piel: seca y delgada, sin elasticidad, se arruga connancia entre nutrición adecuada y deficiente, pueden facilidad.presentarse bandas de cabello despigmentado, a mane- Aspecto general: apatía, pero en estado de alerta yra de lo que se conoce como “signo de bandera”. con mirada ansiosa; debilidad. Los niños no pueden Piel: lesiones cutáneas, generalmente en las áreas ponerse de pie sin ayuda de otra persona.edematosas, donde se produce mucha presión (es- Rostro: mejillas hundidas, y lo que se conoce comopalda, glúteos) o donde con frecuencia hay irritación facies de chango o de anciano.(muslos, perineo, etc.). La piel suele ser eritematosa, Otros signos y síntomas: algunos pacientes puedeny brilla en las regiones con edema; presenta zonas de padecer de anorexia, mientras que otros tienen ham-resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentación. La bre, vómito fácil y diarrea. El ritmo cardiaco, la tensiónepidermis se descama y deja expuestos los tejidos inte- arterial y la temperatura corporal se reducen, pero enriores, que son más susceptibles a infecciones. ocasiones se observa taquicardia. Puede haber hipoglu- Aspecto general: tejido adiposo subcutáneo normal; cemia; el tamaño de los órganos se reduce y hay disten-posible depleción muscular, aunque el peso suele ser sión abdominal. En pacientes marásmicos, los gangliosnormal (debido al edema) y en algunos casos puede ser linfáticos se palpan con facilidad (figura VI-9).bajo después de restar el peso del edema al peso total. En el cuadro VI-10 se describen algunas caracterís-La estatura puede ser baja o normal, dependiendo de la ticas que diferencian al marasmo del kwashiorkor.cronicidad del padecimiento. Otras características son Ambas enfermedades, el marasmo y el kwashior-palidez, extremidades cianóticas y frías, apatía, irrita- kor, pueden presentarse en cualquier grupo de edad,bilidad, llanto fácil, expresión de tristeza, anorexia, vó- no constituyen una patología específica de la infancia.mito posprandial, diarrea. A pesar de que en los países desarrollados los casos

Cuadro VI-9. Clasificación de la gravedad de la desnutrición infantil

Clasificación Peso para la estatura Estatura para la edad Normal 90 a 110% 95 a 105% Leve 80 a 89% 90 a 94% Moderada 70 a 79% 85 a 89% Severa < 70% < 85%Adaptado de: Torun B, Chew F. Protein-Energy Malnutrition. En: Shills MD, Olson JA, Shike M, Ross AC (ed). Modern nutrition inhealth and disease, 9th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1999:963-988. CAPÍTULO VI C: EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS RELACIONADAS CON EL ESTADO DE NUTRICIÓN 221

Kwashiorkor Marasmo

Cambios en el Cabello normal cabello

Cara de Tristeza persona Cara de luna mayor Depleción muscular, masa grasa presente

Depleción Sin edema muscular, masa Edema grasa deficiente

Peso bajo Peso muy bajo

Figura VI-9. Diferencias físicas entre el marasmo y el kwashiorkor. Adaptado de: Lee RD, Nieman DC. Nutritional assessment, 3aed. New York: McGraw-Hill, 2003:344.

Cuadro VI-10. Características diferenciales del kwashiorkor y el marasmo

Característica Kwashiorkor Marasmo Crecimiento insuficiente Presente Presente Emaciación Presente Presente Edema Presente Ausente Cambios en el cabello Común Poco común Cambios mentales Muy común Raros Dermatosis Común Ausente Apetito Pobre Bueno Anemia Grave Presente, menos grave Grasa subcutánea Reducida Ausente Rostro Edematoso (luna) Cara de mono Infiltración grasa del hígado Presente AusenteAdaptado de: Latham MC. Nutrición humana en el mundo en desarrollo. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura yla Alimentación. Colección FAO: Alimentación y nutrición No 29. Roma, 2002;143. 222 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

de kwashiorkor y marasmo no son muy comunes, la ■■ Aspecto general: mayor ingesta que pérdida dedesnutrición grave es frecuente como consecuencia de líquidos, incremento del peso corporal, orinaenfermedades como sida, cáncer, enfermedades gas- de color claro, edema, anasarca, distensión de latrointestinales, alcoholismo y abuso de otro tipo de vena yugular.sustancias. El estado del organismo que resulta de es- ■■ Ojos: hinchados.tas enfermedades también se conoce como caquexia.4Dada la creciente prevalencia de esta condición, cabe 3. Obesidadhacer notar que, principalmente en el caso de adoles-centes con trastornos de la conducta alimentaria, espe- ■■ Aspecto general: IMC mayor de 30 kg/m2, exce-cialmente anorexia nerviosa, la caquexia o el marasmo so de grasa corporal, aumento de peso, xantomases resultado de la nutrición deficiente.17 eruptivos (pápulas de color rojo amarillento, es- Por otra parte, muchos pacientes con desnutrición pecialmente en las regiones glúteas), circunfe-energético-proteica presentan signos tanto de maras- rencia abdominal exagerada.mo como de kwashiorkor, fenómeno que se conocecomo desnutrición de tipo marasmo-kwashiorkor. 4. Diabetes2. Estado de hidratación Los signos y los síntomas de la diabetes son ocasiona- dos principalmente por la concentración de glucosa enA pesar de que el estado de hidratación no es una re- la sangre, ya sea elevada (hiperglucemia) o baja (hipo-presentación clásica o única del estado de nutrición, glucemia). Por otra parte, el control deficiente de la en-al evaluar a un paciente siempre es importante cono- fermedad suele conllevar complicaciones que tambiéncerlo, ya que el desequilibrio puede acarrearle graves se pueden manifestar con ciertos signos y síntomas.19problemas de salud.

Deshidratación18 Hiperglucemia ■■ Signos vitales: disminución de tensión arterial, ■■ Síntomas y signos generales: poliuria, polidip- gasto cardiaco, presión venosa central, presión sia, polifa*gia, disminución del peso corporal, de enclavamiento pulmonar. Incremento de rit- debilidad, parestesias, deshidratación, irrita- mo cardiaco, temperatura, resistencia vascular bilidad, heridas que no sanan. Cetoacidosis: sistémica. anorexia, náuseas, vómito, olor afrutado del ■■ Aspecto general: mayor pérdida que ingesta de aliento, trastornos del estado de conciencia, hi- líquidos, disminución del peso corporal, oligu- potensión en decúbito, pérdida de masa grasa ria, orina oscura, resequedad de las membranas y depleción muscular, falta de energía, visión mucosas, saliva espesa, aplanamiento de la vena borrosa.20 yugular, mareo, confusión, disminución del es- tado de conciencia. ■■ Ojos: hundidos, secos. Hipoglucemia ■■ Piel: disminución de la turgencia; pálida, húme- ■■ Aspecto general: temblores, nerviosismo, sudo- da y fría. ración, irritabilidad, tristeza, enojo, impaciencia, escalofríos, sudoración fría, mareos, somnolen-Sobrehidratación cia, hambre, terquedad, falta de coordinación, ■■ Signos vitales: incremento de tensión arterial, náuseas, pesadillas, dolor de cabeza, comporta- gasto cardiaco, presión venosa central, presión de miento extraño, confusión, cambios de persona- enclavamiento pulmonar, falta de aliento, disnea. lidad, desmayos. CAPÍTULO VI C: EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS RELACIONADAS CON EL ESTADO DE NUTRICIÓN 223

■■ Ojos: visión borrosa. anovulación, acantosis nigricans. Posible hiper- ■■ Boca: labios o lengua adormecidos. tensión arterial.21 ■■ Sistema cardiovascular: aceleración del ritmo cardiaco. 7. Anemia5. Enfermedades cardiovasculares Anemia por deficiencia de hierro20,22Dislipidemias: la mayoría de los pacientes con valores ■■ Aspecto general: palidez, sensación de hormi-altos de colesterol no presentan signos ni síntomas es- gueo, adormecimiento de manos y pies, pica (ca-pecíficos, sin embargo, cuando los valores de los qui- racterizado por el consumo obsesivo de hielo),lomicrones o de las partículas de lipoproteínas de muy incapacidad mental y motora.baja densidad (VLDL, very low density lipoprotein) son ■■ Ojos: esclerótica azul.extremadamente altos, se observa lo siguiente: ■■ Uñas: quebradizas que se rompen con facilidad, coiloniquia o celoniquia (uñas en forma de cu- ■■ Aspecto general: xantomas eruptivos (pápulas chara). de color rojo amarillento, especialmente en las ■■ Boca: dificultad para tragar, sensación de nudo regiones glúteas). Los valores elevados de las li- en la garganta, dolor de garganta y lengua que poproteínas de baja densidad (LDL, low density tiende a agravarse al ingerir bebidas calientes o lipoproteins) pueden dar lugar a xantomas tendi- alimentos picantes, estomatitis angular. nosos (como en el tendón de Aquiles, el rotulia- ■■ Signos vitales: ritmo cardiaco y pulso elevados. no, el dorso de la mano, etc.).20 ■■ Otros: agrandamiento del bazo. ■■ Ojos: lipemia en retina (vasos sanguíneos de co- lor crema en el fondo del ojo). Anemia megaloblástica (deficiencia de cobalamina ■■ Sistema gastrointestinal: hepatomegalia. y ácido fólico)20,22 ■■ Aspecto general: palidez, debilidad, falta de ener- Hipertensión: suele ser un padecimiento asintomá- gía, falta de aliento, hormigueo en manos y pies,tico, pero a continuación se presentan algunos signos y pérdida del apetito, vómito, diarrea, dolor de ca-síntomas posibles:8 beza, infertilidad, neuropatía, movimientos es- pasmódicos, estreñimiento, irritabilidad, pérdida ■■ Aspecto general: cefaleas, somnolencia, confu- de la memoria, depresión, alucinaciones. sión, trastornos visuales, náusea, vómito, sudo- ■■ Ojos: esclerótica amarillenta. ración, ataques de ansiedad, palidez, temblores, ■■ Boca: dolor de garganta y boca, lengua roja, sua- debilidad muscular generalizada, parestesias, po- ve y brillante. liuria, disnea con ejercicio.20 ■■ Uñas: incremento de la pigmentación. ■■ Ojos: estrechamiento de la retina. ■■ Cabello: pérdida de pigmentación, color gris. ■■ Sistema cardiovascular: tensión arterial sistólica ■■ Piel: cambios de pigmentación. ≥ 140 mmHg, diastólica ≥ 90 mmHg. ■■ Signos vitales: aceleración del pulso, tensión ar- terial baja, falla cardiaca.6. Síndrome metabólico Por último, cabe recalcar la importancia de la eva- ■■ Aspecto general: exceso de grasa con distribu- luación de los indicadores clínicos en la evaluación del ción central (circunferencia abdominal en mu- estado de nutrición porque no sólo permite identifi- jeres > 88 cm, en varones, > 102 cm), amenorrea, car deficiencias nutricias presentes, sino prevenirlas, 224 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

al identificar a pacientes en riesgo. Sin embargo, no se diagnóstico, sino conjuntarse con los otros indicado-debe pasar por alto que dadas sus limitaciones (ya ex- res del estado de nutrición (ABD) para corroborar losplicadas), no debe considerarse como el único punto resultados.

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Capítulo D: Alimentación: estrategias VII de evaluación Karime Haua Navarro

Como ya se ha mencionado, el estado de nutrición de diez primeras, se relaciona directamente con la etiologíaun individuo es resultado del equilibrio entre lo que de las dos más importantes y con el tratamiento de al-ingiere y lo que gasta su organismo, de tal forma que la gunas más (cuadro VII-1).1 En cuanto a México, señalanevaluación de la dieta permite explorar el primero de que la alimentación se asocia cuando menos con sietelos componentes de esta relación, lo que ingresa, de ahí de las primeras veinte causas de muerte (cuadro VII-2).2su especial importancia. Como gran parte de esta relación desemboca en las La metodología de la evaluación depende de que se enfermedades cardiovasculares, esta problemática seenfoque a la dieta de un individuo o de un grupo, y ha asociado con la transición epidemiológica de algu-dados los fines de este texto, apenas se hará referencia nas poblaciones, entre ellas la mexicana, de modo quea los métodos de evaluación comunitaria, en tanto que los cambios de conducta alimentaria implican una ma-se prestará particular atención a la dieta individual. yor incidencia de dichas enfermedades.3 Considerando, pues, la estrecha relación entre la forma de alimentarse y las causas más importantes de morbimortalidad enObjetivos de la evaluación el mundo, el principal objetivo de la evaluación de ladietética dieta, tanto individual como colectiva, es detectar a los sujetos en riesgo nutricio, es decir, los riesgos de saludEn el mundo en general, las principales causas de muerte relacionados con la alimentación, y facilitar la inter-se vinculan con la alimentación, ya sea en su génesis o su vención oportuna, ya sea preventiva o terapéutica.tratamiento, y según indicadores de la OMS, de entre las Un objetivo más de la evaluación de la dieta, derivado éste de la detección de riesgos, es la generación de políti- cas públicas que apunten a modificar las condiciones deCuadro VII-1. Principales causas de muerte en el mundo.OMS, 2007 riesgo detectadas. En México, por ejemplo, se agregan vitaminas y minerales a las harinas de trigo y maíz, a re- Orden de sultas, entre otras cosas, de la detección de deficiencias Causa importancia marginales en el consumo de estos nutrimentos.4 1 Enfermedades coronarias Por otra parte, la evaluación de la dieta también pue- 2 Enfermedades cerebrovasculares de tener fines comerciales, de tal forma que la industria alimentaria modifica su oferta en función de los resul- 3 Infecciones respiratorias tados de estudios sobre la alimentación y la salud de los 4 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica consumidores. Como consecuencia de la elevada pre- 5 Enfermedades diarreicas valencia de enfermedades relacionadas con la obesidad 6 VIH/sida y los reportes del gran consumo de energía, grasas satu- 7 Tuberculosis radas, grasas trans y colesterol, así como de la ingestión 8 Cáncer de tráquea, bronquios y pulmón deficiente de fibra, se generan productos con menos energía o sin algún nutrimento, o bien, se adicionan, 9 Accidentes de tráfico a modo de ofrecerlos como alimentos con perfiles más 10 Premadurez y bajo peso al nacer “saludables”.

225 226 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VII-2. Principales causas de muerte en México.INEGI, 2007 Limitaciones de los métodos de evaluación de la dieta Orden de Causa importancia La aplicación de estos métodos suele enfrentarse a 1 Enfermedades del corazón fuentes de error que limitan el adecuado análisis de la 2 Diabetes mellitus alimentación, ya sea respecto del individuo o del méto- do. En el primer caso, por ejemplo: 3 Tumores malignos 4 Accidentes de tráfico de vehículos – Escolaridad: el nivel de estudios o de prepara- de motor ción cobra importancia cuando la evaluación 5 Enfermedades del hígado de la dieta implica registrar lo que se consume, particularmente cuando se tiene que estimar una 6 Enfermedades cerebrovasculares porción con ayuda de nociones aritméticas. 7 Enfermedades pulmonares – Compromiso: si el individuo no está suficiente- obstructivas crónicas mente interesado en la evaluación de su dieta o 8 Ciertas afecciones originadas en el no le concede la debida importancia, no coope- periodo perinatal rará, de tal forma que si no está bien dispuesto, no conviene recurrir a métodos que le exijan mu- 9 Influenza y neumonía cho, como registrar alimentos, pesos y medidas. 10 Insuficiencia renal – Memoria: en algunos métodos, el sujeto debe 11 Agresiones recordar lo que consumió en lapsos cortos 12 Malformaciones congénitas, (24 h) o prolongados, en cuyo caso, debe tenerse deformidades en cuenta que a los niños pequeños y a algunos ancianos se les dificulta recordar exactamente lo 13 Desnutrición y otras deficiencias ingerido, de modo que no conviene recurrir a es- nutricionales tos métodos. 14 Bronquitis crónica y la no – Capacidad para describir la forma de alimentar- especificada se: limitación muy importante al evaluar la dieta 15 Enfermedad por virus de la infantil, principalmente porque el niño percibe inmunodeficiencia el tiempo de manera diferente. Cuando se le pide que describa lo que consumió el día anterior, en 16 Lesiones autoinfligidas muchas ocasiones responde sin referirse especí- intencionalmente ficamente a dicho periodo. 17 Septicemia – Alimentación variable: la alimentación no sólo 18 Enfermedades infecciosas intestinales varía de individuo a individuo, también en una misma persona (variabilidad intrapersonal), sobre 19 Anemias todo cuando se compara lo consumido durante 20 Síndrome de dependencia del alcohol la semana con lo del fin de semana y en fechas festivas. Según Willet, la variabilidad de la dieta incide principalmente en el consumo de micro- Por último, esta evaluación también tiene fines de nutrimentos, y en menor medida, de energía.5investigación, al explorar las relaciones entre dieta y Se informa en la literatura que la variabilidadenfermedad. intrapersonal incide en el perfil nutricional de CAPÍTULO VII D: ALIMENTACIÓN: ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN 227

la dieta de mayor a menor, es decir, vitaminas y puede llevar al entrevistado a recordar informa- nutrimentos inorgánicos, nutrimentos energéti- ción olvidada, o bien, percibir omisiones o erro- cos (proteínas, lípidos e hidratos de carbono) y res. Si una persona refiriere haber consumido energía. De acuerdo con esto, aparentemente el en la comida sopa de verduras y carne asada, un consumo de energía de un mismo individuo tien- buen entrevistador debería preguntar sobre el de a ser más o menos constante día con día, sin consumo de pan o tortilla, bebidas y postre, que importar que la selección de alimentos sea muy son constantes en la dieta habitual de la mayoría distinta, pero no es así en todas las culturas. de las personas y que el entrevistado podría ha- – Disponibilidad de alimentos: en ciertos casos es ber omitido. estacional, particularmente en las comunidades – Calidad de las instrucciones: es sumamente rurales, donde la disponibilidad de los alimen- importante que antes de aplicar un método de tos tiene que ver con el calendario agrícola. En evaluación dietética se detallen las instrucciones, las ciudades, la disponibilidad de la mayoría de ya sea en forma oral o escrita, de lo contrario, el los alimentos es constante gracias a los métodos paciente podría hacerse una idea errónea sobre actuales de transporte y conservación de los pro- el procedimiento. ductos perecederos, aunque hay algunos que se – Selección del método: el punto de inicio es dis- venden y consumen solamente en ciertas épocas, tinguir las características de los métodos de generalmente festivas. Por ejemplo, si se evalúa evaluación dietética, a manera de seleccionar el la dieta de un sujeto en la temporada navideña, mejor para cada caso. Si el objetivo es la cuanti- podría concluirse erróneamente que el pavo, los ficación detallada de la energía consumida por el romeritos y el bacalao son alimentos que confor- sujeto, sería un error recurrir a un cuestionario man su dieta habitual. de frecuencia de consumo en el que sólo se haga – Hábitos, gustos y costumbres: los hábitos y referencia a porciones estándar y no se especifi- gustos inciden en la forma de alimentarse; por que la cantidad real consumida. Por otra parte, si ejemplo, las costumbres o las creencias religiosas con la evaluación se pretende conocer el número afectan la selección, dadas ciertas restricciones de porciones de frutas y verduras consumidas en el consumo de determinado alimento o grupo al día, no tendría sentido pedir un diario de ali- de alimentos. Es importante tener en cuenta es- mentos, pesos y medidas porque es muy detalla- tas características de los pacientes y no suponer do, y requiere mucho trabajo del paciente para que sus costumbres son similares a las propias. reunir información que no se necesita. – Condiciones del individuo: el consumo habitual – Procedimientos de codificación y vaciado de da- de alimentos suele depender del estado de salud tos: esta etapa de la evaluación da lugar a errores del sujeto, ya sea por causas fisiológicas (p. ej., frecuentes que se evitan aplicando procesos es- embarazo, lactancia) o patológicas (p. ej., una tandarizados, por ejemplo, si se decide abreviar enfermedad o su tratamiento). “cucharadita” como “c” o como “cdita.”, deberá De entre las fuentes de error relacionadas con los hacerse siempre de la misma manera para nométodos de evaluación de la dieta, conviene mencio- provocar confusiones al momento de analizar lanar las siguientes: información. Si los procedimientos de codifica- ción y vaciado dependen de varias personas, con- – Capacitación del entrevistador: la mayoría de viene que se incluya una guía de procedimientos los métodos de evaluación de la dieta implican y una lista de abreviaturas o códigos. Al codificar un entrevistador debidamente capacitado que la información puede incurrirse en errores si no recabe los datos apegándose a una metodología se especifica con suficiente claridad el tamaño de estandarizada. El entrevistador bien entrenado las porciones, de modo que se evitará referirse a 228 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

“un plato”, “un vaso”, “una rebanada”, porque el Métodos clásicos de evaluación de la dieta tamaño no es universal. – Estimación de porciones: en la evaluación dieté- Al respecto, consúltese el cuadro VII-3. Estos métodos tica cuantitativa, es imprescindible determinar pueden clasificarse de acuerdo con diversos criterios, correctamente las cantidades consumidas, si bien que se describen a continuación. la estimación de las porciones es quizá la princi- pal limitación al respecto; es importante valerse de herramientas visuales para evitar errores. Este Clasificación de los métodos punto se tratará en detalle más adelante. de evaluación dietéticaDiferentes abordajes Los métodos de evaluación dietética pueden clasi- ficarse en función del tiempo o de acuerdo con elde la evaluación dietética tipo de información que aportan (cualitativa o cuan- titativa, dieta actual o dieta habitual). (Ver cuadroAl referirse a la evaluación de la dieta individual, proba- VII-4).blemente se piensa inmediatamente en cuantificación En una primera clasificación, los métodos se divi-de kilocalorías y gramos de nutrimentos; sin embargo, den en retrospectivos o prospectivos. Los primeros in-no sólo los rasgos cuantitativos son pertinentes al ana- forman de lo consumido en el pasado, como la dieta delizar la alimentación de una persona, hay también ca- ayer (recordatorios de 4 h) o la del último año (cues-racterísticas cualitativas que pueden resultar en riesgos tionario de frecuencia de consumo de alimentos), enpara la salud, por lo que no deben pasarse por alto. En tanto que los prospectivos se relacionan con la alimen-este texto se distinguen claramente las posibilidades de tación próxima, es decir, que si hoy se entrevista a unaobtener información cuantitativa o cualitativa con las persona, se le pide que registre todos los alimentos ydiferentes estrategias; cabe mencionar que ciertos mé- bebidas que consumirá durante tres días de la siguientetodos resultan de la información de ambos tipos. semana.

Cuadro VII-3. Métodos de evaluación dietética

Método Descripción general Descripción de alimentos y bebidas que suele consumir Perfil de dieta habitual (DH) un sujeto. Incluye las opciones más comunes para cada tiempo de comida. Recopilación de datos sobre el consumo de alimentos Recordatorios de 24 horas (R24h) y bebidas del día anterior. Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos Listado de alimentos y opciones de respuesta respecto (CFCA) de la frecuencia con que se consume el alimento. Registro de lo consumido por el sujeto en un periodo Diario o registro de alimentos y bebidas (DA) determinado. Registro del peso y las cantidades de alimentos y bebidas Diario o registro de pesos y medidas (PyM) que consumió el sujeto en un periodo determinado. CAPÍTULO VII D: ALIMENTACIÓN: ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN 229

Cuadro VII-4. Clasificaciones de los métodos de evaluación dietética

Clasificación Método • Retrospectivos → R24h, CFCA, DH ¿Retrospectivos/prospectivos? • Prospectivos → DA, PyM • Cantidad → R24h, CFCA, DA, PyM ¿Cuantitativo/cualitativo? • Calidad → CFCA, DA, PyM, DH • Dieta actual → R24h ¿Dieta actual/dieta habitual? • Dieta habitual → R24h repetidos, CFCA, DA, PyM, DH

En el caso de los métodos retrospectivos, el informe una herramienta imprescindible para tener un primersuele depender de la memoria del paciente, mientras acercamiento a la dieta, y con base en la experienciaque en los prospectivos, el problema suele ser que se de la autora proporciona información indispensablemodifique información. Cuando se pide a un sujeto tanto para la evaluación como para el establecimientoque registre los alimentos que consume, existe el ries- de recomendaciones para el individuo, por lo que engo de que consuma menos o más de lo habitual por este texto se presenta como el primer método de eva-saberse observado, o bien, puede ser que no modifique luación dietética. La DH consiste en una indagatoriasu consumo pero que registre de más o de menos por sobre los alimentos y bebidas que consume un indivi-la misma razón. Para minimizar este riesgo, es impor- duo en su vida cotidiana. Puede incluir detalles sobretante sensibilizar al paciente sobre la importancia de la horarios y lugares, dependiendo de los intereses delevaluación dietética. entrevistador. En una segunda clasificación, se distingue entre losmétodos que aportan información cuantitativa y los que ¿Cómo se aplica?no, porque en sus procedimientos no se incluye una En este método, se pide a la persona que indique aque-estimación de las porciones. llo que desayuna, come y cena generalmente, así como Finalmente, se hace la diferencia entre los métodos lo que consume en las colaciones. Dependiendo de laque informan sobre la dieta habitual y los que sólo in- variedad de su dieta, será el número de opciones queforman de la actual o reciente. En general se desea co- reporte. Es importante preguntar específicamente so-nocer la dieta habitual, pues es la que se relaciona con bre postres, bebidas y colaciones, ya que es muy comúnlos procesos de salud-enfermedad. Cabe mencionar que se omitan. Para el perfil de dieta habitual no es ne-que los métodos de evaluación de la dieta actual tam- cesario registrar cantidades, pues lo que se pretende esbién informan sobre la alimentación habitual cuando conocer los rasgos cualitativos de la alimentación, pero,se aplican en diferentes momentos, es decir, cuando se si el entrevistador lo requiere, puede hacerse somera-hace un muestreo de la dieta del individuo. mente. En el cuadro VII-5 se muestra un ejemplo de perfil de dieta habitual.Perfil de dieta habitual (DH) Consideraciones adicionales¿En qué consiste? Como se trata de un método cualitativo, es importanteEste método no está incluido en los textos clásicos de detallar cierto tipo de información. Se sugiere hacerloevaluación del estado de nutrición; sin embargo, es en los siguientes casos: 230 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VII-5. Perfil de dieta habitual. Ejemplo

Momento Alimentos y bebidas

Desayuno Cereal con leche descremada y plátano Hora: 7:30 a.m. o bien Lugar: casa pan con mermelada (reducida en azúcar) + leche descremada + fruta

Colación matutina Café (descafeinado) + edulcorante Hora: 11:00 a.m. Pastelillo de chocolate Lugar: oficina

Comida Sopa o crema de verduras Hora: 4:30 p.m. Guisado (generalmente pollo) Lugar: comedor laboral 3-4 tortillas Fruta en almíbar 4-5 vasos de agua endulzada con azúcar

Colación vespertina Café (descafeinado) + edulcorante Hora: 7:00 p.m. Generalmente nada más el café, pero dos o tres veces por semana, galletas Lugar: casa (tipo sándwich) o palomitas

Cena Quesadillas (tortilla de harina, queso manchego) o yogurt (descremado) o Hora: 10:00 p.m. sándwich (pan blanco, queso manchego, mayonesa light); Lugar: casa refresco de manzana o café descafeinado con edulcorante

– Café: ¿descafeinado o regular? Recordatorio de 24 h (R24h) – Lácteos: ¿enteros, semidescremados, descremados? – Bebidas y yogurt: ¿con azúcar o edulcorante? ¿En qué consiste? – Refrescos y bebidas industrializadas: ¿normales o Este método consiste en interrogar al paciente sobre sin calorías?* – Tortilla: ¿de maíz o de harina? todo lo que ingirió el día anterior, sólidos y líquidos. – Guisados: preparaciones más comunes. Como la evaluación se refiere a un periodo muy limi- – Embutidos: ¿de cerdo o de pavo? tado, este método no informa sobre la dieta habitual, a – Pan: ¿blanco o integral? menos que ésta se repita, en cuyo caso, es importante incluir el fin de semana (incluso, si es posible, días de meses distintos) para tener una impresión completa Para conocer el tipo de información que se obtiene de la alimentación del sujeto.con este método y cómo analizarla, consúltese el apar- Originalmente, con el recordatorio de 24 h se evalua-tado de evaluación cualitativa en este mismo capítulo. ban las cantidades de alimentos y bebidas consumidas el día anterior y si el consumo reportado era o no simi-* Hacerlo con todos los alimentos cuya versión light esté disponible en el mercado y cuyo consumo se haya, en cierta medida, generalizado en la lar al habitual. El formato era abierto, sólo separando población. por horarios de comida, pudiendo incluir un espacio CAPÍTULO VII D: ALIMENTACIÓN: ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN 231

Cuadro VII-6. Recordatorios de 24 horas. Ejemplo de formato clásico

Nombre del paciente Entrevistador Fecha Enrique G. Luciana J. 25/05/09 Lugar Hora Alimento Preparación/marca Cantidad 2 huevos, 4 cucharaditas Huevo Frito con aceite de maíz de aceite Casa 9:40 a.m. Jugo de naranja Natural 350 ml Pan de caja de marca Pan blanco 2 piezas Pan fresco Descafeinado 1 taza con 2 cucharadas Oficina 12:45 p.m. Café con azúcar de azúcar blanca Zanahoria, chayote ¾ taza de verduras + 1 taza Sopa de verduras y elote en caldillo de caldillo Restaurante 3:15 p.m. de jitomate Pollo A la plancha sin aceite 185 gramos Panqué de elote — 1 rebanada (110 g) Hojuelas de maíz 1.5 tazas de cereal + 1 taza Casa 9:00 p.m. Cereal con leche con leche entera de leche ¿Considera que el consumo reportado es similar al habitual? Sí/No, ¿por qué? No, porque casi nunca cena.

para indicar preparaciones y cantidades (cuadro VII- Estados Unidos (National Health and Nutrition Exa-6). Como este método depende en gran medida de la mination Survey III, NHANES III).6memoria del paciente, la información suele ser pococonfiable. Considerando estos inconvenientes, el De- ¿Cómo se aplica?partamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA, El método de pasos múltiples permite al entrevista-US Department of Agriculture), generó una estricta do recordar detalles sobre los alimentos y bebidasmetodología para su aplicación, a la cual llamaron Re- consumidas en diversas ocasiones y reduce el riesgocordatorios de 24 horas de pasos múltiples.6 Hay am- de omitir alguno por olvido. La metodología origi-plias evidencias científicas que validan su confiabilidad; nal consideraba tres pasos para recabar la informa-incluso, el método ha sido automatizado para inte- ción, formato que sirvió de base para desarrollar lagrarlo al Sistema de Datos sobre Ingesta Dietética del versión actual de cinco pasos. Con las modificacionesgobierno estadounidense, que es la base para evaluar introducidas al método original se pretendía ayudarla alimentación de su población.6-11 En la literatura en al entrevistado a interesarse y participar más en la en-que se valida, señala que el método ayuda a minimizar trevista y con eso, a recordar todo lo consumido.6 Enel riesgo de reportes subestimados, particularmente co- el cuadro VII-7 se resumen los objetivos de cada unomunes entre los individuos con sobrepeso u obesidad.9 de los cinco pasos. La versión automatizada del recordatorio de 24 h de A continuación se explica la forma de aplicar el mé-pasos múltiples se utilizó por primera vez, y con éxito, todo de recordatorio de 24 horas de pasos múltiples.en 1988, en la tercera encuesta de Salud y Nutrición de Cada paso se ejemplifica con un caso. 232 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VII-7. Pasos para la aplicación de los recordatorios de 24 horas de pasos múltiples

Paso Objetivo

Reunir información sobre alimentos y bebidas consumidos el día Paso 1. Lista rápida de alimentos y bebidas anterior.

Reunir información sobre alimentos que podrían haberse olvidado Paso 2. Lista de alimentos olvidados en la lista rápida.

Reunir información sobre la forma en que el individuo llama a cada Paso 3. Tiempo y ocasión tiempo comida para ordenar los datos cronológicamente y por ocasión.

Descripción detallada de cada alimento o bebida consumida, incluyendo cantidad e ingredientes para la preparación. También Paso 4. Detalle y revisión se debe revisar cada tiempo de comida para descartar que se haya olvidado algún alimento o bebida.

Paso 5. Revisión final Reunir información omitida en los pasos previos.

Paso 1. Lista rápida de alimentos y bebidas Se anota sólo un alimento por renglón. Se especifica claramente qué periodo se analizaImplica hacer una lista sencilla de los alimentos y bebi- (de medianoche a medianoche, por ejemplo; cuadrodas que el individuo consumió, en el orden en que los VII-8).vaya recordando, no necesariamente en el que los con-sumió. En este paso no deben consignarse cantidadesni formas de preparación. Paso 2. Lista de alimentos olvidados Para este paso hay una lista predefinida de alimentosCuadro VII-8. Recordatorio de 24 horas de pasos múltiples. que comúnmente se omiten en el listado rápido; pue-Ejemplo de lista rápida de modificarse para la población con que se trabaja, dependiendo de qué alimentos se haya detectado que Lista rápida se olvidan fácilmente. Los alimentos se organizan por Coctel de frutas categorías. Se lee renglón por renglón y se da tiempo Café con leche al paciente de que piense si olvidó mencionar algu- no de esos alimentos. En caso de que lo haya olvi- Sándwich dado, se sugiere marcar la categoría correspondiente Café (P) y subra­yar el alimento olvidado. Además, se debe Dulces incluir siempre el alimento olvidado en la lista rá- Cacahuates (maní) pida previamente llenada para completarla (cuadro VII-9). Sopa de pasta El paciente olvidó los alimentos subrayados en la Mole lista anterior al hacer el primer listado, pero al escu- Guayabas en almíbar char la lista de alimentos olvidados, recordó haberlos consumido, de modo que se incluyen en la lista rápida Café capuchino (cuadro VII-10). CAPÍTULO VII D: ALIMENTACIÓN: ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN 233

Cuadro VII-9. Recordatorios de 24 horas de pasos múltiples. Cuadro VII-10. Recordatorio de 24 horas de pasos múltiples.Ejemplo de lista de alimentos olvidados Ejemplo de lista rápida corregida a partir de la lista de alimentos olvidados Lista de alimentos olvidados Verificación Lista rápida Bebidas calientes: café, capuchino, ✘ Coctel de frutas té, otra Café con leche Bebidas frías: agua natural, agua Sándwich de sabor, agua de fruta, refresco ✘ (soda), jugo, otra Café Dulces Bebidas alcohólicas: cerveza, vino, ✘ Cacahuates (maní) tequila, coctel, otra Sopa de pasta Dulce: caramelo, chicle, otro ✔ Mole Postre: panqué, pastel, helado, flan, ✘ Guayabas en almíbar fruta en almíbar, otro Café capuchino Semillas: nueces, cacahuates, ✘ Paleta helada de limón pistaches, almendras, otra Tortillas Botanas: frituras, palomitas, ✘ Salsa verde totopos, pretzels, otras Fruta fresca o frutas ✘ Cuadro VII-11. Listado de nombres de ocasiones de comida deshidratadas (en México) Pan, tortilla ✔ Desayuno Comida Aderezo, crema, mantequilla, salsa, Almuerzo Cena ✔ aguacate, azúcar Lunch Merienda Yogurt, queso ✘ Tentempié Café Botana Itacate “Entre comidas” “Echar un taco”Paso 3. Tiempo y ocasión Colación “Un antojo”/“Un Refrigerio gusto”Una vez que se cuenta con un listado verificado, y porlo tanto, completo, de las bebidas y los alimentos con-sumidos, se empieza a detallar la información. El pri- Cuadro VII-12. Recordatorios de 24 horas de pasos múltiples.mer paso es informarse sobre el tiempo y la ocasión del Ejemplo de descripción de tiempo y ocasiónconsumo; el tiempo corresponde a la hora en que seconsumieron los alimentos y la ocasión es el nombre Hora Ocasión Alimento/bebidaque el entrevistado da a la comida de esa hora. 7:15 a.m. Desayuno Coctel de frutas Es importante que el paciente señale cómo se re- Café con lechefiere él a cada comida. En México, por ejemplo, mu- Sándwichchas personas consideran como tiempos distintos el 11:30 a.m. Café Café“desayuno” y el “almuerzo”; primero va el desayunoy después el almuerzo, y suele ser más ligero. Si en la 1:00 p.m. Antojo Dulces 234 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

entrevista se hace referencia sólo al desayuno, puede do; con o sin cáscara, presentación normal o bajoser que el individuo omita lo que consumió en el “al- en grasa, sin azúcar, etc.muerzo”, pues no se le preguntó al respecto. – Ingredientes: desglosar todo lo que contiene el Es recomendable tener una lista de la forma usual de alimento o la bebida. Cuando el paciente no pre-llamar a las comidas. A manera de ejemplo se incluye la paró los alimentos o no sabe qué ingredienteslista siguiente, pero deben tenerse en cuenta las dife- lleva, es preferible usar una versión estándar derencias regionales y adaptarla (cuadro VII-11). la preparación de alimentos (que el nutriólogo En este paso conviene ayudar al entrevistado a recor- se encargará de buscar) que dejar que el pacientedar alimentos olvidados refiriéndose a las actividades invente o bien, que la información quede incom-del día, con preguntas como ¿qué hizo durante la maña- pleta.na? ¿Dónde estuvo después de la comida? ¿Con quiéncomió? ¿Cenó en casa? Describa el tiempo y la ocasión Cuadro VII-13. Descripción de tiempo y ocasiónbasándose en la lista rápida corregida (cuadro VII-12). Lista rápida VerificaciónPaso 4. Detalle y revisión Coctel de frutas ✔En este paso se detalla lo siguiente para cada alimento: Café con leche ✔ Sincronizada ✔ – Marca: para productos industrializados. Café ✔ – Preparación o presentación: alimento hervido, asado, capeado, empanizado, frito, crudo, coci- Dulces ✔

Cuadro VII-14. Recordatorio de 24 horas de pasos múltiples. Ejemplo de descripción de detalle y revisión de la información

Descripción de alimento/bebida Alimento/ % Hora Ocasión Marca/ bebida Cantidad Ingrediente consumido preparación/tipo ½ pieza Plátano Rodajas Coctel de taza Papaya Cubos 100% de frutas ½ taza Fruta Cubos ¼ de taza Jugo de naranja Natural 1 taza Leche Entera 7:15 a.m. Desayuno Café 2 cucharaditas Café instantáneo Descafeinado 75% con leche 4 cucharaditas Azúcar Blanca 2 piezas Tortilla de harina “La abuelita Tita” Sándwich 20 gramos Jamón de pavo “El pavo feliz” 100% 20 gramos Queso manchego “La vaca guapa” 1 taza Café americano Con cafeína 11:30 a.m. Café Café 75% 4 cucharaditas Azúcar Blanca 1:00 p.m. Antojo Dulces 3 piezas Caramelos de cereza “Cherries” 100% CAPÍTULO VII D: ALIMENTACIÓN: ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN 235

– Proporción consumida: ¿se terminó el alimento El listado de alimentos suele incluir grupos de ali- referido? Señalar la proporción (% del total). mentos, por ejemplo, frutas, o bien, alimentos especí- ficos, manzana, pera, sandía, plátano, etc., dependiendo Para la descripción detallada de lo consumido, se de los intereses de la evaluación dietética. Si la intenciónsigue el listado rápido, describiendo alimento por ali- fuera evaluar la variedad de la dieta, evidentemente, lamento de esa lista y palomeando al terminar de detallar versión de grupos limitaría las posibilidades.cada uno. Es muy importante no omitir este paso por- La lista de alimentos debe incluir los que constitu-que podría omitirse la descripción de algún alimento. yen una buena fuente de los nutrimentos por evaluar,Los cuadros VII-13 y VII-14 muestran parcialmente el además de que sean de consumo frecuente en la pobla-desarrollo del ejemplo. ción estudiada. Es muy importante subrayar que no hay cuestiona-Paso 5. Revisión final rios de frecuencia de consumo de aplicación universal.En este último paso, se revisa con el entrevistado lo Sólo sirven para la población para la cual fueron di-que se registró para verificar que esté correcto y com- señados o para poblaciones muy semejantes a ella, depleto. modo que si el cuestionario fue diseñado para evaluar la dieta de una población francesa, no podrá ser utili-Consideraciones adicionales zado en México porque no incluirá alimentos carac-Aunque el método de la USDA no lo señala, es impor- terísticos, como la tortilla de maíz. Por otra parte, lostante preguntar al entrevistado si el consumo referi- cuestionarios sólo pueden ser usados para el fin parado se parece a su consumo habitual. Si responde que el cual fueron diseñados, por ejemplo, para evaluar elno, se investiga la razón: ¿Comió más de lo habitual? consumo de calcio. En este caso, debería incluir ali-¿Comió menos? ¿Comió alimentos muy diferentes? mentos considerados como una buena fuente de dicho¿Comió poco porque estaba enfermo? ¿Comió más nutrimento, como leche, yogurt, queso, etc., pero siporque fue a una fiesta? con ese cuestionario se pretendiera evaluar el consu- Si para el sujeto los recordatorios recabados no re- mo de fibra, seguramente la evaluación sería deficien-presentan su consumo habitual, es mejor descartarlo y te, ya que los alimentos que aportan fibra no estaríanrepetirlo en otra ocasión. incluidos. Verifíquese también en este paso el consumo totalde agua, ya que no suele especificarse. ¿Cómo se aplica? Para describir cómo se valora la información ob-tenida sobre la dieta con este método, consúltese el A diferencia de los métodos anteriores, este cuestionarioapartado sobre evaluación cuantitativa en este mismo no plantea problemas y puede responderlo fácilmentecapítulo. el propio paciente, en cuyo caso, se prestará atención a que las instrucciones escritas y orales sean muy claras y detalladas. Al empezar la aplicación del cuestionario,Cuestionario de frecuencia de consumo el paciente debe referir la frecuencia con que consumióde alimentos (CFCA) los alimentos listados durante el último año. Se aclarará la diferencia entre “nunca” consumir al-¿En qué consiste? gún alimento y la etiqueta de “ocasional”, pues en esteEs una lista de alimentos y bebidas con varias opciones caso, se consume cuando menos una vez al año. La op-de respuesta sobre la frecuencia con que se consumen. ción de “nunca”, es para alimentos que causan alergiasDichas opciones suelen incluir frecuencia diaria, se- o malestar y se han eliminado de la dieta, o bien, quemanal y mensual, además de consumo ocasional y no por gusto, costumbres, religión o disponibilidad regio-consumo. nal, definitivamente no se consumen. 236 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Alimento Menos de 1a3 1 vez 2a4 5a6 2a3 4a5 6 1 vez (porción Nunca una vez al veces a la veces a la veces a la veces veces veces al día estándar) mes al mes semana semana semana al día al día al día

1 vaso de ✘ leche entera

1 tortilla ✘ de maíz

1 manzana ✘

Al terminar el cuestionario, se pregunta si en el últi- por ejemplo, con qué frecuencia se toma un vasomo año el paciente modificó su alimentación por algún de leche. Si la persona consume leche una vez almotivo; por ejemplo, enfermedades o condiciones fisio- día, pero se toma dos vasos, la frecuencia correc-lógicas como embarazo y lactancia o por tratamientos ta sería “2 veces al día”.dietéticos, con objeto de saber qué tan representativo ¿Qué información aporta?de su dieta habitual es el consumo referido. La aplicación de los CFCA varía según el tipo de Los CFCA son los métodos más empleados para ex-cuestionario. Hay tres tipos: plorar la dieta habitual del paciente y, por lo tanto, la relación entre dieta y enfermedad. La modalidad se- – CFCA cuantitativo: primero se pregunta con micuantitativa y la cuantitiva, como sus nombres lo qué frecuencia se consume determinado ali- indican, permiten cuantificar kilocalorías y cantidades mento y después, de qué tamaño es la porción. de nutrimentos consumidas. Para esta cuantificación, Esta última se debe estimar con la mayor pre- se suman las aportaciones de cada alimento o bebida al cisión posible mediante modelos de alimentos, consumo diario. ya sean físicos o fotográficos. Por ejemplo, ¿con El cuadro de la parte superior muestra un ejemplo qué frecuencia consume leche?, ¿y la cantidad de cuestionario. que consume es un vaso como éste, o más bien La siguiente información sería la aportación de ki- como esta taza o este tarro?, al mismo tiempo localorías por día de estos alimentos: que se muestran los objetos para que el indivi- Kilocalorías duo elija el que corresponda. Esta modalidad es Alimento de porción Kilocalorías/día poco común porque la aplicación es compleja. estándar12 – CFCA cualitativo: en esta modalidad no se pre- gunta por el tamaño de la porción que suele con- Leche entera 245 245 × 1 = 245 sumirse, sino con qué frecuencia se consume un Tortilla de maíz 65 65 × 6 = 390 alimento. Por ejemplo, con qué frecuencia con- Manzana 65 65/7 = 9.3 sume leche, y una vez obtenida la respuesta se Total de kcal/día — 644.3 avanza al siguiente alimento. Esta modalidad tampoco es muy utilizada. Consideraciones adicionales – CFCA semicuantitativo: los CFCA semicuan- titativos son los más comunes, y sí se hace re- El análisis de los CFCA es fácil de automatizar, ya que ferencia a la porción normalmente consumida los sencillos procedimientos aritméticos requeridos se respecto de una porción estándar de referencia, pueden hacer en una hoja de cálculo. CAPÍTULO VII D: ALIMENTACIÓN: ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN 237

Diario o registro de alimentos y bebidas diario de pesos y medidas, pues el paciente debe regis-y diario o registro de pesos y medidas trar con precisión las cantidades consumidas, valiéndo- se de una báscula y de tazas y cucharas medidoras.¿En qué consisten? Debe tomarse en cuenta que la aplicación del mé-En el diario de alimentos, el paciente registra todos todo no termina cuando el sujeto entrega el registro,los alimentos y bebidas que consume en un periodo pues una vez recibido, debe verificarse detalladamentedeterminado. En general, se solicita que sea de cuan- lo registrado. El objetivo de la revisión es aclarar dudasdo menos tres días, para tener una muestra de su ali- sobre cantidades (utilizando réplicas de alimentos),mentación; esta selección siempre debe incluir un día marcas e incluso, dudas caligráficas.de fin de semana. El método es versátil y puede incluirseinformación variada, según el interés de quien lo apli- ¿Qué información aporta?ca (horarios, lugares, sentimientos al comer, etc.). Si lo Estos métodos proporcionan información de ambosque interesa es cuantificar con precisión el consumo tipos, cualitativa y cuantitativa.para enterarse del consumo de energía y nutrimentos, En cuanto a la cualitativa, es posible hacer adapta-debe incluirse la medición y el pesado de los alimentos, ciones a los registros para que no sólo informen sobreen cuyo caso se le conoce como diario de pesos y me- el consumo de alimentos y bebidas, sino que aportendidas; pero si la cuantificación no tiene que ser exacta, otros datos de interés. Por ejemplo, agregar qué tantobasta con que el paciente estime el consumo en un dia- apetito se siente antes y después de cada comida o losrio de alimentos. Para la estimación de las porciones se sentimientos asociados a la alimentación (alegría, satis-pueden utilizar modelos fotográficos con referencia a facción, culpa, descontrol, impulsividad, frustración,objetos de la vida cotidiana (cuadro VII-15). etc.) para detectar conductas alimentarias de riesgo.¿Cómo se aplica? Consideraciones adicionalesEl diario de alimentos es un método que aplica el pro- Como se dijo, el registro de los alimentos suele hacerpio paciente, ya sea en una hoja en blanco o en un for- consciente al individuo de lo que consume, lo cualmato prediseñado para tal fin. Este último depende­ puede ser un inconveniente si éste lo modifica o regis-de los intereses del aplicador, de modo que tendrá tra más o menos de lo consumido, pues la informaciónespacios para la información que considere pertinen- obtenida no sería del todo confiable. Sin embargo, ente (cantidades, preparación, marcas, horarios, lugares, ocasiones, esta desventaja puede aprovecharse a favoretc.). Por ejemplo, si se solicita un diario y uno de los del entrevistador. Por el fenómeno antes explicado, losobjetivos es evaluar el consumo de fibra, conviene de- registros de alimentos fomentan el apego a las pres-jar un espacio para los diferentes tiempos de las comi- cripciones dietéticas, pues obligan al paciente a obser-das, pero también un campo específico para registrar var su conducta alimentaria y resultan positivos paralas frutas o verduras. personas con problemas de apego al plan de alimenta- Es sumamente importante que al momento de soli- ción (cuadro VII-16).citar el registro de alimentos, se explique al paciente queel diario debe llenarse conforme se vayan consumiendolos alimentos y no intentar recordar todo lo consumi- Otros métodosdo al término del día, pues se convertiría en un métodoretrospectivo, con el consiguiente riesgo de incurrir en Historia dietética: es un método clásico, descrito desdesesgos de memoria. Como el paciente debe llevar con- 1947 por Bertha Burke.13-16 Con este método se pre-sigo el diario todo el día, el método implica mucha co- tende informar sobre la dieta habitual del individuo eoperación para que lo llene, sobre todo si se trata de un implica la aplicación de varios de los métodos ya des- 238 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VII-15. Referencias de la vida cotidiana para la estimación de porciones

Alimento y cantidad Referencia Imagen ½ taza de: 1 puño de niño – Verduras – Arroz, pasta o similar – Fruta picada

1 taza de: 1 puño de adulto o 1 pelota – Verduras de béisbol o de tenis – Arroz, pasta o similar – Fruta picada

90 g de bistec, pechuga 1 palma de mano aplanada o filete de pescado de mujer

120 g de bistec, pechuga 1 palma de mano aplanada o filete de pescado de hombre

1 cucharada de: 1 pulgar de adulto – mayonesa, crema, – mantequilla, mermelada o similares

2 cucharadas de: 1 pelota de pingpong – mayonesa, crema, o de golf mantequilla, mermelada o similares

30 g de jamón 1 disco compacto

90 g de carne, pollo o pescado 1 paquete de naipes o 1 casete

(Continúa) CAPÍTULO VII D: ALIMENTACIÓN: ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN 239

Cuadro VII-15. Referencias de la vida cotidiana para la estimación de porciones (Continuación)

Alimento y cantidad Referencia Imagen 30 g de queso 1 pulgar de adulto 4 dados 1 cartera de cerillos

critos, además de que se hacen preguntas generales – Registros fotográficos y videográficos: los análisispara llegar a asociar dieta y salud. cuantitativo y cualitativo se pueden hacer a par- Los cuatro pasos para la aplicación de la historia tir de observaciones videograbadas o de registrosdietética, según Burke, son: fotográficos, lo cual resulta particularmente útil cuando se desea evaluar directamente lo consu- 1. Información general sobre hábitos de salud. mido, y no por referencia del paciente, y cuando 2. Preguntas sobre patrones de alimentación (dieta éste tiene problemas para describir lo que consu- habitual) y recordatorios de 24 h. me, como en el caso de niños, ancianos o perso- 3. Revisión de los datos anteriores (para detectar re- nas que no saben leer ni escribir o problemas de laciones entre los recabados en el punto 1 y el 2). comunicación. También son útiles para observar 4. Aplicación del diario de alimentos de tres días. conductas alimentarias en condiciones reales y no de consultorio. Actualmente no hay un protocolo estricto para la – Métodos híbridos y modificados: los métodosaplicación de la historia dietética porque ha sido mo- clásicos pueden modificarse o combinarse, a con-dificada según el interés del aplicador, si bien su aplica- veniencia del observador. Lo importante es queción siempre tiene como objetivo obtener información el método elegido sea el más adecuado para cadatan detallada como sea posible sobre el consumo global paciente, de tal forma que se obtenga la informa-de alimentos, caracterizar el patrón alimentario y los ción requerida, incluso con un método no descritohábitos dietéticos de la persona y estimar el tamaño de o una adaptación de los existentes.las raciones que se consumen habitualmente.16 Podría decirse que la historia dietética se acerca a loque hoy se describe como la historia clínico-nutrioló- Interpretación de la información dietéticagica (capítulo II: Recopilación de los datos relacionadoscon la nutrición), la cual implica no sólo evaluar el es- Evaluación de los rasgos de la dieta correcta: paratado general de salud, sino también el estado de nutri- México, una alimentación correcta ha sido definidación (indicadores no sólo dietéticos y clínicos; también como la dieta que de acuerdo con los conocimientosantropométricos y bioquímicos) para establecer la rela- reconocidos en la materia, cumple con las necesidadesción entre el consumo habitual y el estado general del específicas de las diferentes etapas de la vida, promue-paciente. ve en los niños y las niñas el crecimiento y el desarrollo Como método de evaluación dietética puede ser adecuados y en los adultos permite conservar o alcanzarmuy laborioso, de modo que es preferible valorar la el peso esperado para la talla y previene el desarrollo deaplicación de cada uno de los métodos antes descritos enfermedades.17 Para que una dieta pueda considerarsepor separado, identificando cuál o cuáles son los mejo- como correcta, debe presentar las siguientes caracte-res para cada sujeto. rísticas: 240 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VII-16. Ventajas y desventajas de los métodos de evaluación dietética

Método Ventajas Desventajas Perfil de dieta habitual Permite evaluar la variedad de la dieta No aporta información cotidiana. cuantitativa. Aplicación rápida y sencilla. Proporciona información sobre los hábitos de alimentación. Se puede registrar cualquier alimento/bebida porque no hay una lista predefinida. Recordatorio de 24 horas De aplicación rápida. No informa sobre dieta habitual Puede repetirse para evaluar la variedad. si se aplica una sola vez. Se puede registrar cualquier alimento/bebida Sesgo de memoria. porque no hay una lista predefinida. No es autoaplicable (información No implica un alto nivel educativo de poca calidad; requiere del entrevistado o que esté alfabetizado. entrevistador capacitado). La aplicación no es costosa. Riesgo de subestimar No genera un cambio de hábitos. y sobreestimar porque las porciones se tienen que estimar. Cuestionario de frecuencia Puede ser autoaplicable y el análisis se puede Sin sensibilidad intercultural. de consumo de alimentos automatizar (escaneo). Sólo para evaluar los nutrimentos Aporta información sobre la dieta habitual. para los cuales fue diseñado. No Se puede estimar el consumo de energía hay un CFCA de utilidad universal. y de nutrimentos. Como la lista de alimentos es Bajo costo. cerrada, se pueden subvaluar Método por excelencia para evaluar relaciones algunos alimentos dieta-enfermedad. no considerados. Diario o registro Aporta información sobre la dieta habitual. Requiere mucha cooperación de alimentos y bebidas No involucra la memoria del paciente. del paciente. Proporciona información sobre hábitos. Análisis muy laborioso. Se puede registrar cualquier alimento/bebida Puede fomentar cambios porque no hay una lista predefinida. en la dieta al registrar. Implica que el paciente sepa leer y escribir. Diario o registro de pesos Permite cuantificar el consumo de energía Requiere mucha cooperación y medidas y nutrimentos de forma confiable, pues las del paciente. porciones se miden directamente. Análisis muy laborioso. Aporta información sobre la dieta habitual. Puede fomentar cambios No involucra la memoria del paciente. en la dieta al registrar. Proporciona información sobre hábitos. Requiere que el paciente sepa leer Se puede registrar cualquier alimento/bebida y escribir y un grado medio porque no hay una lista predefinida. de instrucción para interpretar las porciones. CAPÍTULO VII D: ALIMENTACIÓN: ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN 241

• Completa. Que contenga todos los nutrimentos. Se cas socioculturales relacionadas con la alimenta- recomienda incluir en cada comida alimentos de los ción y que puedan afectar su estado de nutrición. tres grupos. Por ejemplo, con quién come, a qué hora, dónde• Equilibrada. Que los nutrimentos guarden las pro- consigue sus alimentos, cuántas comidas reali- porciones apropiadas entre sí. za, fuentes de nutrimentos importantes, quién• Inocua. Que su consumo habitual no implique prepara los alimentos, cuántas veces a la semana riesgos para la salud porque está exenta de micro- come fuera de casa. organismos patógenos, toxinas y contaminantes y se consuma con moderación. b) Rasgos cualitativos de la dieta correcta: para esta• Suficiente. Que cubra las necesidades de todos los evaluación se consideran las características no nutrimentos, de tal manera que el sujeto adulto ten- cuantitativas de la dieta correcta ya explicadas, ga una buena nutrición y un peso saludable y en el como dieta completa, variada, adecuada, inocua. caso de los niños, que crezcan y se desarrollen de Para esta evaluación, considérese: manera correcta.• Variada. Que incluya diferentes alimentos de cada 1. Dieta completa: para verificar que se cum- grupo en las comidas. ple, se observará si incluye cuando menos un• Adecuada. Que sea acorde con los gustos y la cul- alimento de cada grupo en cada tiempo de tura de quien la consume y ajustada a sus recursos las comidas principales (desayuno, comida, económicos, sin que ello signifique que se deban sa- cena). Para México, los grupos de alimentos crificar sus otras características. son tres, según lo estipulado en el “Plato del bien comer” (figura VII-1):17 Es muy importante verificar que la dieta cumplacon los requisitos de dieta correcta para que, en caso i. Cereales.contrario, se contemplen las modificaciones proceden- ii. Verduras y frutas.*tes en el diseño del plan de alimentación. iii. Leguminosas y alimentos de origen animal.

Interpretación de la información cualitativa En las colaciones no es necesario incluir los tres grupos de alimentos, pero sí es recomendable elegirLa evaluación de la información cualitativa consta de alimentos bajos en energía y que sean buenas fuentesdos grandes elementos: de fibra. Dieta variada: para que la dieta pueda considerar- a) Evaluación del consumo de fuentes de nutrimentos se variada, debe incluir alimentos diferentes de cada importantes: en una evaluación cualitativa no se grupo. Este concepto puede extenderse a la variedad cuantifica qué tanto se consume de un nutrimen- de las características organolépticas de la dieta, es de- to, sino que estén presentes las fuentes alimen- cir, variedad de colores, texturas, preparaciones, pre- tarias del nutrimento o nutrimentos de interés. sentaciones. Por ejemplo, si se pretende evaluar el consumo Dieta adecuada: para evaluarla, referirse al concep- de fibra a partir de un método cualitativo, debe- to citado en la NOM 043. Puede decirse que la “ade- rá revisarse si en la descripción se informa de un cuación” es la congruencia integral de la dieta respecto consumo frecuente o habitual de los alimentos de las características del comensal. que son buena fuente de fibra, en este caso, fru- tas, verduras y cereales integrales. Evaluación de * A pesar de ser una evaluación cualitativa, es importante recordar la hábitos: se analizan las conductas o característi- recomendación del programa de “5 al día” propuesto por la OMS. 242 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

(registro de pesos y medidas), en vez de confiar en la memoria (recordatorio de 24 h). Para minimizar los errores en la estimación de las porciones, se usan mé- todos de registro directo, como básculas o tazas y cu- charas medidoras, o bien, cuando se hace referencia a la cantidad consumida, modelos de los alimentos. Nunca se debe confiar en las cantidades en gramos que proporciona el paciente, a menos que asegure co- nocer el volumen del alimento porque lo leyó en la etiqueta de valor nutrimental o porque pesó o midió el alimento. Los modelos mencionados pueden ser fotografías de tamaño real o réplicas de plástico o algún material similar, de las cuales hay amplia gama en el mercado, tanto de alimentos típicos, como de comida rápida y de grupos de alimentos, como verduras, frutas, carnes, quesos, cereales; también hay “réplicas genéricas”, que son representaciones amorfas susceptibles de ayudar a estimar la porción de un sinfín de alimentos. Estas últimas tienen la ventaja de que no empujan al entre­Figura VII-1. Plato del bien comer. vistado a elegir la porción mostrada, pues se le presenta más de una opción. Así, cuando una persona menciona que comió arroz y el entrevistador muestra una réplica Interpretación de la información cuantitativa: para que equivale al volumen de una taza, el sujeto respondela evaluación cuantitativa de la alimentación deben se- que fue “más o menos eso”, en cambio, si se presentanguirse estos pasos: media taza y una taza, tendrá más opciones para elegir y reflexionará sobre la opción que ilustra mejor su con- 1. Cuantificar el consumo de alimentos y bebidas. sumo (figura VII-2). 2. Convertir la información de alimentos a energía y nutrimentos. Paso 2. Conversión de cantidades de alimentos 3. Establecer requisitos energéticos y nutrimentales. a energía y nutrimentos 4. Comparar la energía y los nutrimentos consumi- dos con los requisitos para establecer un diag- Tradicionalmente, la conversión de los datos sobre nóstico sobre el consumo. los alimentos consumidos a consumo de kilocalorías y nutrimentos implica recurrir a las Tablas de ValorPaso 1. Cuantificación del consumo de alimentos Nutrimental o Tablas de Alimentos. Dichas tablasy bebidas incluyen un gran listado de alimentos, organizados generalmente por grupos, además del contenido deLa determinación de las porciones consumidas es una energía y de diversos nutrimentos por cada 100 g delde las principales fuentes de error en la evaluación alimento en cuestión. De modo que para conocer elde la dieta, pero no con todos los métodos se corre contenido nutrimental de una porción específica, seel mismo riesgo de error, de modo que son preferi- hace una “regla de tres”; por ejemplo, para una man-bles aquéllos en que la porción se mide directamente zana de 140 g: CAPÍTULO VII D: ALIMENTACIÓN: ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN 243

Tamaño Esta operación se repite con cada uno de los alimen- Energía HC Proteínas Lípidos de la porción tos y bebidas consumidos y se procede a la sumatoriaContenido 62 kcal 16.2 g 0.2 g 0.4 g total de kilocalorías y gramos de los nutrimentos cuan-nutrimental para tificados.100 g Este procedimiento ha sido automatizado en pro-Contenido Si Si Si Sinutrimental 100 g: 100 g: 100 g: 100 g: gramas computacionales que, para ventaja de los usua-para la porción 62 kcal 16.2 g 0.2 g 0.4 g rios, incluyen extensas listas de ingredientes, ademásconsumida 140 g: 140 g: 140 g: 140 g: de alimentos preparados (combinaciones de más de un(1 pieza = 140 g) ¿? kcal ¿? g ¿? g ¿? g ingrediente). Debe tenerse en cuenta que las Tablas de Valor 86.8 kcal 22.68 g 0.28 g 0.56 g Nutrimental son limitadas y no siempre incluyen los alimentos mencionados por el entrevistado, en cuyo caso, se debe consultar la Etiqueta de Valor Nutrimen- tal, o en caso extremo, se hace un análisis bromatoló- gico del alimento. Otro método para determinar el consumo de ener- gía y nutrimentos es el cálculo mediante el Sistema de Equivalentes, en el cual los alimentos se agrupan en función de su aporte de energía y contenido de macro- nutrimentos, de tal manera que una porción definida de un mismo grupo aporta cantidades equivalentes de energía (kilocalorías) y gramos de hidratos de carbono, proteínas y lípidos. Aunque este sistema no fue diseña- do para analizar una dieta sino para diseñar planes de alimentación, puede aprovecharse para ese fin. Ténga- se en cuenta, sin embargo, que sólo permite cuantificar kilocalorías y macronutrimentos.

Procedimiento:

1. Cuantificar los “equivalentes” consumidos de cada grupo. Por ejemplo, si un equivalente de cereal es, entre otros, 1 tortilla o ½ taza de arroz, y el indi- viduo refiere haber consumido 2 tazas de arroz y 1 tortilla, entonces, consumió 5 “equivalentes” de grupo de cereales. 2. Una vez cuantificados dichos equivalentes, el nú- mero de raciones se multiplica por el contenido nutrimental del grupo, de acuerdo con el cuadro VII-17 (Sistema Mexicano de Equivalentes).18

Debe tenerse en cuenta que como la cuantificación mediante equivalentes no es exacta, pues se basa en elFigura VII-2. Uso de réplicas plásticas de alimentos (Nasco®). valor nutrimental promedio del grupo y no en el va- 244 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VII-17. Aporte nutrimental promedio de los grupos de alimentos según el Sistema Mexicano de Equivalentes

Aporte nutrimental promedio Grupo Subgrupo Hidratos Energía (kcal) Proteína (g) Lípidos (g) de carbono (g) Verduras 25 2 0 4 Frutas 60 0 0 15 a. Sin grasa 70 2 0 15 Cereales y tubérculos b. Con grasa 115 2 5 15 Leguminosas 120 8 1 20 a. Aporte de grasa muy bajo 40 7 1 0 Alimentos b. Aporte de grasa bajo 55 7 3 0 de origen animal c. Aporte de grasa moderado 75 7 5 0 d. Aporte de grasa alto 100 7 8 0 a. Descremada 95 9 2 12 b. Semidescremada 110 9 4 12 Leche c. Entera 150 9 8 12 d. Con azúcar 200 8 5 30 a. Sin proteína 45 0 5 0 Aceites y grasas b. Con proteína 70 3 5 3 a. Sin grasa 40 0 0 10 Azúcares b. Con grasa 85 0 5 10 Alimentos libres en energía 0 0 0 0 Bebidas alcohólicas 140 0 0 20

lor específico de cada alimento, sólo debe usarse para Las necesidades son, por definición, individuales ycuantificaciones rápidas que no exijan gran exactitud. dinámicas, varían al modificarse las condiciones del sujeto, fenómeno que complica la definición de lasPaso 3. Recomendaciones energéticas y nutrimentales mismas y reduce su aplicabilidad, de manera que los requerimientos se transforman en valores de aplica-Antes de ahondar en el tema de las recomendaciones ción colectiva (p. ej., a partir de promedios) para darnutrimentales, es imprescindible diferenciar entre re- lugar a las recomendaciones. En los cuadros VII-18 ycomendación y requerimiento. Requerimiento o necesi- VII-19 se incluyen las recomendaciones de nutrimen-dad nutrimental, se define como la menor cantidad de tos para la población mexicana.19un nutrimento que un individuo dado, en un momento ycondiciones específicas, necesita ingerir diariamente, con a) Recomendaciones de vitaminas y nutrimentossu dieta acostumbrada, para cumplir con el valor prees- inorgánicos.tablecido de un determinado indicador de nutrición.19 b) Recomendaciones de energía. Cuadro VII-18. Ingestión Diaria Recomendada (IDR) e Ingestión Diaria Sugerida (IDS) de vitaminas para la población mexicana*

Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Ácido Vitamina Ácido A Tiamina Riboflavina Piridoxina Niacina Edad y sexo D E K B12 fólico C pantoténico μg ER/ mg mg mg mg μg/día mg/día μg μg μ Gef mg mg día

Niños

0 a 6 meses s.i. 5 4 2.0 0.2 0.3 0.1 2 0.3 76 40 1.7

7 a 12 meses s.i. 5 5 2.5 0.3 0.4 0.3 4 0.5 96 50 1.8

1 a 3 años 300 5 6 30 0.4 0.4 0.4 6 0.8 168 15 2.0

4 a 8 años 400 5 7 55 0.5 0.5 0.5 8 1.2 230 25 3

Hombres

9 a 13 años 580 5 11 60 0.7 0.8 0.8 12 1.7 360 45 4

14 a 18 años 730 5 13 65 1.0 1.1 1.1 16 2.2 390 65 5

19 a 30 años 730 5 13 100 1.0 1.1 1.1 13 2.4 460 84 5

31 a 50 años 730 5 13 100 1.0 1.1 1.1 13 2.4 460 84 5

51 a 70 años 730 10 13 100 1.0 1.1 1.3 13 3.6 460 84 5

> 70 años s.i. 15 13 100 1.0 1.1 1.3 13 3.6 460 80 5

Mujeres

9 a 13 años 590 5 11 60 0.7 0.8 0.8 12 1.7 360 45 4

14 a 18 años 570 5 13 65 0.9 0.9 1.0 14 2.2 390 57 5 CAPÍTULO VII D: ALIMENTACIÓN: ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN

19 a 30 años 570 5 13 75 0.9 0.9 1.0 12 2.4 460 75 5

31 a 50 años 570 5 13 75 0.9 0.9 1.0 12 2.4 460 75 5

51 a 70 años 570 10 13 75 0.9 0.9 1.3 12 3.6 460 75 5

> 70 años s.i. 15 13 75 0.9 0.9 1.3 12 3.6 460 70 5

Embarazadas 640 5 13 75 1.2 1.2 1.4 15 2.6 750 138 6

Lactantes 1 100 5 17 75 1.2 1.3 1.6 15 2.8 650 128 7 Las cifras celdas sombreadas en gris intenso corresponden a IDR., el resto a IDS. s.i. información insuficiente para definir una IDS. 245

* La Ingestión Diaria Recomendada (IDR), es obtenida sumando dos desviaciones típicas al promedio de los requerimientos, cubriendo por lo tanto, al % de los individuos de la población. La Ingestión Diaria Sugerida (IDS), se usa en lugar de la IDR en los casos en que la información sobre requerimientos es insuficiente 246 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VII-19. Ingestión Diaria Recomendada (IDR) e Ingestión Diaria Sugerida (IDS) de nutrimentosinorgánicos para la población mexicana

Calcio Cobre Cromo Fósforo Flúor Hierro Magnesio Selenio Yodo Zinc Edad y sexo mg μg μg mg mg mg mg μg μg mg Niños 0 a 6 meses 210 220 0.2 100 0.01 7 36 14 s.i. s.i. 7 a 12 meses 270 220 5.5 275 0.45 14 90 21 s.i. 3.8 1 a 3 años 500 340 11 460 0.60 11 80 20 65 4 4 a 8 años 800 440 15 500 1.10 13 130 30 65 6.0 Varones 9 a 13 años 1 200 680 25 1 250 1.90 17 240 35 73 11.6 14 a 18 años 1 200 775 32 1 100 2.80 18 360 52 82 13.9 19 a 30 años 900 730 30 560 3.05 13 320 48 120 15 31 a 50 años 900 739 30 560 3.05 13 340 48 120 11 51 a 70 años 1 000 730 27 560 3.05 13 340 48 120 11 > 70 años 1 000 730 27 560 3.05 13 340 48 120 s.i. Mujeres 9 a 13 años 1 200 700 21 1 250 2.0 14 240 35 72 11.6 14 a 18 años 1 200 780 25 1 100 2.5 18 320 48 85 12.2 19 a 30 años 900 750 22 570 2.45 17 250 48 125 11 31 a 50 años 900 750 22 570 2.45 17 250 48 125 11 51 a 70 años 1 000 750 18 570 2.40 10 250 48 125 11 > 70 años 1 000 750 18 570 2.35 10 250 48 125 s.i. Embarazadas 900 750 26 1 100 2.45 50 285 55 195 14 Lactantes 900 1 150 42 570 2.45 20 250 65 265 16 Las cifras celdas sombreadas en gris intenso corresponden a IDR., el resto a IDS. s.i. información insuficiente para definir una IDS.

Los requerimientos de energía de un sujeto suelen tico basal o el gasto energético en reposo;* 2) el gastoconocerse a partir de mediciones directas, pero como debido al efecto termogénico de los alimentos, y 3) ellos métodos de medición son poco accesibles, dada su gasto derivado de la actividad física.complejidad y costo, “se estiman” a partir de ecuacio- En el cuadro VII-20 aparecen las ecuaciones másnes predictivas de las cuales hay una gran variedad en utilizadas para la estimación del gasto energético enla literatura. reposo. Se incluyen, además, las ecuaciones sugeridas Debe tenerse en cuenta que, para conocer los reque-rimientos individuales, se debe calcular el gasto ener- * El gasto energético en reposo (GER) es una aproximación del gastogético total (GET), conformado por 1) el gasto energé- basal (GEB) y es ligeramente mayor que éste. (Ver glosario.) CAPÍTULO VII D: ALIMENTACIÓN: ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN 247

Cuadro VII-20. Fórmulas para la estimación del gasto energético en reposo

Mujer: Completa GER (kcal) = 655.1 + [9.563 × peso (kg)] + [1.850 × talla (cm)] – [4.676 × edad (años)] Simplificada Harris-Benedict, GER (kcal) = 655 + [9.56 × peso (kg)] + [1.85 × talla (cm)] – [4.68 × edad (años)] 191920 Varón: Completa GER (kcal) = 66.5 + [13.75 × peso (kg)] + [5.003 × talla (cm)] – [6.775 × edad (años)] Simplificada GER (kcal) = 66.5 + [13.75 × peso (kg)] + [5.0 × talla (cm)] – [6.78 × edad (años)] Mujer: Mifflin-St. Jeor, GER (kcal) = [9.99 × peso (kg)] + [6.25 × talla (cm)] – [4.92 × edad (años)] − 161. 199021 Varón: GER (kcal) = [9.99 × peso (kg)] + [6.25 × talla (cm)] – [4.92 × edad (años)] + 5 Mujer: Owen, GER (kcal) = 795 + [VII − 18 × peso (kg)] 1986-198722,23 Varón: GER (kcal) = 879 + [10.2 × peso (kg)] GEB varones kcal/día GEB mujeres kcal/día 0-3 años [60.9 × peso (kg)] − 54 0-3 años [61.0 × peso (kg)] − 51 4-10 años [22.7 × peso (kg)] + 495 4-10 años [22.5 × peso (kg)] + 499 FAO/OMS, 11-18 años [17.5 × peso (kg)] + 651 11-18 años [12.2 × peso (kg)] + 746 198524 19-30 años [15.3 × peso (kg)] + 679 19-30 años [14.7 × peso (kg)] + 496 31-60 años [11.6 × peso (kg)] + 879 31-60 años [8.7 × peso (kg)] + 829 > 60 años [13.5 × peso (kg)] + 487 > 60 años [10.5 × peso (kg)] + 596 GEB varones kcal/día GEB mujeres kcal/día Ecuaciones 18-30 años [13.37 × peso (kg)] + 747 18-30 años [11.02 × peso (kg)] + 679 para la población mexicana19 30-60 años [13.08 × peso (kg)] + 693 30-60 años [10.92 × peso (kg)] + 677 > 60 años [14.21 × peso (kg)] + 429 > 60 años [10.98 × peso (kg)] + 520

para calcular el requerimiento de energía en la pobla- Finalmente, para obtener el GET, se suma el gastoción mexicana. por actividad física mediante uno de los métodos: Una vez estimado el GER, se le aumenta el 10% co-rrespondiente al efecto termogénico de los alimentos 1. Diario de actividad física en que se desglosen to-(ETA), que en términos generales se define como el das las actividades realizadas en 24 h; se suma elgasto de energía por absorción, transporte, almacena- gasto de energía derivado de cada tipo de activi-miento y metabolismo de los nutrimentos. dad. Hay extensas listas de actividades con el con- 248 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

sumo de energía por minuto para cada una.25 En del paciente es adecuado cuando sólo difiere 10% de el cuadro VII-21 se incluyen algunos ejemplos. los requerimientos. Esta comparación se lleva a cabo 2. En vista de que el método anterior explicado mediante el cálculo del porcentaje de adecuación: es muy laborioso, hay una forma abreviada del mismo que toma en cuenta factores de actividad (Consumido × 100)/(Requerimiento) resumidos en función de la intensidad de la acti- Se considera normal cuando el resultado fluctúa en- vidad física global. Por ejemplo, el nivel de acti- tre 90 y 110%. Algunos autores sugieren estrechar este vidad física de los sujetos se clasifica de acuerdo rango a 95 y 105%.19 con su estilo de vida, en actividad física ligera, Una vez calculado el porcentaje de adecuación se moderada y vigorosa, para cada una de las cuales genera un juicio como lo muestra la próxima tabla. hay factores de actividad, expresados general- La evaluación por porcentajes de adecuación no mente como porcentajes del GEB, que se suman aplica cuando en la recomendación de un nutrimento a GER y ETA. se especifica un límite, por ejemplo, la recomendación de consumo de colesterol para disminuir riesgo de en- Para ahondar en el tema de la estimación de los re- fermedades cardiovasculares es de “no más de 200 mg/querimientos energéticos, consúltese el Apéndice 1. día”.

Paso 4. Comparación de la energíay los nutrimentos consumidos Porcentaje Diagnóstico Diagnóstico de para la evaluación para la evaluacióncon los requerimientos o las recomendaciones adecuación de energía de nutrimentospara el diagnóstico sobre el consumo < 90% Dieta Dieta bajaUna vez definidos los requerimientos* de energía y nu- hipoenergética o insuficiente en… (portrimentos, se deben comparar con los datos del consu- o hipocalórica ejemplo, hipoproteica)mo real del paciente. Se ha convenido que el consumo 90 a 110% Dieta Dieta con un consumo isoenergética adecuado de…* No siempre la energía consumida debe compararse contra los reque- o isocalórica rimientos energéticos. Puede tomarse como referencia a la recomen- dación energética en lugar de a los requerimientos. La recomendación > 110% Dieta Dieta con un consumo corresponde a las calorías que se sugiere consuma el individuo a partir hiperenergética excesivo de… de evaluar sus requerimientos teóricos y su diagnóstico, que, por ejem- o hipercalórica (por ejemplo, plo, para un paciente con sobrepeso sería después de considerar una hipersódica) restricción energética.

Cuadro VII-21. Gasto energético (MET) de diferentes actividades. Ejemplos Tipo de actividad Actividad MET* Recreación Bailar (ballet, jazz, tap, twist) 4.8 Tocar piano 2.5 Ejercicio Bicicleta (promedio) 8.0 Tenis 7.0 Doméstica Trapear 3.5 Planchar 2.3Adaptado de: Ainsworth BE (2002, Jan). The compendium of physical activities tracking guide. Prevention Research Center,Norman J. Arnold School of Public Health, University of South Carolina. Retrieved [date] from the World Wide Web.http://prevention.sph.sc.edu/tools/docs/documents_compendium.pdf* Un MET (Equivalente Metabólico) se define como 1 kcal/kg/hora. CAPÍTULO VII D: ALIMENTACIÓN: ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN 249

Rasgos cuantitativos de la dieta correcta: en una Que es igual a: 455 × 4 = 1 820 kcalevaluación cuantitativa se debe analizar que cumplacon los rasgos cuantitativos de la dieta correcta, a sa- Prot → 1 g Prot = 4 kcalber, suficiencia y equilibrio. 55 × 4 = 220 kcal Líp → 1 g Líp = 9 kcal 1. Suficiencia: para que una dieta sea suficiente, debe 41 × 9 = 369 kcal cumplir con los requerimientos energéticos del paciente. Para ello, se estiman los requerimientos 3. Calcular el total de kcal sumando las aportadas por de energía y se cuantifica el consumo de kiloca- los tres macronutrimentos: lorías. En una dieta “suficiente”, el porcentaje de adecuación de la energía debe estar en un rango de Ejemplo 90 a 110% o 95 a 105%, según el juicio clínico del 1 820 + 220 + 369 = 2 409 kcal profesional. 2. Equilibrio: en una dieta equilibrada, las propor- 4. Calcular %VET. En una regla de tres, usar las kcal ciones de macronutrimentos energéticos son las totales como 100%. Calcular para cada macronu- adecuadas. El cuadro VII-21 presenta las reco- trimento: mendaciones para la distribución de la energía.

Cálculo de la distribución de la dieta a partir Ejemplode gramos de macronutrimentos (cuadro VII-22) HC → 2 409 kcal − 100%Calcular la “distribución de la dieta” significa estimar 1 820 kcal − ¿?el Valor Energético Total (%VET), esto es, la propor- (1 820 × 100)/2 409 = 75.55%ción en que la energía total de la dieta (en kcal) pro-viene de los diferentes macronutrimentos energéticos Prot →(HC, Prot, Líp). (220 × 100)/2 409 = 9.13% Líp → 1. Identificar los gramos consumidos de cada macro- (369 × 100)/2 409 = 15.31% nutrimento: Esto significa que del total de kilocalorías consumidas (2 409 kcal), 75.5% proviene de Ejemplo hidratos de carbono, 15.3% de lípidos, y 9.1% Hidratos de carbono (HC) = 455 g; de proteínas. Proteínas (Prot) = 55 g; Lípidos (Líp) = 41 g Diagnóstico dietético 2. Convertir los gramos a kcal multiplicándolos por los factores de Atwater: 4 para hidratos de carbono Una vez concluidos los análisis cualitativos y cuanti- y proteínas, 9 para lípidos: tativos, la información se integra para hacer el diag- nóstico dietético; en el cuadro VII-23 se mencionan Ejemplo los elementos que conforman dicho diagnóstico, así HC → 1 g HC = 4 kcal como un ejemplo de cómo redactarlo. 1 g − 4 kcal Igual que con los otros métodos de evaluación 455 − ¿? del estado de nutrición, se debe considerar que la (455 × 4)/1 = 1 820 kcal suma de A + B + C + D resultará en los elementos 250 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VII-22. Cuadro comparativo de recomendaciones de macronutrimentos

Recomendación Nutrimento Canadá-EUA 2002 OMS Mexicana19 ATPIII28 AMDR26* (para adultos)27† Adultos Niños y adultos: 55-75% del total 50-60% Totales 55-63% del total 45-65% del total de las calorías del total de las calorías de las calorías de las calorías No más de 10% de la Niños y adultos: < 10% del total ND ingestión de energía ≤ 25% del total de las calorías Hidratos Azúcares en adultos; en niños, de las calorías de carbono no más del 15% A partir de los 20 ND > 25 g/día 20-30 g/día años, 30-35 g/día Fibra Adultos mayores, 26 a 30 g/día 0-6 meses: 55% Niños 1-3 años, 15-30% del total 25-35% 6-12 meses: 40-55% 30-40% del total de las calorías del total 2-3 años: 25-35% de las calorías de las calorías > 3 años hasta Niños 4-18 años, Totales adultos: 25-30% 25-35% del total de las calorías Adultos, 20-35% del total de las calorías Ácidos grasos < 7% Lo menos posible < 10% < 10% saturados Ácidos grasos Por diferencia ND 6-10% ≤ 20% Lípidos monoinsaturados n-6 ND 5-8% n-6 ≤ 10% 0-6 meses, ~8% 1-2% n-3 6-12 meses, ~6% 1 año hasta adultos, Ácidos grasos 5-8% poliinsaturados n-3 0-12 meses, 1% 1 año hasta adultos, 1-2% Colesterol 120-130 mg/100 kcal Lo menos posible < 300 mg/día < 200 mg/día Ácidos grasos trans ND Lo menos posible < 1% “Bajo” 12-15%. Niños “pequeños”, 10-15% del total ~15% del total La proteína de origen 5-20% del VET de las calorías de las calorías animal no debe Niños “mayores”, Proteína Totales representar más 10-30% del VET de un tercio de la Adultos, ingestión de proteínas 10-35% del VET *AMDR → Accepted Macronutrient Distribution Ranges. † Recomendaciones orientadas a la reducción del riesgo de las enfermedades crónicas. CAPÍTULO VII D: ALIMENTACIÓN: ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN 251

Cuadro VII-23. Elementos integrados del diagnóstico dietético

Rasgo de la dieta correcta Elemento Ejemplo que se evalúa Evaluación de energía ¿Dieta suficiente? Paciente femenina de 52 años, dieta hiperenergética (+34%) Distribución de la energía ¿Dieta equilibrada? Distribución incorrecta (alta en lípidos, baja en hidratos de carbono) Evaluación cuantitativa ¿Dieta inocua? ¿Dieta adecuada? Consumo de colesterol elevado y cualitativa de nutrimentos (+85%), el de fibra, insuficiente específicos (los relevantes, (−72%). También el consumo de considerando las características fuentes de calcio es insuficiente del paciente) Otros rasgos de la dieta ¿Dieta variada? ¿Dieta completa? Dieta incompleta correcta (sin frutas ni verduras en cena); el análisis del CFCA muestra dieta poco variada Correlaciones con el estado ¿Dieta adecuada? ¿Dieta inocua? Las características de la dieta de salud no favorecen el control de las dislipidemias ni de la constipación

para el diagnóstico nutricio del paciente. Por otra deficiente de origen primario, de modo que siste-parte, conviene recordar que la evaluación de la die- máticamente representa el segundo indicador porta permite definir el riesgo de caer en una nutrición evaluar.

Referencias 1. OMS. The ten top causes of death. Fact Sheet No 310. estimates group total energy and nutrient intake. J Nutr, Nov 2008. 136(10):2594-9. 2. INEGI. Principales causas de mortalidad por residencia 8. Conway JM, Ingwersen LA, Moshfegh AJ. Accuracy habitual, grupos de edad y sexo del fallecido. 2007. En: of dietary recall using the USDA five-step multiple-pass www.inegi.gob.mx. method in men: An observational validation study. J Am 3. Popkin BM. Anoverview on the nutrition transition and Diet Assoc, 104(4):595-603. its health implications: the Bellagio meeting. Public Health 9. Conway JM, Ingwersen LA, Vinyard BT, Moshfegh AJ. Nutr, 2002;5(1A):93-103. Effectiveness of the US Department of Agriculture 5-step 4. Rosado JL, Camacho-Solís R, Bourges H. Adición de multiple-pass method in assessing food intake in obese vitaminas y minerales a harinas de maíz y de trigo en and nonobese women. Am J Clin Nutr, 2003;77:1171-8. México. Salud Pública Mex, 1999;41:130-VII. 10. Reilly JJ, Montgomery C, Jackson D, MacRitchie J, 5. Willett WC. Nutritional epidemiology, 2a ed. New York: Armstrong J. Energy intake by multiple pass 24 h recall and Oxford University Press, 1998. total energy expenditure: a comparison in a representative 6. Raper N, Perloff B, Ingwersen L, Steinfeldt L, Anand J. An sample of 3-4-year-olds. Br J Nutr, 2001;86(5):601-5. overview of USDA’s Dietary Intake Data System. J Food 11. Tran KM, Jhnson RK, Soultanakis RP, Matthews DE. In- Comp Anal, 2004;17:545-55. person vs telephone-administered multiple-pass 24-hour 7. Blanton CA, Moshfegh AJ, Baer DJ, Kretsch MJ. The recalls in women: validation with doubly labeled water. J USDA Automated Multiple-Pass Method accurately Am Diet Assoc, 2000;100(7):77VII-83. 252 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

12. www.nutritiondata.com [Base de datos en línea]. 22. Owen OE, Holup JL, D’Alessio DA, Craig ES, Polansky M, 13. Slattery ML, Murtaugh MA, Schumacher MC, Johnson J, Smalley KJ, Kavle EC, Bushman MC, Owen R, Mozzoli Edwards S, Edwards R, Benson J, Tom-Orme L, Lanier AP. MA, Kendrick ZV, Boden GH. A reappraisal of the caloric Computerized self-administered diet history questionnaire requirements of men. Am J Clin Nutr, 1987;46:875-85. for use in studies of American Indian and Alaskan native 23. Owen OE, Kavle E, Owen RS, Polansky M, Caprio S, people. J Am Diet Assoc, Jan 2008;108(1):101-9. Mozzoli MA, Kendrick ZV, Bushman MC, Boden G. A 14. Coulston AM, Boushey CJ (ed). Nutrition in the reappraisal of caloric requirements in healthy women. Am prevention and treatment of disease, 2nd ed. Academic J Clin Nutr, 1986;44:1-19. Press, 2008. 24. Food and Agricultural Organization/World Health 15. Gibson R. Principles of nutritional assessment. Oxford Organization/United Nations University. Energy and University Press, 1990. protein requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU 16. Martín-Moreno JM, Gorgojo L. Valoración de la ingesta Expert Consultation World Health Organization Technical dietética a nivel poblacional mediante cuestionarios Report Series 724. Geneva, Switzerland: WHO, 1985. individuales: sombras y luces metodológicas. Rev Esp Salud 25. Ainsworth BE. The compendium of physical activities Pública [publicación electrónica], 2007;81(5):507-18. tracking guide. Prevention Research Center, Norman 17. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM- J. Arnold School of Public Health, University of South 043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud. Promoción y Carolina. Retrieved [date] from the World Wide Web. educación para la salud en materia alimentaria. Criterios http://prevention.sph.sc.edu/tools/docs/documents_ para brindar orientación. Diario Oficial de la Federación, compendium.pdf. Jan 2002. México, 23 ene 2006. 26. US Food and Nutrition Board, Institute of Medicine of the 18. Pérez-Lizaur AB, Palacios-González B, Castro-Becerra National Academies/Health Canada. Dietary Reference AL. Sistema mexicano de alimentos equivalentes, 3ª ed. Intakes (DRIs) for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty México: Fomento de Nutrición y Salud, AC, 2000. acids, cholesterol, protein and amino acids. 19. Bourges H, Casanueva E, Rosado JL. Recomendaciones de 27. World Health Organization (WHO). World Health ingestión de nutrimentos para la población mexicana. Bases Organization Global strategy on diet, physical activity fisiológicas. Energía, proteínas, lípidos, hidratos de carbono, and health. A framework to monitor and evaluate fibra. México: Editorial Médica Panamericana, 2008. implementation. Geneva, 2006. 20. Harris JA, Benedict FG. A Biometric study of basal 28. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of metabolism in man. Carnegie Institution of Washington, High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary 1919. of the National Cholesterol Education Program (NCEP) 21. Mifflin MD, StJeor ST, Hill LA, Scott BJ, Daugherty SA, Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of Koh YO. A new predictive equation for resting energy High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel expenditure in healthy individuals. Am J Clin Nutr, III). JAMA, 2001;285(19):2486-97. 1990;51:241-7. 253 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Capítulo VIII Evaluación del paciente hospitalizado Patricia Inda Icaza

El estado de nutrición de una persona hospitalizada Evaluación del riesgoestá en riesgo debido a la enfermedad, el manejo mé-dico, su estado de ánimo y el propio tratamiento o los del estado de nutriciónprocedimientos a que es sometido; de ahí la necesidadde una evaluación constante del estado de nutrición Se considera que el estado de nutrición del pacientedel paciente. hospitalizado está en riesgo por diferentes factores, Por una parte, las estadísticas muestran que la pre- tanto físicos y bioquímicos, como de la propia enfer-valencia de la desnutrición en pacientes hospitalizados medad. Esta condición de riesgo debe determinarsefluctúa entre 30 y 50%, y un paciente desnutrido corre durante las primeras 24 a 48 h posteriores a la hospi-un riesgo mayor de morbilidad, mortalidad, hospi- talización.talización prolongada y hasta elevación del costo del Para determinar este riesgo hay varios índices, lostratamiento.1 Y por otra, el paciente con sobrepeso u cuales se modifican conforme se deteriora el estado deobesidad también corre un mayor riesgo de complica- nutrición, entre otros, pérdida de peso reciente, reduc-ciones durante su estancia en el hospital.2 ción de la circunferencia del brazo y del pliegue cutá- La vigilancia del estado de nutrición del paciente neo tricipital, así como disminución del índice de masahospitalizado, así como el manejo nutricio, son esen- corporal, reflejo directo de la pérdida de peso.4ciales para el tratamiento integral del paciente, pues El riesgo del estado de nutrición implica ciertos fac-con un adecuado manejo de la nutrición podrían dis- tores que contribuyen a modificarlo, y que ya han sidominuir las complicaciones, acelerar la recuperación y identificados en el expediente, en la historia clínica, odisminuir el tiempo de hospitalización. que se hacen evidentes al evaluar al paciente. Estos fac- La evaluación del estado de nutrición del paciente tores se enumeran en el cuadro VIII-1.5hospitalizado contempla por lo menos cuatro objeti- Es conveniente que en las instituciones hospitalariasvos: identificar a los pacientes que corren un riesgo al haya un formato que incluya estos factores y que formerespecto, determinar la gravedad y las causas del dete- parte de la historia clínica; este instrumento podría serrioro, así como el riesgo de muerte por desnutrición o llenado por cualquiera de los miembros del equipo dede enfermedades, y por último, vigilar la respuesta al salud que atiende al paciente, y según el riesgo nutri-tratamiento nutricio.3 cio, se determinaría si es necesario que el nutriólogo En situaciones específicas del paciente hospitaliza- valore en detalle el estado de nutrición recurriendo aldo, como reposo, imposibilidad para moverse libre- ABCD.6 En el cuadro VIII-2 se presenta un ejemplo demente y, en ocasiones, para ponerse de pie o caminar, instrumento que a partir de una sumatoria de puntosse dificulta tomar las mediciones para evaluar el es- permite establecer si es prioritario un tratamiento nu-tado de nutrición, factor que incide en la necesidad tricio para el paciente.de modificar algunos de los indicadores (ABCD) ya Por otra parte, hay una serie de instrumentos paramencionados. evaluar a los pacientes hospitalizados que en general En este capítulo se incluyen algunas formas de mo- se clasifican como instrumentos de evaluación de ries-dificar los indicadores para la evaluación del estado de go e índices pronósticos. Estos últimos arrojan datosnutrición del paciente hospitalizado. predictivos sobre la condición del paciente, es decir,

253 254 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VIII-1. Factores que inciden en el riesgo del estado de nutrición

Factores relacionados con el consumo de alimentos ■■ Consumo menor o mayor de energía o nutrimentos necesarios para edad, sexo, peso, talla y actividad física ■■ Disfa*gia ■■ Cambios en la percepción sensorial, principalmente gusto y olfato ■■ Problemas dentales como caries, enfermedades periodontales como gingivitis, problemas de inflamación que impiden que la dentadura ajuste, falta de piezas dentales ■■ Problemas de la cavidad oral, como inflamación de las encías o úlceras en la boca ■■ Náusea, vómito ■■ Factores culturales o religiosos que imponen hábitos alimentarios que no permiten una dieta correcta ■■ Hábitos alimentarios inusuales, como dejar de consumir algún grupo de alimentos u omitir algún tiempo de comida ■■ Depresión ■■ Prescripción médica de ayuno (nada por vía oral) o dieta de líquidos claros por más de tres días sin ningún tipo de alimentación por sonda o vía endovenosa ■■ No poder comer por sí mismo ■■ Cambios funcionales del sistema digestivo ■■ Uso inapropiado de complementos como vitaminas, nutrimentos inorgánicos o alimentos enriquecidos con estos nutrimentos ■■ Alimentación inadecuada por diferentes vías de administración, ya sea oral, enteral y endovenosa ■■ Consumo mínimo o nulo de algún grupo de alimentos, como cereales, verduras y frutas, leguminosas y productos de origen animal ■■ Estreñimiento o diarrea ■■ Dietas que restringen algún nutrimento o energía ■■ Consumo de líquidos menor al gasto ■■ Limitaciones para alimentarse, como incapacidad para beber de una taza o necesitar utensilios especiales

Factores psicológicos y sociales ■■ Nivel educativo o barreras de lenguaje ■■ Factores culturales o creencias religiosas que afectan el consumo de nutrimentos o energía de ciertos grupos de alimentos ■■ Trastornos emocionales como depresión o estrés relacionados con problemas de la alimentación ■■ Deficiencias en el sistema de apoyo social o de cuidado de la persona afectada ■■ Nivel motivacional de autocuidado ■■ Trastornos alimentarios como bulimia, saciedad temprana, autismo, comer muy rápido ■■ Recursos limitados en cuanto a disponibilidad y preparación de los alimentos ■■ Abuso de alcohol o sustancias dañinas, o ambos ■■ Bajos ingresos, pobreza ■■ Habilidad o conocimientos limitados sobre la higiene y preparación de los alimentos ■■ Dificultad para comunicar las necesidades (como en la dispraxia)

(Continúa) CAPÍTULO VIII EVALUACIÓN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO 255

Cuadro VIII-1. Factores que inciden en el riesgo del estado de nutrición (Continuación)

Trastornos físicos y enfermedades ■■ Úlceras por presión o trastornos de la integridad de la piel ■■ Actividad excesiva ■■ Inmovilidad, dependencia para las actividades de la vida diaria ■■ Cáncer y sus tratamientos ■■ VIH positivo y sida ■■ Complicaciones gastrointestinales (malabsorción, diarrea, digestión, cambios en el intestino) ■■ Condiciones hipercatabólicas (quemaduras, estrés fisiológico, trauma, sepsis) ■■ Signos físicos (caída de cabello) ■■ Alergias a alimentos ■■ Trastornos en las medidas antropométricas, peso, índice de masa corporal, cambios recientes de peso, circunferencia media de brazo, amputaciones, circunferencia cefálica ■■ Disminución de la funciones sensoriales (gusto, olfato y vista) ■■ Depleción de grasa o músculo, incluida caquexia ■■ Sobrepeso u obesidad ■■ Problemas crónicos de corazón, riñones, diabetes, hipertensión ■■ Osteomalacia, osteoporosis ■■ Desequilibrio hidroelectrolítico. ■■ Trastornos neurológicos ■■ Edad avanzada (mayor de 80 años) o edad muy temprana (prematuro) ■■ Embarazo en la adolescencia, embarazos frecuentes, tres o más embarazos

Valores de laboratorio anormales ■■ Albúmina ■■ Transferrina ■■ Concentraciones de lípidos (colesterol, lipoproteínas de alta densidad, lipoproteínas de baja densidad), triglicéridos ■■ Hemoglobina, hematócrito, hierro ■■ Nitrógeno ureico en sangre, creatinina, electrólitos ■■ Concentraciones altas de glucosa en sangre

Interacción de medicamentos ■■ Uso prolongado de medicamentos como laxantes o antiácidos ■■ Uso de muchos medicamentos diferentes (polifarmacia) por lapsos prolongados ■■ Interacción de nutrimentos-medicamentos como anorexia, náusea, vómitoAdaptado de: Posthauer ME, Dorse B, Foiles RA, et al. ADA’s definitions for nutrition screening and nutrition assessment. Journalof the American Dietetic Association, 1994;94:838-839.5 256 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VIII-2. Ejemplo de instrumento para la identificación de pacientes con estado de nutrición en riesgosegún las condiciones en que son hospitalizados

1. Diagnóstico médico de admisión: a cada factor o elemento positivo o presente se le asigna un punto Alcoholismo–uso de drogas Hepatitis Accidente cerebrovascular Hipertensión Caquexia Inflamación del intestino Cáncer/leucemia Insuficiencia renal con o sin diálisis Cirrosis Malabsorción Deshidratación Neutropenia Desnutrición Obesidad Trastornos de la alimentación Obstrucción intestinal Diabetes no controlada Pancreatitis Disfa*gia Peritonitis Encefalopatía hepática Sangrado gastrointestinal Enfermedad cardiaca congestiva Sepsis Enfermedad de arterias coronarias Síndrome nefrótico Enfermedad de Crohn Tuberculosis Enfermedad de Parkinson Úlcera por presión, estado 2-4 o en sitios múltiples Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) VIH-sida Esclerosis múltiple 2. Otros factores: a cada factor o elemento positivo o presente se le asigna un punto Albúmina < 3.0 g/100 ml Cáncer y pacientes quirúrgicos con bajo peso, problemas de deglución o dolores en la boca Dietas de líquidos claros, nutrición parenteral parcial, nada por vía oral por más de cinco días Dietas modificadas complejas Pacientes en terapia intensiva Pacientes > 75 años Alimentación enteral con sonda nueva 3. Prioridad en atención nutricia Para la evaluación del riesgo nutricio se considera la sumatoria de los puntos, por lo tanto: 4 o más puntos = riesgo nutricio alto 2 a 3 puntos = riesgo nutricio moderado 1 punto o ninguno = riesgo nutricio bajoFuente: Escott-Stump S. Nutrition and diagnosis-related care, 5th ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:746.6

permiten pronosticar complicaciones relacionadas co Nutricional (IPN), el Índice de Riesgo Nutricio-con el estado de nutrición del individuo hospitali- nal (INR), entre otros. Entre los instrumentos parazado, como infecciones posquirúrgicas, septicemia la evaluación de los riesgos ya mencionados y quey muerte, de tal forma que permiten determinar su permiten detectar a individuos cuyo estado de nutri-riesgo nutricio, por ejemplo, el Índice Pronóstico ción requiere de una evaluación completa, se cuen-Inflamatorio y Nutricio (PINI), el Índice Pronósti- tan la Herramienta Universal para el Monitoreo de CAPÍTULO VIII EVALUACIÓN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO 257

la Desnutrición (Malnutrition Universal Screening De los instrumentos de evaluación de riesgos antesTool, MUST, por sus siglas en inglés) y la Evaluación señalados, el único validado como reproducible es laGlobal Subjetiva. En el cuadro VIII-3 se presentan al- Evaluación Global Subjetiva (EGS) que se presenta agunas de las características de estos instrumentos e continuación. Desafortunadamente, de los demás hayíndices pronósticos.7 pocos estudios de validación.

Cuadro VIII-3. Índices de riesgo nutricio publicados

Índice de riesgo Variables Observaciones nutricio Combina dos indicadores de fase aguda como marcadores Correlación adecuada Índice Pronóstico de reacción inflamatoria (proteína C reactiva con el pronóstico del paciente, Inflamatorio y y 1-glucoproteína ácida) y dos marcadores séricos aunque hay pocos estudios Nutricio (PINI).8 del estado de nutrición (albúmina y prealbúmina) para validarlo Contempla pliegue cutáneo tricipital, reactividad Referencia al porcentaje cutánea a alergenos comunes, concentraciones estimado de complicaciones de albúmina y transferrina en sangre posoperatorias IPN = 158 – (16.6 [g albúmina]) − (0.78 × [mm Índice Pronóstico de pliegue cutáneo tricipital]) – (0.2 × [mg/100 ml Nutricional (IPN)9,10 de transferrina]) – (5.8 × [prueba de reactividad cutánea 0-2]) El resultado se expresa en porcentajes de riesgo: 40%, riesgo bajo; 41 a 49%, riesgo intermedio, y más de 50%, riesgo alto Se necesita el peso actual y habitual del paciente Con utilidad clínica y el nivel de albúmina en sangre; se aplica la fórmula para conocer la gravedad INR = (1.519 × [concentración sérica de albúmina]) de la desnutrición Índice de Riesgo + (0.417 [peso actual/peso habitual] × 100) Nutricional (INR)11 Con base en la puntuación del índice de riesgo nutricio, los pacientes se clasifican como casos de desnutrición limítrofe (97.5 a 100); desnutrición ligera (83.5 a 97.5) o desnutrición grave (< 83.5) Herramienta de 5 pasos para la vigilancia e identificación Los resultados que denotan de adultos en riesgo de desnutrición o ya afectados, u obesidad, se registran, pero no Herramienta obesidad contribuyen a la puntuación Universal Utiliza índice de masa corporal, pérdida reciente de peso de riesgo para el Monitoreo y efectos agudos de la enfermedad Para pacientes hospitalizados de la Desnutrición o ambulatorios (Malnutrition No está diseñado para detectar Universal Screening deficiencias o excesos Tool, MUST)12,13 en el consumo de vitaminas y nutrimentos inorgánicos 258 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Se ha llegado a la conclusión de que el valor pronós- Adaptación del ABCDtico de la EGS para complicaciones en pacientes some-tidos a cirugía gastrointestinal, trasplante de hígado y a la evaluación diagnósticadiálisis tiene un adecuado, pero es importante destacar del paciente hospitalizadoque su aplicación en pacientes críticos no ha sido eva-luada formalmente.7 La EGS implica la evaluación de seis rubros: Para evaluar el estado de nutrición del paciente hos- pitalizado se deben utilizar los indicadores del ABCD 1. Cambio de peso: descritos en capítulos anteriores. Sin embargo, aquí se hace referencia a los idóneos para estos casos y sólo se – Pérdida en los últimos 6 meses: ninguna, dis- describen algunas de las modificaciones para evaluar minución de entre 5 y 10% y pérdida superior su estado. al 10%. – Cambio en las últimas 2 semanas: incremento, estabilidad o disminución. – En caso de aumento reciente, la pérdida previa Antropometría y composición no se toma en cuenta en la evaluación en curso. corporal 2. Consumo de alimentos (sin cambio ni disminu- ción, dieta de líquidos, líquidos hipoenergéticos Para la valoración del estado de nutrición, debe tomarse o ayuno). en cuenta el peso, la talla y el área muscular del brazo, 3. Síntomas gastrointestinales por un periodo mayor además de las medidas que permiten determinar la a dos semanas (ninguno, anorexia, náusea, vómi- composición corporal. to, diarrea). 4. Capacidad funcional (normal, trabajo no óptimo, ambulatorio o encamado). Determinación del peso 5. Enfermedad primaria (diagnóstico primario) y es- El peso corporal es una medida que contempla tanto los trés (ninguno, mínimo o alto). líquidos, como la masa magra y grasa que componen al 6. Signos físicos marcados como 0 = normal; 1 = me- organismo; los cambios de peso indican que alguno de dio; 2 = moderado, y 3 = grave. (Pérdida de grasa esos componentes se ha modificado. subcutánea en tríceps, pérdida de músculo deltoi- Si el cambio mencionado es repentino, puede indi- des, temporales o cuadríceps, retención de líquidos, car pérdida de masa magra, aumento de masa grasa o edema en tobillos y sacro, ascitis, lesiones de la acumulación de líquido, como en caso de edema, asci- mucosa, como glositis, erupción cutánea).1,14 tis, problemas de retención de líquido o aporte excesivo de éste por vía intravenosa. También puede ser produc- Se recomienda aplicar esta Evaluación Global Sub- to de alguna enfermedad o de algún problema nutriciojetiva en las primeras 24 h posteriores a la hospita- del paciente, de tal forma que en el paciente hospitaliza-lización; si bien no es necesario que la valoración la do, el peso debe medirse constantemente.realice el nutriólogo, con una adecuada capacitación Cuando no es posible por la situación clínica, sey estandarización, puede realizarla cualquiera de los pregunta al paciente o a un familiar, o se toma del ex-miembros del equipo de salud, ya sea la enfermera, pediente médico; en último caso, se estima.el médico o el trabajador social,1 y a partir de los re- El peso del paciente se obtiene conforme al proto-sultados, definirá si es necesaria una valoración más colo establecido en el capítulo III, A: Antropometría ydetallada. composición corporal, o con básculas especiales para CAPÍTULO VIII EVALUACIÓN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO 259

pacientes encamados, como las camas-báscula o las máxima se toma lo más cerca al 0.1 cm, con la cintasillas-báscula, o bien, se estima con medidas antropo- pegada a la piel, pero sin comprimirla (figuras VIII-1métricas, como circunferencia de pantorrilla, altura y VIII-2).de la rodilla, circunferencia media del brazo, circun-ferencia abdominal y pliegue cutáneo subescapular.3,15(a continuación se describen las dos primeras técnicasde medición); una vez obtenidas las medidas, se apli-can las fórmulas de los cuadros VIII-4 y VIII-5 paraestimar el peso.

La circunferencia de la pantorrilla se mide según lodescrito por Lohman y colaboradores,16 quienes es-pecifican que para la medición, el sujeto debe estarsentado en una mesa, para que la pierna cuelgue, o depie, con los pies separados 20 cm para equilibrar y queel peso se distribuya en ambas piernas; en el caso deniños o pacientes que no pueden estar de pie, la cir-cunferencia de la pantorrilla se mide con el sujeto enposición supina (acostado boca arriba) y la rodilla iz-quierda flexionada 90°. Una vez en dicha posición, lacinta antropométrica se coloca en posición horizontalen torno a la pantorrilla y se mueve libremente haciaarriba y hacia abajo, hasta encontrar la circunferencia Figura VIII-1. Pierna flexionada en ángulo de 90º.máxima en un plano perpendicular a la pantorrilla. Enese punto se toma la lectura, haciendo coincidir el ceroy el número máximo de la medición. La circunferencia

Cuadro VIII-4. Ecuaciones para estimar el peso en varonesy mujeres de entre 65 y 90 años de edad

Varones (1.73 × CMB) + (0.98 × CP) + (0.37 × PCS) + (1.16 × AR) − 81.69 Mujeres (0.98 × CMB) + (1.27 × CP) + (0.4 × PCS) + (0.87 × AR) − 62.35 CMB, circunferencia media del brazo (cm). CP, circunferencia de la pantorrilla (cm). PCS, pliegue cutáneo subescapular (mm). AR, altura de la rodilla (cm).Fuente: Chumlea WC, Shumei, Roche, et al. Prediction of bodyweight for the nonambulatory elderly from anthropometry. JAm Diet Assoc, 1988;88:564-568.15Nota: las mediciones no descritas en este capítulo debenconsultarse en el capítulo III, A: Antropometría y composicióncorporal. Figura VIII-2. Circunferencia máxima de pantorrilla. 260 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

La altura de la rodilla se mide con un antropómetro, En el cuadro VIII-5 se presenta otra forma de esti-estando el sujeto en posición supina. La medición se mar el peso a partir de sólo dos mediciones, altura de lahace en la pierna izquierda porque es la que se utilizó rodilla y circunferencia media del brazo, según la edad.para las fórmulas de referencia.16 El paciente dobla la Hay otras ecuaciones para pronosticar el peso me-rodilla formando un ángulo de 90° y apoya el pie sobre diante circunferencias, las cuales resultan útiles cuan-la superficie en que está acostado. Se mide de la rodilla do no es posible medir la altura de la rodilla, como laal tobillo, con el antropómetro por el lado externo de propuesta por Rabito y colaboradores:18la pierna y paralelo a la tibia, hasta el maleolo externo(hueso que sobresale en el tobillo). El instrumento se Peso: (kg) = 0.5759 (CMB) + 0.5263 (CAb) + 1.2452presiona ligeramente para minimizar el error deriva- (CP) – 4.8689 (S) - 32.9241do del tejido blando. La medición se toma en el punto Donde: CMB = circunferencia media del brazo (cm),más cercano al 0.1 cm. Al repetir el procedimiento dos CAbc = circunferencia abdominal (cm),veces, la diferencia debe ser menor de 0.5 cm (figura CP = circunferencia de la pantorrilla (cm)VIII-3). S = sexo, donde 1 = masculino y 2 = femenino

El peso corporal del individuo permite determinar el porcentaje de peso deseado y los cambios recientes al respecto. Un cambio superior a 0.5 kg/día indica modificaciones en la cantidad de fluidos, y no necesa- riamente de los otros componentes. Por otra parte, la evaluación de los cambios recientes de peso determina la gravedad del problema de nutrición deficiente, se- gún el cuadro VIII-6.

Determinación de la talla La talla (o estatura) se puede obtener según se des- cribió en el capítulo III, siempre y cuando el pacienteFigura VIII-3. Medición de la altura de la rodilla. pueda sostenerse de pie, de lo contrario, no se puede

Cuadro VIII-5. Ecuaciones para estimar el peso corporal a partir de la altura de la rodilla y la circunferencia media del brazo,según la edad3

Edad Raza Ecuación Precisión Mujeres 6 a 18 Blanco Peso (kg) = (AR × 0.77) + (CMB × 2.47) − 50.16 ± 7.20 kg 19 a 59 Blanco Peso (kg) = (AR × 1.01) + (CMB × 2.81) − 66.04 ± 10.60 kg 60 a 80 Blanco Peso (kg) = (AR × 1.09) + (CMB × 2.68) − 65.51 ± 11.42 kg Varones 6 a 18 Blanco Peso (kg) = (AR × 0.68) + (CMB × 2.64) − 50.08 ± 7.82 kg 19 a 59 Blanco Peso (kg) = (AR × 1.19) + (CMB × 3.21) − 86.82 ± 10.42 kg 60 a 80 Blanco Peso (kg) = (AR × 1.10) + (CMB × 3.07) − 75.81 ± 11.46 kg AR, altura de la rodilla (cm). CMB, circunferencia media del brazo (cm). CAPÍTULO VIII EVALUACIÓN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO 261

Cuadro VIII-6. Pronóstico de gravedad según la pérdida de peso

Proporción del cambio de peso respecto del peso habitual Interpretación del cambio < 5% Cambio ligero, puede no ser significativo 5 a 10% Potencialmente significativo > 10% Significativo

medir con un estadímetro (p. ej., personas con algún todo propuesto por Rabito y colaboradores que resultatipo de artritis o parálisis, o alguna discapacidad) y se útil cuando no se pueda medir la altura de la rodilla:18debe recurrir a otros métodos de estimación, como laaltura de la rodilla, o midiendo directamente la longi- Talla (cm) = 63.525 – 3.237(S) − 0.06904tud, en posición supina. (edad) + 1.293 (media brazada)

Estimación de la talla midiendo Donde: S = sexo (1 = masculino y 2 = femenino),la altura de la rodilla edad en años, media brazada en cm (medición de la distancia del punto medio del esternón a la punta delUna vez obtenida ésta con el método descrito, se apli- dedo medio).can las ecuaciones de los cuadros VIII-7 y VIII-8 Otras ecuaciones que también permiten estimar la Estimación de la talla midiendotalla a partir del largo de la pierna se incluyen en el el largo del brazocuadro VIII-9. Hay otras ecuaciones para pronosticar la talla a par- Este método consiste en medir el antebrazo, que equi-tir de los miembros superiores, no los inferiores, mé- vale a la longitud del cúbito, del codo al punto me-

Cuadro VIII-7. Ecuaciones para estimar la talla a partir de la altura de la rodilla para varios grupos de edad

Edad en años Ecuación Error Mujeres de raza blanca 6 a 18 E = 43.21 + (2.14 AR) 7.80 cm 19 a 60 E = 70.25 + (1.87 AR) − (0.06 A) 7.20 cm > 60 E = 75.00 + (1.91 AR) − (0.17 A) 8.82 cm Varones de raza blanca 6 a 18 E = 40.54 + (2.22 AR) 8.42 cm 19 a 60 E = 71.85 + (1.88 AR) 7.94 cm > 60 E = 59.01 + (2.08 AR) 7.84 cm Donde: E, talla (estatura) en cm; AR, altura de la rodilla en cm; A, edad en años. La talla estimada caerá en rangos en 95% de las personas de cada grupo.Adaptado de: Chumlea WC, Guo SS, Steinbaugh ML. Prediction of stature from knee height for black and white adultsand children with application to mobility – impaired or handicapped persons. Journal of the American Dietetic Association,1994;94:1385-1388, 1391.17 262 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VIII-8. Ecuaciones para estimar la talla a partir de la altura de la rodilla para grupos de adultos mayoresno hispanos blancos, no hispanos negros y mexicoamericanos

Grupo Ecuación Error

Mujeres de raza blanca NH E = 82.21 + (1.85 AR) − (0.21 A) 7.96

Mujeres mexicoamericanas E = 84.25 + (1.82 AR) − (0.26 A) 7.56

Varones de raza blanca NH E = 78.31 + (1.94 AR) − (0.14 A) 7.48

Varones mexicoamericanos E = 82.77 + (1.83 AR) − (0.16 A) 7.38

NH, no hispanos. Donde: E, talla (estatura) en cm; AR, altura de rodilla en cm; A, edad en años. La talla estimada caerá en rangos en 95% de las personas de cada grupo.

Adaptado de: Chumlea WC, Shumei S, Wholihan K, co*ckram D, Kuczmarski R, Johnson C. Stature Prediction Equations forelderly non-Hispanic white, non-Hispanic black, and Mexican-American persons developed from NHANES III data. Journal of theAmerican Dietetic Association, 98: 137-142.19

Cuadro VIII-9. Ecuaciones para estimar la talla a partir de la altura de la rodilla

Mujeres: Talla en cm = 84.88 – (0.24 + edad) + (1.83 + altura de la rodilla en cm) Varones: Talla en cm = 64.19 – (0.04 + edad) + (2.02 + altura de la rodilla en cm) Tomado de: Estimating height in bedridden patients. http://www.rxkinetics.com/height_estimate.html. Consultado en Internet ene 7, 2009.20

dio del hueso prominente de la muñeca. Dicho valorse compara con los datos de conversión del cuadroVIII-10, donde en la primera columna aparece la cla-sificación por sexo y edad; en las siguientes, en la pri-mera fila se expresa el largo del antebrazo en cm; laintersección entre el largo del antebrazo, el sexo y laedad, corresponde a la talla estimada en metros (figuraVIII-4).

Estimación de la talla por mediciónde la distancia del punto mediodel esternón a la punta del dedo medio

Esta medición es sencilla y la más utilizada en clínica;sólo se necesita una cinta antropométrica. El paciente Figura VIII-4. Medición del largo del antebrazo. CAPÍTULO VIII EVALUACIÓN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO 263

Cuadro VIII-10. Estimación de la talla (m) de acuerdo con el largo del antebrazo (cm)

Sexo Largo del antebrazo (cm) y edad 25 24.5 24 23.5 23 22.5 22 21.5 21 20.5 20 19.5 19 18.5 Varones (< 65 1.69 1.67 1.66 1.64 1.62 1.60 1.58 1.57 1.55 1.53 1.51 1.49 1.48 1.46 años) Varones (> 65 1.65 1.63 1.62 1.60 1.59 1.57 1.56 1.54 1.52 1.51 1.49 1.48 1.46 1.45 años) Mujeres (< 65 1.65 1.63 1.62 1.61 1.59 1.58 1.56 1.55 1.54 1.52 1.51 1.50 1.48 1.47 años) Mujeres (> 65 1.61 1.60 1.58 1.56 1.55 1.53 1.52 1.50 1.48 1.47 1.45 1.44 1.42 1.40 años)

Sexo Largo del antebrazo (cm) y edad 32 31.5 31 30.5 30 29.5 29 28.5 28 27.5 27 26.5 26 25.5 Varones (< 65 1.94 1.93 1.91 1.89 1.87 1.85 1.84 1.82 1.80 1.78 1.76 1.75 1.73 1.71 años) Varones (> 65 1.87 1.86 1.84 1.82 1.81 1.79 1.78 1.76 1.75 1.73 1.71 1.70 1.68 1.67 años) Mujeres (< 65 1.84 1.83 1.81 1.80 1.79 1.77 1.76 1.75 1.73 1.72 1.70 1.69 1.68 1.66 años) Mujeres (> 65 1.84 1.83 1.81 1.79 1.78 1.76 1.75 1.73 1.71 1.70 1.68 1.66 1.65 1.63 años)Tomado de: Estimating height in bedridden patients. http://www.rxkinetics.com/height_estimate.html. Consultado en Internetene 7, 2009.20Todorovic V, Russell C, Stratton R, Ward J, Elia M. The MUST Explanatory Booklet. A guide to the “Malnutrition UniversalScreening Tool” (MUST) for adults. British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, 2003. http://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_explan.pdf. Consultado en Internet ago 23, 2009.12 264 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Otras medidas que se pueden tomar con el paciente encamado Circunferencia media del brazo Esta medición se utiliza para varias determinaciones antropométricas; la técnica se describió en el capítu- lo III, pero a continuación se describe para cuando el paciente no puede levantarse y se mide en posición supina, ya sea del brazo izquierdo o del derecho. SeFigura VIII-5. Medición de la distancia del esternón a la punta pide al paciente que con el brazo extendido y paralelodel dedo medio. al cuerpo, doble el antebrazo sobre el tronco, con la palma de la mano hacia abajo y formando un ánguloextiende horizontalmente el brazo, de preferencia el iz- de 90° respecto del brazo. Con la cinta antropométri-quierdo, alineado con el hombro, y se mide del punto ca se marca el punto medio del brazo, entre el acro-medio del esternón a la punta del dedo medio (figura mion y el olécranon (mismo sitio que se señala cuandoVIII-5). el paciente puede ser medido de pie). Una vez hecho Calcular la talla en centímetros con las fórmulas del esto, el paciente debe extender nuevamente el brazo ycuadro VIII-11. colocarlo al lado del cuerpo, con la palma de la mano hacia arriba. Se coloca una almohada o toalla debajo del antebrazo para levantarlo ligeramente y facilitar laEstimación de la talla del paciente encamado medición de la circunferencia media del brazo en el punto medio marcado, y perpendicular al eje largo delSi el paciente no tiene contracturas ni problemas para brazo. La cinta debe estar en contacto con la piel, peromantenerse recto en posición supina, el método más sin comprimirla. La medida se registra al 0.1 cm mássencillo es colocar al paciente de tal forma que las pier- cercano.3nas, el tronco, los hombros y la cabeza estén alineadosy en posición horizontal. Se marca a la altura de los Medición de los pliegues cutáneostalones y de la cabeza en la superficie en que se encuen- en el paciente no ambulatoriotra el paciente y se mide esa distancia, equivalente a latalla estimada. Con el paciente recostado sobre su lado izquierdo o derecho, se miden los pliegues cutáneos de tríceps, bí- ceps y subescapular. El brazo que queda arriba se mideCuadro VIII-11. Ecuaciones para estimar la talla estirado sobre el cuerpo, con la palma hacia abajo, ela partir de la medición del brazo tronco extendido, los hombros perpendiculares a la es- pina dorsal y la cama o mesa de exploración. Las pier- Mujeres: nas se flexionan ligeramente, en la cadera y las rodillas. Talla en cm = (1.35 × longitud del brazo en cm) El procedimiento implica tomar los pliegues como se + 60.1 describe en el capítulo III (figura VIII-6).3 Varones: Talla en cm = (1.40 × longitud del brazo en cm) Área muscular del brazo + 57.8Tomado de: Estimating height in bedridden patients. El área muscular del brazo del paciente hospitalizadohttp://www.rxkinetics.com/height_estimate.html. Consultado se calcula del mismo modo que en el ambulatorio, yen Internet ene 7, 2009.20 si no puede levantarse para tomar las medidas de la CAPÍTULO VIII EVALUACIÓN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO 265

Figura VIII-6. Medición de la circunferencia media del brazocon el paciente en posición supina.

circunferencia media del brazo y el pliegue cutáneo,éstas se tomarán con la técnica antes descrita (figurasVIII-7 y VIII-8).

Estimación del índice de masa corporal (IMC)mediante medición de la circunferencia mediadel brazo (CMB)12 Figura VIII-7. Medición del pliegue cutáneo tricipital.Para esta estimación se utilizan los siguientes datos:

Si la CMB es < 23.5 cm, el IMC será de < 20 kg/m2 de diferentes sustancias, tanto en la sangre como en la Si la CMB es > 32 cm, el IMC será de > 30 kg/m2 orina, y se deben tomar en cuenta para la valoración del estado de nutrición. Con este fin, es importante revisarlos constante- mente para conocer el estado de hidratación, la fun-Indicadores bioquímicos ción renal, el control adecuado de la glucosa y los requerimientos de insulina y saber si es necesarioLos indicadores bioquímicos son importantes para complementar o restringir los electrólitos, entre otrosla valoración del estado de nutrición de un pacien- aspectos.21 Siempre que se observa un dato bioquími-te hospitalizado porque representan una medición co, se compara con los datos, la evolución clínica y losdirecta del deterioro del mismo, en su caso. Sin em- antecedentes del paciente, y si no concuerda, se repitebargo, conviene recordar que la alteración de los indi- la determinación bioquímica.cadores bioquímicos puede ser producto de cambios En el capítulo V se describieron los indicadores bio-en la nutrición o de otros factores, como proceso químicos relacionados con el estado de nutrición y losde la enfermedad, tratamiento, medicamentos, estado de rangos normales, además de la respectiva interpreta-hidratación, que podrían influir en la concentración ción de las concentraciones anómalas. 266 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Para el paciente quemado, en la fase aguda. Verifi- car diariamente electrólitos, hematócrito, hemoglo- bina, plaquetas, lactato sérico, y semanalmente, perfil hepático (aspartato aminotransferasa, alanina ami- notransferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina total), prealbúmina, proteína C reactiva, orina de 24 h para determinar equilibrio de nitrógeno.

Para pacientes con cáncer sometidos a diferen- tes tratamientos. Marcadores tumorales, biometría hemática, neutrófilos, marcadores de anemia, elec- trólitos para medir el estado de hidratación, calcio (elevado puede indicar metástasis ósea, pero dismi- nuir el nivel de calcio en la dieta no es lo indicado); perfil de funcionamiento hepático y renal, índice de pronóstico nutricio, proteínas de respuesta en fase aguda, glucosa, proteína C reactiva.

Para pacientes con VIH o sida. Vigilar cuenta viral y de CD4, albúmina (aunque podría deberse a un pro- ceso inflamatorio, más que a desnutrición), proteína C reactiva, perfil de lípidos, marcadores de anemia como hemoglobina, hematócrito, concentraciones de ácido fólico y vitamina B12, indicadores de funcionamiento hepático y renal.Figura VIII-8. Medición del pliegue cutáneo subescapular conel paciente en posición supina. Para pacientes con insuficiencia renal. Vigilar nitró- geno ureico en sangre, albúmina, potasio, fósforo, cal- cio, hormona paratiroidea, PTH, vitamina D, glucosa Algunos de los elementos bioquímicos que suelen sérica, colesterol, triglicéridos, depuración de creati-afectarse en el paciente hospitalizado se incluyen en los nina para detectar filtración glomerular, hematócrito,cuadros VIII-12 y VIII-13. hemoglobina, ferritina, saturación de transferrina. El seguimiento mediante análisis bioquímicos de-penderá de la patología,21 por ejemplo:

Para el síndrome metabólico, las enfermedades car- Indicadores para la evaluacióndiovasculares y la diabetes. Vigilar colesterol total,concentraciones de LDL, HDL, triglicéridos, glucosa, de las condiciones clínicasnitrógeno ureico en sangre, creatinina, funcionamien- relacionadas con el estadoto hepático, perfil de coagulación (tiempo de protrom-bina), sodio y otros electrólitos. de nutriciónPara el paciente en estado crítico. Vigilar glucosa, ni- Tal vez uno de los aspectos de mayor importancia entrógeno ureico en sangre, proteína C reactiva. el paciente hospitalizado sea la utilización de la EGS CAPÍTULO VIII EVALUACIÓN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO 267

Cuadro VIII-12. Elementos bioquímicos en sangre comúnmente afectados en el paciente hospitalizado

Indicador Parámetro Observaciones Uso nutricional: 2.8 a 3.5, estado proteico en riesgo 2.8, posible kwashiorkor Valores elevados: posible equilibrio de nitrógeno positivo Albúmina 3.5-5.5 g/100 ml Causas relacionadas con los valores bajos: (suero) Infección, estrés, bajo consumo de proteínas, traumatismos, quemaduras, deshidratación, insuficiencia hepática grave, insuficiencia cardiaca congestiva, retención de líquidos, sobrepoblación bacteriana en el intestino delgado, síndrome nefrótico, deficiencia de cinc Las funciones principales de esta proteína incluyen la unión con Prealbúmina 16-35 mg/100 ml hormonas tiroideas T3 y T4, y el acarreo de la proteína que se une (suero) al retinol Colesterol total Uso nutricional: (suero, plasma) Determinar tratamiento y riesgo de aterosclerosis Recién nacido y enfermedad cardiaca 53-135 mg/100 ml Niño Causas relacionadas con valores bajos: 120-200 mg/100 ml Malabsorción de grasas, enfermedad hepática, hipertiroidismo, Adolescente anemia crónica, pos IAM, desnutrición 120-210 mg/100 ml Causas relacionadas con valores elevados: Adulto Enfermedad CV, ingesta elevada de grasas saturadas y colesterol, 140-310 mg/100 ml obstrucción biliar, uso de esteroides, hipotiroidismo, nefrosis, Nivel recomendado pancreatitis, embarazo 140-220 mg/100 ml adulto % de colesterol total: 15-27% Colesterol HDL 30-85 mg/100 ml < 15% mayor riesgo de cardiopatía (suero, plasma) > 37% probable protección 60-235 mg/100 ml Colesterol LDL nivel recomendado 65- (suero, plasma) 175 mg/100 ml Lípidos totales 400-800 mg/100 ml (suero) Ácidos grasos totales 190-420 mg/100 ml (suero) Uso nutricional: Diagnóstico de hiperlipidemia y evaluación de riesgo de aterosclerosis Causas relacionadas con valores elevados: Triglicéridos Hiperlipidemia familiar, enfermedad hepática, obstrucción biliar, 10-190 mg/100 ml (suero) síndrome nefrótico, hipotiroidismo, diabetes descontrolada, pancreatitis, alcoholismo, IAM, intolerancia al IV o emulsiones lipídicas Causas relacionadas con valores bajos: Lipoproteinemia congénita A-beta y desnutrición

(Continúa) 268 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VIII-12. Elementos bioquímicos en sangre comúnmente afectados en el paciente hospitalizado (Continuación)

Indicador Parámetro Observaciones Producto de desecho del catabolismo de proteínas. A diferencia de la creatinina, la dieta lo afecta Nitrógeno de la urea Uso nutricional: (suero) (BUN) Evaluación del consumo de proteínas 10-20 mg/100 ml Niño Causas de valores bajos: 5-18 mg/100 ml Recién nacido Enfermedades graves del hígado, estado anabólico Causas de valores elevados: (con dieta baja en proteínas) 4-12 mg/100 ml Relación BUN/creatinina Falla renal, insuficiencia cardiaca congestiva, hemorragia 12/1 a 20/1 gastrointestinal, terapia con corticoesteroides, deshidratación, shock Causas relacionadas con valores bajos: Falla hepática, enfermedad celiaca Ácido úrico Causas relacionadas con valores elevados: (suero) Gota, cáncer, linfoma, mieloma múltiple, alcoholismo, Varón 2.5-8.0 mg/100 ml hiperlipidemia, diabetes, falla renal, estrés, infecciones, Mujer 1.5-6.0 mg/100 ml deshidratación, cetoacidosis, artritis, ayunos prolongados, medicamentos como tiazidas, dietas altas en proteínas/bajas en hidratos de carbono, anemia hemolítica y falsiforme Uso nutricional: Creatinina 0.6-1.5 mg/100 ml < 0.6 depleción muscular por desnutrición (suero) Causas relacionadas con valores elevados: Falla renal, deshidratación grave La elevación de esta proteína se atribuye a inflamación sistémica, 0 sepsis; medida junto con calorimetría indirecta, detecta Proteína C reactiva Se eleva en caso hipermetabolismo; con nitrógeno ureico en orina de 24 h para de inflamación detectar estado catabólico; con concentraciones de albúmina para detectar respuesta de proteínas en fase aguda Uso nutricional: Diagnóstico de enfermedades metabólicas y control de la glucemia Causas relacionadas con valores elevados: Diabetes, respuesta metabólica al estrés, esteroides Glucosa en ayuno 75 a 99 mg/100 ml Síndrome de Cushing, hiperparatiroidismo, pancreatitis, uso de Normal 100 a 125 mg/100 ml diuréticos, deshidratación, deficiencia de vitaminas del complejo B Intolerancia a la glucosa ≥ 126 mg/100 ml Causas relacionadas con valores bajos: Diabetes mellitus (+ de 1 ocasión) Sobredosis de insulina (hipoglucemiantes orales), tumores (insulinoma, Ca adrenales o estomacales), hipotiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad de Addison, daño hepático grave, posgastrectomía (hipoglucemia alimentaria), desnutrición, trastornos pancreáticos, deficiencia de glucagon, anomalías pediátricas (prematurez, madre diabética, galactosemia, intolerancia a la fructosa) Glucosa posprandial Normal < 140 mg/100 ml Intolerancia 140 a 199 mg/100 ml Diabetes mellitus ≥ 200 mg/100 ml (Continúa) CAPÍTULO VIII EVALUACIÓN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO 269

Cuadro VIII-12. Elementos bioquímicos en sangre comúnmente afectados en el paciente hospitalizado (Continuación)

Indicador Parámetro Observaciones Indicador sensible de la secreción proteica visceral. Su función principal es el transporte de hierro; la concentración se afecta en Transferrina 220-400 mg/100 ml trastornos del hierro corporal, lo cual limita clínicamente su uso (suero) Desnutrición leve: 150-200 mg/100 ml Desnutrición moderada: 100-150 mg/100 ml Desnutrición grave: < 100 mg/100 ml Uso nutricional: Diagnóstico de anemias Hierro Causas relacionadas con valores bajos: (suero) 100-250 μg/100 ml Deficiencia de Fe (anemia) por ingestión insuficiente, Recién nacido malabsorción, enfermedad crónica, infección y nefrosis 50-120 μg/100 ml Causas asociadas a valores elevados: Niño 70-140 μg/100 ml Ingestión excesiva, hemocromatosis, disminución de la formación Adulto de eritrocitos, aumento de la destrucción de eritrocitos, anemia macrocítica, daño hepático grave Uso nutricional: Vigilar el equilibrio acidobásico Causas relacionadas con valores bajos: EPOC, FHC, exceso de sudoración, diarrea, vómito, obstrucción pilórica, succión gástrica excesiva, insuficiencia adrenal, acidosis Cloro (suero) 98 a 106 meq/L diabéticas, administración de HCTZ, edema, fístula intestinal Causas relacionadas con valores elevados: Deshidratación, diabetes insípida, acidosis renal tubular FRA, acidosis metabólica por diarrea prolongada, alcalosis respiratoria (hiperventilación, daño grave del SNC) Uso nutricional: Vigilancia de funcionamiento renal, neuromuscular, endocrino y equilibrio acidobásico Causas relacionadas con valores elevados: Ingesta excesiva VO o IV, FRC, FRA, deshidratación, enfermedad de Addison, diuréticos, lesiones de tejidos, infecciones, acidosis, Potasio (suero) 3.5-5.0 meq/L IAM, medicamentos que retienen potasio (diuréticos ahorradores de K, como captopril) Causas relacionadas con valores bajos: Ingestión insuficiente, diarrea, vómito, diuréticos perdedores de potasio, succión nasogástrica, síndrome de Cushing, esteroides, acidosis renal tubular, alcalosis, administración de insulina o glucosa Uso nutricional: Evaluación de estado de hidratación, electrólitos, equilibrio acidobásico, funcionamiento neuromuscular, adrenal y renal Sodio (sangre, suero) 136-145 meq/L Causas relacionadas con valores elevados: Ingestión excesiva, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, deshidratación, sudoración excesiva, quemaduras, diabetes insípida, diuresis osmótica (Continúa) 270 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro VIII-12. Elementos bioquímicos en sangre comúnmente afectados en el paciente hospitalizado (Continuación)

Indicador Parámetro Observaciones Uso nutricional: Evaluación del equilibrio acidobásico, neuromuscular, esquelético y endocrino Causas relacionadas con valores bajos: Hipoparatiroidismo, posparatiroidectomía, falla renal, síndrome nefrótico, dosis elevadas de glucocorticoides, ingestión de Calcio 45-5.5 meq/L fenitoína, fenobarbital, enfermedad celiaca, pancreatitis aguda, esprue, ictericia, malabsorción, hipoalbuminemia Causas relacionadas con valores elevados: Cáncer metastático, enfermedad de Paget, fracturas múltiples, inmovilización prolongada, hiperparatiroidismo, exceso de vitamina D, ingestión excesiva de calcio, antiácidos que contengan calcio, diuréticos como tiazidas, mieloma múltiple, cálculos renales Uso nutricional: Evaluación de funcionamiento tiroideo Tiroxina (T4) Causas relacionadas con valores bajos: 5-10.6 μg/100 ml Hipotiroidismo, hipoproteinemia, algunos medicamentos, como la fenitoína Causas relacionadas con valores elevados: Hipertiroidismo, enfermedad de Graves, uso de ACO (estrógenos)Fuente: Charney P, Malone A. ADA Pocket guide to Nutrition Assessment, 2a.. ed. USA: American Dietetic Association, 2009.1Nelson J, Moxness K. Dietética y nutrición, manual de la Clínica Mayo, 7a. ed. España: Ed Harcourt Brace, 1997.22Rodríguez A. Valores normales de laboratorio y pruebas de función, 4a. ed. México: ScyMed, 1997.23American Diabetes Association, Standards of medical care in diabetes 2009. Diabetes Care, 2009;32:Suppl 1.24

Cuadro VIII-13. Elementos bioquímicos del examen general de orina comúnmente afectados en el paciente hospitalizado

Indicador Parámetro Observaciones Indicador de masa muscular Uso nutricional: Creatinina en orina 15-25 mg/kg de peso Causas relacionadas con valores bajos: de 24 h en 24 h Depleción muscular, deficiencia energética, colección incompleta de orina, incremento en la creatinina sérica Constante de la cantidad de músculo corporal. Depende de la cantidad de proteína consumida Uso nutricional: Determinación de catabolismo leve, en pacientes quemados Causas relacionadas con valores bajos: Nitrógeno ureico 2-20 g/24 h Bajo consumo de proteínas, retención de líquidos, incremento del BUN, colecta de orina incompleta Causas relacionadas con valores elevados: Alto consumo de proteína, estrés, uso de corticoesteroides, diuresis constante, reducción del BUN (Continúa) CAPÍTULO VIII EVALUACIÓN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO 271

Cuadro VIII-13. Elementos bioquímicos del examen general de orina comúnmente afectadosen el paciente hospitalizado (Continuación)

Indicador Parámetro Observaciones Uso nutricional: Indicativo de equilibrio acidobásico Ph Causas relacionadas con valores bajos: (unidad de orina) Acidosis respiratoria o metabólica, ayuno, diarrea, dietas altas Neonato 5-7 en proteínas y frutas cítricas Después ¿? 4.5-8 Causas relacionadas con valores altos: Alcalosis respiratoria o metabólica, infecciones urinarias Proteínas Causas relacionadas con valores elevados: (orina) Glomerulonefritis, síndrome nefrótico, infección posrenal, falla Negativo-30 mg/día General de orina renal, neoplasma, fiebre, exceso de ejercicio, embarazo en 24 h Causas relacionadas con valores elevados: Glucosa Hiperglucemia, diabetes descontrolada, dextrosa IV, (orina) Negativo trastornos del SNC con PIC alto, síndrome de Cushing, General de orina 50-300 mg/24 h estrés, infección, tasa renal de reabsorción de la glucosa baja, en 24 h embarazo Grasa Negativo (orina) Hemoglobina Negativo (orina) Ácido úrico (orina) Dieta promedio 250-750 mg/día Dieta baja en purinas < 480 mg/día Dieta sin purinas < 420 mg/día 1 200 ml/día Volumen urinario total 600 a 2 500 ml/24 hFuente: Nelson J, Moxness K. Dietética y nutrición, manual de la Clínica Mayo, 7a. ed. España: Ed Harcourt Brace, 1997.22Rodríguez A. Valores normales de laboratorio y pruebas de función, 4a. ed. México: ScyMed, 1997.23Escott-Stump S. Nutrition and diagnosis-related care, 5th ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.6

(ya descrita), pues a pesar de que es una determina- loración clínica, es la utilización del expediente médicoción eminentemente de riesgo, hoy día constituye una como la fuente primaria de información en estos ca-forma rápida y sencilla para la evaluación clínica del sos, de modo que resulta indispensable el seguimientoindividuo. Otro de los elementos fundamentales de va- constante del paciente. 272 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Indicador de la alimentación: VII, como los recordatorios de 24 h, el registro de la frecuencia de consumo o el registro diario de lo con-estrategias para su evaluación sumido. El seguimiento real de los alimentos consumidosEn cuanto al indicador dietético aplicado a pacien- por el paciente implica pesar y registrar lo que se letes hospitalizados, es fundamental el seguimiento, ya sirve y posteriormente pesar y registrar los sobrantes;que uno de los factores causales de la desnutrición in- la diferencia entre lo que se le sirve y lo que le sobratrahospitalaria es que el paciente reduce el consumo de corresponde a lo que el paciente realmente está con-alimentos, o incluso deja de consumirlos por diversas sumiendo.3causas, como falta de costumbre de consumir alguno En este capítulo se han expuesto algunas de las adap-de ellos, anorexia, sabor poco agradable y porque no taciones pertinentes al ABCD para evaluar el estado deacepta la dieta o las restricciones prescritas (p. ej., la nutrición del paciente hospitalizado, con el fin de llegardieta hiposódica). al diagnóstico y dar seguimiento a su estado de nutri- Para evaluar el consumo en el hospital se puede ción, aun cuando esté imposibilitado para cooperar conutilizar alguno de los métodos descritos en el capítulo los métodos tradicionales de medición.

Referencias 1. Charney P, Malone A. ADA Pocket guide to Nutrition 10. Gutiérrez R, Aldrett Lee E, Montalvo Javé E. Aplicabilidad Assessment, 2nd.. ed. EUA: American Dietetic Association, del índice nutricional pronóstico de Buzby en población 2009. mexicana. Rev Méd Hosp Gen Méx, 1997;60(2):66-70. 2. Davidson I, Smith S. Nutritional screening: pitfalls of 11. Perioperative total parenteral nutrition in surgical nutritional screening in the injured obese patient. Proc patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutr Soc, 2004;63(3):421-5. Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med, 3. Lee R, Nieman D. Nutritional assessment. 4th. ed. Nueva 1991;325(8):525-32. York: McGraw-Hill, 2007. 12. Todorovic V, Russell C, Stratton R, Ward J, Elia M. The 4. Merhi V, Marques MR, Caran AL, et al. Tiempo de MUST Explanatory Booklet. A guide to the “Malnutrition hospitalización y estado nutricional en pacientes Universal Screening Tool” (MUST) for adults. British hospitalizados. Nutr Hosp, 2007;22(5):590-5. Association for Parenteral and Enteral Nutrition, 2003. 5. Posthauer ME, Dorse B, Foiles RA, et al. ADA’s definitions http://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_explan.pdf. for nutrition screening and nutrition assessment. J Am Consultado en Internet, ago 23, 2009. Diet Assoc, 1994;94:838-9. 13. Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, Dixon R, Price 6. Escott-Stump S. Nutrition and diagnosis-Related Care, 5th S, Stroud M, King C, Elia M. Malnutrition in hospital ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity 7. ASPEN. Board directors and the Clinical Guidelines Task and ease of use of the ‘Malnutrition Universal Screening Force. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Tool’ (‘MUST’) for adults. Br J Nutr, 2004;92:799-808. Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN, 2002;26(1 14. Jeejeehboy K, Detsky A, Baker J. Assessment of Suppl):1SA-138SA. Nutritional Status JPEN 1990:14(5)Suppl 193S-6S. 8. Burgos Peláez R, Francisco G, Chacón P, et al. Índice 15. Chumlea WC, Shumei, Roche, et al. Prediction of Pronóstico Inflamatorio y Nutricional (PINI) en Pacientes body weight for the nonambulatory elderly from no Críticos con Nutrición Parenteral Total (NPT). Nutrición anthropometry. J Am Diet Assoc, 1988;88:564-8. Hospitalaria Vol XIX Suplemento 1, 2004. http://scielo. 16. Lohman TG, Roche AF, Martorell R (ed). Anthropometric isciii.es/pdf/nh/v19s1/patologias6.pdf. Consultado en standardization reference manual. Champaign, Illinois: Internet, ene 6, 2009. Human Kinetic Books, 1988. 9. Buzby, Mullen Methews, Hobs. Prognostic nutritional 17. Chumlea WC, Guo SS, Steinbaugh ML. Prediction index in gastrointestinal surgery. Am J Surg, of stature from knee height for black and white 1980;139:1723-9. adults and children with application to mobility- CAPÍTULO VIII EVALUACIÓN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO 273

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Capítulo IX Diagnóstico del estado de nutrición Karime Haua Navarro

El fin último de la evaluación del estado de nutrición En este proceso se empieza por recabar la informa-es establecer un diagnóstico que permita contar con ción A, B, C y D (Evaluación del estado de nutrición)los elementos necesarios para definir la intervención que sirve como base para el Diagnóstico nutricio, aalimentaria idónea, según las características del suje- partir del cual se diseña una Intervención nutriciato. Así, es muy importante recabar exhaustiva y cui- cuyos efectos deberán ser evaluados periódicamentedadosamente los datos antropométricos, bioquímicos, (Monitoreo y evaluación nutricios). Como se observaclínicos y dietéticos para no pasar por alto ninguno de en la figura IX-1, se trata de un proceso cíclico, ininte-los elementos que llevan a la identificación de un pro- rrumpido, de evaluación constante para detectar con-blema nutricio. diciones de riesgo o problemas nutricios de reciente Las conclusiones de la mencionada evaluación aparición, así como la recuperación del equilibrio delconstituyen el diagnóstico nutricio, que representa un estado de nutrición.2juicio de valor establecido por el nutriólogo con base enlos datos ABCD, que implica hacer uso del pensamien-to crítico basado en evidencias y cuya determinación Problemas del estado de nutriciónes parte del proceso de atención nutricia1 ampliamenteexplicado en el capítulo I, Introducción a la evaluación vs. problemas médicosdel estado de nutrición (figura IX-1). Al recopilar la información nutricia se identifican las circunstancias del sujeto que pueden ser corregidas total o parcialmente mediante un plan alimentario. Es frecuente encontrar hipertensión, diabetes, dislipide- 1 2 mias, bajo peso, obesidad o deficiencias alimentarias Monitoreo Evaluación del estado de como dietas hiperenergéticas o bajas en fibra; si bien nutricional y evaluación nutrición no todas las condiciones mencionadas pueden clasifi- carse como problemas de nutrición, es sumamente im- portante distinguirlas de un problema médico. Un problema de nutrición es una condición que el nutriólogo debe atender de forma directa e indepen- diente de otros profesionales de la salud1-2 y que se mo- 4 3 difica conforme el sujeto hace cambios en su conducta Intervención Diagnóstico nutricia nutricio alimentaria. Por lo tanto, el diagnóstico nutricio se define como la identificación y etiquetado que describe la ocurrencia actual o el riesgo o posibilidad potencial de ocurrencia, de un problema nutricio, del cual el profesional de la nutriología es responsable de tratar independientemen-Figura IX-1. Etapas del proceso de atención nutricia. te.2 Un paciente puede tener hipertensión como pro-

275 276 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

blema médico, y al evaluarse el estado de nutrición, se d. Vitaminas.puede diagnosticar, como problemas nutricios, “con- e. Minerales.sumo excesivo de lípidos” y “peso excesivo”. El proceso de identificación y clasificación de losdiagnósticos nutricios da la pauta para apuntar a re- Categoría 2. Diagnósticos clínicossultados realistas y medibles, así como para seleccionaruna intervención nutricia adecuada y vigilar la evolu- En esta categoría se incluyen los hallazgos relacionadosción hasta alcanzar los resultados esperados.2 con la condición física o médica del paciente, y son de Para la identificación y comprensión de los proble- tres clases:mas nutricios, la Asociación Americana de Dietética(American Dietetics Association, ADA) los ha dividido 1. Adecuación funcional o relativos a los cambios delen tres categorías o dominios:3-4 funcionamiento físico o mecánico del sujeto que incide en el estado de nutrición, ya sea positiva o • Categoría 1. Diagnósticos relacionados con el con- negativamente. sumo. 2. Adecuación bioquímica o relacionada con la capa- • Categoría 2. Diagnósticos clínicos. cidad de metabolizar los nutrimentos. • Categoría 3. Diagnósticos sobre características 3. Adecuación ponderal o relacionada con cambios ambientales y conductuales. de peso observados al comparar el peso actual con el esperado.

Categoría 1. Diagnósticos relacionadoscon el consumo Categoría 3. Diagnósticos sobre características ambientalesEn esta categoría se incluyen los problemas relaciona- y conductualesdos con la ingestión de energía, nutrimentos, líquidosy sustancias bioactivas obtenidas ya sea por vía oral o Se relacionan con conocimientos, actitudes, creencias,por un medio de apoyo nutricio, es decir, alimentación ambiente físico, acceso a alimentos y seguridad ali-por vía enteral o parenteral. También en esta categoría mentaria. Incluye tres tipos de problemas:se incluye la evaluación de la idoneidad del consumo(consumo real vs. consumo esperado) de cinco tipos 1. De conocimientos y creencias.de diagnóstico: 2. De actividad física y funcionamiento. 3. De seguridad alimentaria. 1. Adecuación energética. 2. Adecuación de la ingesta por vía oral o mediante Para una mejor comprensión de los diagnósticos apoyo nutricio. que constituyen un problema nutricio se adjunta el lis- 3. Adecuación del consumo de líquidos. tado que propone la ADA (cuadro IX-1). 4. Adecuación del consumo de sustancias bioactivas Cabe recordar que según se mencionó en capítulos (componentes funcionales de los alimentos, ingre- anteriores, los problemas de la nutrición deficiente dientes, complementos y alcohol). pueden ser de dos tipos: 5. Adecuación del consumo actual o estimado de un nutrimento o grupo de nutrimentos: 1. Directos o primarios: causados directamente por a. Lípidos y colesterol. una ingesta inadecuada. b. Proteínas. 2. Indirectos o secundarios: generados como resulta- c. Hidratos de carbono y fibra. do de factores médicos, genéticos o ambientales. CAPÍTULO IX DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE NUTRICIÓN 277

Cuadro IX-1. Listado de diagnósticos nutricios3-4

Categoría 1. Diagnósticos relacionados con el consumo 1.1  Adecuación energética a.  Incremento de necesidades energéticas (hipermetabolismo) b.  Incremento del gasto energético c.  Disminución de las necesidades energéticas (hipometabolismo) d.  Consumo deficiente de energía e.  Consumo excesivo de energía 1.2  Adecuación de la ingesta por vía oral o apoyo nutricio a.  Consumo deficiente de alimentos o bebidas por vía oral b.  Consumo excesivo de alimentos o bebidas por vía oral c.  Consumo deficiente de alimentos, nutrimentos o bebidas por vía enteral o parenteral d.  Consumo excesivo de alimentos, nutrimentos o bebidas por vía enteral o parenteral e.  Infusión inapropiada de alimentos, nutrimentos o bebidas por vía enteral o parenteral 1.3  Adecuación del consumo de líquidos a.  Consumo deficiente de líquidos b.  Consumo excesivo de líquidos 1.4  Adecuación del consumo de sustancias bioactivas (componentes funcionales de alimentos, ingredientes, complementos y alcohol) a.  Consumo deficiente de sustancias bioactivas b.  Consumo excesivo de sustancias bioactivas c.  Consumo excesivo de alcohol 1.5  Adecuación del consumo actual o estimado de un nutrimento o grupo de nutrimentos a.  Incremento de las necesidades de algún nutrimento (especificar) b.  Desnutrición energético-proteica evidente c.  Consumo deficiente de energía y proteína d.  Reducción de las necesidades de algún nutrimento (especificar) e.  Adecuación incorrecta entre consumo y necesidad de nutrimentos Lípidos y colesterol a.  Consumo deficiente de lípidos b.  Consumo excesivo de lípidos c.  Consumo no apropiado de alimentos fuente de grasas (especificar)

Proteínas a.  Consumo deficiente de proteínas b.  Consumo excesivo de proteínas c.  Consumo no apropiado de aminoácidos (especificar)

(Continúa) 278 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro IX-1. Listado de diagnósticos nutricios3-4 (Continuación)

Hidratos de carbono y fibra a.  Consumo deficiente de hidratos de carbono b.  Consumo excesivo de hidratos de carbono c.  Consumo no apropiado de algunos tipos de hidratos de carbono (especificar) d.  Inconsistencia en el consumo de hidratos de carbono e.  Consumo deficiente de fibra f.  Consumo excesivo de fibra Vitaminas a.  Consumo deficiente de vitaminas. Especificar: vitamina A, tiamina, riboflavina, niacina, folatos, vitamina C, vitamina D, vitamina E, vitamina K, otros b.  Consumo excesivo de vitaminas. Especificar: vitamina A, tiamina, riboflavina, niacina, folatos, vitamina C, vitamina D, vitamina E, vitamina K, otros Minerales a.  Consumo deficiente de minerales. Especificar: calcio, potasio, hierro, zinc, otros b.  Consumo excesivo de minerales. Especificar: calcio, potasio, hierro, zinc, otros Categoría 2. Diagnósticos clínicos 2.1  Adecuación funcional a.  Problemas de deglución b.  Problemas de masticación c.  Dificultades para lactar d.  Trastornos del funcionamiento gastrointestinal 2.2  Adecuación bioquímica a.  Trastornos del consumo de nutrimentos b.  Alteración de los valores de laboratorio relacionados con el estado de nutrición c.  Interacción alimentos/nutrimentos-medicamentos 2.3  Adecuación ponderal a.  Bajo peso b.  Pérdida involuntaria de peso c.  Sobrepeso/obesidad d.  Aumento involuntario de peso Categoría 3. Diagnósticos sobre características ambientales y conductuales 3.1 De conocimientos y creencias a.  Déficit de conocimientos relacionados con alimentación y nutrición b.  Creencias/actitudes riesgosas respecto de la alimentación y la nutrición c.  Paciente no dispuesto a modificar su dieta o su estilo de vida d.  Incapacidad para autovigilarse e.  Patrones de alimentación desordenados f.  Deficiencias en el apego a las recomendaciones alimentarias y nutricias g.  Elección inadecuada de alimentos (Continúa) CAPÍTULO IX DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE NUTRICIÓN 279

Cuadro IX-1. Listado de diagnósticos nutricios3-4 (Continuación)

3.2  De actividad física y funcionamiento a.  Inactividad física b.  Ejercicio excesivo c.  Imposibilidad o falta de disposición para el autocuidado d.  Incapacidad para preparar alimentos e.  Calidad de vida deficiente respecto de la nutrición f.  Dificultades para alimentarse por sí mismo 3.3  Seguridad alimentaria a.  Consumo de alimentos riesgosos b.  Acceso limitado a los alimentos

A su vez, los problemas nutricios pueden causar El diagnóstico nutricio consta de tres elementos yotros problemas, ya sean nutricios o médicos. Por es deseable que el enunciado del diagnóstico tambiénejemplo, el consumo inadecuado de energía y proteína incluya 1) el problema nutricio, 2) su etiología, y 3) los(problema nutricio) puede desembocar en bajo peso signos y síntomas o indicadores y variables que eviden-(segundo problema nutricio desencadenado por el pri- cian el problema.4mero), y el consumo excesivo de lípidos (problema nu- Para enunciar el problema nutricio debe descri-tricio) puede provocar alguna dislipidemia (problema birse el trastorno del estado de nutrición presentemédico). La comprensión de estas cascadas de causali- en la persona o el grupo evaluado, y para definirlodad de los problemas de nutrición y salud permite de- se recurre a adjetivos como alterado, afectado, inefi-finir la intervención más adecuada para resolverlos. De caz, incrementado, disminuido, en riesgo de, agudo,igual modo, la identificación de estas relaciones con- crónico.lleva elementos para la ponderación de los problemas En la etiología deben señalarse los factores quecon objeto de clasificarlos en orden de importancia y contribuyen a que exista o persista el problema fisio-de urgencia y de canalizar al afectado con otro especia- patológico, psicosocial, circunstancial, de desarrollo,lista del equipo de salud. cultural y ambiental. En resumen, se trata de las causas o factores de riesgo que contribuyen al problema. En el enunciado diagnóstico, la etiología se vincula con elComponentes del diagnóstico problema mediante expresiones como “relacionado con”. La identificación de las causas es muy importan-nutricio te para determinar los efectos potenciales de una inter- vención alimentaria y nutricia.Con base en lo anterior, resulta importante reiterar Por último, los signos y síntomas, o característicasque el diagnóstico nutricio no necesariamente ubica definitorias del problema, se recaban durante la faseal individuo en un estado de nutrición deficiente, es de evaluación nutricia (figura IX-1) y hacen patentedecir, que sienta las bases para ubicar el estado de nu- el problema nutricio. Los signos y síntomas tambiéntrición del sujeto en una de tres categorías; estado de permiten cuantificar y describir la gravedad del mis-nutrición óptimo o equilibrado, riesgo nutricio y nu- mo. En el enunciado diagnóstico, signos y síntomas setrición deficiente en cualesquiera de sus vertientes (ya unen con la etiología mediante expresiones como “evi-sea por deficiencia o por exceso). denciado por”. 280 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Integración del diagnóstico problemas de consumo, de digestión, de elimina- ción, por el horario de trabajo). Esta informaciónnutricio no suele ser verificable y se obtiene a partir de la aplicación de la HCN (ver capítulo II, Recopila-Como ya se señaló, el enunciado diagnóstico debe ción de los datos relacionados con la nutrición).incluir los tres elementos del diagnóstico nutricio, • O = información objetiva: datos medibles reco-a saber, problema + etiología + signos/síntomas. Sin pilados a partir del ABCD, representa, por tanto,embargo, debe tenerse en cuenta que cuando se trata información factual y observaciones reproduci-de una situación de riesgo y no de un trastorno ya es- bles. Aquí deben incluirse diagnósticos médicostablecido, el enunciado incluye sólo los primeros dos previos del paciente (hipertensión), medicioneselementos (problema + etiología), pues en tal estado, el antropométricas (estatura, peso, aumento depaciente aún no muestra signos ni síntomas.4 peso, porcentaje de grasa, etc.), datos bioquími- Un enunciado diagnóstico bien redactado debe cos (concentraciones de colesterol sérico, gluco-cumplir con los siguientes requisitos: sa en ayuno, albúmina, etc.) y clínicos (diarrea, tensión arterial, consumo de medicamentos, 1. Ser claro y conciso. etc.), así como los dietéticos (requerimientos de 2. Ser específico (enfocado en el paciente). energía, energía consumida, gramos de hidratos 3. Relacionarse con un problema nutricio. de carbono consumidos, etcétera). 4. Ser preciso (relacionado con una etiología). • A = análisis: estudio sobre el estado de nutrición 5. Basarse en datos confiables. a partir de los datos subjetivos y objetivos sobre la base del conocimiento profesional del expertoEjemplo de redacción del enunciado diagnóstico: en nutriología. Se evalúan los datos previamente reunidos y se enuncia información como “die- Consumo excesivo de kilocalorías (problema) ta hiperenergética de acuerdo con lo necesario “relacionado con” atracones frecuentes por epi- para el peso actual”, “sobrepeso de acuerdo con sodios de ansiedad (etiología), “evidenciado por” IMC”, “hipercolesterolemia”, etcétera. un exceso en el consumo de energía comparado • P = plan: lineamientos del plan de atención ali- con las necesidades (+750 kcal) y un aumento de mentaria y nutricia. Esta sección puede dividirse 17 k de peso en el último año (signos/síntomas). en tres partes:

Otra forma de documentar el diagnóstico nutricio a. Diagnóstico: plan e indicaciones para recabares el formato SOAP (cuadro IX-2); es de uso frecuente información faltante para completar la eva-en nutriología porque es de fácil aplicación y permite luación (en caso necesario).identificar estructuradamente los diferentes elementos b. Tratamiento: medidas terapéuticas para en-que sustentan el diagnóstico. frentar los problemas identificados. El significado del acrónimo es el siguiente:5 c. Plan de educación para el paciente, en fun- ción de los objetivos o resultados que se de- • S = información subjetiva: el paciente, un fami- ben obtener. liar o alguna otra fuente cercana proporciona los datos. En este apartado se consigna información Como se observa, el diagnóstico nutricio del suje- socioeconómica y cultural pertinente, además del to evaluado representa la suma de la aplicación de los nivel de actividad física e información significati- cuatro indicadores (ABCD) que, según se planteó en va sobre los antecedentes de nutrición (patrones los capítulos precedentes, constituyen indicadores con de alimentación, si cocina, si come fuera, si tiene patrones de referencia y puntos de corte perfectamente CAPÍTULO IX DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE NUTRICIÓN 281

delimitados, según las evidencias científicas que corre- su experiencia en la práctica profesional. Así pues, unlacionan la definición respectiva con evaluaciones del diagnóstico representa un compromiso de atención,estado de nutrición de sujetos de diversas poblacio- actualización y verificación constante de los patronesnes, si bien el parámetro final, es decir el diagnóstico, establecidos como condición normal o equilibrio delse basa en el juicio crítico del nutriólogo derivado de estado de nutrición de los sujetos.

Cuadro IX-2. Ejemplo de aplicación del formato SOAP

Apartado Ejemplo Varón de 68 años que refiere malestar general y astenia. Sin actividad laboral actual (fue liquidado hace 6 meses, situación que lo tiene muy preocupado) S Sin antecedentes clínicos importantes Vive con su esposa, quien cocina lo que él elige

Antropométricos: peso: 97.5 kg; talla: 178.5 cm; IMC: 30.6; cintura: 136 cm Dietéticos: necesidades energéticas: 2 725 kcal O Evaluación de la dieta (R24h): 3 829 kcal; HC 61%; prot 9%; líp 30%; fibra 7 g/día Bioquímicos: colesterol 311 mg/100 ml; triglicéridos 183 mg/100 ml; glucosa 121 mg/100 ml Clínicos: T/A 137/86; consumo diario de ácido acetilsalicílico

Px con obesidad I y acumulación excesiva de adiposidad central, por lo tanto, incremento del riesgo de enfermedades cardiovasculares y crónico-degenerativas. Sus datos antropométricos A se correlacionan con el resto de los resultados: dieta hiperenergética, alta en lípidos y pobre en fibra. Presenta dislipidemia y probable resistencia a la insulina; diagnóstico positivo de síndrome metabólico según los criterios ATPIII; cifras de hipertensión

1.  Plan de alimentación: dieta hipoenergética (–500 kcal del consumo actual con distribución) HC 57%; prot 15%; líp 28%; fibra 20 g/día. Incrementar porciones de frutas y verduras paulatinamente 2.  Recomendaciones cualitativas sobre la preparación de alimentos bajos en grasa 3.  Orientación sobre riesgo cardiovascular P 4.  Interconsulta con preparador físico para iniciar rutina de ejercicio   Metas convenidas con el paciente: –  Empezar rutina de ejercicio cuando menos 2 veces por semana –  Consumir cuando menos 3 porciones de fruta/verdura al día –  Registrar consumo de alimentos 1 día entre semana y 1 día de fin de semana   Próxima cita: 1 mes 282 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

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Apéndice I Mediciones antropométricas

En este apéndice se presentan las técnicas para realizar titutos nacionales de salud de Estados Unidos2 y que lalas mediciones antropométricas utilizando el protoco- OMS acepta.lo establecido por Lohman1 y que la OMS recomienda; Las imágenes presentadas a continuación permiti-únicamente en el caso de la circunferencia de abdomen rán ubicar los sitios para las mediciones antropomé-el protocolo de medición es el establecido por los ins- tricas.

Figura AI-1. Medición del peso. Figura AI-2. Medición de la estatura.

283 284 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Figura AI-5. Medición de la anchura del codo.Figura AI-3. Medición de la estatura en niños. Fuente: WorldHealth Organization. Training Course on Child GrowthAssessment. Geneva: WHO, 2008.

Figura AI-6. Medición de la circunferencia de la muñeca.

Figura AI-4. Medición de la longitud en niños. Fuente: WorldHealth Organization. Training Course on Child GrowthAssessment. Geneva: WHO, 2008. APÉNDICE I MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS 285

Figura AI-7. Medición del pliegue cutáneo tricipital. Figura AI-9. Medición del pliegue cutáneo subescapular.

Figura AI-8. Medición del pliegue cutáneo bicipital. Figura AI-10. Medición del pliegue cutáneo suprailiaco. 286 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

2 3 4 5 6 22 2

Figura AI-11. Medición de la circunferencia cefálica. Fuente:img.webdelbebe.com/.../01/perimetro-cefalico.jpg.

Figura AI-13. Medición de la circunferencia del punto medio del brazo.

Figura AI-12. Localización del punto medio del brazo. Figura AI-14. Medición de la circunferencia de la cintura. APÉNDICE I MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS 287

Figura AI-15. Medición de la circunferencia del abdomen en lamujer.

Figura AI-17. Medición de la circunferencia de la cadera.

Figura AI-16. Medición de la circunferencia del abdomen en elvarón. 288 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Referencias 1. Lohman TG, Roche AF, Martorell R, editores. 2. National Institute of Health. National Heart, Lung, and Anthropometric standardization reference manual. Blood Institute. North American Association for the Champaign, Illinois: Human Kinetics Books, 1988. Study of Obesity. The Practical Guide. Identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Oct 2000. 289 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Apéndice Estimación de requerimientos II energéticos

La determinación de las necesidades energéticas es ciones patológicas y temperatura ambiente.1 Teniendoimportante en la práctica clínico-nutriológica, ya que así que el GET es la energía gastada por un sujeto enes un componente imprescindible de la evaluación del un periodo de 24 horas y está integrado de la siguienteestado de nutrición, debido a que el balance entre el manera:consumo de alimentos y el gasto energético tienen im-plicaciones importantes en el estado de nutrición y en GET = GEB + ETA + AF + EFla salud del individuo.1 La producción y el gasto de energía se encuentran Donde:determinados por el metabolismo, el cual representa a GET = gasto energético totaltodos los procesos químicos que se realizan en el inte- GEB = gasto energético basalrior de las células; de ellos, uno de los más importantes ETA = efecto termogénico de los alimentoslo constituye la oxidación de los nutrimentos con la AF = actividad físicaconsecuente obtención de energía. Los macronutri- EF = estrés fisiológicomentos (proteínas, lípidos e hidratos de carbono) sehan denominado también nutrimentos energéticos ya El GET de un individuo puede medirse por medioque son los únicos que presentan la capacidad de oxi- de métodos calorimétricos y no calorimétricos. Losdarse y producir la energía necesaria para el organis- primeros incluyen a la calorimetría directa e indirec-mo. En su ausencia, la única fuente de energía para el ta. La primera de ellas representa la medición del calororganismo es la destrucción de los tejidos corporales. emitido por el cuerpo en un periodo de tiempo deter-Al resaltar que la energía sólo se obtendrá a partir de minado, en donde una cámara calorimétrica mide di-los macronutrimentos, resulta obvio que el consumo rectamente el calor perdido por radiación, convección,de alimentos fuentes de estos nutrimentos representa- conducción y el calor latente producido por la vapo-rá el ingreso al organismo de los sustratos necesarios rización del agua. Por otra parte, la calorimetría indi-para el metabolismo energético. Por ello, la energía recta estima la producción de calor de forma indirectaproveniente de los alimentos puede medirse y se ex- mediante la medición del oxígeno consumido (Vo2), lapresa como energía calórica, cuya unidad de medida es producción de bióxido de carbono (Vco2) y el cocientela kilocaloría (la cual se define como el calor necesario respiratorio (RQ) que representa el radio del Vco2 alpara elevar la temperatura de un litro de agua de 14.5 VO2. Para este tipo de estimaciones, se utilizan calorí-a 15.5°C).2 metros respiratorios de cuerpo entero (pequeños cuar- Debido a que el organismo requiere energía para tos donde el individuo reside de manera confortable yrealizar todas sus funciones, el gasto energético total con movimiento por periodos de tiempo prolongados)(GET) incluye la energía gastada en condiciones ba- o con calorímetros portátiles que utilizan mascarillas osales, en actividad física, en la termogénesis y en oca- canopias pero con movimientos restringidos, respec-siones en estrés fisiológico. Estos componentes están tivamente. De los métodos no calorimétricos, el queafectados por diferentes variables que incluyen: sexo, mayor precisión presenta para estimar el GET en con-edad, tamaño y composición corporal, factores gené- diciones de actividad libre o normal y cotidiana es laticos, consumo energético, estado fisiológico, condi- medición a través de un isótopo estable no radioactivo:

289 290 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

agua doblemente marcada; el procedimiento se realiza incluyendo el crecimiento; se considera que es el gastosuministrando el isótopo al individuo y se monitorea mínimo de energía compatible con la vida.su tasa de desaparición en un periodo de 7 a 21 días.3 Su medición se realiza con el sujeto acostado, des- Con cualquiera de estos métodos se puede conocer pierto, en reposo físico y psicológico absoluto, en unel requerimiento energético del individuo, el cual es medio ambiente térmicamente neutro, 14 horas des-definido como: “la energía consumida a partir de los pués de la última comida y varias horas después dealimentos y cuya cantidad se equilibra con el gasto de haber realizado ejercicio vigoroso, por lo que normal-tal forma que permite mantener el tamaño y composi- mente su determinación se efectúa en las primerasción corporal, así como el nivel de actividad física nece- horas de la mañana y en el momento en que el sujetosario y deseable para lograr un estado de salud óptimo despierta. El gasto energético del individuo dormido esa largo plazo. Incluye la cantidad de energía necesaria aproximadamente 5 a 10% menor que el GEB.para lograr un crecimiento y desarrollo óptimo en los Debido a que las condiciones para determinar elniños; para la reserva necesaria durante el embarazo y GEB resultan difíciles de lograr, en su lugar se ha re-para la secreción de leche durante la lactancia que ase- currido a la medición del gasto energético en reposogure un buen estado de salud, tanto para la madre como (GER), que representa la energía gastada en las acti-para el niño”.4 vidades necesarias para mantener la homeostasis y las Desafortunadamente, los métodos anteriores que funciones normales del cuerpo; es una aproximaciónpermiten medir el requerimiento energético del su- del GEB que difiere en aproximadamente 10 a 20%,jeto no siempre se encuentran disponibles para ser siendo el GER mayor. Su medición se realiza bajo lasaplicados durante la práctica nutriológica cotidiana, mismas condiciones del GEB, pero la condición de ayu-por ello el GET de una persona se debe estimar a par- no es de 3 a 4 horas y no se requiere controlar la horatir de diferentes ecuaciones predictivas (en general, la del día en que se realiza. El GER corresponde de 65 aliteratura considera como predicción adecuada aque- 75% del gasto energético total de la persona en 24 ho-lla en la que no hay una diferencia mayor a 10% entre ras, representando así la mayor proporción del GET.3,4el gasto estimado y el medido). En el cuadro AII-1. se presentan algunas de las Decidir qué método utilizar es tarea del nutrió- ecuaciones predictivas más utilizadas para estimar ellogo, de acuerdo a su criterio y a las condiciones de GER.la persona que está tratando. Para apoyar en la tomade esta decisión se exponen las características de al-gunas de estas ecuaciones para estimar los diferen- Gasto de energía por actividad física (AF)tes componentes del gasto energético total (cuadroAII-1).5 Es el segundo contribuyente al gasto energético total y representa el componente con mayor variabilidad del GET, con 15 a 20% en 24 horas, el cual, en kilocalorías,Gasto energético basal (GEB) puede ir desde sólo 100 kcal/día hasta 3 000 kcal/día, ya que se incrementa de acuerdo a la duración, inten-Se define como la tasa de gasto energético en estado sidad y constancia de la actividad física. Para su de-posabsortivo, después de un ayuno nocturno de 12 a terminación, debe ubicarse al individuo en alguna de18 horas, y corresponde a la energía gastada para con- las categorías establecidas en las diferentes propuestasservar las actividades basales del organismo que inclu- que permitan describir el nivel de actividad física típi-yen los gastos por la conservación del tono muscular camente realizada, y posteriormente, se debe agregary de la temperatura corporal, por la circulación, por este gasto energético al GER previamente calculado.3la respiración, así como por actividades glandulares En el cuadro AII-2 se presentan los factores propuestos(principalmente hígado, riñones y cerebro) y celulares, para su determinación. Cuadro AII-1. Fórmulas para la estimación del gasto energético en reposo

Autor, año Ecuación Diseño de la ecuación Observaciones y recomendaciones de uso Mujer: La ecuación de Observaciones Completa Harris-Benedict fue Aunque la literatura describe GER (kcal) = 655.1 + [9.563 × peso (kg)] + [1.850 desarrollada a partir generalmente la estimación del gasto × talla (cm)] – [4.676 × edad (años)] del estudio del gasto energético por Harris-Benedict como Simplificada energético en un gasto energético basal, en realidad las GER (kcal) = 655 + [9.56 × peso (kg)] + grupo de personas ecuaciones se diseñaron a partir de los [1.85 × talla (cm)] – [4.68 × edad (años)] predominantemente datos de mediciones en estado de reposo blancas y con peso y no basales.6 Varón: normal (n = 239). Los Por ser la ecuación más antigua es Completa datos para el desarrollo la ecuación para la cual existen más GER (kcal) = 66.5 + [13.75 × peso (kg)] + de estas ecuaciones estudios de validación. Frankenfield y APÉNDICE II

Harris- [5.003 × talla (cm)] – [6.775 × edad (años)] resultaron de estudios colaboradores reportan como resultado Benedict, Simplificada llevados a cabo en un de una revisión sistemática que las 19196 GER (kcal) = 66.5 + [13.75 × peso (kg)] + periodo de 10 años ecuaciones de Harris-Benedict, en los [5.0 × talla (cm)] – [6.78 × edad (años)] (1907-1917). estudios revisados, pudieron predecir adecuadamente entre 45 a 80% de En 1980, Grant los casos y suele con mayor frecuencia publicó la ecuación sobreestimar que subestimar.8 Esta simplificada.7 proporción de buenas estimaciones se reduce a valores entre 38 y 68% de los casos cuando se estima el gasto en personas con obesidad. Recomendaciones Usar sólo para estimar el gasto en reposo de adultos con peso normal.

Mujer: La ecuación de Mifflin- Observaciones ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

GER (kcal) = [9.99 × peso (kg)] + [6.25 × St. Jeor fue diseñada Los estudios de validación de esta talla (cm)] – [4.92 × edad (años)] −161 a partir de los datos ecuación muestran que predice con un de 498 sujetos con error menor a +/−10% en 70% de los Varón: diagnósticos variados casos en obesos y 82% en los no obesos. Mifflin-St. GER (kcal) = [9.99 × peso (kg)] + [6.25 × de peso (peso normal, Esta ecuación presenta la mejor Jeor, 19909 talla (cm)] – [4.92 × edad (años)] + 5 sobrepeso, obesidad y capacidad predictiva cuando es obesidad severa) con comparada contra las ecuaciones de un rango de edad de Harris-Benedict, las de la FAO/OMS10 y 19 a 78 años, aunque las de Owen;11,12 esto es tanto en sujetos los ancianos están con peso normal como en sujetos con subrepresentados en sobrepeso u obesidad.8 esta muestra. 291

(Continúa) Cuadro AII-1. Fórmulas para la estimación del gasto energético en reposo (Continuación)

Autor, año Ecuación Diseño de la ecuación Observaciones y recomendaciones de uso 292

Esta ecuación subestima con más frecuencia a sujetos con sobrepeso u obesidad pero en peso normal, sobre o subestima con igual frecuencia. La subestimación máxima promedio reportada es de 18% mientras que la sobreestimación de 15% en peso normal en sujetos obesos es de 20 a 15%, respectivamente. Recomendaciones Es la ecuación de elección en pacientes adultos con sobrepeso u obesidad.

Mujer: Las ecuaciones de Observaciones GER (kcal) = 795 + [7.18 × peso (kg)] Owen fueron La proporción de sujetos con buenas desarrolladas a partir de predicciones del GER con esta ecuación Varón: los datos de sujetos es de 73% para sujetos con peso normal GER (kcal) = 879 + [10.2 × peso (kg)] de 18 a 82 años. Al y 51% para aquellos con sobrepeso u EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

igual que la muestra obesidad.8 de Mifflin-St. Jeor, Esta ecuación subestima con más hay representación frecuencia. La subestimaciones máxima Owen, de sujetos con peso promedio reportada es de 24%, mientras 1986-1987 normal, con obesidad que la sobreestimación es de 28%. 11,12 y con obesidad severa; Su capacidad predictiva, tanto para peso sin embargo, la muestra normal como para obesidad, es superior fue más pequeña (n = a la de Harris-Benedict.8,9 60). Los ancianos están Recomendaciones subrepresentados y sólo Puede utilizarse pero con cautela, para fueron varones. estimar el gasto en reposo de adultos tanto con peso normal como con sobrepeso y obesidad.

GEB GEB Estas ecuaciones fueron Observaciones Kcal/día Kcal/día Varones Mujeres desarrolladas por Se han reportado subestimaciones de 17 0-3 años (60.9*peso) 0-3 años (61.0*peso) Schoefield a partir de y 8% y sobreestimaciones de 7 y 12% en - 54 - 51 datos derivados de tres hombres y mujeres respectivamente. FAO/OMS, 4-10 años (22.7*peso) 4-10 años (22.5*peso) estudios diferentes.13-15 Recomendaciones + 495 + 499 La mayoría de los datos Es la ecuación de elección en sujetos de 0 198510 provienen de individuos a 18 años de edad. 11-18 (17.5*peso) 11-18 (12.2*peso) europeos, reclutas años + 651 años + 746 militares o policíacos. Se 19-30 (15.3*peso) 19-30 (14.7*peso) incluyen los datos de años + 679 años + 496 GEB GEB 2 279 hombres y 247 Kcal/día Kcal/día mujeres de los cuales Varones Mujeres 45% eran 31-60 (11.6*peso) 31-60 (8.7*peso) + descendientes de años + 879 años 829 italianos. Los ancianos > 60 años (13.5*peso) > 60 años (10.5*peso) están subrepresentados + 487 + 596 en la muestra, aunque el rango de edad de los individuos estudiados fue de 19 a 82 años.

Ecuaciones para calcular el gasto energético basal Estas ecuaciones se Observaciones (GEB) a partir del peso corporal en población hicieron para población Estas ecuaciones provienen de un menor mexicana mexicana. Representan número de sujetos que las determinadas Edad (años) GEB (Kcal/día) un total de 393 por FAO, a excepción del grupo de APÉNDICE II

mediciones de GEB y mayores de 60 años de edad.16 Varones peso corporal mediante 18-30 13.37 kg + 747 un protocolo con Recomendaciones 30-60 13.08 kg + 693 sistema de campana Es la ecuación de elección para GEB en > 60 14.21 kg + 429 ventilada. sujetos adultos mexicanos. Mujeres Los sujetos fueron 18-30 11.02 kg + 679 mexicanos, mestizos 30-60 10.92 kg + 677 e indígenas de áreas urbanas y rurales y de > 60 10.98 kg + 520Valencia diversas ocupaciones, 200816 que incluyeron diferentes actividades laborales como: oficinistas, obreros, trabajadores de la ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

construcción, amas de casa y estudiantes universitarios de un amplio intervalo de peso y composición corporal. Las principales etnias fueron: pimas, tzotziles, nahuas, zapotecas, mixtecas y triques.16

(Continúa) 293 Cuadro AII-2. Factores propuestos para determinación de AF

Autor u organismo Recomendación o factores Observaciones 294

Encamados y cirugía menor: GER × 1.2 o 20% GER Ambulatorios: GER × 1.3 o 30% GER Traumatismo de esqueleto: Long17 GER × 1.35 o 35% GER Infección generalizada: GER × 1.6 o 60% GER Quemaduras: GER × 2.10 o 110% GER Sedentario: GER × 1.3 o 30% GER Ligero o moderado: Taylor y Anthony18 Aproximación rápida del gasto energético GER × 1.4 o 40% GER EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Intensa GER × 1.5 o 50% GER Aumento aproximado sobre GER: Reposo (p. ej. encamado) GER × 1.0 o 10% GER Sedentario (p. ej., coser) GER × 1.3 o 30% GER Anderson, Dibble, Mitchell, Moderado (p. ej. sastre, enfermera) Rynbergen19 GER × 1.5 o 50% GER Moderada (p. ej., carpintero, pintor) GER × 1.75 o 75% GER Pesado (p. ej., albañil, maderero) GER × 2.0 o 100% GER Hombres: Clasificación de actividad física Muy ligera GER × 1.3 o 30% GER Muy ligera: las personas sedentarias Ligera GER × 1.6 o 60% GER son aquellas que realizan el mínimo Moderada GER × 1.7 o 70% GER de actividad todo el tiempo, como ver RDA4 Pesada GER × 2.1 o 110% GER televisión, leer, etc. Excepcional GER × 2.4 o 140% GER Actividad ligera: la mayoría de las personas que trabajan en oficinas como profesionales, abogados, médicos, maestros, conductores, técnicos, músicos Mujeres: y amas de casa que no cuenten con Muy ligera GER × 1.3 o 30% GER artículos de aseo eléctricos. En este nivel Ligera GER × 1.5 o 50% GER de actividad se incluyen 8 horas de sueño Moderada GER × 1.6 o 60% GER y 12 horas de estar sentado o parado, 3 Pesada GER × 1.9 o 90% GER horas de actividad leve (como caminar, Excepcional GER × 2.2 o 120% GER lavar ropa, golf, ping pong) y 1 hora de actividad moderada (ejemplo: tennis, * En caso de que se usen estos factores para determinar bailar, aerobics). el gasto por actividad física, no deberá sumarse el Actividad moderada: personas que efecto termogénico de los alimentos (ETA) ya que éste trabajan en la industria eléctrica, ya está considerado en los factores. carpintería y construcción (excluyendo obreros de construcción pesada), trabajadores del campo, granjas, APÉNDICE II

pescadores comerciales, amas de casa que no cuentan con artículos de aseo eléctricos, estudiantes, dependientes de almacén, soldados sin servicio activo y mecánicos. Actividad pesada: deportistas de tiempo completo, bailarinas de tiempo completo, trabajadores del campo que no cuentan con máquinas, soldados en servicio, herreros y algunos mineros se consideran en esta categoría. Actividad excepcional: trabajadores forestales, leñadores, mujeres obreras que se dediquen a la excavación manual, ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

mineros y obreros de la construcción pesada. En cama: GER × 1.2 o 20% GER Sedentaria (ambulatorio, ligeramente activo): GER × 1.3 o 30% GERZeman20 Moderada: GER × 1.5 − 1.75 o 50 a 75% GER Intensa: GER × 2.0 o 100% GER (Continúa) 295 Cuadro AII-2. Factores propuestos para determinación de AF (Continuación) Autor u organismo Recomendación o factores Observaciones 296

Actividad Actividad Diferencian entre tablas de AF para niños Actividad Edad (años) física física y adolescentes y para adultos. física ligera moderada vigorosa Se calculó la energía por actividad física en Varones niños sobre cinco años de edad 6-7 1.30 1.55 1.80 y adolescentes con diferentes estilos 7-8 1.35 1.60 1.85 de vida, estableciendo tres niveles de 8-9 1.40 1.65 1.90 actividad física, quitando o agregando 9-10 1.40 1.65 1.90 15% de los requerimientos entre cada 10-11 1.45 1.70 1.95 nivel. Para personas con actividad promedio 11-12 1.50 1.75 2.00 la energía se consideró moderada si 12-13 1.55 1.80 2.05 tenía menos era ligera y si tenía más del 13-14 1.55 1.80 2.05 promedio era vigorosa. 14-15 1.60 1.85 2.15 Ejemplos de actividad ligera: niños 15-16 1.60 1.85 2.15 y adolescentes quienes pasan el mayor EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

16-17 1.55 1.85 2.15 tiempo del día en ocupaciones de la escuela, individuos sedentarios, personas 17-18 1.55 1.85 2.15 FAO/OMS21 que no practican deportes regularmente, Mujeres que generalmente se transportan en 6-7 1.30 1.55 1.80 automóvil o camión, personas que realizan 7-8 1.35 1.60 1.85 actividades con poco esfuerzo físico, como 8-9 1.40 1.65 1.90 ver TV, leer, usar computadoras 9-10 1.40 1.65 1.90 y/o juegos de video. 10-11 1.45 1.70 1.95 Ejemplos de actividad vigorosa la tienen 11-12 1.50 1.75 2.00 niños y adolescentes que caminan largas distancias, utilizan bicicleta para 12-13 1.50 1.75 2.00 transportarse, ocupaciones con demandas 13-14 1.50 1.75 2.00 grandes de energía. Ejercicio o deporte 14-15 1.50 1.75 2.00 varias horas al día. 15-16 1.50 1.75 2.00 En personas con actividad mayor a la 16-17 1.50 1.75 2.00 ligera pero menor a la vigorosa se califica 17-18 1.45 1.70 1.95 como actividad moderada. Adulto 1.40 - 1.69 1.70-1.99 2.00-2.40 varón y mujer Para estimar el gasto de energía a partir de actividades El compendio de actividad física se específicas se determina por el consumo de oxígeno desarrolló para el uso en estudios metabolizado en el organismo. Para ello, se recurre a epidemiológicos para estandarizar la equivalentes metabólicos (METs por sus siglas en inglés). asignación de intensidad de diferentes El valor de un MET es igual a 1 kcal/kg de peso corporal actividades físicas con respecto a los actual por hora, que a su vez equivale a 3.5 ml METs. de oxígeno/kg de peso corporal/minuto en adultos. A El Dr. Bill Haskell de la Universidad de partir de esto se puede, entonces, calcular la energía Stanford conceptualiza el compendio gastada por actividades específicas para el adulto en kcal/ y desarrolla un documento, el cual seAinsworth/Haskell22 kg de peso/hora. Existen tablas que expresan en METs el utiliza por primera vez en el estudio gasto de energía por actividad física de 605 actividades SAFE (Survey of Activity, Fitness, and específicas. Exercise, 1987 a 1989, y desde entonces el compendio se utiliza en estudios donde APÉNDICE II

se asignan las unidades de intensidad de actividad física. La primera versión del compendio es de 1993. La actualización de esta versión se publicó en el año 2000. ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS 297 298 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Gasto de energía por efecto termogénico 0 a 5% para los lípidos y 20 a 30% para las proteínas;de los alimentos pero por convención, para todos los casos, se agrega un 10% sobre el GER cuando se consumen dietas mixtas.23El efecto termogénico de los alimentos (ETA), es parte Es importante considerar que algunos de los factoresconstitutiva de la termogénesis que determina cambios de AF ya lo incluyen, como los de RDA.en el GEB en respuesta a estímulos no asociados a laactividad muscular. Estos estímulos incluyen el consu- Gasto energético por estrés fisiológicomo de alimentos y la exposición a la temperatura am-biente; la termogénesis compromete dos componentes: Se identifica como estrés fisiológico a cualquier con-termogénesis obligatoria y facultativa. La termogénesis dición o estímulo que rompe la homeostasis del cuer-obligatoria representa la cantidad de energía necesaria po, incluyendo cirugías, trauma, fiebre, infecciones,para digerir, absorber y metabolizar los nutrimentos cáncer, VIH/sida y quemaduras. Cualquiera de lasincluyendo la síntesis y el almacenamiento de proteí- condiciones anteriores provoca hipermetabolismo enas, hidratos de carbono y lípidos. La termogénesis fa- hipercatabolismo, que se caracteriza por la pérdida decultativa representa el gasto del “exceso” de energía y tejido, con un balance negativo de nitrógeno, por loestá modulada por el sistema nervioso simpático.3 cual el individuo tiene mayor gasto energético y éste Por lo tanto, el ETA es el gasto energético asociado se debe agregar como porcentaje al GEB o multiplicaral consumo de alimentos por cualquier vía de adminis- como factor de estrés al GEB obtenido. Representa untración, incluyendo la enteral y parenteral, y se incre- cuarto elemento del GET, pero sólo en aquellos indi-menta después de las comidas reflejando el tamaño y viduos que muestran alguna de las condiciones que secomposición de las mismas, aumentando a su máximo exponen en el cuadro AII-3.aproximadamente una hora después de las comidas y En aquellas personas en que aplique el gasto por es-desapareciendo, virtualmente, cuatro horas después.4 trés fisiológico, se debe restar o sumar este porcentajeEl incremento depende de los nutrimentos consumi- de GEB de acuerdo a la condición presentada como sedos, variando de 5 a 10% para los hidratos de carbono, indica al inicio de este apéndice.

Cuadro AII-3. Factores de estrés fisiológico

Condición Factor de estrés fisiológico % GEB por estrés fisiológico Inanición moderada 0.85 × GEB −15% Posquirúrgico (sin complicaciones) 1.05 − 1.15 × GEB 5 a 15% Politraumatizado 1.4 × GEB 40% Peritonitis 1.05 − 1.25 × GEB 5 a 25% Sepsis 1.2 − 1.4 × GEB 20 a 40% Síndrome de respuesta inflamatoria 1.5 × GEB 50% sistémica Trauma esquelético 1.4 × GEB 40% Cáncer 1.10 − 1.5 × GEB 10 a 50% Quemaduras 1.50 − 2.10 × GEB 50 a 110% VIH/sida 1.4 − 1.8 × GEB 40 a 80% APÉNDICE II ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS 299

Gasto energético total (GET) Aunado a la medición del GET, se determinó la demanda energética para el crecimiento la cual repre-Para la determinación del GET, simplemente se debe- senta aproximadamente 35% del requerimiento ener-rán sumar los elementos constituyentes del mismo, tal gético durante los tres primeros meses de vida, 17% eny como se apuntó al inicio. Sin embargo, en algunos ca- los siguientes tres meses, 6% a los seis meses, y 3% a lossos los requerimientos energéticos diarios se publican 12 meses de edad. Esta adecuación energética para elya como un dato absoluto que incluye al GER, ETA y crecimiento disminuye gradualmente hasta aproxima-en algunos casos la AF; de ellos, los requerimientos pu- damente 2% al llegar al segundo año de vida, se mantie-blicados por la FAO/OMS 200121 se presentan en esta ne hasta la adolescencia en aproximadamente 1 a 2%,forma para el caso de los niños, los cuales se muestran y desaparece aproximadamente a los 20 años de edad.a continuación. La necesidad energética para el crecimiento tiene dos componentes: el primero es la energía necesaria para ■ Requerimientos energéticos para niños de cero a la síntesis de tejidos durante el crecimiento, la cual for- 12 meses de edad. ma parte del GET medido a partir de agua doblemente marcada. La segunda es la energía acumulada en los Estos requerimientos energéticos fueron calculados tejidos básicamente en forma de proteína y grasa, pora partir de la medición del GET y agregando la nece- ello al GET se le debe agregar esta necesidad energéti-sidad energética para el crecimiento; difieren de los ca. Esta determinación se basó en la evaluación de laestablecidos previamente (FAO/OMS, 1985)10 en que composición corporal de los niños a través de bioim-estos últimos fueron determinados con base en la ob- pedancia eléctrica, lo que permitió calcular la gananciaservación del consumo en niños que crecían normal- de proteína y grasa en el organismo de los niños y, amente debido a que no existían datos suficientes sobre partir de ello, determinar la cantidad de energía equi-su GET. valente para el acúmulo de estos elementos corporales. Para el establecimiento de los nuevos requerimien- En el cuadro AII-4 se presentan los requerimientostos energéticos, se tomaron como base trece estudios energéticos totales por día expresados en kilocaloríasutilizando la técnica de agua doblemente marcada por kilogramo de peso corporal, incluyéndose el GETque fueron realizados en 417 niños de entre cero has- más la energía necesaria para el acúmulo de proteína yta 12 meses de edad; los estudios fueron realizados en grasa corporal, subdivididos por sexo y de acuerdo alCanadá, Suecia, Reino Unido y Estados Unidos de tipo de lactancia (al seno materno o con sucedáneos deNorte­américa, en niños saludables, con un estado de leche materna).nutrición óptimo, nacidos a término, con un peso alnacer adecuado y su crecimiento siguió la curva re- ■ Requerimientos energéticos para niños y adoles-comendada por las curvas de crecimiento de la OMS; centes.esto permitió establecer unas recomendaciones con-gruentes con niños cuyo crecimiento fue óptimo y su Para este grupo de edad se utilizó la determinaciónestado de nutrición correcto. Aunado a estas medicio- del GET a partir de agua doblemente marcada, perones, en cuatro estudios se demostró que el GET en ni- aunado a estas determinaciones, se incluyeron las me-ños alimentados al seno materno era menor durante diciones del GET a partir de monitoreo de la frecuen-el primer año de vida en comparación con aquellos cia cardiaca minuto-a-minuto correlacionada con elniños alimentados con sucedáneos de leche materna, consumo de oxígeno; esta medición resultó compara-encontrándose en estos últimos un GET mayor de ble con los datos obtenidos a partir del agua doblemen-aproximadamente 12, 7, 6 y 3% a los 3, 6, 9 y 12 meses, te marcada o a partir de mediciones con calorimetría.respectivamente, pero al medirlos a los 18 y 24 meses EL GET se midió en 801 niños y 808 niñas de uno ala diferencia ya no estaba presente. dieciocho años de edad, utilizando ambas técnicas y 300 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Cuadro AII-4. Requerimientos energéticos diarios para niños de 0 a 12 meses de edad, alimentados al seno materno,o con fórmula y expresados en kilocalorías por kg de peso corporal por día21

Edad Alimentados al seno materno Alimentados con fórmula Todos (meses) Niños Niñas Promedio Niños Niñas Promedio Niños Niñas Promedio 1 106 99 102 122 117 120 113 107 110 2 98 95 97 110 108 109 104 101 102 3 91 90 90 100 101 100 95 94 95 4 79 80 79 86 89 87 82 84 83 5 79 79 79 85 87 86 81 82 82 6 78 79 78 83 85 84 81 81 81 7 76 76 76 81 81 81 79 78 79 8 77 76 76 81 81 81 79 78 79 9 77 76 77 81 81 81 79 78 79 10 79 77 78 82 81 81 80 79 80 11 79 77 78 82 81 81 80 79 80 12 79 77 78 82 81 81 81 79 80Adaptado de FAO/WHO/UNU.21

provenientes de estudios realizados en Estados Unidos considera para los niños y adolescentes que caminande Norteamérica y Reino Unido principalmente, pero grandes distancias todos los días o que usan bicicletase incluyeron también estudios que se llevaron a cabo para transportarse, se involucran en ocupaciones queen Canadá, Dinamarca, Italia, Suecia, Brasil, Chile, Co- requieren alto gasto de energía, o realizan tareas delombia, Guatemala y México. gasto energético alto todos los días o practican algún La necesidad energética por el crecimiento consi- deporte o ejercicio por varias horas la mayoría de losderó los mismos elementos antes mencionados, por lo días de la semana. La categoría moderada se establececual fue determinada para este grupo de edad. para los niños o adolescentes cuya actividad física es En el caso de los niños a partir de los cinco años de más extenuante que la ligera, pero no tan demandanteedad y los adolescentes debieron dividirse de acuerdo como la vigorosa.a la actividad física que realizaban como parte de sus En el cuadro AII-5 se presentan los requerimientosestilos de vida, considerándose para ello tres catego- energéticos totales por día, expresados en kilocaloríasrías de actividad física (ligera, moderada o vigorosa). por kilogramo de peso corporal, incluyéndose el GETDefiniéndose de esta forma que un estilo de vida ligero más la energía necesaria para el acúmulo de proteína yimplica a los niños o adolescentes que todos los días grasa corporal, subdivididos por sexo y de acuerdo alpasan varias horas en la escuela o en ocupaciones se- tipo de actividad física habitual.dentarias, no practican ejercicio o deportes físicos demanera regular, generalmente utilizan vehículos demotor para su transportación, y la mayor parte de su Conclusionestiempo libre la ocupan en actividades que requierenpoco esfuerzo físico tales como ver la televisión, leer, Determinar el GET del individuo requiere que el nutrió-usar computadoras o jugando pero sin desplazamiento logo decida la fórmula que utilizará dependiendo de lafísico. Un estilo de vida con esfuerzo físico vigoroso se condición del sujeto. No pueden establecerse fórmulas APÉNDICE II ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS 301

Cuadro AII-5. Requerimientos energéticos diarios para niños y adolescentes de 1 a 18 años de edadcon tres grados de actividad física habitual21

Actividad física Edad Niños Niñas años Ligera Moderada Pesada Ligera Moderada Pesada (kcal/kg/día) (kcal/kg/día) (kcal/kg/día) (kcal/kg/día) (kcal/kg/día) (kcal/kg/día) 1-2 nd 82 nd nd 80 nd 2-3 nd 84 nd nd 81 nd 3-4 nd 80 nd nd 77 nd 4-5 nd 77 nd nd 74 nd 5-6 nd 74 nd nd 72 nd 6-7 62 73 84 59 69 80 7-8 60 71 81 57 67 77 8-9 59 69 79 54 64 73 9-10 56 67 76 52 61 70 10-11 55 65 74 49 58 66 11-12 53 62 72 47 55 63 12-13 51 60 69 44 52 60 13-14 49 58 66 42 49 57 14-15 48 56 65 40 47 54 15-16 45 53 62 39 45 52 16-17 44 52 59 38 44 51 17-18 43 50 57 37 44 51Adaptado de FAO/WHO/UNU.21

“ideales”, dado que cada una de ellas presenta fortale- energético es igual al consumo. Los incrementos ozas y limitaciones; por ello deben considerarse las si- pérdidas de peso representan equilibrios positivosguientes pautas o consideraciones generales: y negativos de energía, respectivamente. ■ Es importante considerar que los cambios rápidos ■ Si el consumo energético es consistentemente de peso corporal a menudo se deben a fluctuacio- alto o bajo con respecto al requerimiento del in- nes en el contenido de líquidos en el organismo, dividuo, debe esperarse un cambio en las reservas y no por cambios en el equilibrio energético. Por energéticas corporales. Si el desequilibrio entre el lo que resulta importante evaluar la composición consumo y el gasto continúa por periodos largos, corporal del individuo, ya que el costo energético ocurrirán cambios en el peso y composición cor- del incremento o pérdida de peso debe considerar- porales y se afectará de manera adversa el estado se en relación con la cantidad de energía presente de salud del individuo.4 en los tejidos, encontrándose que un kilogramo ■ La conservación del peso corporal durante un pe- de tejido adiposo representa, teóricamente, 6 000 riodo determinado se considera un indicador de kcal, mientras que un kilogramo de tejido muscu- equilibrio energético. Esto significa que el aporte lar equivale a 2 500 kcal. 302 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

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Glosario

A Anorexia nerviosa2,5 Trastorno de la conducta alimentaria de origen emo- cional; se caracteriza por temor obsesivo a subir deAcantosis nigricans1 peso, caquexia, amenorrea y distorsión de la imagenDermatosis benigna que se caracteriza por mostrar piel corporal que se traduce en rechazo al alimento. Es másoscura, gruesa y aterciopelada en las áreas de flexión y frecuente en mujeres jóvenes.pliegues del cuerpo. SUS CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS SON:Acidosis1 a) Rechazo a mantener el peso corporal igual o porDisminución de la reserva alcalina, con aumento de encima del valor mínimo normal considerando lahidrogeniones en la sangre y los tejidos. edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior a 85% del esperado, o fracaso enAlergia alimentaria2 conseguir el aumento de peso normal durante elReacción del sistema inmune a los alimentos o sus periodo de crecimiento, dando como resultado uncomponentes, que obedece a una susceptibilidad indi- peso corporal inferior a 85% del peso esperado).vidual. b) Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obe- so, incluso estando por debajo del peso normal.Alimentación endovenosa3 c) Alteración de la percepción del peso o la siluetaProvisión de nutrimentos por vía intravenosa. Puede corporales, exageración de su importancia en laser central o periférica. autoevaluación o negación del peligro que com- porta el bajo peso corporal.Alimentación enteral3 d) En las mujeres pospuberales, presencia de ameno-Método de alimentación que implica el uso del tubo rrea; p. ej., ausencia de al menos tres ciclos mens-digestivo para la administración de nutrimentos a tra- truales consecutivos. (Se considera que una mujervés de una sonda sin emplear la vía oral. presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormona-Alimentario2 les, p. ej., con la administración de estrógenos.)Referente a la alimentación. ESPECIFICAR EL TIPO:Alimento sucedáneo2 a) Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexiaAlimento que se utiliza como sustituto completo o nerviosa, el individuo no recurre regularmente aparcial del alimento al que se parece. atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).Anorexia2,4 b) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodioFalta o pérdida de apetito o hambre. Puede ser causada de anorexia nerviosa, el individuo recurre regu-por enfermedades, medicamentos, y/o depresión. larmente a atracones o purgas (p. ej., provocación

303 304 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o de las personas ingerirían en un periodo de tiempo enemas). similar y en las mismas circunstancias, y 2) sen- sación de pérdida de control sobre la ingesta delAntropómetro6 alimento (p. ej., sensación de no poder parar deAparato de medición que se utiliza para medir alturas comer o no poder controlar el tipo o la cantidad dey longitudes totales o de segmentos corporales en for- comida que se está ingiriendo).ma directa, diámetros óseos grandes, así como la esta- b) Conductas compensatorias inapropiadas, de mane-tura del individuo sentado. ra repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes,Apetito1 diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejer-Deseo de comer, placentero, consciente, generalmente cicio excesivo.específico y relacionado con experiencias sensoriales, c) Los atracones y las conductas compensatorias in-gustativas y olfatorias anteriores. apropiadas tienen lugar, como promedio, al me- nos dos veces a la semana durante un periodoAscitis1 de 3 meses.Exceso de líquido en la cavidad peritoneal. d) La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.Ateroesclerosis3 e) La alteración no aparece exclusivamente en elEnfermedad caracterizada por engrosamiento y este- transcurso de la anorexia nerviosa.nosis de las paredes arteriales a causa de inflamacióny acumulación de colesterol, células de músculo liso ESPECIFICAR TIPO:y fibroblastos debajo de la capa más interna de las ar- a) Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia ner-terias. viosa, el individuo se provoca regularmente el vó- mito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.Autismo7 b) Tipo no purgativo: durante el episodio de buli-Estado en que el sujeto es dominado por tendencias de mia nerviosa, el individuo emplea otras conductaspensamiento o conductas subjetivas y centradas en él compensatorias inapropiadas, como el ayuno o elmismo. ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.BBulimia nerviosa2,5 CTrastorno de la conducta de origen emocional carac-terizado por el consumo de grandes cantidades de Caquexia3,7alimento de manera incontrolable y recurrente (atra- Estado profundo e intenso de un trastorno constitu-cones), pérdida moderada o nula de peso e hiperacti- cional. Mala salud general y desnutrición. Pérdida devidad física. peso y disminución de las reservas de grasa y músculo.

SUS CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS SON: Caries3 a) Presencia de atracones recurrentes. Un atracón Enfermedad infecciosa bucal en la que el ácido pro- se caracteriza por: 1) ingesta de alimento en un ducido por bacterias, al alimentarse de hidratos de corto espacio de tiempo (p. ej., en un periodo de carbono, los fermenta y desmineraliza el esmalte, pro- 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría vocando la destrucción de la estructura del diente. GLOSARIO 305

Cetoacidosis7 Diarrea1,3Acidosis acompañada de acumulación de cuerpos ce- Síntoma clínico caracterizado por cambios en el volu-tónicos en los tejidos y líquidos corporales, como suce- men, frecuencia y consistencia líquida anormales dede en caso de acidosis diabética. las heces.

Cirrosis3,7 Disfa*gia1Hepatopatía caracterizada por pérdida de la arquitec- Dificultad para deglutir o tragar alimentos, provocadatura microscópica lobulillar normal. Necrosis difusa por la obstrucción mecánica del esófa*go o por trastor-y regeneración del hígado que potencia la formación nos motores de la faringe o esófa*go que impiden pro-de tejido fibroso que altera la estructura hepática nor- pulsar el bolo por el esófa*go.mal.

Contractura7 EEstado de alta resistencia fija al estiramiento pasivo de Edema1un músculo que resulta de fibrosis de los tejidos quedan sostén a los músculos o articulaciones, o de tras- Aumento patológico del líquido intersticial que pro-tornos de las fibras musculares. duce una hinchazón localizada o difusa, resultante del acúmulo del componente extravascular del líquido ex-Corticoesteroides7 tracelular en un órgano o tejido.Cualquier esteroide elaborado por la corteza suprarre- Edulcorantes sintéticos8nal, excepto las hormonas sexuales, como respuesta a Son sustancias orgánico-sintéticas que pueden susti-la liberación de corticotropina por la hipófisis o cua- tuir parcial o totalmente el dulzor de los edulcoranteslesquiera de los equivalentes sintéticos de estos este- naturales.roides. Electrólito1D Cualquier sustancia que en una disolución acuosa o en estado líquido (por arriba de su punto de fusión), se encuentra en forma disociada, es decir, que se puedeDensidad energética2 separar en partículas con carga positiva (cationes comoEn forma figurada, significa la cantidad de energía Na+, K+, Mg+) o carga negativa (aniones como Cl-,contenida en determinado volumen o cantidad de un CO3H-, COH-). Los electrólitos son constituyentes dealimento o de la dieta. A mayor contenido energético los fluidos corporales y de las células del organismo, ypor gramo de producto, mayor es la densidad ener- se encargan de mantener parte de la homeostasis.gética. Encefalopatía hepática3Deshidratación7 Síndrome clínico caracterizado por la afectación delEstado que resulta de la pérdida excesiva de agua cor- estado mental, alteraciones neuromusculares y altera-poral. ción del estado de conciencia.

Diálisis3 Enfermedad celiaca3Método de eliminación de residuos de la sangre en la Trastorno inflamatorio del intestino delgado debido aque éstos son extraídos mediante difusión, pasando al una respuesta autoinmunitaria inadecuada, mediadadializado a través de la membrana del peritoneo o por por linfocitos T frente a la ingestión de gluten por per-hemodiálisis. sonas con predisposición genética. 306 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Enfermedad de Addison7 Estado de nutrición2Hipofunción de glándulas suprarrenales caracterizada Circunstancia en la que se encuentra la nutrición de unpor pigmentación bronceada de la piel, postración gra- individuo en un momento determinado. Es dinámicove, anemia progresiva, presión arterial baja, diarrea y y se puede estimar si se combinan varios indicadores.trastornos digestivos. Es equivalente a estado nutricio.

Enfermedad de Crohn3 Esteatorrea1Enfermedad inflamatoria granulomatosa crónica de Presencia de materia grasa en las heces como conse-etiología desconocida, localizada ya sea en la región del cuencia de un déficit de lipasa o por malabsorción in-intestino delgado o del grueso, o de ambos. Provoca testinal.diarrea, estenosis, fístulas y malabsorción. Estreñimiento1,3,13Enfermedad de Paget 7 Trastorno caracterizado por la presencia de heces pocoOsteítis deformante. Inflamación del hueso. frecuentes o duras o la dificultad para expulsarlas. Pue- de implicar dolor durante el paso, incapacidad paraEnfermedades periodontales3 evacuar, acompañado de pujo y tenesmo.Enfermedades infecciosas bucales caracterizadas por Exactitud o validez10,12inflamación y destrucción del aparato de fijación delos dientes. Define qué tan cercano es el resultado de una medición al valor verdadero y real; cuando es posible, se compa-Error aleatorio9,10 ra con el estándar de oro.Es aquel que se produce de manera implícita e inevitable.Ocurre al azar o por casualidad y se caracteriza por re- Fducir la precisión. Existen tres tipos: variación biológicaindividual, error en el muestreo y error en la medición. Falso negativo (resultado falso negativo en una prueba)12,14,15Error sistemático10,11 Resultado que indica que una persona no padece unaEs el que se presenta en todas las mediciones de una determinada enfermedad o afección cuando, en rea-misma magnitud y reduce la exactitud de la misma, lidad, la padece; es decir, el resultado de la prueba lomas no la precisión. Este error puede deberse a defectos excluye erróneamente de un diagnóstico específicoen el instrumento de medición, errores en el protoco- (cuadro G-1).lo de medición, errores del observador, sesgo analíticoque sobre o subestima los resultados, etc. El error sis- Falso positivo (resultado falso positivo en unatemático puede prevenirse. También se le llama sesgo. prueba)12,14,15 Resultado que indica que una persona padece una en-Especificidad10,12 fermedad o afección determinada cuando, en realidad,Característica de una prueba que identifica y clasifi- no la padece; es decir, el resultado de la prueba lo in-ca a aquellas personas que realmente no padecen una cluye erróneamente en un diagnóstico específico (cua-determinada enfermedad o afección, es decir, a los in- dro G-1).dividuos sanos. En el caso de la nutrición puede serdetectar a las personas que realmente no están desnu- Gtridas o no presentan cierta deficiencia o exceso, etc. Sedefine así: (verdaderos negativos)/(verdaderos negati- Gingivitis7vos + falsos positivos) (cuadro G-1). Inflamación de las encías. GLOSARIO 307

H que mantienen su integridad anatómica y funcional, lo cual se denomina hiperplasia fisiológica.Hábitos alimentarios o de alimentación2Conjunto de conductas adquiridas por un individuo Hipocalcemia1a través de la repetición de actos en cuanto a la selec- Disminución del contenido de calcio en el suero.ción, la preparación y el consumo de alimentos. Loshábitos alimentarios se relacionan principalmente Hipofosfatemia1con las características sociales, económicas y cultura- Nivel anormalmente bajo de fósforo en el suero.les de una población o región determinada. Los hábi-tos generalizados de una comunidad suelen llamarse Hipopotasemia1costumbres. Se refiere a la cantidad de potasio en la sangre por de- bajo de lo normal.Hambre1Sensación visceral independiente de la voluntad, bioló- Hipotiroidismo1gica e indiscriminada. Disminución patológica de la función tiroidea.Hipercalcemia1Aumento de la concentración de calcio en el suero san- Iguíneo por arriba del límite normal. Induración12Hipercalciuria 1 Proceso de tornarse firme; endurecimiento.Aumento de la eliminación de calcio por la orina arri-ba de los valores de referencia. In vitro12 Se refiere a procesos o reacciones que ocurren en unHipercatabolismo4 ambiente artificial, como un tubo de ensayo o medioDestrucción excesiva de materiales de reserva hística de cultivo.o celular al grado que los nutrimentos se agotan a unritmo anormalmente rápido. In vivo12 Se refiere a procesos o reacciones que ocurren en unHiperfosfaturia1 ser viviente.Elevación de los niveles de fosfato en la orina por arri-ba de los valores de referencia. LHipernatremia1Elevación de sodio en el suero por arriba de los valores Laxante4de referencia. Agente que favorece la evacuación intestinal al aumen- tar la masa fecal, reblandecer las heces o lubricar laHiperpotasemia1 pared intestinal.Elevación de la concentración de potasio en el torrentesanguíneo a nivel más alto de lo normal. Leucemia1,4 Proliferación maligna de células hematopoyéticas.Hiperplasia1 Tipo de cáncer de la sangre por proliferación de leu-Es el aumento en la producción de células en un órgano cocitos y disminución en la producción de eritro­o tejido normal, debido a la multiplicación de células citos. 308 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

N Osteoporosis1,3 Atrofia ósea mixta muy frecuente caracterizada por la reducción de la masa o del volumen del tejido óseo conNefrosis7 relación al volumen o masa del hueso anatómico; laCualquier enfermedad del riñón caracterizada por le- pérdida de tejido óseo no logra soportar las tensionessiones degenerativas de túbulos renales, albuminuria y normales y se puede producir una fractura.disminución de albúmina sérica.

Neutropenia7 PDisminución en el número de leucocitos neutrófilosen sangre. Plasma sanguíneo12 Fracción líquida y acelular de la sangre. Está compues-Nutricio(a)2 to por agua (90%) y múltiples sustancias disueltas enRelativo a la nutrición. ella, como proteínas, hidratos de carbono y lípidos, así como metabolitos.Nutrición2Originalmente, sinónimo de alimentación pero, en su uso Posición de decúbito1técnico actual, se reconoce como el conjunto de procesos Posición de un individuo que reposa sobre una super-biológicos, psicológicos y sociológicos involucrados en la ficie horizontal. Decúbito dorsal o supino (recostadoobtención, asimilación y metabolismo de los nutrimen- sobre el dorso), decúbito lateral derecho o izquierdotos por el organismo. La nutrición es fundamentalmente (recostado sobre el lado derecho o izquierdo), decúbitoun proceso celular que ocurre en forma continua y está ventral o prono (boca abajo sobre el abdomen).determinado por la interacción de factores genéticos yambientales; entre estos últimos se destacan la alimenta- Posición supina1,7ción y factores de tipo físico (clima, altitud, etc.), biológi- Que se encuentra con la cara hacia arriba. Posición deco, psicológico y sociológico. La suma e interacción de la decúbito apoyando el cuerpo sobre el plano horizontalnutrición de los diferentes tejidos constituye la nutrición por su parte posterior (boca arriba apoyado sobre es-del individuo, y de la misma manera el concepto puede palda y glúteos).ampliarse a la nutrición de una comunidad o de un país,al integrar la nutrición de los individuos. Precisión10,16 Define el grado al cual el resultado obtenido en unaNutriología2 prueba o medición realizada en las mismas condicio-Tratado o estudio de la nutrición. No confundirla con nes se repite; se refiere a obtener los mismos resultadosnutrición, dado que ésta es su objeto de estudio. cada vez que se realiza la prueba. También se puede llamar repetitividad. Es por ello que se recomienda te-Nutriólogo(a)2 ner duplicados.Profesional que se dedica al estudio, investigación yaplicación de la ciencia de la nutrición. Proteína C reactiva7 Globulina que es indicadora sensible de inflamaciónO de origen infeccioso o no.

Osteomalacia7 Proteínas de fase aguda3Trastorno caracterizado por ablandamiento de los Proteínas secretoras del hígado que se alteran en res-huesos. puesta a lesiones o infecciones. GLOSARIO 309

S hiperlipidemias. Resultado de lesiones en glomérulos renales que dan lugar a pérdida importante de proteí-Sensibilidad10,12 nas en orina.Característica de una prueba que identifica y clasifica a Síntomas17las personas que realmente padecen una enfermedad o Son aquellos cambios que el paciente expresa sentir.afección determinada, cuando su objetivo era identifi- Proporcionan información de tipo subjetiva.carlos. En el caso de la nutrición puede referirse a de-tectar a las personas que realmente están desnutridas opresentan cierta deficiencia o exceso, etc. Se define así: Suero12(verdaderos positivos)/(verdaderos positivos + falsos Porción líquida de la sangre, remanente del plasma ynegativos) (cuadro G-1). posterior a la extracción de los factores de coagulación de la sangre.Sepsis1,3Respuesta sistémica a un agente infeccioso identifica- Tble. Situación clínica grave con manifestaciones sisté-micas de infección. Tenesmo1 Sensación de deseo continuo, generalmente impro-Signos17 ductivo, de orinar o defecar.Los signos son cambios observables en el estado del pa-ciente. Constituyen datos objetivos. VSíndrome de Cushing7Trastorno que se caracteriza por hiperadrenocorticismo Verdadero negativo10resultante de neoplasia de la corteza suprarrenal o exce- Resultado que identifica a la persona que realmente nosiva, y administración prolongada de glucocorticoides. presenta una enfermedad o afección.

Síndrome nefrótico4 Verdadero positivo10Antes nefrosis. Grupo de síntomas caracterizados por Resultado que identifica a la persona que realmenteproteinuria importante, hipoalbuminemia, edema e presenta una enfermedad o afección.

Cuadro G-1. Definición de sensibilidad y especificidad

Resultados Prueba diagnóstica Positivos Negativos Total Positivos Verdadero Falso A+B positivo positivo (A) (B) Negativos Falso Verdadero C+D negativo negativo (C) (D) Total A+C B+D Sensibilidad = A/(A + C). Especificidad = D/(B + D). 310 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

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Siglas, acrónimos y unidades

ACT agua corporal total HC o HdC hidratos de carbonoADA Asociación Americana de Dietética ICC índice cintura-cadera (American Dietetic Association) ICT índice creatinina tallaAEC agua extracelular IDR ingestión diaria recomendadaAIC agua intracelular IDS ingestión diaria sugeridaAMB área muscular del brazo IMC índice de masa corporalAMDR intervalos aceptables de distribución de macronutrimentos (Accepted Macro- INEGI Instituto Nacional de Estadística, nutrient Distribution Ranges) Geografía e InformáticaATP panel para el tratamiento de adultos Kg kilogramos del Programa Nacional de Educación kg/L kilogramos por litro sobre Colesterol de Estados Unidos (Adult Treatment Panel of the National L litros Cholesterol Education Program) Líp lípidosBIE bioimpedancia eléctrica MCT masa corporal totalcAMB área muscular del brazo corregida MET equivalentes metabólicos (MetabolicCB circunferencia del brazo Equivalents)CCI coeficiente de correlación intraclase meq miliequivalentesCFCA cuestionaro de frecuencia de consumo meq/kg miliequivalentes por kilogramo de alimentos meq/L miliequivalentes por litroD densidad corporal mg miligramoDA diario o registro de alimentos mg/dl miligramos por 100 ml (1 decilitro)DH perfil de dieta habitualDXA absorciometría de doble fotón ml mililitro

ETA efecto termogénico de los alimentos MG masa grasaGEB gasto energético basal MLG masa libre de grasaGER gasto energético en reposo mm milímetrosGET gasto energético total mmol milimolesHb A1c hemoglobina glucosilada A1c mmol/kg milimoles por kilogramo

311 312 EL ABCD DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

mmol/L milimol por litro pmol/L picomol por litroMMT masa muscular total Prot. proteínasNHANES Encuesta Nacional de Salud y Nutri- PyM diario o registro de alimentos de pesos ción de Norteamérica (National Health y medidas and Nutrition Examination Survey) R24 h recordatorio de 24 horasng/ml nanogramo por mililitro t/e índice talla/edad o estatura para la edadnmol/L nanomol por litro T3 triyodotironinaNOM Norma Oficial Mexicana T4 tiroxinaOMS Organización Mundial de la Salud TSH tirotropina u hormona estimulantePCB pliegue cutáneo bicipital de tiroidesPCSe pliegue cutáneo subescapular TRH hormona liberadora de tirotropinaPCSi pliegue cutáneo suprailiaco U/L unidades por litroPCT pliegue cutáneo tricipital μmol/L micromol por litroPDA pletismografía por desplazamiento μg/L microgramo por litro de aire μg/ml microgramo por mililitrop/e índice peso para la edad μU/L microunidades por litrop/t índice peso para la talla o estatura USDA Departamento de Agricultura de Esta-% PH porcentaje de peso habitual dos Unidos (US Department of Agricul- ture)% PT porcentaje de peso teórico o peso rela- tivo VET valor energético total 313 ÍNDICE ALFABÉTICO

Índice alfabético

Nota: los números de página seguidos de c se refieren a cuadros, y los seguidos de f indican figuras.

A café, 234c café con leche, 234cAbsorción de lípidos, trastornos de la, 205c coctel de frutas, 234cAbuso del alcohol, 206 dulces, 234cAcantosis nigricans, 223 sincronizada, 234cAcceso limitado a los alimentos, 279c ¿retrospectivos/prospectivos?, 229cAccidente(s), cerebrovascular, 256 diagnóstico dietético, 249 de tráfico de vehículos de motor, 226 diferentes abordajes de la evaluación dietética, 228Ácido, fólico, 187, 188, 197c métodos clásicos, 228 gamma-carboxiglutámico, 188 interpretación de la información dietética, 239 metilmalónico, 187 cualitativa, 241 pantoténico, 179 ejemplo de réplicas plásticas de alimentos, 242f xanturénico, 187 plato del bien comer, 242fActividad física, 279c recomendaciones energéticas y nutrimentales, 243Adult Nutrition Screening and Assessment, 13c limitaciones de los métodos de evaluación de la, 226-228AF. Véase Actividad física alimentación variable, 226Agresiones, 226 calidad de las instrucciones, 227Agua corporal total, 65 capacitación del entrevistador, 227Alanina aminotransferasa, 266 compromiso, 226Albúmina, 178 condiciones del individuo, 227Alcohol, síndrome de dependencia del, 126 disponibilidad de alimentos, 227Alcoholismo, 221, 256, 268 escolaridad, 226Alimentación: estrategias de evaluación, 225-252 estimación de porciones, 228 clasificación de los métodos de evaluación dietética, 228- hábitos, gustos y costumbres, 227 249 memoria, 226 ¿cuantitativo/cualitativo?, 229c selección del método, 227 ¿dieta actual/dieta habitual?, 229c objetivos de la evaluación dietética, 225-226 perfil de dieta habitual, 228c, 229 causas de muerte en el mundo. OMS, 2007, 225, 225c recordatorio de 24 h (R24h), 228c, 230, 233c accidentes de tráfico, 225c detalle y revisión, 234 cáncer de tráquea, bronquios y pulmón, 225c diario o registro de alimentos y bebidas, 237 enfermedad(es), cerebrovasculares, 225c diario o registro de pesos y medidas, 237 coronarias, 225c frecuencia de consumo de alimentos, 235 diarreicas, 225c lista de alimentos olvidados, 232, 232c, 233c pulmonar obstructiva crónica, 225c lista rápida de alimentos y bebidas, 232, 232c infecciones respiratorias, 225c revisión final, 235 premadurez y bajo peso al nacer, 225c tiempo y ocasión, 233, 234c tuberculosis, 225c

313 314 ÍNDICE ALFABÉTICO

Alimentación: estrategias de evaluación (cont.) enfermedad, 9f objetivos de la evaluación dietética (cont.) estrés fisiológico, 9f causas de muerte en el mundo. (cont.) incremento de pérdidas, 9f VIH/sida, 225c infección, 9f causas de muerte en México, 225, 226c no permitidos, 25c accidentes de tráfico de vehículos de motor, 226c permitidos, 25c agresiones, 226c requerimientos de nutrimentos, 9f anemias, 226c utilización disminuida, 9f bronquitis crónica y la no especificada, 226 Amenorrea, 20 desnutrición y otras deficiencias nutricias, 226 Aminoácido 3-metil histidina, 176 diabetes mellitus, 226c Anemia(s), 266, 269 enfermedad(es), cerebrovasculares, 226c macrocítica, 198 del corazón, 226c perniciosa, 187, 188c hígado, 226c por deficiencia de hierro, 188 infecciosas intestinales, 226c por enfermedad crónica, 198 por virus de la inmunodeficiencia, 226c Anorexia, 18c pulmonares obstructivas crónicas, 226c Antropometría, 21, 29-69, 258 influenza y neumonía, 226c composición corporal, 29, 31, 258 insuficiencia renal, 226c determinación del peso, 258 lesiones autoinfligidas intencionalmente, 226c circunferencia de la pantorrilla, 259 malformaciones congénitas, deformidades y, 226c determinación de la talla, 33 septicemia, 226c equilibrio energético y nutrimental, 29 síndrome de dependencia del alcohol, 226c métodos y técnicas para determinar la, 34c tumores malignos, 226c diagnóstico, 68Alimentación variable, 226 ecuaciones para determinar la densidad corporal, 58cAlimentos, absorción inadecuada, 9f en la evaluación de las dimensiones físicas, 34 consumo inadecuado, 9f equipo, 36 cuestionario de frecuencia de consumo de, 235-237 báscula electrónica o mecánica, 36 ¿cómo se aplica?, 237 cinta, 36 consideraciones adicionales, 273 estadímetro o infantómetro, 36 ¿en qué consiste?, 237 plicómetro, 36 ¿qué información aporta?, 237 errores en el observador, 35 disponibilidad de nutrimentos, 9f exactitud o validez, 35 en México, 233, 239, 241 precisión o confiabilidad, 35 almuerzo, 233 evaluación, 39-48, 67 botana, 233 masa corporal total en adultos, 46 café, 233 aumento de peso en embarazo, 52 cena, 233 circunferencia del brazo, 51 colación, 233 determinación de la complexión, 46 comida, 233 circunferencia de la muñeca, 47 desayuno, 233 estatura en centímetros, 47 “echar un taco”, 233 determinación del índice de, 49 “entre comidas”, 233 masa grasa, 52-55 itacate, 233 área muscular de las extremidades, 63 merienda, 233 cintura-cadera, 66 refrigerio, 233 diabetes mellitus, 54 tentempié, 233 dislipidemias, 54 “un antojo”/“un gusto”, 233 enfermedades cardiovasculares, 54 ÍNDICE ALFABÉTICO 315

evaluación de pliegues cutáneos, 55 de crecimiento para Estados Unidos, 2000, 72 ginecoide y androide, 54 Medición del Cambio del Estado Nutricional, 71 hipertensión arterial, 54 NCHS-OMS, 73 obesidad, 54 Organización Mundial de la Salud, 1983, 71 terapia alimentaria o nutricia, 52 para adultos, 73 masa libre de grasa, 61 para ancianos, 74 peso habitual, 48 para el crecimiento de los niños, de la OMS 2006, 72 porcentaje de peso habitual, 48 escolares y adolescentes de la OMS 2007, 73 desnutrición leve –1er. grado, 48 para niños de 0 a 5 años de edad, 73 desnutrición moderada –2o. grado, 48 técnicas de medición, 36-39 desnutrición severa –3er. grado, 48 anchura del codo, 37 peso mínimo de sobrevivencia, 48 circunferencia, abdomen, 39 porcentaje de peso teórico o relativo (% PT), 48 brazo, 38 rango de peso saludable, 51 cadera, 39 masa corporal total en niños y adolescentes, 40 cefálica, 38 detección de sobrepeso y obesidad, 67 cintura, 38 fuentes de error, 34 muñeca, 37 cantidad medida, 34 estatura, 36-37 función matemática, 34 longitudes, 37 índice de masa corporal (IMC), niñas y adolescentes, 116 panículos adiposos, 35 5 a 19 años, 119-124c perímetros o circunferencias, 35 nacimiento a, 13 semanas, 116 peso, 36 24 meses de edad (2 años), 116-117c pliegue cutáneo, bicipital, 37 24 a 60 meses de edad (2 a 5 años), 117c suprailiaco, 38 niños y adolescentes, 124c tricipital, 37 5 a 19 años, 127-132c Apatía, 211, 220 nacimiento a, 13 semanas, 124-125c Apetito, deficiente, 214 24 meses (2 años), 125c disminución, 205 24 a 60 meses (2 a 5 años), 126c incremento, 205 índice de pliegue cutáneo subescapular, mujeres: 18 a pérdida del, 223 74.9 años, 163-164 Apoyo nutricio, 277c niñas de 3 a 60 meses (5 años), 151 Arriboflavinosis, 214 niñas y adolescentes: 5 a 17.9 años, 150-151 Asociación Americana de Dietética (American Dietetic As- niños de 3 a 60 meses (5 años), 151-152 sociation), 15 5 a 17.9 años, 153 Aspartato aminotransferasa, 266 varones: 18 a 74.9 años, 166, 167 ASPEN Standards for Specialized Nutrition Support (SNS) for índice de pliegue cutáneo tricipital, en el anciano, Hospitalized Pediatric Patients, 13c mujeres: 65 a 90 años, 163 Aumento involuntario de peso, 278c varones: 65 a 90 años, 166 Autocuidado, imposibilidad o falta de disposición para el, mujeres: 18 a 74.9 años, 162 279 niñas y adolescentes: 5 a 17.9 años, 150-151 3 a 60 meses (5 años), 148-150 B niños y adolescentes: 5 a 17.9 años, 158 3 a 60 meses (5 años), 156-157 Bajo peso, 275 varones: 18 a 74.9 años, 165, 167 Balance de nitrógeno, 175 tablas de referencia, 71-172 Bandera, signo de, 211 Centro para la Prevención y Control de Enfermedades, 72 Báscula electrónica o mecánica, 36 consideraciones generales para la utilización de las, 74 Beriberi, húmedo, 214, 219, 220 316 ÍNDICE ALFABÉTICO

Beriberi, húmedo (cont.) circunferencia de la pantorrilla, 259 infantil, 214 equilibrio energético y nutrimental, 29 seco, 214 métodos y técnicas para determinar la, 34cBertha Burke, 237 modelos de, 29Betacaroteno, exceso de, 211 Compromiso, 226Bilirrubina total, 266 Condiciones del individuo, 244Biotina, 182, 182c Conjuntivas, bulbares inflamadas y opacas, 212cBoca seca, 19c pálidas, 212cBronquitis crónica y la no especificada, 226c Conocimientos y creencias, 276, 279c Consulta, datos del paciente y motivo de la, 203C Consumo, deficiente de, energía, 277c sustancias bioactivas, 277cCabello, 223 excesivo de, alcohol, 277c cambios, 221 energía, 277c despigmentado, 220 sustancias bioactivas, 277c quebradizo, 220 Crecimiento, insuficiente, 221 signo de bandera, 219 Cretinismo, 214Calidad de las instrucciones, 227 Cuenta, de eritrocitos, 197, 198Calidad de vida deficiente respecto de la nutrición, total de linfocitos, 186 279c Cuestionario de frecuencia de consumo de, 235-237Cameron Chumlea y col., 46, 47 ¿cómo se aplica?, 237Cáncer, 256c consideraciones adicionales, 273Cáncer de tráquea, 225 ¿en qué consiste?, 237Capacitación del entrevistador, 227 ¿qué información aporta?, 237Caquexia, 256cCarencia de piezas dentales, 17 DCasanueva y col., 53Casillas y Vargas, 1980, 71 Densidad corporal, métodos y técnicas, 34cCeguera nocturna, 212c, 214 Dermatitis pelagrosa, 211c, 214, 215fCentesis, 206 Deshidratación, 256cCFCA. Véase Cuestionario de frecuencia de consumo de ali- Desmedro, 219 mentos Desnutrición, 256c, 257cCinc, 180 crónica, 45Cirrosis, 256c infantil, 220cCirugía bariátrica (derivación gástrica en Y de Roux), 18c aguda, 219cClasificación de la desnutrición infantil, 220c crónica, 219c aguda, 219c agudizada, 219c crónica, 219c grave, 220c agudizada, 219c moderada, 220c grave, 220c normal, 220c moderada, 220c severa, 219c, 220c normal, 220c intrahospitalaria, 272 severa, 219c, 220c leve –1er. grado, 44Cobre, 179, 189 moderada, 48, 50Coiloniquia, 211 2o. grado, 44Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), 16 riesgo, 51Composición corporal, 29, 258 severa, 48, 50 determinación del peso, 258 3er. grado, 44 ÍNDICE ALFABÉTICO 317

tipo marasmo-kwashiorkor, 221 consumo deficiente, 277c y otras deficiencias nutricias, 226 consumo excesivo, 277cDesoxiuridina, prueba de supresión de, 188 adecuación del consumo de sustancias bioactivas, 277cDetermine Your Nutritional Health, 13c deficiente, 277cDiabetes, 269c, 270, 271 excesivo, 277c descontrolada, 271c de alcohol, 277c hiperglucemia, 205 adecuación energética, 276, 277c hipoglucemia, 205 consumo deficiente, 277c insípida, 269c consumo excesivo, 277c mellitus, 226, 268c hipermetabolismo, 277c fructosamina sérica, 191 hipometabolismo, 277c gestacional, 192, 193 incremento del gasto energético, 277c glucosa al azar o en ayunas, 191 hidratos de carbono y fibra, 276, 278c hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c), 191 lípidos y colesterol, 276, 277c prediabetes, 193 minerales, 276, 278c no controlada, 256 proteínas, 277cDiagnóstico del estado de nutrición, 275-282 vitaminas, 276, 278c clínicos, 276, 278c sobre características ambientales y conductuales, 278c adecuación bioquímica, 276, 278c actividad física y funcionamiento, 276, 279c interacción alimentos/nutrimentos-medicamentos, calidad de vida deficiente respecto de la nutrición, 278c 279c trastornos del consumo de nutrimentos, 278c dificultades para alimentarse por sí mismo, 279c adecuación funcional, 276, 278c ejercicio excesivo, 279 dificultades para lactar, 278c imposibilidad o falta de disposición para el problemas de deglución, 278c autocuidado, 279 problemas de masticación, 278c inactividad física, 279c trastornos del funcionamiento gastrointestinal, 278c incapacidad para preparar alimentos, 279c adecuación ponderal, 276, 278c conocimientos y creencias, 276, 279c aumento involuntario de peso, 278c seguridad alimentaria, 276, 279c bajo peso, 278c acceso limitado a los alimentos, 279c pérdida involuntaria de peso, 278c consumo de alimentos riesgosos, 279c sobrepeso/obesidad, 278c Diálisis peritoneal, 206 componentes del, 279 Diarrea, 205 ejemplo de aplicación del formato SOAP, 281c Dieta. Véase también Nutrición etapas del proceso de atención nutricia, 275f correcta, 248 evaluación del, 275f habitual, perfil de, 240 intervención nutricia, 275f hiposódica, 272 monitoreo y evaluación nutricia, 275f incompleta, 251 integración del, 280 inocua, 251 problemas del estado de nutrición vs problemas médicos, interpretación de la información, 259 275-279 limitaciones de los métodos de evaluación de la, 226-228 bajo peso, 275 alimentación variable, 226 diabetes, 275 calidad de las instrucciones, 227 dislipidemias, 275 capacitación del entrevistador, 227 hipertensión, 275 compromiso, 226 obesidad o deficiencias alimentarias, 275 condiciones del individuo, 227 relacionados con el consumo, 277 disponibilidad de alimentos, 227 adecuación del consumo de líquidos, 277c escolaridad, 226 318 ÍNDICE ALFABÉTICO

Dieta, limitaciones de los métodos de evaluación de la (cont.) Escolaridad, 226 estimación de porciones, 228 Escorbuto, 1, 210, 214 hábitos, gustos y costumbres, 227 Estatura, 36-37 memoria, 226 Estimación de porciones, 228 selección del método, 227 Estimación de requerimientos energéticos, 248, métodos clásicos de evaluación, 228 289-302Dificultades, alimentarse por sí mismo, 279c factores, de estrés fisiológico, 298 lactar, 278c propuestos para determinación de AF, 296cDisfa*gia, 256c fórmulas para la estimación del gasto energético enDisponibilidad de alimentos, 227 reposo, 292cDisgeusia, 19c gasto de energía por, actividad física, 290 efecto termogénico de los alimentos, 289E gasto energético, basal, 289, 290 por estrés fisiológico, 298, 298cEdema, 221c, 222 total, 290, 299EF. Véase Estrés fisiológico para niños, de cero a 12 meses de edad, 299EGS. Véase Evaluación global subjetiva y riesgo nutricio niños y adolescentes, 299Ejemplo de aplicación del formato SOAP, 281 1 a 18 años de edad, 301Ejercicio excesivo, 279c Estomatitis angular, 215fEmaciación, 219, 221 Estreñimiento, 205, 206, 210Embarazo, 51, 52, 52c Estrés, físico y emocional, 185Encefalopatía hepática, 256c fisiológico, 255cEncías inflamadas, 215f Etapas del proceso de atención nutricia, 275fEnfermedad(es), arterias coronarias, 256c Evaluación clínica del estado de nutrición, 203 cardiaca congestiva, 256c características diferenciales del kwashiorkor y el cardiovasculares, 225, 248 marasmo, 221c cerebrovasculares, 226 anemia, 221c corazón, 226 apetito, 221c coronarias, 225 cambios en el cabello, 221c Crohn, 256c cambios mentales, 221c crónicas, 250 crecimiento insuficiente, 221c diarreicas, 225 dermatosis, 221c gastrointestinales, 49 edema, 221c hígado, 226 emaciación, 221c infecciosas intestinales, 226 grasa subcutánea, 221c niño desplazado, 1 infiltración grasa del hígado, 221c Parkinson, 256c rostro, 221c pulmonar obstructiva crónica, 226, 256c carencia de nutrimentos y signos relacionados, 214c virus de la inmunodeficiencia, 225 clasificación de la desnutrición infantil, 220cEntrevista motivacional, 24 aguda, 219cEquipo de medición antropométrica, 36 crónica, 219c báscula electrónica o mecánica, 36 agudizada, 219c cinta, 36 grave, 220c estadímetro o infantómetro, 36, 37 moderada, 220c plicómetro, 36 normal, 220cEritrocitos, 191, 192 severa, 219c, 220cErrores innatos del metabolismo, 206c evaluación global subjetiva y riesgo nutricio, 213-217Esclerosis múltiple, 256c depleción de los músculos deltoides, 217f ÍNDICE ALFABÉTICO 319

examen físico, 216 hipoglucemia, 222 disminución de la masa muscular, 216 enfermedades cardiovasculares, 222 edema o ascitis, 216 estado de hidratación, 221 pérdida de tejido adiposo subcutáneo, 216, 216f deshidratación, 222 pérdida de peso, 213, 216c sobrehidratación, 222 examen físico, 207 obesidad, 222 dimensiones físicas y composición corporal, 208 síndrome metabólico, 223 general, 208 signos físicos relacionados con la nutrición deficiente, identificación de signos, 208 211-213c signos vitales, 208 apatía e irritabilidad, 211 historia médica, 17, 203-207 ceguera nocturna, 212c alimentaria y nutricia, 205 coiloniquia, 211c cirugías, 204 conjuntivas bulbares inflamadas y opacas, 212c datos y motivo de la consulta, 203 conjuntivas pálidas, 212c enfermedades crónicas, 204 dermatitis pelagrosa, 211c, 214, 215f estado de salud actual, 203 edema, 212c familiar, 204 encías inflamadas, 215f psiquiátrica, 204 estomatitis angular, 215f salud dental, 204 fatiga, 214c social, 204 fisuras en la lengua, 215f terapias médicas, 204 hiperqueratosis folicular, 214c uso de medicamentos, 204 manchas de Bitot, 214c mecanismos que provocan trastornos nutricios, 206-207c obesidad, 211c alcoholismo, 206c oftalmoplejía, 212c anemia perniciosa, 206c púrpura, 211c centesis, 206c queratomalacia, 215f consumo de medicamentos, 206c retraso en el crecimiento, 214c diabetes descontrolada, 206c seborrea nasolabial, 211c diálisis peritoneal o hemodiálisis, 206 xantelasma, 212c estreñimiento, 206c Evaluación dietética, clasificaciones de los métodos, 228, gastrectomía, 206c 229c malabsorción, 206c cuantitativo/cualitativo, 229 parasitosis, 206c dieta actual/dieta habitual, 229c pérdida de peso, 206c retrospectivos o prospectivos, 229c pérdida de sangre, 206 diagnóstico, 249 resección de intestino delgado, 206c diferentes abordajes, 228 síndrome nefrótico, 206c métodos clásicos, 228 patologías nutricias más comunes, 217 interpretación de la información, 239-243 anemia, 223 conversión de alimentos a energía y nutrimentos, 243 megaloblástica, 223 cualitativa, 242 por deficiencia de hierro, 223 cuantificación del consumo de alimentos y bebidas, desnutrición, 217 242 grave, 220 recomendaciones energéticas y nutrimentales, 243 kwashiorkor, 220 inorgánicos, 246c marasmo, 220 limitaciones de los métodos, 226-228 leve y moderada, 219 alimentación variable, 226 diabetes, 222 calidad de las instrucciones, 227 hiperglucemia, 222 capacitación del entrevistador, 227 320 ÍNDICE ALFABÉTICO

Evaluación dietética (cont.) Federación Internacional de Diabetes, 190 limitaciones de los métodos (cont.) Federico Gómez, 44 compromiso, 226 Ferritina, 266 condiciones del individuo, 227 Fibra dietética, 206c disponibilidad de alimentos, 227 Fisuras en la lengua, 215f escolaridad, 226 Fluorosis, 214c estimación de porciones, 228 Fólico, ácido, 187, 188 hábitos, gustos y costumbres, 227 Formiminoglutámico, ácido, 187 memoria, 226 Fórmulas para la estimación del gasto energético en reposo, selección del método, 227 292c objetivos, 225 Fosfatasa alcalina, 266 perfil de dieta habitual, 230 Frisancho y col., 46 recordatorio de 24 h, 232-233 Fuentes de error en la antropometría, 34-36 de pasos múltiples, 232c Función inmunológica, 185 ejemplo de lista rápida, 232c detalle y revisión, 234 G lista rápida de alimentos y bebidas, 232 lista de alimentos olvidados, 232, 233c Gasto energético, asociado al consumo de alimentos, 298 tiempo y ocasión, 233c basal (GEB), 290 revisión final, 232c, 235 fórmulas para la estimación del, en reposo, 291c ventajas y desventajas de los métodos de, incremento de, 277 240c por actividad física (AF), 290Extremidades, área muscular de las, 63 por estrés fisiológico, 298 total, 289 Gastrectomía, 18c, 206F parcial/vagotomía, 18cFactor(es), crecimiento similar a la insulina 1, 177 total, 18c culturales o religiosos, 25c GEB. Véase Gasto energético basal alimentos no permitidos, 25c GET. Véase Gasto energético total alimentos permitidos, 25c Glándula pituitaria, 193 rituales, 25c Glucosa, en ayunas, 191 económicos, 25c en plasma en ayuno, 191 acceso a servicios de salud, 25c metabolismo de la, 191 grado de escolaridad, 25c Godete, signo de, 220 ingresos limitados o bajos, 25c Gustos, 227 recursos limitados para la preparación de los alimentos, 25c H situación de la vivienda, 25c situación laboral (empleado o desempleado), 25c Hábitos, 227, 241 emocionales, 25c dietéticos, 239 cirugía reciente, 25c Hambrunas, 1 muerte de un familiar, 25c Heces, grasa fecal en, 201 nivel de estrés diario, 25c Hemoglobina, corpuscular media, 197c, 198 pérdida del empleo, 25c glucosilada A1c (HbA1c), 192 estrés fisiológico, 298 Hepatitis, 256c necrosis tumoral, 177 Heymsfield, 32, 64 propuestos para determinación de AF, 296c Hidratación, estado de, 221Fatiga, 214c deshidratación, 222 ÍNDICE ALFABÉTICO 321

Hidratación, estado de sobrehidratación, 222 IHidratos de carbono, 276, 278c, 280Hidrodensitometría o peso bajo el agua, método de, 57 Íleon distal, resección de, 19cHierro, 189 IMC. Véase Índice de masa corporal deficiencia de, 2, 5 pregestacional, 53Hiperglucemia, 19c, 205 Imposibilidad o falta de disposición para el autocuidado,Hipermetabolismo, 277c 279Hiperqueratosis folicular, 214c Inactividad física, 279Hipersensibilidad cutánea retardada, 185, 186 Incapacidad para preparar alimentos, 279cHipertensión, 256c Incremento del gasto energético, 277cHipoglucemia, 19c, 205, 222 Indicadores bioquímicos, 173-202. Véase NutriciónHipometabolismo, 277c balance del nitrógeno, 175Hipotensión en decúbito, 222 clasificación de lipoproteínas y colesterol del ATP III,Historia, clínico-nutricional, 15 190c dietética, 20 evaluación de la, función muscular y dinamometría, sociocultural, 20 185Historia médica, 17, 203-207. Véase Evaluación clínica reacción cutánea, 186c del estado de nutrición función inmunológica e inmunocompetencia, 185 alimentaria y nutricia, 205 introducción, 173 cirugías, 204 otras pruebas funcionales, 189 datos y motivo de la consulta, 203 proteína(s), somáticas, 175-176 enfermedades crónicas, 204 visceral, 177, 178c estado de salud actual, 203 pruebas, bioquímicas para la evaluación de los familiar, 204 nutrimentos, 174 psiquiátrica, 204 de evaluación del estado proteico, 174-175 salud dental, 204 estáticas de vitaminas y valores de referencia, social, 204 180-182c terapias médicas, 204 funcionales, para la evaluación de las proteínas, 180 uso de medicamentos, 204 relacionadas con el estado de nutrición, 180Historia social, componentes de una, 25, 25c pruebas en la evaluación de vitaminas y nutrimentos factores culturales o religiosos, 25c inorgánicos, 186-189 alimentos no permitidos, 25c ácido fólico, 187 alimentos permitidos, 25c cinc, 189 rituales, 25c cobre, 189 factores económicos, 25c hierro, 188 acceso a servicios de salud, 25c niacina, 187 grado de escolaridad, 25c piridoxina, 187 ingresos limitados o bajos, 25c riboflavina, 187 recursos limitados para la preparación de los selenio, 189 alimentos, 25c tiamina, 186 situación de la vivienda, 25c vitamina, A, 188 situación laboral (empleado o desempleado), 25c B12, 187 factores emocionales, 25c K, 188 cirugía reciente, 25c yodo, 189 muerte de un familiar, 25c pruebas médicas de rutina, 190 nivel de estrés diario, 25c biometría hemática, 196, 197-198c pérdida del empleo, 25c función tiroidea, 191Hormona paratiroidea, 266 metabolismo de la glucosa, 191 322 ÍNDICE ALFABÉTICO

Indicadores bioquímicos (cont.) K pruebas médicas de rutina (cont.) perfil de lípidos y síndrome metabólico, 190 Kwashiorkor, 220, 221 química sanguínea, 195-196c marasmático, 220, 221 urinálisis, 196, 199c vitaminas y nutrimentos inorgánicos, 178 LÍndice de masa corporal. Véase Antropometría; IMC niñas y adolescentes, 116 Leche materna, 173, 179 5 a 19 años, 119-124 Lesiones autoinfligidas intencionalmente, 226 nacimiento a, 13 semanas, 116 Leucocitos, 173, 179 24 meses de edad (2 años), 116-117 Lípidos, 276, 277c 24 a 60 meses de edad (2 a 5 años), 117 Lipemia en retina, 222 niños y adolescentes, 124-132 Lista, de alimentos olvidados, 232, 232c, 233c 5 a 19 años, 127-132 Lista rápida de alimentos y bebidas, 232, 232c nacimiento a, 13 semanas, 124-125 cacahuates (maní), 232c 24 meses (2 años), 125 café, 232c 24 a 60 meses (2 a 5 años), 126 capuchino, 232cÍndice de Riesgo Nutricional, 257c con leche, 232cÍndice Pronóstico Inflamatorio y Nutricional, 257c coctel de frutas, 232cÍndice Pronóstico Nutricional, 257c dulces, 232cInfecciones respiratorias, 225 guayabas en almíbar, 232cInflamación del intestino, 256c mole, 232cInfluenza, 226 sándwich, 232cInformación dietética, interpretación de la, 239 sopa de pasta, 232c cualitativa, 241 Lohman, técnica de, 35, 36, 55 ejemplo de réplicas plásticas de alimentos, 242f Longitud o talla-edad, niñas y adolescentes, 75 plato del bien comer, 242f 5 a 19 años de edad, 77-78 recomendaciones energéticas y nutrimentales, nacimiento a, 13 semanas, 75 243 24 meses (2 años), 75-76Ingresos bajos, pobreza, 254c 24 a 60 meses (2 a 5 años), 76-77IPN. Véase Índice Pronóstico Nutricional Longitud o talla-edad, niños y adolescentes, 83Insuficiencia renal, 226, 266 5 a 19 años, 86 con o sin diálisis, 256c nacimiento a, 13 semanas, 83Instrumento MUST en adultos, 12, 12c 24 meses (2 años), 83-84 enfermedad y ayuno, 12 24 a 60 meses (2 a 5 años), 84-85Instrumentos de evaluación de riesgo nutricio, 13c Longitudes y anchuras de segmentos corporales, Adult Nutrition Screening and Assessment, 13c 35 ASPEN Standards for Specialized Nutrition Support (SNS) Lordosis, 47 for Hospitalized Pediatric Patients, 13c Determine Your Nutritional Health, 13c Malnutrition Universal Screening Tool, 13c M Mini Nutritional Assessment MNATM, 13c Macronutrimentos, 289 MUST, 12, 12c Malabsorción, 206c, 255c, 256c Nutrition Risk Screening, 13c Malformaciones congénitas, 226 Rapid nutrition Screen for Hospitalized Patients Malnutrition Universal Screening Tool, 13c (Malnutrition Screening Tool), 13c Manchas de Bitot, 214c Subjective Global Assessment (SGA), 13c Manual of Nutrition Surveys, 4 The Short Nutritional Assessment Questionnaire, 13c Marasmo, 221c ÍNDICE ALFABÉTICO 323

Masa corporal total en adultos, 46-52 accidentes de tráfico, 225c aumento de peso en el embarazo, 51 cáncer de, bronquios, 225c circunferencia del brazo, 51 pulmón, 225c determinación de la complexión, 46 tráquea, 225c circunferencia de la muñeca, 47 enfermedad(es), cerebrovasculares, 225c estatura en centímetros, 47 coronarias, 225c determinación del índice de masa corporal, 49 diarreicas, 225c establecimiento del peso teórico, 47 pulmonar obstructiva crónica, 225c evaluación del peso habitual, 48 infecciones respiratorias, 225cMasa grasa, 52-55 premadurez y bajo peso al nacer, 225c área muscular de las extremidades, 63 tuberculosis, 225c cintura-cadera, 66 VIH/sida, 225c diabetes mellitus, 54 Muerte en México (INEGI, 2007), principales causas de, 226c dislipidemias, 54 accidentes de tráfico de vehículos de motor, 226c enfermedades cardiovasculares, 54 agresiones, 226c evaluación de pliegues cutáneos, 55 anemias, 226 ginecoide y androide, 54 desnutrición y otras deficiencias nutricionales, 226c hipertensión arterial, 54 diabetes mellitus, 226c obesidad, 54 enfermedad(es), cerebrovasculares, 226c terapia alimentaria o nutricia, 52 corazón, 226cMasa libre de grasa, 46, 47, 51 hígado, 226cMasticación o deglución, problemas de, 17 infecciosas intestinales, 226cMediciones antropométricas, 283-302 por virus de la inmunodeficiencia, 226c anchura del codo, 284f pulmonares obstructivas crónicas, 226c circunferencia, abdomen, 287f influenza, 226c cadera, 287f insuficiencia renal, 226c cefálica, 286f neumonía, 226c cintura, 286f septicemia, 226c muñeca, 284f síndrome de dependencia del alcohol, 226c punto medio del brazo, 286f tumores malignos, 226c estatura, 283f MUST, 12, 12c en niños, 284f localización del punto medio del brazo, 286f N longitud en niños, 284f peso, 283f Neumonía, 226 pliegue cutáneo, bicipital, 285f Neuropatía periférica, 213 subescapular, 285f Neutropenia, 256c suprailiaco, 285f Niacina, 187 tricipital, 285f Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, 49Metilmalónico, ácido, 187 Nutricia (o)(s), consecuencias, de la cirugía de esófa*go, 18cMG. Véase Masa grasa de la cirugía de estómago, 18cMinerales, 276, 278c de la cirugía de intestino, 19cMini Nutritional Assessment MNATM, 13c recopilación de la información, clínico-nutriológicas, 15-27Mitchel, 46 antecedentes médicos, 16Modelo transteórico de cambio, etapas del, 24c datos generales, 16Monitoreo y evaluación nutricia, 275 exploración física, 16Muerte en el mundo, principales causas de, OMS, 2007, 225, hábitos, 16 225c mediciones antropométricas, 16, 21 324 ÍNDICE ALFABÉTICO

Nutricia (o)(s) (cont.) código de ética, 21 recopilación de la información (cont.) comunicación efectiva, 22-23 pruebas de laboratorio, 16, 16c, 21 ambiental, 23 socioculturales y dietéticos, 16 emocional, 23 dietética, 20, 20c fisiológica, 23 alergias a ciertos alimentos (mariscos, pescado, cooperativa guiada, 22 aguacate), 20c de participación mutua, 22 antecedentes de dietas previas y resultados, 20c sociocultural, 20 antecedentes de medicamentos para bajar de peso, capacidad del individuo para conseguir alimentos, 20c 20 bebidas preferidas (agua, refresco, café, té), 20c creencias religiosas y culturales, 20 colaciones o refrigerios, 20, 20c elementos socioeconómicos, 20 evaluación de sensación de hambre y saciedad, 20c gustos y preferencias de alimentos, 20 horario de comidas, 20, 20c indicadores indirectos, 25 intolerancia a determinados alimentos (gluten, Nutrición, 1-14. Véase Paciente hospitalizado, Alimentación lactosa), 20c accidentes cerebrovasculares, 2 número de comidas por día, 20c alergias, 20 preferencias y aversiones, 20c ambientes insalubres, 1 restricciones alimentarias, 20c amenorrea, 20 evaluación antropométrica, 15, 16 anemias por deficiencia de hierro, 2, 5 técnica de Lohman, 21 aspectos culturales y psicológicos, 9 evaluación bioquímica, 16, 21 carencia(s), de micronutrimentos, 2 exploración física o examen físico, 16, 20, 207 de piezas dentales, 17 auscultación, 20 colitis, 17 inspección, 207 consumo de fármacos, 17 palpación, 20, 207 efectos de los fármacos, 19c profunda, 207 deficiencia de vitamina A, 1 superficial, 207 deficiente, signos físicos relacionados con la, 211-213c percusión, 20 apatía e irritabilidad, 211 médica, 17, 17c ceguera nocturna, 212c amenorrea, 20 coiloniquia, 211c antecedentes heredofamiliares, 17c conjuntivas bulbares inflamadas y opacas, 212c carencia de piezas dentales, 17 conjuntivas pálidas, 212c consumo de alcohol y tabaco, 17 dermatitis pelagrosa, 211c, 214, 215f consumo de complementos o suplementos edema, 212c nutricionales, 17c encías inflamadas, 215f enfermedades gastrointestinales, 17 estomatitis angular, 215f estreñimiento, 17 fatiga, 214c problemas de masticación o deglución, 17 fisuras en la lengua, 215f quimioterapia y radioterapia, 17 hiperqueratosis folicular, 214c síndrome de ovario poliquístico, 20 manchas de Bitot, 214c relación con el paciente, 21-24 obesidad, 211c entrevista motivacional, 24 oftalmoplejía, 212c etapa de modificación de la conducta, 24 púrpura, 211c etapas del modelo transteórico de cambio, 24c queratomalacia, 215f modelo de comunicación, 22f retraso en el crecimiento, 214c relación entre médico y paciente, 21 seborrea nasolabial, 211c activa-pasiva, 22 xantelasma, 212c ÍNDICE ALFABÉTICO 325

desnutrición energético-proteica, 2 visceral, 177, 178c diabetes, 2 pruebas, bioquímicas para la evaluación de los diagnóstico nutricio, 4 nutrimentos, 174 discriminación, 1 de evaluación del estado proteico, 174-175 datos económicos, 8, 9 estáticas de vitaminas y valores de referencia, enfermedades cardiovasculares, 2 180-182c escorbuto por deficiencia de vitamina C, 10 funcionales, para la evaluación de las proteínas, estreñimiento, 19 180 estrés social, 1 relacionadas con el estado de nutrición, 180 evaluación diagnóstica y de riesgos, 10-13 pruebas en la evaluación de vitaminas y nutrimentos para adulto, alergias alimentarias, 11 inorgánicos, 186-189 cambios en el apetito, 11 ácido fólico, 187 cambios en el peso, 11 cinc, 189 dieta, 11 cobre, 189 habilidad de masticación y deglución, 11 hierro, 188 hábitos intestinales, 11 niacina, 187 náusea/vómito, 11 piridoxina, 187 valores de laboratorio: albúmina, hematócrito, riboflavina, 187 11 selenio, 189 para ancianos, capacidad para preparar alimentos, tiamina, 186 11 vitamina, A, 188 capacidad para valerse por sí mismos, 11 B12, 187 dentadura, 11 K, 188 múltiples medicamentos, 11 yodo, 189 para niños y adolescentes, anemia, 11 pruebas médicas de rutina, 190 bajo peso al nacer, 11 biometría hemática, 196, 197-198c circunferencia cefálica para la edad, 11 función tiroidea, 191 estatura para la edad, 11 metabolismo de la glucosa, 191 IMC, 11 perfil de lípidos y síndrome metabólico, 190 peso para la talla, 11 química sanguínea, 195-196c factores culturales o religiosos, 25c urinálisis, 196, 199c alimentos no permitidos, 25c vitaminas y nutrimentos inorgánicos, 178 alimentos permitidos, 25c instrumentos de evaluación de riesgo nutricio rituales, 25c ASPEN Standards for Specialized Nutrition Support prohibiciones y prescripciones alimentarias por, 26c (SNS) for Hospitalized Pediatric Patients, falta de apetito, 17 13c gastritis, 17 Determine Your Nutritional Health, 13c indicadores bioquímicos, 173-202 Malnutrition Universal Screening Tool, 13c balance del nitrógeno, 175 Mini Nutritional Assessment MNATM, 13c clasificación de lipoproteínas y colesterol del ATP III, MUST, 12, 12c 190c Nutrition Risk Screening, 13c evaluación de la, función muscular y dinamometría, Rapid Nutrition Screen for Hospitalized Patients (Mal- 185 nutrition Screening Tool), 13c reacción cutánea, 186c Subjective Global Assessment (SGA), 13c función inmunológica e inmunocompetencia, 185 The Short Nutritional Assessment Questionnaire, 13c introducción, 173 intervención nutricia, 4 otras pruebas funcionales, 189 kwashiorkor, 1 proteína(s), somáticas, 175-176 mala, 10 326 ÍNDICE ALFABÉTICO

Nutrición (cont.) indicadores bioquímicos, 265 mala (cont.) diabetes, 266 primaria, 10 en cáncer, 266 secundaria, 10 enfermedades cardiovasculares, 266 mecanismos que alteran, 9f insuficiencia renal, 266 métodos o indicadores antropométricos, 7 paciente en estado crítico, 266 monitoreo y evaluación nutricia, 4 paciente quemado en fase aguda, 266 niños y adolescentes, 11 síndrome metabólico, 266 obesidad, 2, 10 VIH o sida, 266 objetivos de la evaluación, 8 indicadores, de la alimentación, 272 detección de problemas de mala nutrición, 8 relacionados con el estado de nutrición, 266 factores causales de la mala nutrición, 8 instrumento para evaluación de los riesgos, 256c óptima, 9 accidente cerebrovascular, 256c paciente hospitalizado, 268 adaptación del ABCD diagnóstica, 258 antropometría y composición corporal, 258-265 alcoholismo –uso de drogas, 256c determinación del peso, 258 cáncer/leucemia, 256c altura de la rodilla, 260 caquexia, 256c circunferencia de la pantorrilla, 259, 259f cirrosis, 256c en varones y mujeres de 65 y 90 años, 259c deshidratación, 256c medición de la altura de la rodilla, 260f desnutrición, 256c pierna flexionada en ángulo de 90o, 259f diabetes no controlada, 256c pronóstico de gravedad según la pérdida de peso, 261c dietas modificadas complejas, 256c determinación de la talla, 260 disfa*gia, 256c estimación de la talla, altura de la rodilla, 261c, 261 encefalopatía hepática, 256c del paciente encamado, 264 enfermedad, arterias coronarias, 256c circunferencia media del brazo, 264 cardiaca congestiva, 256c largo del antebrazo (cm), 263c de Crohn, 256c largo del brazo, 261, 262f de Parkinson, 256c punto medio del esternón a la punta del dedo pulmonar obstructiva crónica, 256c medio, 261, 264 esclerosis múltiple, 256c otras medidas con el paciente encamado, 264 hepatitis, 256c área muscular del brazo, 264 hipertensión, 256c circunferencia media del brazo, 264 índices de riesgo nutricio publicados, 257c IMC mediante medición de la circunferencia inflamación del intestino, 256c media del brazo, 265 insuficiencia renal con o sin diálisis, 256c pliegues cutáneos en el paciente no ambulatorio, malabsorción, 256c 264 neutropenia, 256c pronóstico de gravedad según la pérdida de peso, obesidad, 256c 261c obstrucción intestinal, 256c factores de riesgo en, actividad excesiva, 255c pancreatitis, 256c cáncer y sus tratamientos, 255c pacientes en terapia intensiva, 256c desequilibrio hidroelectrolítico, 255c pacientes > 75 años, 256c edad avanzada, 255c peritonitis, 256c embarazo en la adolescencia, 255c sangrado gastrointestinal, 256c interacción de medicamentos, 255c sepsis, 256c sobrepeso u obesidad, 255c síndrome nefrótico, 256c trastornos neurológicos, 255c trastornos de la alimentación, 256c VIH positivo y sida, 255c tuberculosis, 256c ÍNDICE ALFABÉTICO 327

Nutrición (cont.) Obstrucción intestinal, 256c problemas de masticación o deglución, 17 Ojos, 212c progresión en la deficiencia de hierro, 5, 5c esclerótica azul, 223 recopilación de los datos relacionados, 15-27 estrechamiento de la retina, 223 clínico-nutriológíca, 15-16 hinchados, 222 datos generales, 16 hundidos, secos, 222 evaluación antropométrica, 21 lipemia en retina, 222 evaluación bioquímica, 21 Oftalmoplejía, 212c exploración física, 20 Orina, D-xilosa en, 200 historia, dietética, 20 Osteomalacia en adultos, 214c médica, 17 Organización Mundial de la Salud, 1983, 49 sociocultural, 20 Osteocalcina sérica, 188 fuentes alternas de información nutricional Oxidación metabólica, 30 (indicadores indirectos), 25-26 historia clínico-nutricional, 15-21 P relación con el paciente, 21-25 relación entre médico y paciente, 21-24 Paciente hospitalizado, 253-273 activa-pasiva, 22 adaptación del ABCD a la evaluación diagnóstica, 258 código de ética, 21 antropometría y composición corporal, 258-265 comunicación efectiva, 22-23 determinación del peso, 258 ambiental, 23 altura de la rodilla, 260 emocional, 23 circunferencia de la pantorrilla, 259, 259f fisiológica, 23 en varones y mujeres de 65 y 90 años, 259c cooperativa guiada, 22 medición de la altura de la rodilla, 260f de participación mutua, 22 pierna flexionada en ángulo de 90°, 259f elementos para lograr una comunicación efectiva, 23 determinación de la talla, 260 empatía con el paciente, 23 estimación de la talla, altura de la rodilla, 261, 261c equidad entre entrevistador y paciente, 23 del paciente encamado, 264 no juzgar al paciente, 23 circunferencia media del brazo, 264 no manipular al paciente, 23 largo del antebrazo (cm), 263c receptividad, 23 largo del brazo, 261, 262f entrevista motivacional, 24 punto medio del esternón a la punta del dedo etapa de modificación de la conducta, 24 medio, 261, 264 síndrome metabólico, 2 medición del pliegue cutáneo, subescapular en sobrepeso, 2 paciente con posición supina, 266c sociales, 9 tricipital, 265f trastornos por carencia de yodo, 2 otras medidas con el paciente encamado, 264 úlceras, 17 área muscular del brazo, 264 y de crecimiento lineal de los niños y adolescentes, 40, 41c circunferencia media del brazo, 264Nutrimentos inorgánicos, 186 IMC mediante medición de la circunferenciaNutriólogo y paciente, relación entre, 23 media del brazo, 265Nutrition Risk Screening, 13c pliegues cutáneos en el paciente no ambulatorio, 264 pronóstico de gravedad según la pérdida de peso, 261cO elementos bioquímicos en sangre comúnmente afectados,Obesidad, 211c, 253, 255 270c riesgo de, 51 evaluación del riesgo del estado de nutrición, 257 visceral o abdominal, 54 factores de riesgo en, actividad excesiva, 255c 328 ÍNDICE ALFABÉTICO

Paciente hospitalizado (cont.) obesidad, 256c factores de riesgo en (cont.) obstrucción intestinal, 256c cáncer y sus tratamientos, 255c pancreatitis, 256c desequilibrio hidroelectrolítico, 255c pacientes en terapia intensiva, 256c edad avanzada, 255c pacientes > 75 años, 256c embarazo en la adolescencia, 255c peritonitis, 256c interacción de medicamentos, 255c sangrado gastrointestinal, 256c sobrepeso u obesidad, 255c sepsis, 256c trastornos neurológicos, 255c síndrome nefrótico, 256c VIH positivo y sida, 255c trastornos de la alimentación, 256c indicadores bioquímicos, 265 tuberculosis, 256c diabetes, 266 Pancreatitis, 256c en cáncer, 266 Panículo adiposo tricipital, 37 enfermedades cardiovasculares, 266 Pantoténico, ácido, 179 insuficiencia renal, 266 Parasitosis, 206c paciente en estado crítico, 266 Patologías nutricias más comunes, 217 paciente quemado en fase aguda, 266 anemia, 223 síndrome metabólico, 266 megaloblástica, 223 VIH o sida, 266 por deficiencia de hierro, 223 indicadores, de la alimentación, 272 desnutrición, 217 relacionadas con el estado de nutrición, 266 grave, 220 instrumento para evaluación de los riesgos, kwashiorkor (desnutrición proteica), 220 256c marasmo (desnutrición energética), 220 accidente cerebrovascular, 256c leve y moderada, 219 adaptación del ABCD diagnóstica, 258 diabetes, 222 alcoholismo –uso de drogas, 256c hiperglucemia, 222 cáncer/leucemia, 256c hipoglucemia, 222 caquexia, 256c enfermedades cardiovasculares, 222 cirrosis, 256c estado de hidratación, 221 deshidratación, 256c deshidratación, 222 desnutrición, 256c sobrehidratación, 222 diabetes no controlada, 256c obesidad, 222 dietas modificadas complejas, 256c síndrome metabólico, 223 disfa*gia, 256c Pelagra, 1, 214c encefalopatía hepática, 256c Perfil de dieta habitual, 226, 240c enfermedad, arterias coronarias, 256c Perímetros o circunferencias, 35 cardiaca congestiva, 256c Peritonitis, 256c Crohn, 256c Peso, 36, 48 Parkinson, 256c habitual, 67 pulmonar obstructiva crónica, 256c longitud o peso-talla, niñas, 100 esclerosis múltiple, 256c 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años), 100-104 hepatitis, 256c 65 a 120 cm (2 a 5 años), 104-108 hipertensión, 256c longitud o peso-talla, niños, 108 índices de riesgo nutricio publicados, 257c 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años), 108-112 inflamación del intestino, 256c 65 a 120 cm (2 a 5 años), 112-116 insuficiencia renal con o sin diálisis, 256c niñas y adolescentes, 91 malabsorción, 256c 5 a 10 años, 94 neutropenia, 256c nacimiento a 13 semanas, 91 ÍNDICE ALFABÉTICO 329

60 meses (5 años), 92-93 Q niños y adolescentes, 96 5 a 10 años de edad, 98 Quemaduras, 175, 179 nacimiento a, 13 semanas, 96 Queratomalacia, 212, 215f 60 meses (5 años), 96-98 Quimioterapia, 185 pérdida de, 31, 214c músculo y grasa, 211c R saludable, 67 teórico, 67 Rabito y col., 260, 261PINI. Véase Índice Pronóstico Inflamatorio y Nutricional Rapid Nutrition Screen for Hospitalized Patients (Malnutri-Piridoxina, 186, 187 tion Screening Tool), 13c B6, 181c Raquitismo, rosario del, 214Plaquetas, 179 Recopilación de los datos relacionados con la nutrición,Plasma, glucosa promedio en, 193 15-27Plicómetro, 36, 53, 54 clínico-nutriológica, 15-27Polidipsia, 222 antecedentes médicos, 16Polifa*gia, 222 datos generales, 16Poliuria, 222 exploración física, 16Prealbúmina, 188, 191 hábitos, 16Prehipertensión, 208 mediciones antropométricas, 16, 21Premadurez, 225c pruebas de laboratorio, 16, 16c, 21Problemas del estado de nutrición vs problemas médicos, socioculturales y dietéticos, 16 275-279 dietética, 20, 20c bajo peso, 275 alergias a ciertos alimentos (mariscos, pescado, diabetes, 275 aguacate), 20c dislipidemias, 275 antecedentes de dietas previas y resultados, 20c hipertensión, 275 antecedentes de medicamentos para bajar de peso, 20c obesidad o deficiencias alimentarias, 275 bebidas preferidas (agua, refresco, café, té), 20cProteína(s), 277c colaciones o refrigerios, 20, 20c C reactiva, 177 evaluación de la sensación de hambre y saciedad, 20c purificada, 186 horario de comidas, 20, 20c sérica, 178 intolerancia a determinados alimentos (gluten, transportadora de retinol, 178, 178c, 188 lactosa), 20c visceral, 177 número de comidas por día, 20cPrueba(s), bioquímicas (estáticas) para la evaluación de los preferencias y aversiones, 20c nutrimentos, 174 restricciones alimentarias, 20c de evaluación del estado proteico, 174 evaluación antropométrica, 15, 16 de funcionamiento, gastrointestinal, 200 técnica de Lohman, 21 pancreático, 201 evaluación bioquímica, 16, 21 estáticas de, nutrimentos inorgánicos y valores de exploración física o examen físico, 16, 20 referencia, 183-184c auscultación, 20 vitaminas y valores de referencia, 180-182c inspección, 20 funcionales, para la evaluación de las proteínas, 180 palpación, 20 para la evaluación de vitaminas y nutrimentos percusión, 20 inorgánicos, 186 médica, 17, 17c relacionadas con el estado nutricional, 180 amenorrea, 20 médicas de rutina, 190-193 antecedentes heredofamiliares, 17cPúrpura, 211c carencia de piezas dentales, 17 330 ÍNDICE ALFABÉTICO

Recopilación de los datos relacionados con la nutrición R24h. Véase Recordatorio de 24 h (cont.) Riboflavina, 179, 187 médica (cont.) consumo de alcohol y tabaco, 17 S consumo de complementos nutricionales, 17c enfermedades gastrointestinales, 17 Salud actual, estado de, 203 estreñimiento, 17 Sangrado gastrointestinal, 256c problemas de masticación o deglución, 17 Schilling, prueba de, 187 quimioterapia y radioterapia, 17 Seborrea nasolabial, 211c síndrome de ovario poliquístico, 20 Seguridad alimentaria, 276, 279c relación con el paciente, 21-24 Selenio, 179, 189 entrevista motivacional, 24 Sepsis, 185, 186, 256c etapa de modificación de la conducta, 24 Septicemia, 226 etapas del modelo transteórico de cambio, 24c Signos físicos relacionados con la nutrición deficiente, 211-213c modelo de comunicación, 22f apatía e irritabilidad, 211 relación entre médico y paciente, 21 ceguera nocturna, 212c activa-pasiva, 22 coiloniquia, 211c código de ética, 21 conjuntivas bulbares inflamadas y opacas, 212c comunicación efectiva, 22-23 conjuntivas pálidas, 212c ambiental, 23 dermatitis pelagrosa, 211c, 214, 215f emocional, 23 edema, 212c fisiológica, 23 encías inflamadas, 215f cooperativa guiada, 22 estomatitis angular, 215f de participación mutua, 22 fatiga, 214c sociocultural, 20 fisuras en la lengua, 215f capacidad del individuo para conseguir alimentos, hiperqueratosis folicular, 214c 20 manchas de Bitot, 214c creencias religiosas y culturales, 20 obesidad, 211c elementos socioeconómicos, 20 oftalmoplejía, 212c gustos y preferencias de alimentos, 20 púrpura, 211cRecordatorio de 24 h, 228c, 230, 233c. Véase Alimentación: queratomalacia, 215f estrategias de evaluación retraso en el crecimiento, 214c detalle y revisión, 234, 235 seborrea nasolabial, 211c diario o registro de alimentos y bebidas, 237 xantelasma, 212c diario o registro de pesos y medidas, 237 Síndrome, dependencia del alcohol, 226 frecuencia de consumo de alimentos, 235 metabólico, 190, 191, 191c lista de alimentos olvidados, 232, 232c, 233c identificación clínica, 191c lista rápida de alimentos y bebidas, 232, 232c perfil de lípidos, 190 tiempo y ocasión, 233, 234c nefrótico, 199, 206, 256, 271 café, 234c ovario poliquístico, 20 café con leche, 234c Sistema, de campana, 293 coctel de frutas, 234c nervioso simpático, 298 dulces, 234c Sobrehidratación, 222 sincronizada, 234c Sobrepeso/obesidad, 278cReligión, prohibiciones y prescripciones alimentarias, 26c Somatomedina, 177Resección, de intestino delgado, 206 Subjective Global Assessment (SGA), 13c de yeyuno, 19 Sudor, 173, 175Retraso del crecimiento, 214 Szasz y Hollender, 22 ÍNDICE ALFABÉTICO 331

T niños y adolescentes, 124-132 5 a 19 años, 127-132Tablas de referencia antropométrica, 71-172 nacimiento a, 13 semanas, 124-125 Centro para la Prevención y Control de Enfermedades, 72 24 meses (2 años), 125 circunferencia cefálica, niñas, 132 24 a 60 meses (2 a 5 años), 126 nacimiento a 13 semanas, 132-133 índice de pliegue cutáneo subescapular, niñas de 3 a 60 nacimiento a 60 meses (5 años), 133-135 meses (5 años), 151 circunferencia cefálica, niños, 135 mujeres: 18 a 74.9 años, 163-164 nacimiento a 13 semanas, 135c niñas y adolescentes: 5 a 17.9 años, 150-151 nacimiento a 60 meses (5 años), 136 niños de 3 a 60 meses (5 años), 151-152 circunferencia del brazo, niñas y adolescentes, 138 5 a 17.9 años, 153 5 a 17.9 años, 140 varones: 18 a 74.9 años, 166, 167 3 a 60 meses (5 años), 138 índice de pliegue cutáneo tricipital, en el anciano, mujeres: 18 a 79.9 años, 145 mujeres: 65 a 90 años, 163 niños, 140 varones: 65 a 90 años, 166 5 a 17.9 años, 142 mujeres: 18 a 74.9 años, 162 3 a 60 meses (5 años), 140-142 niñas y adolescentes: 5 a 17.9 años, 150-151 varones: 18 a 79.9 años, 148 3 a 60 meses (5 años), 148-150 circunferencia de cintura o abdomen en niñas y niños y adolescentes: 5 a 17.9 años, 158 adolescentes: 2 a 18 años, 155 3 a 60 meses (5 años), 156-157 consideraciones generales para la utilización de las, 74 varones: 18 a 74.9 años, 165, 167 de crecimiento para Estados Unidos, 2000, 72 longitud o talla-edad, niñas y adolescentes, 75 determinación de la complexión con base en la anchura 5 a 19 años de edad, 77-78 del codo: varones, 146 nacimiento a, 13 semanas, 75 evaluación de masa corporal total en el adulto del sexo 24 meses (2 años), 75-76 femenino, 146 24 a 60 meses (2 a 5 años), 76-77 determinación de la complexión con base en la longitud o talla-edad, niños y adolescentes, anchura del codo, 146 83 peso teórico para la talla y complexión, 146 5 a 19 años, 86 evaluación de masa grasa en adultos, 162-167 nacimiento a 13 semanas, 83 mujeres, 162-163 24 meses (2 años), 83-84 varones, 165 24 a 60 meses (2 a 5 años), 84-85 evaluación de masa libre de grasa en, adultos, 169-171 NCHS-OMS, 72 mujeres, 169-171 Organización Mundial de la Salud, 1983, 71 varones, 171 peso, niñas y adolescentes, 91 niñas y adolescentes, 168-169 5 a 10 años, 94 índice de área muscular del brazo (cm2), en ancianos, nacimiento a, 13 semanas, 91 mujeres: 65 a 90 años, 170 60 meses (5 años), 92-93 varones: de 65 a 90 años, 171 peso, niños y adolescentes, 96 mujeres: 18 a 74.9 años, 169 5 a 10 años de edad, 98 niñas y adolescentes: 1 a 17.9 años, 168-169 nacimiento a, 13 semanas, 96 niños y adolescentes: 1 a 17.9 años, 168 60 meses (5 años), 96-98 varones: 18 a 74.9 años, 171 peso-longitud o peso-talla, niñas, 100 índice de masa corporal (IMC), niñas y adolescentes, 116 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años), 100-104 5 a 19 años, 119-124 65 a 120 cm (2 a 5 años), 104-108 nacimiento a, 13 semanas, 116 peso-longitud o peso-talla, niños, 108 24 meses de edad (2 años), 116-117 45 a 110 cm (nacimiento a los 2 años), 108-112 24 a 60 meses de edad (2 a 5 años), 117 65 a 120 cm (2 a 5 años), 112-116 332 ÍNDICE ALFABÉTICO

Técnicas de medición antropométricas, 36-39 Tuberculosis, 225c anchura del codo, 37 Tumores malignos, 226 circunferencia, abdomen, 39 brazo, 38 U cadera, 39 cefálica, 38 Úlceras, 17 cintura, 38 Uñas, 173, 179 muñeca, 37 Urinálisis, 199-200c estatura, 36 longitud, 37 V peso, 36 pliegue cutáneo, bicipital, 37 Vanadio, 180 subescapular, 37 VIH/sida, 225 suprailiaco, 38 Visión borrosa, 222 tricipital, 37 Vitamina(s), 266Tejido adiposo, 179 A, 188Terapia(s) alimentaria o nutricia, 52, 61 B12, 266 médicas, 203 D, 266Tetania, 213 K, 188The Short Nutritional Assessment Questionnaire, 13c pruebas para la evaluación, 186Tiamina, 179, 186-187 y nutrimentos inorgánicos, 186 B1, 182c Vivienda, situación de la, 15, 25Transferrina, 178Trastornos, de la alimentación, 256c W del funcionamiento gastrointestinal, 278c del sentido del gusto, 214c Waterlow, porcentaje de peso/talla, 44Trastornos nutricios. Véase Evaluación clínica del estado de Wellcome, 217 nutrición alcoholismo, 206-207c anemia perniciosa, 206c X centesis, 206c Xantelasma, 212c consumo de medicamentos, 206c Xantomas eruptivos, 222 diabetes descontrolada, 206c Xanturénico, ácido, 187 diálisis peritoneal o hemodiálisis, 206 estreñimiento, 206c Y gastrectomía, 206c malabsorción, 206c Yeyuno, resección de, 19 parasitosis, 206c Yodo, 194 pérdida de peso, 206c radioactivo, 193 pérdida de sangre, 206 resección de intestino delgado, 206c Z síndrome nefrótico, 206cTrifosfato de adenosina, 175 Zerfas, 35